Enfermidades (nutricao geriatrica)

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Enfermidades
Aline Cardozo Monteiro
Descrição Introdução do estudo das enfermidades e a conduta dietoterápica.
Propósito Compreender a fisiopatologia das diferentes enfermidades e as recomendações
dietoterápicas é essencial para a atuação no tratamento e melhora da qualidade de
vida de idosos que serão abordados neste conteúdo.
Objetivos
Módulo 1
Fisiopatologia
Identificar a fisiopatologia de diversas enfermidades.
Módulo 2
Conduta dietoterápica
Identificar a conduta dietoterápica para cada
enfermidade estudada.
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Introdução
A enfermidade é definida como qualquer alteração patológica do corpo,
doença, moléstia, como também a modificação no estado de saúde de
uma pessoa. Uma das atribuições da Medicina é combater as doenças
na sociedade, e a nutrição auxilia na prevenção e no tratamento de
doenças.
Sabemos que a população está envelhecendo e essa transição
demográfica vem aumentando o número de idosos em todo o mundo,
principalmente, nos países em desenvolvimento. O envelhecimento é
um processo natural, progressivo e irreversível que traz consigo
alterações fisiológicas, comportamentais, morfológicas, bioquímicas e,
consequentemente, algumas doenças. Essas alterações ocorrem em
regiões esofágicas, gástricas, intestinais, metabólicas, entre outras.
Neste estudo, vamos conhecer a fisiopatologia de algumas
enfermidades, tais como: lúpus, síndrome da imunodeficiência
adquirida, câncer, doenças neurológicas, hematopoiéticas,
gastrointestinais, diabetes mellitus, doença renal crônica (DRC) e
doenças respiratórias, além de abordar as possíveis condutas
dietoterápicas para garantir o melhor tratamento para o paciente.
Aprender a fisiopatologia dessas doenças nos facilita entender o que o
paciente está passando de fato e tal entendimento da doença
proporciona maior facilidade para o planejamento nutricional
individualizado.
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1 - Fisiopatologia
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar a fisiopatologia de diversas enfermidades.
Enfermidades imunológicas
As doenças autoimunes são decorrentes de um sistema imune
incapacitado. A insuficiência de tolerância imune, geralmente, resulta em
algumas consequências adversas, que podem incluir a destruição de
tecidos e até órgão.
O sistema imunológico tem a função de reconhecer os
agentes agressores e defender o próprio organismo.
A partir da invasão do sistema imunológico, desencadeiam-se respostas
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A partir da invasão do sistema imunológico, desencadeiam-se respostas
imunes celulares não específicas e específicas, com o recrutamento de
diversas células, tais como linfócitos, macrófagos e granulócitos. Essas
respostas envolvem interações complexas entre essas células,
coordenadas pela liberação de mediadores, como as citocinas, por exemplo.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
O lúpus eritematoso sistêmico (LES), conhecido como lúpus, é uma doença
rara, crônica e autoimune (conforme imagens a seguir). É uma doença que
envolve quadros clínicos variados, mas que pode se tornar também uma
ameaça à vida do indivíduo. É uma doença complexa que demanda uma
abordagem interdisciplinar, considerando a dimensão biopsicossocial
envolvida no processo.
Etiologicamente, o lúpus pode ser decorrente de uma combinação de
fatores genéticos, hormonais e ambientais — como exposição à luz
ultravioleta e a alguns medicamentos —, sendo as mulheres em idade fértil
as mais comprometidas.
Quanto à sua patogênese, os anticorpos que estão envolvidos são os
chamados anticorpos antinucleares (ANA). Esses anticorpos não são os
únicos, pois há diversos outros anticorpos que circulam no sangue e que
reagem com alguns componentes do soro ou das membranas celulares.
Essa variedade de anticorpos que pode estar presente na patogênese da
doença está envolvida nas diferentes manifestações clínicas.
A doença pode ser de dois tipos:
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Afeta a pele.
Afeta os órgãos e os sistemas e pode ou não causar lesões na pele.
Sabe-se que a doença contribui para o comprometimento de múltiplos
sistemas, por exemplo, comprometimento cutâneo, articular, hematológico,
cardíaco, neuropsiquiátrico, pulmonar, renal e aterosclerose. O tratamento
deverá ser orientado para o comprometimento mais grave, sendo
necessário, às vezes, o uso de diversos medicamentos.
Artrite reumatoide
A artrite reumatoide (AR) é
considerada uma doença autoimune
grave que afeta os tecidos
intersticiais, vasos sanguíneos,
tendões, ossos, ligamentos e atinge
também as membranas sinoviais
que recobrem as superfícies
articulares. Essa doença ocorre
mais comumente em mulheres do
que em homens, entre 20 e 45 anos,
e compromete muito a parte
psicológica do paciente devido às
deformações que ocorrem nas
articulações, levando a efeitos
importantes no âmbito social e
econômico também.
A fisiopatologia da AR considera-se a liberação de citocinas inflamatórias
Lúpus cutâneo 
Lúpus sistêmico 
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A fisiopatologia da AR considera-se a liberação de citocinas inflamatórias
que aumentam a inflamação, provocando o quadro de inflamação crônica
que se inicia na membrana sinovial e atinge posteriormente a cartilagem
articular.
A causa ainda é indefinida, mas estudos relatam que a genética é um fator
que colabora para o aparecimento, sendo a infecção viral ou bacteriana um
dos gatilhos para esse processo inicial. Cabe destacar que esses pacientes,
por apresentarem um quadro inflamatório, apresentam alto risco de
desenvolverem doenças cardiovasculares.
Síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS)
Essa síndrome é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), que
afeta a capacidade do organismo de combater doenças e infecções,
podendo levar à morte. Os primeiros casos ocorreram em 1981, com
aumento gradual levando a uma pandemia global, que afetou inclusive a
parte socioeconômica.
A fisiopatologia da doença envolve
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A fisiopatologia da doença envolve
uma depleção de linfócitos T que
são auxiliadores CD4 no sangue. A
imunodeficiência ocorre quando há
uma queda considerável das células
CD4 associada a outras alterações
do sistema imunológico. O HIV é um
retrovírus. Seu ácido nucleico é
formado por ácido ribonucleico e
replica-se por ação da enzima
denominada transcriptase reversa.
No que diz respeito ao mecanismo
de transmissão, se dá pelo ato
sexual e pela transmissão
sanguínea.
O tratamento consiste na terapia antirretroviral (TARV), com o objetivo de
reduzir a morbidade e mortalidade de indivíduos contaminados, melhorando
tanto a qualidade como a expectativa de vida. O objetivo, portanto, não é
eliminar a infecção pelo vírus.
O paciente com diagnóstico de HIV pode apresentar uma doença maligna
de células endoteliais chamada Sarcoma de Kaposi, podendo levar ao
desconforto, como queimação, se essa doença estiver localizada no trato
gastrointestinal.
Atenção!
Existem ainda as infecções oportunistas à AIDS, como as doenças envolvidas com bactérias,
fungos, vírus e protozoários, que podem gerar febre, má absorção de nutrientes, perda de peso,
diarreia, entre outros. Essas infecções podem levar ao comprometimento nutricional desses
pacientes, visto que há o aumento das necessidades metabólicas. Assim, é de grande valia a
avaliação nutricional nesses pacientespara identificar a necessidade da terapia nutricional
precoce, se for necessário.
Câncer
A fisiopatologia do Câncer está envolvida nas alterações genéticas
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A fisiopatologia do Câncer está envolvida nas alterações genéticas
decorrentes de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da
célula. O câncer é o principal problema de saúde pública mundialmente,
sendo considerado uma doença complexa e crônica que envolve alterações
no estado físico e, muitas vezes, mental devido aos efeitos colaterais que a
própria doença acarreta. Por isso, o estudo genético é de grande valia para
seu tratamento.
O câncer é o principal problema de saúde pública mundialmente sendo
considerado uma doença complexa e crônica que envolve alterações no
estado físico e muitas vezes mental devido aos efeitos colaterais que a
própria doença acarreta.
Os fatores de risco são aqueles que aumentam a probabilidade para o
aparecimento da doença, são eles: genética e fatores ambientais, como
tabagismo, alcoolismo, exposição solar, infecção por papilomavírus, uso
crônico de estrógenos, obesidade e elevada ingestão de gorduras.
A caquexia pode estar presente em
alguns tipos de câncer e é
devastadora na vida do paciente, já
que é considerada uma condição
para a desnutrição proteico-calórica
avançada com anorexia e depleção
de tecidos adiposos e musculares,
causando emagrecimento
involuntário, fadiga e fraqueza, com
perda considerável da qualidade de
vida. Na caquexia do câncer,
observa-se o aumento da utilização
e da produção de glicose endógena.
O processo do câncer envolve quatro etapas:
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Essa etapa está relacionada com a transformação da célula
produzida pela interação de substâncias químicas, radiação ou vírus
com ácido desoxirribonucleico (DNA) celular.
Ocorre imediatamente, entretanto, as células que se formarão
poderão ficar adormecidas até que em algum momento poderão ser
ativadas, por um agente promotor. Quando ocorre o dano celular, as
células normais se transformam em células cancerígenas, o que
pode levar anos ou décadas.
Nessa etapa ocorre a multiplicação das células iniciadas que vão se
aglomerando e crescem em um neoplasma maligno pleno ou tumor.
Ocorre quando a neoplasia tem a capacidade de se propagar para
outros tecidos e órgãos, ou seja, espalha-se pelo corpo.
Veja um esquema da fisiopatologia e tratamento do câncer:
Iniciação 
Transformação 
Promoção 
Metástase 
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Câncer e envelhecimento
A especialista Aline Monteiro fala sobre a relação entre envelhecimento e
câncer.
Distúrbios neurológicos
As doenças neurológicas podem ser resultantes de excesso ou deficiências
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As doenças neurológicas podem ser resultantes de excesso ou deficiências
de determinados nutrientes e genética associada a outros fatores
(esclerose múltipla, Parkinson, Alzheimer), mas também podem ter causas
mais complexas, como acidente vascular cerebral e neuropatia diabética.
Atenção!
Essas doenças podem levar ao quadro de desnutrição do paciente, por isso, devem ser
avaliados para que não comprometa o estado nutricional ou pelo menos minimize as
complicações.
Ao estudarmos a fisiopatologia, observamos que cada área do cérebro
corresponde a uma função específica e que, quando comprometida, faz
com que haja complicações e até sequelas no paciente. Por exemplo, os
lóbulos frontais são as fontes de nossas atividades mais complexas. Um
tumor ou massa presente na área frontal pode levar a manifestações
psiquiátricas, como depressão, mania ou alteração de personalidade, tanto
o lado esquerdo quanto o direito. A base do crânio está relacionada a
alterações visuais, enquanto os lobos temporais são responsáveis pela
memória e fala. Há também o envolvimento de nutrientes na participação
da síntese de neurotransmissores, como demonstrado a seguir:
Neurotransmissor Nutrientes da síntese
Acetilcolina
Colina, ácido pantotênico e
vitamina C
Catecolaminas (dopamina,
epinefrina, norepinefrina)
Fenilalanina, tirosina, niacina, ácido
fólico, vitamina B6 e vitamina C
Ácido gama-aminobutírico Glutamato e vitamina B6
Serotonina
Triptofano, tiamina, niacina,
vitamina B6 e ácido fólico
Tabela: Nutrientes na participação da síntese de neurotransmissores. 
Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 928.
As doenças neurodegenerativas crescem em prevalência à medida que a
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As doenças neurodegenerativas crescem em prevalência à medida que a
população mundial envelhece, sendo que o fator de risco para essas
doenças é o próprio envelhecimento. Os sintomas clínicos dependem das
regiões cerebrais acometidas pela degeneração neuronal.
Nessas doenças neurodegenerativas, há produção constante de espécies
reativas de oxigênio (ERO), que são continuamente neutralizadas pelo
sistema antioxidante do organismo. A produção das ERO é proporcional à
taxa metabólica da célula, e as altas concentrações de ERO estão
relacionadas com a oxidação de DNA, proteínas e lipídeos, gerando como
consequência a apoptose celular e o desequilíbrio da homeostase. Esse
desequilíbrio promove o aumento do estresse oxidativo, que está ligado
intimamente ao aparecimento dos distúrbios neurodegenerativos.
Outro processo relacionado à patogênese da neurodegeneração é a
ativação da principal via para o aparecimento dessas doenças, chamada de
via micróglia. Essa via é ativada devido a um processo inflamatório, por
exemplo, um dano celular, morte celular ou uma alteração do ambiente
cerebral. Algumas citocinas inflamatórias são liberadas, como interleucina 1
(IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e
interferon gama (IFN-gama), mas também são liberadas substâncias
fundamentais na recuperação do tecido. Sendo assim, acredita-se que a
ativação dessa via micróglia, quando em curto prazo, gera efeito protetor;
quando crônica, faz com que haja danos neuronais, contribuindo para a
neurodegeneração.
Disfagia
A disfagia é um distúrbio que ocorre na deglutição, cujas causas podem ser
neurológicas e/ou estruturais. Decorrente de traumas de cabeça e pescoço,
de acidente vascular encefálico, de doenças neuromusculares
degenerativas, de câncer de cabeça e pescoço, de demências ou
encefalopatias, essa dificuldade de deglutir pode resultar na entrada de
alimento na via aérea e, consequentemente, em tosse e até em asfixia.
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O paciente com doenças neurológicas pode ser incapaz de se alimentar
devido à fraqueza de um membro, mau posicionamento do corpo, tremores
e disfagia. A disfagia pode levar à desnutrição, visto que o paciente
apresenta um comprometimento na ingestão de alimentos.
Atenção!
Os sintomas mais comuns incluem babar, engasgar-se ou tossir durante ou após as refeições. A
disfagia é muito comum em pacientes com doença de Parkinson em estágio intermediário ou
avançado e na esclerose múltipla (EM).
A realização de uma avaliação com fonoaudiólogo é de extrema
importância para traçar junto com o profissional nutricionista o melhor
tratamento para o paciente com disfagia.
Doença de Alzheimer (DA)
Mais comum entre os idosos e um sério problema de saúde pública, a
doença de Alzheimer tem a idade como o maior fator de risco para seu
aparecimento. Ela tem um curso de 7 a 10 anos e leva ao declínio da
memória, principalmente para os fatos mais recentes, com episódios de
desorientação espacial, progredindocom alterações neuropsiquiátricas e
declínio funcional. Ocorre também o declínio da linguagem, chamada de
anomia, além de alterações nas funções executivas e de habilidades
visoespaciais, levando à demência.
É uma doença neurodegenerativa ocasionada por grupos anormais de
peptídeo beta-amiloide e neurofibrilares. Normalmente, a fase inicial
apresenta-se com quadro de depressão e, em estágios mais avançados,
aparece a psicose franca com agitação e desinibição do comportamento.
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Cérebro saudável Doença de
Alzheimer leve
Doença de
Alzheimer grave
Quanto às principais características patológicas da doença, observa-se a
deposição extracelular de proteína beta-amiloide (beta-A), formando placas
senis. Destaca-se que a disfunção mitocondrial e o estresse oxidativo são
desencadeados pela beta-A, contribuindo para a disfunção celular e a
subsequente morte celular. A hiperhomocisteinemia é considerada um fator
de risco para o aparecimento da DA, pois a molécula da homocisteína
possui um grupo tiol livre, e este por sua vez sofre a auto-oxidação para
gerar peróxido de hidrogênio e outras espécies reativas de oxigênio, levando
ao quadro do estresse oxidativo e potencializando o papel pró-oxidante da
beta-A. A homocisteína pode levar neurotoxicidade, já que prejudica a
reparação do DNA nos neurônios. Estudos demonstram que o consumo de
alimentos ou suplementos ricos em vitaminas do complexo B (B6, B12 e B9)
auxiliam na redução da concentração da homocisteína.
Doença de Parkinson (DP)
É a segunda doença neurodegenerativa de maior prevalência e acomete de
1 a 2% da população idosa. A doença de Parkinson é considerada uma
doença progressiva que debilita o indivíduo, caracterizada por lentos
movimentos com rigidez muscular, tremor e instabilidade postural com
redução da transmissão de dopamina. Além desses sintomas clássicos já
citados, o indivíduo portador da doença poderá apresentar incontinência
urinária, constipação intestinal, disfagia, sudorese excessiva, modificação
do padrão do sono, demência, alucinações, depressão, apatia e ansiedade.
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Sintomas da Doença de Parkinson.
Quando se estuda a patogênese da doença, verifica-se a formação de
corpos de Lewy devido à deposição intraneural de proteína alfa-sinucleína
em diferentes regiões cerebrais e pela perda de neurônios dopaminérgicos
na substância negra. Esses corpos de Lewy ativam a micróglia, o que leva
ao aumento do quadro de inflamação, resultante da liberação de citocinas
inflamatórias e da redução de fatores neurotróficos. Na DP, observa-se a
disfunção mitocondrial, que gera o aumento da produção de ERO
ocasionando sobrecarga dos sistemas de degradação de proteínas
intracelulares com formação dos corpos de Lewy.
Esclerose múltipla (EM)
É uma doença crônica que afeta o sistema nervoso central destruindo a
bainha de mielina, importante para a transmissão de impulsos elétricos.
Nessa doença, a bainha de mielina é substituída por esclera ou tecidos
cicatriciais, comprometendo os impulsos elétricos e impossibilitando a
escrita, a fala ou o caminhar.
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Esclerose múltipla.
A causa da EM permanece desconhecida, sabe-se que a vitamina D3 é um
tipo de regulador seletivo do sistema imunológico, podendo inibir a
progressão da doença. A doença é o transtorno mais comum do sistema
nervoso central e afeta cerca de 2,5 milhões de indivíduos mundialmente.
Doença renal crônica
A doença renal crônica (DRC) é uma doença bem conhecida, considerada
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A doença renal crônica (DRC) é uma doença bem conhecida, considerada
um problema de saúde pública. É diagnosticada por meio de exames de
sangue, imagem ou taxa de filtração glomerular estimada menor 60ml/min,
com ou sem dano renal. Em relação aos fatores de risco da DRC, podemos
citar a hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, glomerulonefrite
etc.
Existem cinco estágios da DRC que são definidos com base nos níveis da
função renal relacionados àtaxa de filtração glomerular, como pode ser
observado na imagem a seguir. A progressão da DRC consegue ser medida
pela redução da TFGe > 5ml/min/1,73m2 no período de 1 ano ou TFGe >
10ml/min/1,73m2 em um período de 5 anos. Cabe destacar que a
progressão da doença é avaliada também pela proteinúria, um quadro
comum na doença renal, definido como a presença de proteína na urina. Em
geral, a proteína que costuma estar mais presente é a albumina e altas
concentrações de proteína causam urina espumosa ou com sedimento.
Os 5 estágios da doença renal crônica.
Trata-se de uma doença de preocupação pública por apresentar uma alta
taxa de mortalidade, já que os rins têm uma grande importância na
homeostase do organismo e a DRC pode afetar praticamente quase todos
os sistemas do corpo humana. A evolução da doença pode atingir os
últimos estágios de tratamento, a diálise peritoneal ou hemodiálise.
A respeito da fisiopatogenia da doença, entende-se que o tecido renal
precisa ser lesado para que ela ocorra. Isso poderá ter causas variadas:
Doenças renais
primárias
Glomerulonefrites crônicas,
pielonefrites crônicas
Doenças sistêmicas
Diabetes mellitus, hipertensão
arterial sistêmica (HAS)
Doenças autoimunes
Gota
Doenças hereditárias Malformações
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Doenças hereditárias
Rins policísticos
Malformações
congênitas
Agenesia renal, hipoplasia renal
bilateral
As malformações congênitas causam uma redução do número de néfrons,
com várias adaptações hemodinâmicas, que resultam em hipertensão
glomerular e na perda da seletividade em restringir a passagem de
macromoléculas para a urina. Ocorre também o aumento da secreção de
potássio e reabsorção de sódio no túbulo distal.
A disfunção renal ocasiona o aparecimento de uma série
de distúrbios resultantes de concentrações inadequadas
de solutos, acúmulo de substâncias tóxicas que não
conseguem ser eliminadas pela urina e deficiência na
produção de hormônios, como já foi citado anteriormente,
a eritropoietina. Essas alterações levam ao quadro da
síndrome urêmica.
Os pacientes com DRC também apresentam alta prevalência de fatores
denominados emergentes, são eles: inflamação, estresse oxidativo,
elevadas concentrações de homocisteína e lipoproteína (A).
Quanto às complicações da DRC, observamos a presença da anemia que
pode ser desenvolvida no início da doença, normalmente, classificada como
normocrômica e normocítica. A anemia ocorre devido a alguns fatores, tais
como: diminuição da produção de um hormônio na DRC chamado de
eritropoietina, responsável pela proliferação e diferenciação das células da
medula óssea; presença de hemólise, que leva à redução dos eritrócitos
entre 25 e 50%; deficiência de ferro, B12 e B9, por perda de sangue
cronicamente; e a presença de infecção, hipotireoidismo,
hiperparatireoidismo, entre outros.
Saiba mais
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A definição de anemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é a hemoglobina <11g/dl em
mulheres grávidas e em crianças de 6 a 5 anos, para mulheres não gestantes o valor é de
<12g/dl e para homens <13g/dl. Já em pacientes com DRC, pode ser considerada uma variação
entre 11 e 12g/dl como valores adequados, segundo a National Kidney Foundation.
Outra consequência da DRC é a acidose metabólica definida como um
distúrbio ácido básico, em que ocorre, nos estágios finais da doença, uma
diminuição na reabsorção de bicarbonato como consequência à
hipercalemia,ao hiperparatireoidismo e à expansão do volume extracelular.
Podem ocorrer também complicações como as doenças cardiovasculares e
distúrbios do metabolismo mineral ósseo. O metabolismo mineral ósseo
sofre com a diminuição da função renal, devido à redução da produção da
vitamina D ativa, que leva à diminuição da reabsorção intestinal de cálcio e
da excreção renal de cálcio, provocando maior síntese e secreção do
hormônio paratireoide (PTH). O excesso de PTH ocasiona a redução da
reabsorção de fosfato pelo néfron distal. Com a evolução da doença, há a
hiperfosfatemia, a hipocalemia e a elevação dos níveis de PTH em
consequência da deficiência de 1,25 vitamina D. Na evolução da DRC,
observa-se também o quadro de osteodistrofia renal.
As manifestações neurológicas também podem ocorrer nos pacientes com
DRC, como disfunções cognitivas, neuromusculares, entre outras, e esse
conjunto de alterações é denominado encefalopatia urêmica. Pacientes
com esse quadro podem apresentar fadiga intensa, coceira no corpo
(prurido), deficit de atenção, anorexia, náuseas, vômitos e outros.
A desnutrição é uma outra complicação da DRC, já que a uremia leva à
diminuição da síntese proteica, ao metabolismo energético anormal e à
acidose, que, juntos, contribuem para a perda de massa corporal com maior
necessidade de aminoácidos essenciais e de nitrogênio. Associada a esse
quadro, os pacientes com diagnóstico de DRC apresentam baixa ingestão
proteica, o que favorece mais ainda a perda da massa muscular e,
consequentemente, desnutrição e hipoalbuminemia.
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Anemia
A anemia é considerada uma disfunção hematológica comum em idosos e
acomete em torno de 10% dos idosos com mais de 65 anos de idade e 30%
dos idosos com mais de 80 anos. Essa doença nunca poderá ser
considerada normal para o idoso, pois as complicações da anemia
aumentam as chances de mortalidade, doenças cardiovasculares, alteração
cognitiva, entre outras.
A abordagem do paciente idoso deve ser bem completa, envolvendo
comorbidades, maneira como o idoso vive e atenção aos exames, para que
se possa diagnosticar precocemente e tratar de forma eficaz a anemia. O
tratamento deverá basear-se sempre na resolução da causa, que pode ser
variada.
Curiosidade
Estudos mostram que um terço dos pacientes idosos apresentam anemia por deficiência de
ferro, B12 ou B9, um terço por doença renal ou inflamação crônica e um terço sem explicação.
A anemia é caracterizada por baixa concentração do número de hemácias
ou também por hemoglobina presente nas hemácias. Consideram-se
anêmicos os homens com hemoglobina ≤13g/dl e mulheres com valores
≤12g/dl.
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Sintomas de anemia.
A anemia no idoso poderá ter várias causas: perda de sangue por
anormalidades do trato gastrointestinal, devido à gastrite, úlceras ou câncer;
deficiências nutricionais; baixa ingestão e absorção de vitaminas e minerais
(B12, B9 e ferro).
Refluxo gastroesofágico – esofagite
O refluxo é o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago em
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O refluxo é o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago em
consequência da diminuição na pressão do esfíncter esofagiano inferior
(EEI).
Esse problema é muito comum no idoso, provocando tosse, rouquidão e
inflamação da mucosa. Ainda, o conteúdo ácido (ácido péptico) pode levar
ao aparecimento de um quadro inflamatório no esôfago denominado
esofagite.
Vale ressaltar que a pressão do EEI é controlada pelos sistemas nervoso e
humoral. Quando ocorre o refluxo, o paciente sente queimação com dor em
região epigástrica e retroesternal, interferindo na qualidade de vida. Fatores
que contribuem para esse refluxo são a obesidade, o estilo de vida, a
alimentação, entre outros.
Refluxo gastroesofágico.
Gastrite e úlcera
Com o processo de envelhecimento, muitas mudanças ocorrem no idoso.
No sistema digestório, é comum um afinamento da mucosa estomacal,
aumentando as chances de infecção pela bactéria H. pylori e o
desenvolvimento de gastrite. É importante lembrar que a gastrite crônica é
uma inflamação na mucosa do estômago que aumenta com o decorrer da
idade.
Os fatores que contribuem para o
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Os fatores que contribuem para o
aparecimento da gastrite são: uso
crônico de bebida alcoólica — pode
irritar a mucosa levando a eritema e
erosão, que rompem a barreira da
mucosa gástrica —, fumo,
medicamentos, estresse por
traumas, procedimentos cirúrgicos,
irradiação no estômago e infecções,
como H. pylori.
A úlcera péptica é uma doença cuja etiologia é pouco conhecida, com
evolução crônica, havendo perda circunscrita de tecido nas áreas do tubo
digestivo que estão em contato com a secreção péptica. A úlcera
gastrointestinal tem uma prevalência maior em idosos, em fumantes e
naqueles que ingerem bebida alcoólica.
Na gastrite e na úlcera, ocorre o desequilíbrio entre dois fatores:

Protetores
Prostaglandinas, secreção mucosa.

Agressores
Ácido clorídrico, bile, pepsina,
medicamentos de mucosa,
ocasionando o aparecimento da
lesão.
A incidência de gastrite atrófica é aumentada em idosos, pois há a redução
da secreção ácida devido ao quadro de acloridria comum nesses pacientes.
A acloridria implica na redução do fator intrínseco que é responsável pela
absorção da vitamina B12. O comprometimento da absorção dessa
vitamina pode acarretar o aparecimento da anemia megaloblástica. Esse
quadro de deficiência de ácido clorídrico também implica na absorção de
ferro, já que esse mineral é dependente do pH ácido. Sendo assim, a gastrite
atrófica e a acloridria podem levar ao quadro de anemia.
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Constipação intestinal
As alterações intestinais são comuns em pacientes de idades avançadas,
principalmente a constipação intestinal, devido à redução da motilidade
intestinal.
A constipação pode ser definida
como a redução da frequência
evacuatória, sensação incompleta
de esvaziamento após defecação
ou eliminação de fezes endurecidas
e com pouco volume. Podem
ocorrer diminuição do tônus
muscular e da função motora do
cólon, que levam também ao quadro
de constipação intestinal.
Outras causas também estão envolvidas no aparecimento da constipação,
como pouca ingestão hídrica, baixa ingestão de fibras e redução da
atividade física.
Diabetes
Com o envelhecimento, muitas alterações anatômicas, orgânicas,
fisiológicas e bioquímicas poderão ocorrer no pâncreas, rins e fígado. Essas
alterações podem levar à redução da secreção de enzimas, o que prejudica
a digestão dos alimentos e altera a produção de hormônios, como a
insulina. Essa alteração provoca o aumento de glicose plasmática, podendo
evoluir para intolerância à glicose ou até o diabetes.
O diabetes é uma doença crônica conhecida por taxas
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O diabetes é uma doença crônica conhecida por taxas
elevadas de glicose no sangue e por uma produção
deficiente do hormônio insulina, a substância responsável
pela conversão de açúcar em energia no organismo.
Embora possa ocorrer em qualquer idade, há um aumento
drástico da incidência na população de pessoas idosas,
que está em torno de 17%.
Alguns fatores estão envolvidos com o aparecimento do diabetes, são eles:
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Alguns fatores estão envolvidos com o aparecimento do diabetes, são eles:
obesidade, principalmente, a visceral; sedentarismo;histórico familiar de
diabetes; idade avançada; ingestão de carboidratos; uso de corticoides; e
diabetes gestacional.
Os sintomas clássicos do diabetes são: polidipsia, poliúria, polifagia,
cansaço, fraqueza e perda de peso. Outros sinais podem aparecer, como
infecções frequentes, dificuldade de cicatrização de lesões (feridas),
formigamento, dormência ou dor em mãos e pés e alterações na visão. Se
não tratada, pode levar à cegueira, insuficiência renal, infecções,
amputações e invalidez.
A obesidade associada a uma predisposição genética é um grande fator
que leva ao aparecimento do diabetes tipo 2, considerada um fator
agravante da predisposição para o aparecimento de doenças
cardiovasculares. As células de gordura visceral possuem mais altas taxas
de lipólise que as células de gordura subcutânea, resultando assim numa
maior produção de ácidos graxos livres. Então, a gordura visceral — aquela
presente em indivíduos com obesidade androide — possui essas taxas de
ácidos graxos livres mais elevadas, que estão intimamente associadas a
uma maior resistência à insulina. Além disso, a gordura visceral é uma fonte
importante de adipocitocinas interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral
alfa e adiponectinas, todas relacionadas à resistência à insulina.
No diabetes mellitus tipo 2, ocorre uma produção insuficiente de insulina
pelas células beta-pancreáticas no âmbito da resistência à insulina. Quando
falamos em resistência insulínica, estamos dizendo que as células são
incapazes de responder adequadamente ao nível normal de insulina. Então,
as concentrações de insulina poderão estar normais, reduzidas ou
aumentadas, mas não estão adequadas para superar a resistência à
insulina, levando ao quadro de hiperglicemia.
Curiosidade
O diabetes tipo 2 é o tipo mais recorrente da doença e acomete mais a população acima dos 30
anos de idade. O diabetes tipo 1 representa apenas de 5 a 10% dos casos da doença e resulta
da destruição autoimune das células beta do pâncreas, diferentemente do tipo 2.
A insulina é o regulador mais importante da homeostase dos nutrientes no
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A insulina é o regulador mais importante da homeostase dos nutrientes no
organismo: é um hormônio anabólico essencial para manutenção da
homeostase de glicose, do crescimento e da diferenciação celular. A
entrada de glicose nas células via estímulo da insulina ocorre pela
translocação de proteínas transportadoras de glicose, denominadas de
GLUT-4, do interior para sua superfície. O GLUT-4 é um dos transportadores
de glicose encontrado no tecido adiposo e no músculo esquelético.
A insulina aumenta a entrada de glicose no tecido muscular e adiposo e, em
paralelo, inibe a produção de glicose pelo fígado, sendo, portanto, um
regulador da glicemia. A insulina se liga também às células-alvo por meio
do receptor tirosina quinase (IR) de insulina, que recruta também outras
moléculas adaptadoras, incluindo a família dos receptores de insulina.
Então, esse complexo ligante/insulina-receptor promove a autofosforilação
do IR, o qual recruta e fosforila o substrato do receptor de insulina (IRS-1),
ocorrendo várias reações de fosforilação.
Qualquer alteração nessas sinalizações, receptores e transportadores pode
alterar a glicemia. Defeitos genéticos relacionados à ação da insulina
também estão entre as causas do diabetes. As anormalidades metabólicas
presentes estão associadas às mutações nos receptores de insulina,
resultando em hiperinsulinemia e variações na hiperglicemia, até um estado
grave de diabetes.
O tratamento do diabetes é feito com controle alimentar (dieta), exercícios
e terapia medicamentosa por via oral. O tipo 1, comum em jovens,
necessita de tratamento com insulina.
Doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC)
Os pulmões são fundamentais para a nossa imunidade, já que o ar que
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Os pulmões são fundamentais para a nossa imunidade, já que o ar que
inspiramos é carregado de micro-organismos. Sua principal função é a troca
de gases com a obtenção de oxigênio pelos pulmões e liberação de dióxido
de carbono.
A DPOC é conhecida pela lenta progressiva obstrução das vias aéreas,
podendo ser dividida em:

Enfisema
(tipo I).

Bronquite crônica
(tipo II).
A imagem a seguir ilustra a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):
O principal fator de risco para essa doença é o consumo de tabaco ou até o
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O principal fator de risco para essa doença é o consumo de tabaco ou até o
contato contínuo com fumantes. A doença normalmente aparece no
indivíduo idoso.
Pacientes com enfisema são magros, caquéticos e mais idosos, e têm uma
leve hipóxia e valores normais de hematócrito. A condição de cor pulmonale
— alargamento do ventrículo direito e insuficiência cardíaca — se desenvolve
tardiamente com a doença.
Já o indivíduo com bronquite crônica apresenta peso normal ou está acima
do peso, sendo que a hipóxia é predominante, os valores de hematócritos
encontram-se aumentados e o cor pulmonale se desenvolve precocemente.
O tratamento da DPOC consiste em programas de reabilitação pulmonar
com broncodilatadores, glicocorticoides com antibióticos, entre outros,
podendo evoluir até para o transplante de pulmão. Diante desse quadro, é
importante um acompanhamento nutricional para manutenção ou
recuperação do estado nutricional do doente.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
São situações comuns no envelhecimento e que interferem no estado
nutricional do idoso
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Parabéns! A alternativa E está correta.
O envelhecimento leva a alterações metabólicas, fisiológicas, cognitivas,
entre outras, provocando o aparecimento de algumas doenças e sintomas
como a gastrite atrófica, devido à baixa produção de ácido clorídrico, e a
constipação intestinal, devido à redução da motilidade intestinal. As
alternativas A e C estão erradas porque o idoso não apresenta sialorreia —
excesso de saliva — e sim a xerostomia. As alternativas B e D estão
erradas porque o idoso não apresenta sede, e sim diminuição da sede
com a idade avançada.
Questão 2
As doenças neurodegenerativas acometem mais os idosos do que os
jovens e devem ter um olhar cuidadoso do nutricionista, porque podem
afetar o estado nutricional. Um dos sintomas mais comuns relacionados a
essas doenças, que pode levar o comprometimento na ingestão alimentar,
é a
A baixas condições socioeconômicas e sialorreia.
B
uso de diuréticos, atrofia da mucosa gástrica e aumento
da sede.
C redução fisiológica da massa magra, sialorreia e diarreia.
D isolamento social, demência e aumento da sede.
E gastrite atrófica e constipação intestinal.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
Um dos sintomas relacionados às doenças neurodegenerativas que pode
comprometer o estado nutricional do paciente é a disfagia. Disfagia é a
dificuldade de deglutir, o que compromete a ingestão alimentar caso não
haja uma correção efetiva. As outras respostas estão incorretas visto que
os sintomas de sialorreia, disartria e eructação não correspondem ao
paciente portador de doenças degenerativas e também não
comprometem a ingestão alimentar. A amnésia pode estar presente na
doença, entretanto, não é um fator comprometedor da ingestão alimentar.
A sialorreia.
B disfagia.
C disartria.
D eructação.
E amnésia.
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2 - Conduta dietoterápica
Ao finaldeste módulo, você será capaz de identificar a conduta dietoterápica para cada enfermidade
estudada.
Tratamento nutricional nas
enfermidades imunológicas
Lúpus
A terapêutica deverá ser sempre individualizada, pois dependerá do
comprometimento de órgãos e sistemas, como também da gravidade de
cada caso. O tratamento pode ser medicamentoso ou não medicamentoso.
Existem algumas medidas gerais importantes que devem ser tomadas:
Medidas educacionais, como informar o paciente e seus familiares
sobre a doença.
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Apoio psicológico, com o objetivo de levar motivação e otimismo.
Estímulo à atividade física, para reduzir o aparecimento de outras
doenças, melhorando também a qualidade de vida.
Proteção contra a luz solar.
Evitamento do tabagismo.
Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, como
glicemia, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade.
Dieta.
Em relação à dietoterapia, não há diretrizes específicas para o manejo da
doença, no entanto, recomenda-se a adoção de dieta balanceada, evitando
excessos de sal, carboidratos e lipídeos. Cabe relembrar que o deficit de
vitamina D pode ocorrer com a fotoproteção, com o uso de antimaláricos e
também nos quadros renais, portanto, todos os pacientes com diagnóstico
de lúpus deverão ser suplementados com a vitamina D.
Um programa alimentar prescrito individualmente é de grande valia, visto
que esses pacientes com LES necessitam de um controle de prevenção de
osteoporose, dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial sistêmica (HAS).
É visto, em alguns artigos, que esses pacientes tendem a apresentar
elevação de níveis de triglicerídeos e pressão arterial, favorecendo o
aparecimento do quadro da síndrome metabólica (SM), o que justifica a
indicação de uma dieta balanceada.
É comum o aparecimento de algumas deficiências nutricionais, como
selênio, zinco e vitamina D, como também alterações lipídicas, anorexia,
pancreatite, hepatite, nefrite e até glomerulonefrite.
Os efeitos do uso de corticosteroides, como ganho de peso, hipertensão,
osteoporose, dislipidemia, hipocalemia, hiperglicemia e até resistência à
insulina, podem ser amenizados com o controle da dieta.
Recomendação
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Em razão desse possível quadro, recomenda-se dieta com baixo índice glicêmico, rica em
proteínas e gordura de boa qualidade, assim como o uso de ômega 3 para redução do processo
inflamatório celular, do estresse oxidativo e da disfunção endotelial. O ômega 3 atenua a
resposta inflamatória, já que ele constitui os fosfolipídeos de membrana das células e favorece
a síntese de mediadores inflamatórios derivados de lipídeos, como as prostaglandinas,
leucotrienos e tromboxanos.
Estudos demonstram que os pacientes com LES acompanhados de uma
dieta com restrição calórica, balanceada em micronutrientes, apresentaram
uma diferença significativa para marcadores de risco de doença
cardiovascular.
Atrite reumatoide
O catabolismo é um quadro comum na AR devido ao processo inflamatório
com liberação de citocinas inflamatórias, levando à perda de peso.
Recomenda-se uma dieta anti-inflamatória, ou seja, rica em frutas, legumes,
peixe e ácidos graxos insaturados ao invés de saturados, com consumo
moderado de carnes magras, principalmente, carne vermelha. Alguns
estudos apontam que uma dieta isenta de glúten ajudaria também no
controle da doença, visto que causaria a redução da imunorreatividade aos
antígenos alimentares.
Recomendação
Em relação à ingestão proteica, os pacientes bem nutridos com AR deverão receber uma
quantidade normal de proteínas seguindo a Ingestão Dietética de Referência (DRI), enquanto os
pacientes desnutridos, com proteólise, poderão necessitar de 1,5 a 2g/kg/dia de proteína.
Quanto aos lipídeos, recomenda-se não restringir gordura, mas sim indicar a
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Quanto aos lipídeos, recomenda-se não restringir gordura, mas sim indicar a
gordura adequada para consumo, como por exemplo o ômega 3, pois reduz
a atividade inflamatória melhorando a função física e vitalidade dos
pacientes com AR. O azeite também é recomendado para esses pacientes
por também ter ação anti-inflamatória.
Devido ao uso de medicamentos, como o metotrexato e corticoides para o
tratamento da AR, recomenda-se avaliar a necessidade de incentivar o
consumo de alimentos ricos em ácido fólico, vitaminas B6, B12, cálcio e
vitamina D.
Tratamento nutricional na síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS)
Importante destacar que o estado nutricional do paciente infectado pelo
vírus desempenha um papel importante na manutenção de um saudável
sistema imunológico. Sabe-se que pacientes com AIDS podem ter um
comprometimento no estado nutricional devido à redução da ingestão de
alimentos provocada por quadros de anorexia, náuseas, vômitos, diarreia,
alterações no esôfago e boca (Quadros 2 a 9), como também a presença de
doenças neurológicas.
A absorção de nutrientes fica bastante comprometida quando o trato
gastrointestinal é afetado. O quadro de desnutrição pode ocorrer e
caracteriza-se pela perda ponderal maior que 10% do peso corporal.
É imprescindível a identificação dos sintomas que esses pacientes
apresentam, pois podem comprometer o estado nutricional e somente a
partir dessa identificação é possível elaborar estratégias nutricionais para
minimizá-los.
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Pirose (azia ou queimação no estômago)
Evitar alimentos salgados, condimentos fortes (ex. pimenta),
alimentos ácidos, fritos e gordurosos.
Consumir pequenos goles de água fria para ajudar a diluição do suco
gástrico.
Evitar deitar-se imediatamente após as refeições, caso o indivíduo
queira descansar, deverá sentar-se ou recostar-se.
Evitar ficar longos períodos sem se alimentar.
Tabela: Orientações para pirose. 
Silva; Mura, 2016, p. 760.
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Náuseas
Evitar deitar-se logo após a refeição.
Realizar pequenas refeições várias vezes ao dia, ou seja, aumentar o
fracionamento.
Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora antes ou
2 horas após.
Evitar alimentos quentes, prefira frio ou em temperatura ambiente.
Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e excesso
de condimentos.
Evitar ingerir alimentos muito doces.
Tomar medicações após as refeições.
Chupar pedra de gelo pode reduzir os sintomas.
Consumir biscoitos tipo água e sal logo ao acordar sem o consumo
de líquidos para minimizar as náuseas pela manhã.
Consumir gengibre para minimizar os sintomas.
Tabela: Orientações para náuseas. 
Silva; Mura, 2016, p. 760.
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Vômitos
Após o episódio de vômito, tomar soro caseiro ou isotônicos em
pequenos goles (1 colher de sopa a cada 5 a 10 minutos). Utilizar a
bebida gelada.
Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia. Aumentar o
fracionamento.
Não se deitar logo após as refeições, já que isso poderá provocar o
vômito. Poderá sentar-se ou recostar-se.
Chupar pedras de gelo e beber líquidos gelados, em pequenos goles,
em pouca quantidade várias vezes ao dia.
Dar preferência a alimentos em temperaturas fria ou ambiente, evitar
alimentos muito quentes.
Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e excesso
de condimentos, assim como alimentos muito doces.
Mesmo com vômitos, estimular a alimentação regular, com
alimentos mais cozidos, de sabor mais brando.
Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora antes ou
2 horas após.
Procurarum médico para que o indivíduo possa ser medicado
corretamente.
Tabela: Orientações para vômitos. 
Silva; Mura, 2016, p. 760.
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Dificuldade de digestão
Evitar alimentos gordurosos, fritos e com muito condimento.
Preferir carnes brancas (aves ou peixe). As carnes vermelhas podem
ser consumidas com moderação e dar preferência sempre que
possível para cortes magros.
Manter a alimentação balanceada aumentando o fracionamento.
Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora antes ou
2 horas após.
Não se deitar logo após as refeições. Poderá sentar-se ou recostar-
se.
Usar chás digestivos.
Tabela: Orientação para má digestão. 
Silva; Mura, 2016, p. 760.
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Diarreia
Evitar alguns alimentos que podem provocar diarreia em pessoas
mais sensíveis: doces em geral em grande quantidade, leite, comida
gordurosa (fritura ou gorduras de origem animal), feijão. Observar se
algum alimento está relacionado com o quadro de diarreia.
Sempre que possível, consumir alimentos cozidos, evitando os crus e
fibras. Frutas e hortaliças deverão estar cozidas.
Consumir pequenas refeições ao longo do dia, aumentando a
frequência gradativamente.
Consumir alimentos ricos em potássio (banana, batata, carnes
brancas), já que há perda de potássio na diarreia.
Ingerir soro caseiro, bebida isotônica e água de coco para manter o
equilíbrio hidroeletrolítico do organismo.
Retirar o leite até o desaparecimento total dos sintomas. Pode
consumir em pequenas quantidades coalhada, iogurtes e queijos.
Aumentar a ingestão de líquidos para evitar a desidratação.
Para recuperação da flora intestinal, consumir alimentos probióticos
(leites fermentados).
Tomar medicações após a refeição.
Tabela: Orientações para diarreia. 
Silva; Mura, 2016, p. 761.
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Constipação intestinal
Aumentar o consumo de fibras na dieta.
Utilizar alimentos crus e folhas na salada. Farelos de trigo, farelo de
arroz ou outra fibra integral natural podem ser adicionados às
refeições para aumentar o aporte na dieta de fibras.
Aumentar o consumo de legumes, verdura e frutas.
Aumentar a ingestão de água. Recomenda-se 3L/dia.
Realizar atividade física.
Consumir azeite ou óleo vegetal nas verduras cruas.
Utilizar probiótiocos, prebióticos ou simbióticos.
Tabela: Orientações gerais sobre constipação. 
Silva; Mura, 2016, p. 761.
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Dificuldade de deglutição, inflamação na boca e/ou esôfago
Consumir alimentos líquidos, pastosos, amassados, batidos ou
macios, como purês, sopas, caldos, ovos mexidos, iogurte, ricota,
massas com queijo, mingaus, cremes.
Não consumir alimentos crus.
Ingerir alimentos frios ou na temperatura ambiente, evitar os quentes.
Evitar alimentos ácidos, como laranja, tomate, limão e abacaxi,
alimentos salgados e com pimenta.
Evitar gorduras, chocolates, álcool, cafeína (refrigerantes em geral e
do tipo cola, chás e café).
Aumentar o fracionamento das refeições. Utilizar canudos para evitar
que o alimento entre em contato com a cavidade oral.
Em caso de boca seca (xerostomia), consumir gomas de mascar
sem açúcar ou balas de hortelã para aumentar a produção de saliva.
Promover a higienização adequada da boca.
Tabela: Orientações nutricionais na dificuldade de deglutição, inflamação na boca e/ou esôfago. 
Silva; Mura, 2016, p. 761.
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Mudança na sensação do gosto
Dar mais sabor à preparação dos alimentos, com o uso de ervas e
temperos naturais, sem aumentar o uso de sal.
Em caso de sensação de gosto metálico na boca, substituir o
consumo de carne vermelha por ovos, aves e peixes.
Utilizar limonada, picles, vinagre e limão para intensificar o sabor dos
alimentos.
Usar cebola e alho no cozimento dos alimentos.
Alguns alimentos apresentam melhor sabor frio ou à temperatura
ambiente.
Tabela: Mudança na sensação do gosto. 
Silva; Mura, 2016, p. 761.
Recomendações nutricionais
O cálculo das necessidades de pacientes com AIDS utiliza a equação de
Harris-Benedict, multiplicado pelo fator de estresse e de atividade (1,25).
Fórmula de Harris-Benedict
Para o cálculo da TMB para homens:
Para o cálculo TMB para mulheres:
A calorimetria indireta seria o método mais fidedigno para o cálculo da
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A calorimetria indireta seria o método mais fidedigno para o cálculo da
necessidade desses pacientes.
As recomendações de proteína e energia são:
Tabela: Recomendações de proteína e energia. 
Silva; Mura, 2016, p. 762.
As recomendações dos outros macronutrientes, carboidratos e lipídeos são
as mesmas para indivíduos saudáveis. Entretanto, com o aparecimento do
quadro de diarreia, por exemplo, indica-se o uso de triglicerídeos de cadeia
média. Estudos demonstram que o uso de ômega 3 leva a benefícios na
redução de triglicerídeos e melhora da massa magra nesses pacientes com
AIDS.
As recomendações de vitaminas e minerais podem se elevar devido ao
aumento das necessidades desses doentes. Seguem abaixo as
recomendações:
Pacientes
sintomáticos
Pacientes
assintomáticos
40kcal/kg/dia
30-35kcal/kg de
peso atual
2g de
proteínas/kg/dia
1,2g de
proteína/kg/dia
Vitaminas/Minerais AIDS RDA
Vitamina A 2-4 vezes a RDA 3330UI
Vitamina D 5µg
Vitamina E 15-800UI 14,9UI
Vitamina K 80µg
Vitamina C 1000mg 60mg
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Tabela: Recomendações de vitaminas e minerais. 
Equivalente de niacina (NE) = 1mg de niacina = 60mg de triptofano 
RDA = Recommended Dietray Allowance 
Silva; Mura, 2016, p. 762.
A indicação de uso de suplementos via oral (VO) deve ser valorizada
Tiamina 5 vezes a RDA 1,5mg
Riboflavina 5 vezes a RDA 1,7mg
Niacina Aumentada 19mgNE
B6 2 vezes a RDA 2mg
B9 200µg
B12 2µg
B2 30-100µg
B5 4-7mg
Cálcio 800mg
Fósforo 800mg
Magnésio 350mg
Ferro Moderação 12mg
Zinco 1,3 vezes a RDA 15mg
Cobre 1,5-3mg
Selênio 70µg
Cromo 50-200µg
Molibdênio 75-250µg
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A indicação de uso de suplementos via oral (VO) deve ser valorizada
sempre que o paciente não estiver atingindo as necessidades nutricionais.
A prescrição da terapia nutricional enteral (TNE) também deverá ser
avaliada, sendo sempre priorizada, desde que haja integridade anatômica e
funcional do sistema digestório.
Cabe relembrar que a TNE é indicada quando a ingestão
oral não for suficiente para cobrir as necessidades
nutricionais.
A melhor resposta imunológica e menor redução da perda de massa magra
nos pacientes com AIDS pode ocorrer com fórmulas enterais, desde que
essas fórmulas contenham imunomoduladores, como glutamina, arginina,
ômega 3 e vitaminas.
O Ministério da Saúde sugere algumas recomendações para melhorar a
qualidade da saúde dos pacientes com AIDS. Seguem algumas:
A alimentação deve ser prazerosa com companhia da família ou
amigos.
Realizar várias refeições ao longo do dia, sendo ideal três refeições
principais e três pequenos lanches nos intervalos.
Incentivar o consumo de frutas, legumes e verduras no período da
safra.
Aumentar a ingestão de alimentos ricos em ferro, como carnes
vermelha magra e vegetais de cor verde-escura.
Consumir pelo menos uma vez por dia alimentos ricos em
proteína, seja de origem animal ou vegetal.
Estimular o consumo de alimentos ricos em fibras e alimentos
integrais,como aveia, farinha integral e arroz integral.
Incentivar a redução do consumo de sal e açúcar refinado.
Beber bastante água ao longo dia, cerca de 2L/dia evitando nas
grandes refeições.
Evitar o consumo de bebida alcoólica.
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Tratamento nutricional no câncer
Os hábitos alimentares estão envolvidos na incidência do aparecimento do
câncer: estima-se que aproximadamente 30% dos cânceres estejam
diretamente ligados à alimentação dos indivíduos. Portanto, é importante
uma alimentação equilibrada e um estilo de vida saudável, pois os aspectos
genéticos e ambientais são fatores de risco para o aparecimento da
doença.
A nutrição pode modificar o processo carcinogênico em qualquer estágio, e
a expressão do gene poderá ser alterada ou promovida por nutrientes
durante as fases da infância, gravidez e ao longo de toda a vida.
As substâncias presentes em alimentos que podem inibir o processo são
chamadas de Inibidores carcinogênicos alimentares, são eles: antioxidantes
(vitaminas A, C, E, selênio, zinco e carotenóides) e fitoquímicos (licopeno,
antocianinas, luteína, dentre outros). No quadro a seguir, estão os
fitoquímicos protetores de câncer.
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Tabela: Fitoquímicos e vegetais. 
Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 835.
É de suma importância realizar a avaliação nutricional nos pacientes
oncológicos para verificar a necessidade da introdução da terapia
nutricional precoce e eficiente. Sabe-se que a desnutrição é um quadro
comum em pacientes oncológicos, prejudicando a qualidade de vida do
paciente assim como a qualidade do sistema imunológico.
Cor Fitoquímicos Frutas e vegetais
Vermelha Licopeno
Tomates e
produtos de
tomate, toranja
rosa, melancia
Vermelha e roxa
Antocianinas,
polifenóis
Berries, uvas, vinho
tinto, ameixas
Laranja α e β caroteno
Cenouras, mangas
e abóboras
Laranja e amarela
β criptoxantina,
flavonoides
Melão, pêssego,
laranja, mamão,
nectarinas
Amarela e verde Luteína, zeaxantina
Espinafre, abacate,
melão, couve, nabo
Verde Sulforafano
Repolho, brócolis,
couve de Bruxelas,
couve-flor
Branca e verde Sulfetos alílicos
Alho-poró, cebola,
alho e cebolinha
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Necessidades energéticas
O quadro de desnutrição é comum em pacientes com câncer, podendo
variar entre 30% e 80%, conforme as alterações metabólicas, a localização
do tumor e o tratamento da doença, por isso, os pacientes portadores de
câncer necessitam de uma ingestão energética diferenciada.
A calorimetria indireta é considerada o método “padrão ouro” para a
determinação do gasto energético, mas, na prática clínica, ela não é
utilizada devido ao seu alto custo. A seguir, observe a tabela com as
estimativas de energia de pacientes oncológicos.
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Necessidades de energia estimadas para
pessoas com câncer
Condição
Necessidades de
energia
Câncer, reposição
nutricional, ganho de
peso
30-40kcal/kg/dia
Câncer metabólico
normal
25-30kcal/kg/dia
Câncer
hipermetabólico
estressado
35kcal/kg/dia
Transplante de célula
hematopoiética
30-35kcal/kg/dia
Sepse 25-30kcal/kg/dia
Obeso 21-25kcal/kg/dia
Tabela: Estimativas de energia de pacientes oncológicos. 
Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 842.
Necessidades proteicas
Durante a doença, a demanda de ingestão de proteína aumenta para reparar
e reconstruir os tecidos que foram afetados pelas terapias agressivas do
tratamento do câncer, bem como auxiliar o sistema imune do indivíduo. O
paciente apresenta perda de musculatura notável devido à degradação de
proteínas e diminuição da síntese proteica. O profissional deverá avaliar o
estado nutricional do paciente, se é um paciente desnutrido, qual sua
severidade e assim por diante.
Exemplo
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Um paciente portador de câncer com transplante de células hematopoiéticas pode ter uma
necessidade de 1,5 até 2g/kg/dia, enquanto um paciente em estresse grave pode exigir um valor
de 1,5 a 2,5g/kg/dia. As necessidades proteicas costumam ser calculadas com o peso corporal
real/atual. Normalmente, as recomendações de proteínas para pacientes oncológicos são: 1,0 a
1,2g/kg/dia, quando não há complicações; de 1,1 a 1,5g/kg/dia quando há estresse moderado e
de 1,5 a 2,0g/kg/dia quando há estresse grave.
A tabela a seguir apresenta uma compilação de dados de estudos
epidemiológicos sobre a relação entre frutas e legumes e o
desenvolvimento do câncer, ou seja, a influência do consumo de alguns
alimentos na redução do risco de aparecimento da doença.
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Tabela: Estudos epidemiológicos sobre a relação entre frutas e legumes e o desenvolvimento do
câncer. 
Silva; Mura, 2016, p. 852.
Alimentos
estudados
Observação de
diminuição de risco
Número total de
estudos
Legumes em geral 59 74
Frutas em geral 36 56
Legumes crus 40 46
Crucíferas
(brócolis, couve)
38 55
Legumes Allium
(cebola, alho, alho-
poró)
27 35
Legumes verdes 68 88
Cenouras 59 73
Tomates 36 51
Cítricos 27 41
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Necessidades hídricas
Em casos de pacientes com câncer, deve-se assegurar uma adequada
hidratação hídrica com equilíbrio hidroeletrolítico, evitando assim quadros
de desidratação.
Orienta-se o consumo de 30-35ml/kg/dia, ou 1ml de fluido por 1kcal das
necessidades calóricas estimadas. Então, se um paciente oncológico
apresenta um peso de 62kg, ele necessitará de aproximadamente 1860 a
2170ml/dia de água. Em alguns casos, o paciente poderá necessitar uma
hidratação de terapia intravenosa para atender às suas necessidades.
Suplementação, vitaminas e minerais
Muitos pacientes oncológicos não conseguem atingir suas necessidades de
vitaminas e minerais, sendo importante a suplementação para atingir 100%
as ingestões dietéticas de referência (DRI).
Atenção!
A suplementação em pacientes com deficiências nutricionais vai depender do diagnóstico
médico e análise laboratorial.
Para ter um aporte variado de antioxidantes e promover a saúde, o paciente
deve ser incentivado a consumir uma maior variedade de alimentos
coloridos, como frutas, legumes, verduras e grãos integrais. No caso de
pacientes com anemia, deverá haver uma suplementação maior de ferro.
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As estratégias de tratamento oral
Sempre que possível, a via oral deverá ser estimulada, mas os pacientes
oncológicos, normalmente, apresentam alguns sintomas que podem
comprometer essa via. O profissional nutricionista deverá implementar
estratégias para que o paciente possa receber diariamente as quilocalorias
e os micronutrientes necessários, por meio da apresentação dos alimentos,
consistência, temperatura e até mediante materiais educativos, gerenciando
os efeitos colaterais que estão relacionado com o tratamento da doença.
Muitos pacientes podem apresentar anormalidades sensitivas e a
intervenção nutricional deverá ser precoce para que não comprometa a
ingestão alimentar. Uma das estratégias para diminuir o aroma dos
alimentos seria servi-los na temperatura fria, por exemplo.
Pacientes podem apresentar intolerância à glicose e resistência à insulina
em consequência das alterações no metabolismo energético, já que
ocorrem a oxidação de ácidos graxos em excesso e a redução da utilização
e absorção da glicose pelos músculos. Ocorrem tambémalterações no
metabolismo de proteínas que estão intimamente ligados ao fornecimento
de aminoácidos.
Estratégias nutricionais
Podemos observar as seguintes estratégias nutricionais de acordo com as
condições a seguir:
 Perda de peso
O paciente deverá ser orientado a consumir vários lanches ao longo do dia,
com quantidades menores, mas densas de nutrientes.
Falta de apetite ou anorexia
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 Falta de apetite ou anorexia
É indicado para os pacientes realizar as refeições ricas em nutrientes em
um ambiente agradável e, se possível, várias vezes ao dia.
 Náusea e vômito
Orientar o paciente à ingestão de líquidos claros à temperatura baixa ou
ambiente em pequenas quantidades. Evitar alto teor de gordura, alimentos
gordurosos, condimentados ou excessivamente doces. Recomenda-se
também evitar odores. A consistência dos alimentos será importante nos
dias de tratamento, sendo preferível consumir alimentos macios de
consistência branda de fácil digestão.
 Diarreia
Pacientes com diarreia devem aumentar a ingestão de líquidos claros
(água, sucos, caldo de carne, gelatina, picolés, bebidas esportivas), diminuir
a ingestão de alimentos ricos em fibras, como frutas e vegetais crus, pães e
cereais integrais, além de evitar alimentos ricos em açúcar. Indicar molho
de maçã, bananas, pêssegos enlatados, arroz branco ou macarrão por
terem uma digestão fácil, colaborando para a formação firme das fezes.
Constipação intestinal
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 Constipação intestinal
Aconselha-se aos pacientes aumentar a ingestão de alimentos ricos em
fibras (grãos integrais, frutas frescas ou cozidas, legumes com pele e
sementes, frutos secos, feijões e nozes). Aumentar o consumo de líquidos
também é de suma importância para manter a movimentação do sistema
digestivo, assim como praticar atividade física.
 Dor na garganta
A consistência da dieta será de extrema importância. Devem ser oferecidos
alimentos úmidos e macios, como molhos extras e coberturas, ou com
caldos para facilitar a deglutição. Evite, portanto, alimentos secos, ásperos
e grossos, como também cítricos, cafeína, álcool, tomate, vinagre e
pimenta. O paciente deverá encontrar a melhor temperatura para ingerir os
alimentos.
 Dor na boca, mucosite ou sapinho
Manter uma higiene bucal adequada é fundamental. O consumo de
alimentos úmidos e macios, como molhos extras, coberturas ou com
caldos são indicados. Devem ser evitados alimentos secos, ásperos e
grossos, assim como cítricos, cafeína, álcool, tomate, vinagre e pimenta.
Alimentos em temperaturas fria ou ambiente são indicados.
Fadiga
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 Fadiga
São indicadas preparações fáceis e rápidas. Manter lanches nutritivos por
perto e comê-los com frequência. Beber líquidos saudáveis e manter-se
ativo.
 Neutropenia
Manter as mãos, a bancada e os utensílios de cozinha sempre
higienizados. Evitar o consumo de alimentos crus e malcozidos, como
carnes (porco, caças, aves, ovos e peixes) e lavar bem todas as frutas,
legumes e verduras.
 Sabor ou cheiro alterado
Manter uma boa higiene oral é fundamental. Use especiarias para temperar
os alimentos e fazer marinados, utilize utensílios de plástico se o gosto
metálico for uma queixa do paciente. Aconselham-se alimentos mais
frescos do que os mais quentes.
 Saliva espessada
É indicado manter a ingestão de líquidos por todo o dia. Aconselha-se o uso
de vapor frio durante o sono.
Xerostomia
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Aspectos nutricionais nos distúrbios
neurológicos
Tratamento nutricional na disfagia
Quando acompanhamos um paciente disfágico, é importante distanciá-lo de
distrações ambientais e evitar conversas durante as refeições, para que não
aumente o risco de engasgos/aspiração. É de suma importância uma
avaliação com os profissionais nutricionista e fonoaudiólogo para traçar um
planejamento estratégico para cada paciente, sendo que a consistência da
dieta é fundamental.
A consistência de líquidos ralos (água, sucos e caldos) requer maior
controle do paciente, pois são facilmente aspirados aos pulmões e podem
ser uma ameaça para os pacientes com disfagia. Sendo assim, o consumo
de água fica prejudicado, podendo levar a quadros de desidratação, o que
piora o quadro de constipação intestinal.
A consistência mais aceita pelo paciente disfágico é semilíquida e pastosa,
com líquidos espessos. Normalmente, vitaminas, mingaus, sopas batidas
engrossadas e creme de frutas. Muitas vezes, utiliza-se espessante para
água e sucos.
Atenção!
 Xerostomia
Deve-se beber líquidos durante todo o dia para manter úmida a cavidade
oral. Alimentos ácidos podem auxiliar a produzir mais saliva e alimentos
macios e úmidos (molhos, caldos, coberturas) também são recomendados.
Manter uma higiene oral adequada.
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É importante que o aroma da alimentação seja bom para aumentar o apetite, e o ambiente deve
ser favorável para uma refeição tranquila. O uso de tempero é válido para melhorar a
palatabilidade do paciente. Cabe lembrar que, sempre que possível, deve-se fazer uma
decoração de acordo com a consistência da refeição do paciente, assim como utilizar molhos
com cores variadas.
O uso da nutrição enteral pode ser necessário, principalmente, em
pacientes com doenças neurológicas agudas e crônicas. O objetivo do
suporte nutricional é prevenir quadros de pneumonia e sepse, devido à
aspiração do alimento por via oral, e evitar a desnutrição quando o paciente
não consegue atingir as necessidades nutricionais por via oral tradicional.
Normalmente, indica-se o uso da nutrição enteral por sonda no período
noturno para que no período diurno o paciente esteja livre para se alimentar.
Tratamento nutricional na doença de
Alzheimer (DA)
Sabe-se que a dieta influencia o aparecimento da doença de Alzheimer (DA),
quando rica em ácidos graxos saturados e álcool, com deficiência em
vitaminas e antioxidantes.
O tratamento clínico nutricional na DA deverá ser rico em
curcumina, vinho, antioxidantes, vitaminas e ácidos
graxos insaturados. O consumo de alho pode ser
neuroprotetor e o resveratrol auxilia na prevenção do
declínio neuronal com o envelhecimento.
Estudos vêm mostrando a possibilidade de a vitamina colina colaborar para
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Estudos vêm mostrando a possibilidade de a vitamina colina colaborar para
a saúde neurológica, visto que ela contribui metabolicamente para os
fosfolipídeos de membrana com efeitos positivos na memória e no
comportamento dos pacientes com demência. A colina pode ser
encontrada, principalmente, na gema dos ovos, carne de vaca (fígado e
cérebro), porco, aves, feijão, nozes, produtos de soja, ervilha e peixes. Esses
apontamentos são importantes, entretanto, mais estudos precisam ser
realizados.
Outras investigações estão sendo feitas sobre o papel da alimentação na
diminuição do risco da DA, com o consumo de folato, vitamina E e ômega 3.
Esses nutrientes vêm apresentando um efeito protetor, assim como a
alimentação rica em vegetais, oleaginosas, frutas, tomates, crucíferos,
peixes e folhas verdes.
Recomendação
Deve-se atentar para a perda de peso desses pacientes, por meio de monitoramento. Caso haja
necessidade, a suplementação deverá ser feita, pois a perda de peso leva à diminuição da
qualidade de vida dos pacientes.
No horário das refeições, é importante que não haja distrações, como
televisão e rádio, por exemplo. Deve-se dar voz de comando ao pacientepara que ele siga a rotina diária e as intervenções que serão necessárias,
dependendo do problema comportamental que o paciente apresente.
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Tratamento nutricional na doença de
Parkinson (DP)
É comum que os pacientes portadores de DP apresentem disfagia e
constipação intestinal, sendo de suma importância uma alimentação de
consistência pastosa para evitar a aspiração. Os líquidos, como água e
sucos, por vezes, deverão ser espessados com produtos específicos.
Quanto à constipação, o aporte de fibras da dieta e uso de probióticos
favorecem um melhor funcionamento intestinal.
O medicamento usado no tratamento da doença pode ter sua absorção
interferida com a presença de alimentos, principalmente os proteicos.
Recomendação
Sugere-se que pacientes em estágios mais graves recebam dieta em torno de 0,8g/kg de peso e
dietas hipoproteicas no desjejum e almoço, que, normalmente, coincidem com a administração
do medicamento.
Acredita-se que uma dieta rica em antioxidantes ou que melhore a função
mitocondrial possa ter função neuroprotetora, e a coenzima Q10 seria um
desses neuroprotetores que melhoram a função mitocondrial, pois participa
como cofator na cadeia de elétrons. Cabe lembrar que a coenzima Q10 atua
de forma sinérgica com o ácido dihidrolipoico, uma forma reduzida do ácido
lipoico que reduz a forma oxidada da coenzima Q10 ao doar um par de
elétrons e, assim, favorece o aumento da capacidade antioxidante dessa
coenzima.
Indica-se também uma dieta anti-inflamatória rica em compostos fenólicos,
como resveratrol (uva rosada e vinho tinto), curcumina do açafrão e a
epigalocatequina do chá verde. Importante também avaliar a ingestão de
vitamina D3 e ácidos graxos ômega 3.
Vale ressaltar que os pacientes com DP podem apresentar também quadro
de disfagia, que, normalmente, é uma complicação tardia, sendo necessário
seguir as orientações específicas para esse quadro já citadas
anteriormente.
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Nutrição e doenças neorológicas
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a relação entre nutrição e
doenças neurológicas.
Tratamento nutricional na esclerose
múltipla
O paciente portador de esclerose múltipla deve ser avaliado e monitorado
pelo profissional nutricionista visando sempre à maximização da ingestão
nutricional essencial. No tratamento dietoterápico dos acometidos por essa
doença, é fundamental o monitoramento das concentrações de vitamina D
no sangue por meio da 25-hidroxi vitamina D. A suplementação pode ser
realizada para manter os níveis adequados.
À medida que a doença progride, pode ocorrer disfagia e deficits
neurológicos devido às lesões nos nervos cranianos. Pode ser necessário
alterar a consistência da dieta em razão da disfagia para consistência mais
semilíquida ou pastosa, a fim de prevenir a aspiração. Por vezes, esses
pacientes necessitam de suporte nutricional enteral para complementar as
necessidades energéticas.
Esses pacientes apresentam bexiga neurogênica, que leva ao quadro de
incontinência urinária. Nesses casos, orienta-se fracionar a ingestão de
líquidos durante o dia e evitar algumas horas antes de dormir. A bexiga
neurogênica pode provocar quadros de constipação e diarreia. O quadro de
constipação é mais comum, o que torna necessária uma dieta rica em fibras
e ameixas com a ingestão de líquidos de forma adequada.

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Tratamento nutricional na doença renal
crônica (DRC)
A doença renal crônica caracteriza-se pela perda da função renal com uma
série de complicações. O tratamento nutricional tem o objetivo de diminuir a
evolução da doença e manter ou recuperar as reservas nutricionais.
Em geral, os pacientes são tratados com baixa ingestão de sódio e com o
fornecimento de proteínas e calorias suficientes para manter o equilíbrio do
balanço positivo de nitrogênio, prevenindo o edema. Manter uma ingestão
energética suficiente de carboidratos e lipídeos também é fundamental para
a manutenção do estado nutricional.
O tratamento pode ser dividido em duas fases distintas:

Renal substitutiva
Hemodiálise e dialítica

Não dialítica
Conservador
Desnutrição
A desnutrição é um quadro comum entre esses pacientes que deve ser
levado em consideração, por isso, é de extrema importância o
acompanhamento e o monitoramento desses pacientes.
Recomendação
Existem recomendações nutricionais para pacientes desnutridos com DRC. Sugere-se uma
ingestão proteica diária de 0,8g a 1,0g/kg de peso, com ingestão calórica diária de 30 a
35kcal/kg de peso em pacientes com DRC. É importante que 50% a 60% da proteína seja de
fonte de alto valor biológico (AVB).
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Recomendações proteicas e
energéticas
Em relação às recomendações de proteínas para pacientes com DRC,
devem ser respeitadas as seguintes taxas:
A ingestão de gorduras é importante para prevenir a dislipidemia e a doença
cardiovascular nos doentes com DRC, enquanto diminuir a ingestão de
gordura saturada e colesterol auxilia nesse processo. Dar preferência à
ingestão de gordura de boa qualidade presente nos peixes, oleaginosas,
abacate e azeite contribui para atingir o valor energético total, como
também para reduzir o aparecimento de complicações advindas da própria
doença, como as doenças cardiovasculares.
 Taxa de filtração glomerular maior que 55ml/min
Recomendação é de 0,8g/kg/dia com 60% de AVB.
 Taxa de filtração glomerular de 25 a 55ml/min
A recomendação é de 0,6g/kg/dia com 60% de AVB.
 Taxa de filtração glomerular menor que 25ml/min sem diálise
Deverão consumir 0,6g/kg/dia de proteína, podendo chegar até
0,75g/kg/dia, sempre com 50% de proteínas de AVB. Em relação à ingestão
energética, deve ser aproximadamente de 35 kcal/kg/dia.
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Tabela: Necessidades diárias de nutrientes para pacientes dialisados. 
Amaral et al., 1998, p. 292.
Recomendações de vitaminas e
minerais
Vitaminas e minerais são importantes para os pacientes com DRC e suas
recomendações estão na tabela a seguir. Ocorrem muitas anormalidades
em relação à deficiência e acúmulo, portanto, é importante a avaliação do
estado nutricional desses doentes em relação às vitaminas e minerais e a
suplementação é válida quando há deficiência comprovada.
Vitaminas e
Recomendação diária
Nutrientes Hemodiálise Diálise peritoneal
Proteínas (g/kg de
peso)
1,2 a 1,3 1,3 a 1,4
Calorias (kcal/kg
de peso)
Idade < 60 anos: 35
Idade > 60 anos:
30-35
Idade < 60 anos: 35
Idade > 60 anos:
30-35
Potássio (g) 2 a 3 3 a 4
Sódio (g) 2 a 3 2 a 4
Fósforo
800 a 1000g 
10 a 12mg/g de
proteína
800 a 1000mg 
10 a 12mg/g de
proteína limitados,
a menos que seja
necessário manter
o balanço de
líquidos
Líquidos Perdas + 1000ml ----
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minerais
Recomendação diária
B1
1,1-1,2mg de
hidrocloro de tiamina
B2
1,1-1,3mg de
riboflavina
B6
10mg de hidrocloro de
piridoxina
VITAMINA C
75-90mg de ácido
ascórbico e 1mg de
ácido fólico
FOLATO 2,4µg de cobalamina
B12
14-16mg de ácido
nicotínico
VITAMINA PP
14-16mg de ácido
nicotínico
B8 30µg de biotina
B5
5mg de ácido
pantotênico
VITAMINA E
Suplementação de
400-800UI
FERRO
8mg para homens e
15mg para mulheres
ZINCO
8-12mg para homens
e 10-12mg para
mulheres
SELÊNIO 55µg
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Tabela: Recomendações de vitaminas e minerais. 
Cozzolino; Cominetti, 2013, p. 1016.