Disturbios de Na e K

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Profº Rafael Arruda
Distúrbios
de
Sódio e Potássio
Hiponatremia
A hiponatremia Constitui um distúrbio muito
frequente na prática clínica, tornando-se muitas vezes
um desafio diagnóstico, sendo definida como sódio
sérico menor que 135 mEq/L. 
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Hiponatremia
Achados clínicos
■ Sintomas sistêmicos: fraqueza, adinamia, anorexia, fadiga, vômitos, mal-
estar. 
■Manifestações neurológicas: costumam ser progressivas e dependem
do valor do sódio sérico e da velocidade de instalação. Incluem: 
sonolência, confusão, convulsões e coma. 
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Hiponatremia
Na avaliação das causas de hiponatremia, uma etapa importante é 
detalhar todas as medicações que o paciente usa e checar se alguma 
delas pode causar hiponatremia.
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Hiponatremia
Fatores que aumentam o risco de hiponatremia são: idade avançada (> 75 
anos), sexo feminino, uso de vários medicamentos, insuficiência renal e 
presença de comorbidades. 
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Hiponatremia
Os principais medicamentos que podem causar hiponatremia são: 
■ Diuréticos tiazídicos. 
■ Antipsicóticos.
■ Antidepressivos.
■ Inibidores da recaptação de serotonina. 
■ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes.
■ Benzodiazepínico.
■ Opioides. 
■ Clorpropramida. 
■ Clofibrato. 
■ Ciclofosfamida. 
■ Vincristina
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Hiponatremia
Deve-se buscar sinais de aumento do volume do espaço extracelular, isto
é, se o paciente apresenta algum estado edematoso (ascite, edema de 
membros inferiores). 
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Principais causas Hiponatremias hipotônicas hipervolêmicas : 
insuficiência cardíaca, 
insuficiência hepática, 
insuficiência renal e síndrome nefrótica.
Hiponatremia
Se o paciente tiver sinais ou sintomas de desidratação ou de hipovolemia, 
o quadro provavelmente é de hiponatremia hipotônica hipovolêmica. 
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■ Rins: diuréticos, hiperglicemia com diurese osmótica, insuficiência
adrenal, nefropatia perdedora de sal ou acidose tubular renal. 
■ Perdas extrarrenais: diarreia, vômitos, hemorragia, perda de fluidos
para terceiro espaço (pancreatite, obstrução intestinal, peritonite), 
esmagamento muscular ou queimaduras. 
Hiponatremia
Hiperglicemia: ocasiona uma perda de sódio pela diurese osmótica junto 
com uma translocação de água do intra para o extracelular na tentativa
de diminuir a osmolalidade plasmática. 
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Hiponatremia
Hiponatremia hipotônica euvolêmica. 
■ Pode ser um hipotireoidismo? 
■ Pode ser insuficiência adrenal? 
■ Pode ser transtorno psiquiátrico? 
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Hiponatremia
Investigação da causa da hiponatremia
Pode ser uma pseudo-hiponatremia? 
Quais medicamentos o paciente usa?
Ele(s) pode(m) causar hiponatremia? 
Há sinais de aumento do volume extracelular? 
Há sinais de desidratação ou hipovolemia? Se positivo, avaliar o sódio urinário; pode ser 
renal ou extrarrenal. 
Há hiperglicemia? 
Pode ser transtorno psiquiátrico? 
Sempre pensar em hipotireoidismo e insuficiência adrenal.
HIV? Uso de tiazídico? 
Tudo acima negativo? Pode ser uma SSIADH. Avaliar pulmão, sistema nervoso central ou
câncer. 
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Hiponatremia
Os princípios do tratamento da hiponatremia são: 
■ Suporte clínico: corrigir distúrbios hemodinâmicos, hipoxemia, 
infecções etc. 
■ Tratar a causa de base. 
■ Aumento do sódio sérico com muita cautela mediante fórmula
de correção do sódio.
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RESUMO
■ Hiponatremia é comum na prática clínica e tem múltiplas causas. 
■ Não corrigir rapidamente o sódio sérico, para evitar a síndrome de desmielinização. 
■ Variação máxima do sódio sérico: 0,5 a 1 mEq/L/h ou 12 mEq em 24 horas. 
■ No diagnóstico diferencial das causas de hiponatremia, sempre considerar efeito de medicações. 
■ Nas hiponatremias dilucionais (IC, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal) sem sintomas
neurológicos, o tratamento é apenas restrição hídrica. 
■ Em pacientes com hiponatremias associadas a desidratação e hipovolemia, o tratamento é com soro
fisiológico até estabilização hemodinâmica. 
■ Usar soluções hipertônicas (NaCl 3%) apenas quando houver sinais e sintomas do sistema nervoso
central (confusão, rebaixamento do nível de consciência, convulsões). 
■ Na SSIADH pode ser necessário associar solução hipertônica com furosemida ou antagonizar o ADH 
com lítio ou demeclociclina. 
Hiponatremia
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Hipernatremia
Hipernatremia é definida como uma concentração sérica de sódio maior
que 145 mEq/L. 
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Principais causas de hipernatremia
■Medicamentos: diuréticos de alça, lítio, anfotericina B, foscarnet e demeclociclina. 
■ Alterações eletrolíticas: hipercalcemia ou hipocalemia (causando diabetes insípidus
nefrogênico adquirido). 
■ Hiperglicemia com diurese osmótica e perda de água. 
■ Doença renal intrínseca (perda de água livre). 
■ Fase poliúrica de necrose tubular aguda (inclui pós-alívio de obstrução de vias 
urinárias). 
■ Perdas pelo trato gastrintestinal (vômitos, diarreia, fístulas, sonda nasogástrica). 
■ Perdas pela pele (queimadura ou sudorese excessiva). 
■ Diabetes insípidus (central e nefrogênico). 
Hipernatremia
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A hipernatremia ocasiona sede intensa, fraqueza muscular, confusão, 
déficit neurológico focal, convulsões e coma. 
Hipernatremia 
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Entretanto, muito cuidado ao atribuir déficits neurológicos
localizatórios à hipernatremia. Nessa situação, uma
tomografia de crânio é mandatória. 
Muitas vezes, a própria sintomatologia da hipernatremia se 
confunde com a doença desencadeante.
A hipernatremia costuma ocorrer em indivíduos que não têm ou não
conseguem ter acesso à água, seja por uma doença neurológica prévia, 
seja porque o quadro atual é uma doença grave ou uma doença
neurológica ativa.
Hipernatremia 
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O tratamento da hipernatremia tem três objetivos: 
§ Hidratação do paciente; manter a volemia e corrigir instabilidade
hemodinâmica é a mais importante etapa no manejo inicial da 
hipernatremia. 
§ Não permitir a redução rápida e brusca do sódio para evitar lesões
adicionais no SNC. 
§ Tratar a causa de base (doença desencadeante). 
Hipernatremia
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Hipernatremia 
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Príncipios do tratamento da Hipernatremia
Paciente hipovolêmico: a prioridade é soro fisiológico, até conseguir estabilização
hemodinâmica (pressão arterial e pulso adequados).
Após a estabilização hemodinâmica, deve-se trocar a reposição volêmica para soro
hipotônico (0,45% ou 0,22%).
Taxa máxima de redução do sódio sérico para evitar edema cerebral iatrogênico: 
Máximo de 12 mEq em 24 horas. 
Deve-se sempre calcular a variação estimada do sódio com 1 litro de qualquer
solução a ser infundida. 
RESUMO
■ Os três grandes grupos de hipernatremia são: 
pacientes que não têm acesso a água (sequelas neurológicas),
pacientes com uma doença aguda grave,
diabetes insípidus. 
■ A prioridade inicial é restaurar a volemia: 
soro fisiológico até conseguir uma boa pressão de perfusão tecidual. 
■ Corrigir o sódio lentamente. 
■ A variação máxima de sódio em 24 horas é de 12 mEq/L, 
uma correção mais rápida leva a edema cerebral
Hipernatremia 
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Distúrbios do 
Potássio
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Hipocalemia é definida como uma concentração sérica de 
potássio menor que 3,5 mEq/L. 
Hipocalemia
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■ Diminuição da ingestão
■ Translocação do extracelular para o intracellular 
■ Perdas pelo trato gastrointestinal
■ Perdas renais
Hipocalemia
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Causas de Hipocalemia
Alcalose metabólica
Anfotericina B e Altas doses de penicilina
ß agonistas
Diarréia
Vômito
Diuréticos de alça e tiazídicos
Insulinoterapia
Nefropatias
Tireoxicose
Reposição de folato e ou Vitamina B12
Sudorese excessiva
Diminuição de ingestão
Hipocalemia
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Achados clínicos
■ Distúrbios do ritmo cardíaco
■ Velocidade de instalação
■ Fraquezageneralizada
■ Rabdomiólise
■ Íleo paralítico. 
■ Poliúria
Hipocalemia
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As alterações eletrocardiográficas podem ser sutis, e 
incluem: 
■ Ondas U (concavidade para baixo ao final da onda T). 
■ Achatamento da onda T. 
■ Depressão do segmento ST. 
■ Arritmias (principalmente em cardiopatas e em
usuários de digitálicos). 
■ Atividade elétrica sem pulso ou assistolia. 
Hipocalemia
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Hipocalemia
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O tratamento da hipocalemia pode ser dividido em: 
■ Suporte clínico: tratar desidratação, vômitos, 
estabilização hemodinâmica e respiratória. 
■ Tratamento da doença de base. 
■ Reposição do potássio.
Hipocalemia
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Hipocalemia
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Tratamento da Hipocalemia
A via oral é a prioridade, pois é mais segura. 
Evite usar potássio intravenoso quando a concentração sérica estiver acima de 3 mEq/L. 
Soluções de potássio muito concentradas devem ser evitadas, pois podem causar flebite. 
Concentração máxima em veia periférica = 40 mEq/L. 
Concentração máxima em veia central = 60 mEq/L. 
Velocidade ideal para reposição de potássio = 5 a 10 mEq/hora. 
Em situações de hipocalemia, evite repor potássio em soluções com glicose ( paradoxalmente
pode piorar a hipocalemia). 
Após normalização do potássio, deve-se continuar a reposição via oral por vários dias, já
que o déficit corporal é grande. 
K<2,5 mEq/L
KCL19,1%20ml + SF0,9% 480ml
Correr em 2h
K entre 2,6 a 3,0 mEq/L
KCL19,1%20ml + SF0,9% 480ml
Correr em 4h
K entre 3,1 a 3,5 mEq/L
KCL19,1%10ml + SF0,9% 240ml
Correr em 2h
CONCENTRAÇÕES PARA REPOSIÇÃO
Hipocalemia
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RESUMO
■ Os achados eletrocardiográficos incluem presença de onda U, achatamento de 
ondas T e depressão do segmento ST. 
■ Hipocalemia pode causar alterações na excitabilidade nervosa e muscular. 
■ As causas de hipocalemia são variadas e incluem: uso excessivo de diuréticos, 
diarreia, vômitos, hiperaldosteronismo, estenose de artéria renal etc. 
■ O tratamento da hipocalemia deve ser feito preferêncialmente por via oral. 
■ Ao repor potássio intravenoso, evite soluções muito concentradas e infusão
rápida. 
■ A reposição de potássio deve durar algumas semanas, com o intuito de se 
repor o potássio intracellular.
■ As complicações de hipocalemia incluem arritmias, tetraparesia flácida, 
hipoventilação e PCR.
Hipocalemia
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Definida pela concentração sérica de potássio > 5 mEq/L, 
especialmente acima de 5,5 mEq/L. 
Hipercalemia
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Causas de Hipercalemia
Acidose metabólica. 
Medicamentos: anti-inflamatórios não esteroidais, antagonistas dos receptores da angiotensina II, b-
bloqueadores, diuréticos poupadores de potássio, IECA, intoxicação digitálica, succinilcolina, heparina, 
trimetoprim, ciclosporina, pentamidina. 
Hemólise. 
Hipoaldosteronismo hiporreninêmico (acidose tubular renal tipo IV). 
Iatrogenia: pacientes internados com potássio endovenoso. 
Insuficiência adrenal.
Insuficiência renal: aguda ou crônica avançada
Rabdomiólise. 
Hipercalemia
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As manifestações clínicas são inespecíficas e podem se 
confundir com a própria doença de base:
Hipercalemia
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Fraqueza, adinamia, insuficiência respiratória, 
paralisia ascendente e arritmias cardíacas, inclusive 
fibrilação ventricular e assistolia. 
Hipercalemia
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Exames Complementares
ECG alterações de ondas T e P, arritmias
Função renal, gasometria e urina tipo I: podem sugerir uma causa renal para hipercalemia.
Glicemia, cetonúria: descompensação diabética.
Creatinafosfoquinase: quando muito aumentada, sugere rabdomiólise.
Exames de função adrenal: suspeita de Addison. 
Hipercalemia
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5 a 6 mEq/l 6,1 a 7 mEq/l > 7 mEq/l
Furosemida 1mg/kg IV de 4/4h
Sorcal 30g em 100ml de mannitol 
20% de 4/4h
Inalação com ß2 de 4/4h
Solução polarizante: 
1O UI de insulina regular + 100ml 
de Glicose hipertônica 50%
Diálise Deve ser avaliado Deve ser avaliado
Hipercalemia
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Tratamento de Hipercalemia
Gluconato de cálcio a 10% é indicado quando houver qualquer alteração
eletrocardiográfica compatível com hipercalemia, independentemente do nível
sérico do potássio, entretanto, ele não deve ser usado de forma profilatica. 
■ Dilui-se 10 a 20 mL do gluconato de cálcio em 100 mL de cloreto de sódio
0,9% ou em soro glicosado e infunde-se em dois a cinco minutos. 
■ Repetir o ECG após a infusão. 
■ Se persistirem as alterações no eletrocardiograma, pode-se repetir o 
gluconato de cálcio. 
Hipercalemia
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Complicações
Associadas ao tratamento da hipercalemia: 
■ Hipoglicemia ou hiperglicemia. 
■ Sobrecarga de volume e edema agudo de pulmão.
■ Diarreia (sorcal). 
Associadas ao alto nível sérico de potássio: 
■ Hipoventilação e fraqueza muscular. 
■ Arritmias.
■ Parada cardiorrespiratória. 
Hipercalemia
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RESUMO
■ Hipercalemia é frequente e pode gerar consequências graves.
■ O diagnóstico é feito pela dosagem sérica, embora alterações de ECG possam sugerir
hipercalemia e indicar início de tratamento antes do resultado dos exames laboratoriais. 
■ Cálcio intravenoso é indicado para estabilizar eletricamente o miocárdio, quando
houver alterações de ECG sugestivas de hipercalemia. 
■ O tratamento da hipercalemia inclui medidas que translocam o potássio do extracelular
para o intracelular, e medidas que reduzem a concentração corporal de potássio (resinas 
e diálise). 
■ A via preferida para o uso das resinas de troca é a via oral, com uso de manitol ou
sorbitol associados. 
■ O bicarbonato de sódio só está indicado em paciente com condições que podem levar
a acidose. 
Hipercalemia
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Hipercalemia
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ØGluconato de Ca10% 10ml IV
Se ECG alterado:
ØFurosemida 1mg/kg IV
ØSorcal + Manitol ( Via oral )
ØDiálise ( Quando necessário)
Remover Potássio
ØGlicose 50% 100ml+ 10UI insulina regular IV
ØSalbutamol via inalatória
ØBicarbonato em caso de acidose 
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