ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

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ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA ......................................................................................................... 2 
ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ............................... 3 
Introdução ......................................................................................................................... 3 
As raízes do ultrassom .............................................................................................. 4 
O Efeito Doppler ........................................................................................................... 6 
A importância do Doppler em ginecologia e obstetrícia ................................ 10 
A história do ultrassom na medicina ................................................................... 11 
Início da ultrassonografia no Brasil ..................................................................... 12 
No Brasil o exame de ultrassonografia ........................................................................... 14 
Padronização de exames de ultrassonografia em obstetrícia ...................... 18 
O que esperamos dos exames de ultrassonografia em obstetrícia? .......... 21 
Como controlar a qualidade de exames .............................................................. 24 
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA .................................................................. 25 
Confirmação ou determinação da IG .............................................................................. 27 
Ultrassonografia obstétrica entre a 11ª e a 14ª semanas: além do rastreamento de 
anomalias cromossômicas .............................................................................................. 28 
Avaliação da anatomia fetal ........................................................................................... 28 
Diagnóstico de malformações ........................................................................................ 29 
Rastreamento de anormalidades estruturais maiores e de síndromes gênicas ................ 30 
Referências ..................................................................................................................... 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de 
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como 
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o 
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ULTRASSONOGRAFIA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 
 
Introdução 
 
A história do som pode recuar ao momento em que a seleção 
natural originou um ser com a faculdade de “ouvir”, permitindo-lhe assim, uma 
maior capacidade de sobrevivência. 
Evidências demonstram que a música era conhecida e praticada pelo 
homem desde a Pré‐história, provavelmente devido à observação dos sons da 
natureza. 
O conceito de som pode ser descrito como o resultado da vibração dos 
corpos, que provoca uma onda mecânica e longitudinal. 
Ela se propaga de forma circuncêntrica (em todas as direções) em meios 
com assa e elasticidade, sejam eles meios sólidos, líquidos ou gasosos. 
Para que as ondas sonoras sejam transmitidas, deve haver uma 
substância (ou meio) que seja comprimida, por isso, o som não se propaga 
através do vácuo. Quanto mais denso for o meio, mais rápido ele transmite a 
onda sonora. 
É importante lembrar que os líquidos transmitem melhor o som que o ar e 
que o som viaja rapidamente através de meio sólido, sendo que, algumas 
substâncias conduzem melhor o som do que outras. 
O ECO é o resultado de uma reverberação múltipla das ondas sonoras e 
o Hertz é a medida utilizada para medir o número de vibrações por segundo de 
uma onda sonora. 
Quanto maior o número de Hertz, mais agudo será o som, quanto menor 
o número de Hertz, mais grave será o som. 
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A Acústica é o ramo da física que estuda o som, cria instrumentos e 
ferramentas de forma a fornecer dados necessários aos mais diversos ramos da 
ciência para a utilização dos sons, de seus meios de propagação e efeitos. 
A ciência do som iniciou-se na Grécia, com os antigos gregos. Pitágoras, 
conhecido por seu teorema sobre triângulos retângulos, inventou o sonômetro, 
que foi usado para estudar os sons musicais. 
O filosófo Romano Boécio é considerado na história como o primeiro a 
comparar as ondas sonoras de ondas produzidas por jogar uma pedrinha na 
água calma. 
Em 1687, a primeira teoria matemática da propagação sonora no ar surge 
no magistral livro The Principia: Mathematical Principles of Natural 
Philosophy (1686) de Isaac Newton. 
O inglês escreveu seus princípios matemáticos de filosofia natural que 
incluem o primeiro tratado de som. 
A formulação de Newton foi aperfeiçoada e corrigida, em alguns pontos, 
por Euler, d’Alembert e Lagrange, com base na mecânica dos meios Contínuos. 
Já em 1793, foi realizada a primeira observação sobre os morcegos pelo 
italiano Spallanzani. 
Ele constatou que os morcegos, mesmo impedidos de enxergar, 
desviavam-se de obstáculos e apanhavam as suas presas no ar. E que, quando 
eram impedidos de ouvir, mesmo com a visão mantida, perdiam completamente 
a capacidade de orientação em vôo. 
 
As raízes do ultrassom 
Em 1877, a "Teoria do Som" foi publicada pela primeira vez, este tratado 
praticamente inaugurou a física acústica moderna, iniciada por um cientista 
inglês John William Strutt, também conhecido por Lorde Rayleigh. 
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Esta teoria foi posta em prática Durante a Primeira Guerra Mundial, 
através da utilização de geradores de sons de baixa freqüência facilitava a 
navegação submarina, permitindo a detecção de icebergs. 
A maioria dos pesquisadores e historiadores consideram a descoberta 
físico francês Pierre Curie de piezoeletricidade em 1877 como o momento em 
que o ultrassom foi concebido. 
Em 1880, os irmãos Curie descobriram o efeito piezelétrico. Este efeito 
resulta da aplicação de uma pressão mecânica sobre a superfície de certos 
cristais que são capazes de gerar um potencial elétrico entre superfícies opostas, 
produzindo som numa freqüência superior a 20 KHz, conhecido como ultrassom. 
Estes cientistas perceberam também que a aplicação do ultrassom nos 
cristais resultava na conversão de energia mecânica em eletricidade e quando 
um pulso de ultrassom é direcionado a uma substância, uma parte deste som é 
refletida de volta a sua fonte com informações sobre o tipo de estrutura que 
penetrou. 
Durante a Segunda Guerra Mundial, foi aprimorado o estudo da utilidade 
do ultrassom para fins militares com o desenvolvimento do SONAR (Sound 
Navigation and Ranging) para a navegação e determinação da distância pelo 
som. 
Também, nesta época foi desenvolvido o RADAR (Radio Detection and 
Ranging) ou detecção de distâncias através de ondas de rádio utilizava-se do 
eco de ondas de rádio para a determinação de distâncias e localização de 
objetos no ar.Neste período, iniciam-se o desenvolvimento dos ultrassons para fins 
não-militares, principalmente na metalurgia que foram considerados precursores 
dos aparelhos de ultrassonografia utilizados em medicina. 
O físico soviético Sergei Sokolov (1928) sugeriu o uso de energia ultra-
sônica para fins industriais, incluindo a detecção de falhas em metais, através 
da emissão de um pulso ultrassônico que, chegando a um objeto, retorna como 
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um eco, cujas características possibilitam determinar a localização, tamanho, 
velocidade e textura deste objeto. As ondas acústicas podem ser classificadas 
em infra-sons, sons e ultra-sons. 
Na década de 1920 e 1930, o ultrassom foi utilizado para a terapia física, 
principalmente para membros de equipes da Europa de futebol. 
Na medicina a utilização de ultra-sons iniciou-se na em âmbito 
terapêutico, de forma empiricamente em várias áreas, desde o tratamento de 
artrite reumatóide até tentativas de remissão da Doença de Parkinson em 
neurocirurgia. 
 
O Efeito Doppler 
Johann Doppler nasceu na Áustria e realizou seus primeiros estudos em 
Salzburgo, sua cidade natal. 
Os estudos secundários foram realizados em Linz e mais tarde, em 1825, 
formou-se em matemática na Universidade Técnica de Viena, onde estudou 
matemática, mecânica e astronomia e foi diretor do Instituto de Física e professor 
de Física Experimental na Universidade de Viena. 
 
Johann Doppler 
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Em 1842, editou a obra Sobre as Cores da Luz Emitida pelas Estrelas 
Duplas (Über das farbige Licht der Doppelsterne), onde descreve o efeito 
Doppler. 
Em 1850 foi nomeado diretor do Instituto de Física Experimental da 
Universidade de Viena. Doppler observou que o comprimento de uma onda 
sonora produzida por uma fonte em movimento se alterava. 
O Efeito Doppler é uma característica observada nas ondas quando 
emitidas ou refletidas por um objeto que está em movimento com relação ao 
observador. Foi-lhe atribuído este nome em homenagem a Johann Christian 
Andreas Doppler, que o descreveu teoricamente pela primeira vez em 1842. 
A primeira comprovação foi obtida pelo cientista alemão Christoph B. 
Ballot, em 1845, numa experiência com ondas sonoras. 
Em ondas eletromagnéticas, este mesmo fenômeno foi descoberto de 
maneira independente, em 1848, pelo francês Hippolyte Fizeau. Por este motivo, 
o efeito Doppler também é chamado efeito Doppler-Fizeau. 
Cada onda emitida está mais próxima da onda anteriormente emitida, logo 
seu comprimento de onda tem um valor diferente, dependendo do ponto onde 
se observe a onda. 
O comprimento de onda observado é maior ou menor conforme sua fonte 
se afaste ou se aproxime do observador. Se o comprimento de onda variar, a 
sua frequência varia também. 
O efeito Doppler permite medir a velocidade de objetos através da 
reflexão de ondas emitidas pelo próprio equipamento de medida, que podem ser 
radares, baseados em radiofrequência, ou lasers, que utilizam frequências 
luminosas. 
Sendo muito utilizado para medir a velocidade de automóveis, aviões, 
bolas de tênis e qualquer outro objeto que cause reflexão, como, na mecânica 
dos fluidos e na Hidráulica. 
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Na medicina, um ecocardiograma utiliza este efeito para medir a direção 
e velocidade do fluxo sanguíneo ou do tecido cardíaco. 
O ultrassom Doppler é uma forma especial do ultrassom, útil na avaliação 
do fluxo sanguíneo do útero e vasos fetais. Pode ser mostrado de várias formas: 
com som audível, com espectro de cores dentro do vaso ou na forma de gráficos 
que permitem a mensuração na velocidade sanguínea nos tecidos normais. 
O Doppler contínuo é um método utilizado para determinar se a 
velocidade do fluxo é muito alta, determina também, a direção do fluxo, porém, 
não determina a sua localização. Isto, porque, no Doppler contínuo o feixe ultra-
sônico é constante, portanto, todos os alvos em movimento dentro do feixe 
produzem sinais Doppler. 
Então, não há possibilidade de saber onde estão os alvos individuais e 
nem determinar se há mais de um alvo em movimento. 
Para obter imagens ótimas, usam-se transdutores de baixa freqüência. 
Como a velocidade também é uma função da freqüência transmitida é muito 
difícil registrar velocidade baixa com transdutor de baixa freqüência. Essa 
situação é oposta àquela utilizada para obtenção da imagem eco uni ou bi. 
O Doppler contínuo tem mais aplicação na obstétrica, precisamente para 
a ausculta dos batimentos cardíacos fetais e para avaliar o fluxo do sangue nos 
vasos periféricos. 
O transdutor tem dois cristais, um dele sendo transmissor e outro 
receptor, feitas de forma contínua. Tem as vantagens de alcançar todos os 
movimentos no eixo longitudinal; avaliar o espectro Doppler de análise 
qualitativa, representar as freqüências Doppler e conhecer o perfil de 
velocidades de determinado fluxo. 
As analises quantitativas pode medir as frequências sistólicas e 
diastólicas necessárias para calcular parâmetros circulatórios. 
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O Doppler pulsátil usa somente um cristal, a emissão do ultrassom 
fazendo-se em pulsações, entre os intervalos das pulsações recebendo-se os 
ecos (os sons refletidos). Trata-se do sistema chamada de Doppler - duplex. 
Ele facilita muito a análise do fluxo vascular, a seleção do vaso estará 
feita automaticamente e representada em cores de cinza, não importando em 
nada a profundidade do vaso. É um método e engenhoso porque exclui, 
praticamente, ecos emitidos pelas outras estruturas. 
Existe um problema de disponibilidade do Doppler pulsátil, enquanto ele 
está limitado a uma capacidade máxima de detectar velocidades. (a limite de 
Nyquist). 
Isto faz que, se uma velocidade sanguínea é elevada, logo a freqüência 
máxima de deslocação excede a metade da freqüência de repetição é expressa 
com polaridade inversa (aliasing), representando-se no lado oposto da linha de 
base na análise espectral, e, se for associada ao Doppler em cores, pela cor 
oposta. 
O Doppler colorido e utilizado para obter informações sobre a velocidade 
de um determinado fluxo, também, para avaliar a direção e a magnitude dele. A 
técnica permite avaliar simultaneamente, e no tempo real o sentido de 
deslocação e a velocidade. 
O Doppler colorido usa uma escala de cores para representar as 
diferentes velocidades do fluido dentro dos vasos. 
A possibilidade de mapeamento que resulta pela esta técnica faz ela se 
tornar superior em relação com as técnicas que representam tudo em várias 
tonalidades de cinza. 
Estes benefícios tem importância principalmente nos primeiros 3 meses 
de gestação quando os vasos de sangue do feto são tão aproximados que quase 
não conseguimos distinguir o setor arterial daquele venoso. 
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As “extremidades” cromáticas são representadas pelas cores vermelho 
(ondas que se aproximam de transdutor) e azul (ondas que se afastam), daqui, 
as tonalidades diferentes são interpretadas como sendo velocidades diferentes, 
num sentido ou outro. As turbulências são, então, representadas em cores 
misturadas. 
 
A importância do Doppler em ginecologia e obstetrícia 
 A gestação basicamente apresenta três áreas circulatórias que podem 
ser alvos de movimento: Uterina, Placentária e Fetal. 
O Doppler pode avaliar a circulação uterina e trazer informações sobre a 
possibilidade que a mãe terá de apresentar pressão alta na gravidez. 
Em relação à circulação fetal e placentária, o Doppler pode indicar sinais 
de sofrimento fetal. 
A ecografia endovaginal e uma opção para avaliar a circulação 
uteroplacentária, apesar de limitação da sua aplicabilidade prática devido à 
sobreposição dos índices de impedância vascular dos vasos miometriais 
(artérias uterinas, arqueadas, radiais e espiraladas), retrotrofoblásticos e da 
região intervilosa. 
As principais indicações do Doppler em ginecologia e obstetrícia 
relacionam-se à capacidade de identificar vasos sanguíneos no interiorou na 
periferia de tumores ou cistos. Estas observações podem ajudar no diagnóstico 
presuntivo de benigno ou maligno. 
A técnica da ultrassonografia Doppler tem a ver com os ecos de retorno 
usadas para determinar a velocidade das estruturas em movimento. A medição 
das velocidades sistólicas e diastólicas fornecem dados sobre a resistência 
vascular. 
A fluxometria colorida Doppler mostrou-se com alta sensibilidade, também 
na malignidade ovariana. 
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O Doppler, apesar de oferecer a possibilidade de visualização em tempo 
real, pode também descobrir fenômenos relacionado com o desenvolvimento de 
tumores. 
A história do ultrassom na medicina 
Em 1940 visto como uma panacéia, o ultrassom foi utilizado pela primeira 
vez em medicina diagnóstica por Karl Theodore Dussik em neuropsiquiatria na 
Universidade de Viena. 
Dussik tentava localizar tumores e verificar o tamanho dos ventrículos 
cerebrais através da mensuração da transmissão dos sons pelo crânio. 
Alguns heróis do ultrassom incluem John Reid e John Wild (considerado 
o pai da ultrassonografia em medicina), que, em 1950, construiu uma linear, de 
mão, instrumento do modo B-para os tumores de mama, e José Holmes, que, 
em 1951, juntamente com engenheiros Howry e outros, produziram o primeiro 
2D B-mode scanner composto linear. 
Em 1957, Douglas Howry, médico Americano, e sua esposa também 
médica, Dorothy Howry, são considerados os pioneiros na utilização da 
ultrassonografia diagnóstica. 
Nesta época o paciente tinha que ficar submerso e imóvel dentro de uma 
banheira com água para a realização do exame. Um procedimento nada prático 
e que produzia imagens de baixa qualidade e resolução. 
O método de ultrassonografia utilizado hoje foi desenvolvido ainda nesta 
década. 
A banheira de água foi substituída pelo gel de ultrassom, que serve para 
aumentar e melhorar a superfície de contato entre a pele e o "transdutor" 
(dispositivo que transforma os impulsos elétricos que chegam através dos fios 
em som, ou seja, energia elétrica em energia sonora). 
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Don Baker, Dennis Watkins, e John Reid em 1966 desenvolveram o 
Doppler pulsado, o que permitiu a detecção de fluxo de sangue a partir de 
diferentes profundidades no coração. 
Don Baker também era um membro da equipe de engenharia que 
desenvolveu mais tarde com Doppler colorido e digitalização duplex. Em tempo 
real de ultrassom começaram a aparecer no início de 1980. 
Já na década de 1990, o campo foi um passo adiante com imagens 3D e 
até 4D que o público poderia interpretar. 
Hoje, o exame ultrassonográfico acomoda-se confortavelmente ao 
paciente, onde o transdutor é o responsável por transformar os ecos refletidos 
pelo interior do corpo humano em sinais que serão decodificados 
eletronicamente em uma imagem que, por sua vez, será interpretada pelo 
médico que estiver realizando o exame. 
Este método é largamente difundido mundialmente e em praticamente 
todas as áreas médicas, devido à simplicidade com que é feito, ao seu baixo 
custo em relação a outros métodos diagnósticos e, principalmente, por ser 
inócuo e não promove alterações secundárias à sua aplicação. 
O ultrassom é um exame que pode utilizado na área preventiva, para 
diagnosticar lesões no organismo ou para controlar lesões que estejam sendo 
tratados na clínica, na cirurgia ou com outros métodos. 
 
Início da ultrassonografia no Brasil 
A ultrassonografia na medicina do Brasil iniciou-se nos anos de 1970, 
como um novo campo profissional, ligado principalmente a ultrassonografia 
obstétrica e os ensinamentos do professor Bonilla. 
Inicialmente o ultrassom era considerado como uma ferramenta de valor 
diagnóstico no acompanhamento pré-natal. 
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Sua evolução e penetração no meio médico ampliaram-se a ponto de se 
constituir praticamente como uma sub-especialidade no campo do diagnóstico 
por imagem. 
A história do pioneirismo e da expansão da ultrassonografia no Brasil 
deve-se considerar uma investigação histórica rica e complexa para o 
entendimento da implantação da ultrassonografia brasileira. 
Nos anos de 1960 e 1980, Políticas públicas produziram efeitos que 
modelaram direta e indiretamente o quadro referencial tecnológico e de recepção 
do ultrassom. Definindo assim, o Estado como agente social relevante para a 
implantação e desenvolvimento da ultrassonografia no Brasil (20). 
Em dezembro de 1973 no Recife/PE o aparelho Vidoson utilizado pelo Dr. 
Paulo Costa (médico-ginecologista), em seu consultório particular, no Casarão 
da Rosa e Silva, considerado pioneiro e proprietário do primeiro equipamento de 
ultrassom utilizado no Brasil, conforme reportagem da época, utilizado em 
ginecologia e obstetrícia. 
 
Vidoson 635. Fonte: Siemens.com 
 
Outro dado interessante ocorreu em fevereiro de 1974, onde um 
programa apresentou reportagem e anunciou que o aparelho Vidoson 635, de 
propriedade da Maternidade de São Paulo, foi na época, o primeiro equipamento 
de ultrassom existente no Brasil e o primeiro da América do Sul. 
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Outro fato histórico importante seriam os investimentos de fábricas de 
equipamentos de ultrassom financiando viagens e estudos para a classe médica. 
O que favoreceu em 1974 a implantação do primeiro equipamento de ultrassom 
no Rio de Janeiro. O grupo médico era composto por professores de obstetrícia 
da Universidade Federal do Rio de Janeiro. 
 Ao longo das últimas décadas, no Brasil, o ultrassom tornou-se um 
equipamento de suma importância para as especialidades médicas, adicional de 
imagens tridimensionais e com os recursos do efeito Doppler. 
Permitindo investigações detalhadas e não invasivas que podem ser 
avaliadas quantitativa e qualitativamente, não só do ponto de vista morfológico, 
mas também funcional. 
 
No Brasil o exame de ultrassonografia 
No Brasil, o exame de ultrassonografia (USG) obstétrica se tornou 
definidor para a confirmação de uma gravidez biológica e do diagnóstico do 
aborto. 
Com ampla aplicação na ginecologia e obstetrícia, tornou-se ferramenta 
importante no acompanhamento pré-natal e nos casos de abortamento, quer 
sejam espontâneos ou provocados. 
A USG obstétrica não representa apenas um instrumento útil no cuidado 
médico, nem somente um simples “avanço científico”, pois as imagens assim 
produzidas têm poderosa eficácia simbólica. 
Essa tecnologia, em constante evolução, transformou o campo semiótico 
em torno da gravidez e, por consequência, os modos pelos quais se entende o 
início da vida humana, o corpo, o concepto e, de forma relacionada, o aborto . 
Neste artigo, abordaremos as práticas e os significados em torno da 
ultrassonografia obstétrica, com base na discussão dos resultados de uma 
etnografia sobre as interações entre profissionais de saúde e mulheres com 
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abortamento, durante o exame de USG obstétrica, em uma maternidade pública 
de Salvador (Bahia). 
Nosso argumento é que nesse ambiente de encontros rápidos mediados 
pela tecnologia, as noções de gravidez e feto não estão dadas a priori, mas 
produzidas nas relações com a USG obstétrica. 
Estimativas da temporalidade da gestação no momento da interrupção da 
gravidez exercem uma influência importante no processo de significação. 
Ao conferir uma presença imagética antes ausente à “entidade biológica” 
que se forma dentro do corpo da mulher durante o período gestacional, as 
tecnologias de visualização passaram a ocupar um lugar central na construção 
conceitual e social do concepto como “Pessoa” no sentido antropológico. 
Essa construção se processa em diversas escalas, globais e locais, desde 
o coletivo nacional até o cotidiano da interação intersubjetiva, ou seja, tanto nos 
imaginários compartilhados quanto nas situações corriqueiras passíveis de 
serem observadas e registradas, como aquelas que formam o dia a dia das 
clínicas médicas. 
O aborto é um evento comum na vida reprodutiva das mulheresbrasileiras, apesar da ilegalidade da prática, permitido apenas em casos de 
violência sexual, risco de vida para a mulher e, mais recentemente, anencefalia 
fetal. 
Como consequência da ilegalidade, as práticas inseguras de interrupção 
da gestação põem em risco a vida e a saúde das mulheres. Metade das mulheres 
que abortam de forma clandestina é internada para finalizar o aborto ou tratar 
suas complicações. 
A criminalização da prática influencia na demora das mulheres na busca 
por atendimento e no tratamento recebido por profissionais de saúde nos 
serviços públicos, implicando sofrimento desnecessário. 
Na escala global, as imagens ocupam um lugar importante em disputas 
políticas sobre os corpos femininos. 
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O Brasil apresenta uma conjuntura sociopolítica tensionada pelo 
recrudescimento da condenação moral do aborto, na qual aqueles que a 
reprovam imaginam-se como visando a assegurar proteção legal da vida 
humana, concebida como iniciando no momento da concepção. 
Trata-se de uma estratégia neoconservadora que visa a reprimir o 
exercício plural dos direitos sexuais e reprodutivos em nome de valores 
religiosos. 
Existem fortes disputas ideológicas em torno do assunto da pessoalidade 
do nascituro. 
Nas batalhas travadas aciona-se uma retórica visual, em que se usam 
imagens fetais para propagar mensagens contrárias à descriminalização do 
aborto. 
O argumento principal está pautado na defesa da condição de Pessoa de 
fetos e embriões. A escala menor - como nas salas de USG obstétrica - é sempre 
marcada pelo imaginário coletivo. Nele se encontra de modo forte o resíduo 
dessas posições ideológicas. 
Pesquisas que recuperam o itinerário abortivo das mulheres identificaram 
o uso da USG obstétrica em ao menos três circunstâncias. 
Na primeira, médicos o indicam como método diagnóstico complementar 
para atestar a existência de uma gravidez biológica, e as mulheres o tem 
utilizado como o último recurso que a confirma. 
Na segunda, as mulheres o buscam após a indução do abortamento, 
como forma de verificar se o aborto foi completo. 
A terceira diz respeito ao exame realizado no hospital, com funções de 
identificar se há viabilidade fetal, de definir o diagnóstico do tipo de aborto (se 
completo, incompleto, retido ou outros) e, como exame de controle, após o 
procedimento de esvaziamento uterino. Os dados da presente análise foram 
produzidos nessa terceira circunstância. 
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Investigações antropológicas e na Saúde Coletiva sobre USG obstétrica 
são recentes, com concentração em países do hemisfério norte - Estados 
Unidos, Europa - e entre mulheres que pretendiam levar a gestação a termo, 
durante o pré-natal. 
No Brasil, as poucas pesquisas tratam de mulheres que querem continuar 
a gravidez. 
A sobrevivência humana depende, a milhares de anos, da padronização. 
Originalmente, não era necessário registrar os processos padronizados, pois as 
pessoas aprendiam observando e gravando na memória. 
Hoje, é impossível imaginar como se viveria num mundo onde o 
instrumental cirúrgico não fosse padronizado e, toda vez que fôssemos operar 
em um hospital diferente, o material fosse outro. Um processo padronizado é um 
método efetivo e organizado de produzir, mantendo a mais alta qualidade. A falta 
de padronização esconde falhas, além de impedir que um processo seja 
reproduzido da mesma forma por outras pessoas. 
Uma lacuna que precisa ser, urgentemente, preenchida é a falta de 
padronização em exames de ultrassonografia, em obstetrícia. Precisamos 
explicitar o que constitui (como é feito) cada exame, quais estruturas devem ser 
analisadas e como devem ser analisadas. 
A necessidade de padronização vai de encontro aos conceitos 
relacionados à forma como o ser humano erra e quais os mecanismos que 
podem ser utilizados para evitar esse erro. Um deles é a criação de padrões e 
situações supostamente "à prova de erro", por meio do uso de protocolos. 
Coisas muito simples, como checklists padronizados, podem salvar vidas, 
como visto inclusive em recente estudo publicado no New England Journal of 
Medicine, no qual um checklist em cirurgias diminuiu a mortalidade do grupo que 
recebeu a intervenção. 
Uma abordagem baseada em protocolos dentro de sistemas e processos 
de assistência tende a ser muito mais robusta em termos de resultado, pois 
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remove uma série de barreiras, fornece suporte institucional para sua prática e 
ainda pode fornecer resultados a serem utilizados para promover melhorias de 
desempenho. 
Além disso, a padronização visa tirar do médico todo o peso de ter tudo, 
o tempo todo, em mente. É irreal acharmos que todo médico consegue 
armazenar todo o volume de novas informações que são divulgadas diariamente. 
Como garantir, para o paciente, que o exame que ele está fazendo com 
um profissional é semelhante ao exame que faria com outro? 
Certamente isto é impossível, pois quando falamos de ultrassonografia, 
estamos falando de um exame que depende não somente do examinador, mas 
também do equipamento utilizado e das condições maternas e fetais. 
Entretanto, existe uma maneira de tentar minimizar essas diferenças, que 
é por meio da padronização do exame. 
Dessa forma, reduzimos o seu componente "artístico" e incrementamos o 
seu nível técnico. 
 
Padronização de exames de ultrassonografia em obstetrícia 
Com base nesses motivos, várias sociedades internacionais emitiram 
parecer técnico ou protocolos sobre como devem ser realizados os exames de 
ultrassonografia em Obstetrícia. 
No Brasil, recentemente, a Comissão de Ultrassonografia da Federação 
Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) divulgou 
para seus associados, na parte restrita do site, uma recomendação sobre os 
cortes fundamentais que devem ser avaliados no exame morfológico. 
A publicação desse protocolo, apesar de sinalizar um direcionamento no 
sentido de padronizar o exame, ainda é uma atitude tímida. Não existe uma 
descrição pormenorizada de como as imagens devem ser obtidas, não existe 
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divulgação ampla e não há coparticipação de outras sociedades interessadas, 
como o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). 
Além disso, ainda carecemos de protocolos para outras situações como 
gestação inicial, exames entre a 11ª e a 14ª semanas, dopler fluxometria, dentre 
outros. 
Podemos observar a modificação que a ultrassonografia em obstetrícia 
sofreu nos últimos anos analisando-se as tabelas de procedimentos médicos 
elaboradas pela Associação Brasileira de Medicina (AMB), para uso na saúde 
suplementar (Quadro 1). 
 
 
 
Ao longo dos anos, podemos observar a inclusão do que seriam exames 
diferentes. 
O que originalmente era o exame obstétrico, realizado em qualquer fase 
da gestação, foi progressivamente sendo segmentado e, hoje, existem os 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032012000500001#q1
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exames de primeiro trimestre (endovaginal), obstétrica com translucência nucal, 
obstétrica morfológica e obstétrica. 
Entretanto, devido à ausência de instruções mais detalhadas nessas 
tabelas, não é possível saber o que constitui cada exame. Tomemos, por 
exemplo, o exame "Obstétrica com translucência nucal". 
Em que idade esse exame deve ser realizado? Quando a translucência 
nucal foi incorporada aos exames de ultrassonografia, ela era realizada quando 
o feto tinha entre 38 e 85 mm de comprimento cabeça-nádegas. 
Hoje, a recomendação é que esse exame seja realizado quando o feto 
tiver entre 45 e 84 mm de comprimento cabeça-nádegas. 
Quais marcadores devem ser verificados nesse exame? A descrição do 
exame menciona translucência nucal, mas já conhecemos outros marcadores 
importantes que podem ser analisados, no mesmo exame: osso nasal, ângulo 
frontomaxilar, translucência intracraniana, doplervelocimetria do duto venoso, 
fluxo tricúspide, presença de artériasubclávia direita aberrante. 
Esses outros marcadores devem ou não devem ser analisados? 
Outro problema é a diferença entre o exame obstétrico e obstétrico 
morfológico. Se analisarmos a questão do ponto de vista ético, todo exame 
deveria avaliar o feto da maneira mais completa possível. 
Se não o fizermos, estaremos deixando de utilizar todo e qualquer método 
em benefício do paciente, o que seria uma infração ética. 
Se existem dois tipos de exame, um mais completo e outro mais "simples", 
o exame que deveria ser realizado é sempre o mais completo. Além disso, 
precisamos saber se devemos ou não medir o comprimento do colo uterino. 
Com relação à doplervelocimetria, a situação é até mais complexa. 
Devemos usar índices de resistência ou índices de pulsatilidade? Quais vasos 
devem ser insonados durante o exame? O que acontece se quisermos um vaso 
adicional que não foi insonado (como o duto venoso)? 
21 
 
 
Nesse ponto, as sociedades médicas devem assumir o seu papel, 
desenvolvendo um protocolo e classificando os dados em níveis de evidência e 
no grau de recomendação (mesmo que ainda assim existam falhas de método). 
Entra, também, o papel de grupos de estudiosos voltados para a análise 
de evidências científicas, sem conflito de interesses. 
 
O que esperamos dos exames de ultrassonografia em obstetrícia? 
Fundamentalmente, como qualquer outro exame de rotina de pré-natal, o 
exame morfológico de segundo trimestre é um teste de rastreamento. Como tal, 
é caracterizado pela identificação de uma doença ou fator de risco não 
reconhecido. Os testes de rastreamento separam os indivíduos potencialmente 
doentes daqueles com baixo risco de doença. 
No caso da ultrassonografia morfológica, o objetivo é separar os 
indivíduos com alto risco para malformações congênitas daqueles com baixo 
risco. Entretanto, é importante ressaltar que a aplicação clínica de um teste de 
rastreamento deve ser norteada pela premissa de que o diagnóstico permita uma 
conduta que altere o desfecho daquele caso. 
Ou seja, para que o teste de rastreamento seja aplicado na população, é 
importante que o resultado dele permita ao médico alguma conduta em benefício 
do paciente. 
É importante definirmos o que deve ser visto em cada idade gestacional. 
Um exame na 9ª semana não é a mesma coisa que um exame na 12ª, 22ª ou 
na 36ª semana. Por isso, talvez, seja mais intuitivo e interessante segmentarmos 
o exame obstétrico por idade gestacional e não por tipo de exame (primeiro 
trimestre, translucência nucal, obstétrico e morfológico). 
Devemos dar especial atenção às situações nas quais é possível tomar 
alguma conduta para beneficiar o concepto e a mãe, caracterizando um 
verdadeiro exame de rastreamento. 
22 
 
 
Além do exame de rastreamento, num segundo momento, deveria existir 
a possibilidade de um exame de diagnóstico, no qual o examinador deveria 
avaliar minúcias para se tentar chegar a um diagnóstico, da mesma forma como 
é feito o exame do coração. 
Num primeiro momento, o médico realiza o exame básico do coração e, 
na presença de um indício de alteração, o exame é complementado pelo 
especialista naquele órgão, ou seja, o cardiologista fetal. 
Apenas para ilustrar outro exemplo, numa displasia esquelética, durante 
o exame de rastreamento, o médico com menor experiência observaria o 
encurtamento dos ossos longos. 
Então, o médico com habilitação em Medicina Fetal observaria detalhes 
para identificar o tipo de displasia esquelética, por exemplo, hipoplasia de 
escápula (presente na displasia campomélica) ou o "dedão de caroneiro" 
(presente na displasia diastrófica). 
Por outro lado, a presença de hipoplasia de escápula ou o 5º quirodáctilo, 
na posição de "dedão de caroneiro", não são malformações comuns e não 
devem ser rastreadas rotineiramente na população de fetos sem evidências de 
alterações morfológicas. 
Há que se considerar, também, a prevalência das malformações, e o 
exame de rastreamento deve levar em conta a identificação das malformações 
mais prevalentes na população. 
Um estudo publicado recentemente analisou a prevalência das principais 
malformações presentes no nascimento e identificou, em ordem decrescente de 
incidência, as seguintes malformações: malformações cardíacas, fendas labiais, 
anencefalia, mielomeningocele, gastrosquise, onfalocele e hérnia diafragmática 
congênita. 
As malformações que tiveram menor prevalência foram as displasias 
esqueléticas e a agenesia renal. 
23 
 
 
Existem poucos estudos nos quais se quantifica com clareza o efeito do 
diagnóstico pré-natal8. Teoricamente, o diagnóstico pré-natal pode alterar o 
desfecho para fetos com anomalias anatômicas de diferentes maneiras. 
Em primeiro lugar, o diagnóstico pré-natal permite uma oportunidade para 
o aconselhamento da família sobre a natureza da malformação e o que se 
esperar da evolução pré e pós-natal. 
Em países nos quais a legislação permite, algumas famílias e obstetras 
podem optar pela interrupção da gestação, nos casos em que a malformação é 
mais grave, não sendo esse o caso no Brasil. 
Alternativamente, o diagnóstico pré-natal permite algumas alterações na 
condução da gestação e do parto (alteração do momento do parto, local e tipo 
de parto) que poderão alterar o prognóstico do caso. Em situações menos 
frequentes, o diagnóstico pré-natal permite a intervenção intrauterina, alterando 
a evolução do quadro. 
Crombleholme et al. avaliaram o impacto do diagnóstico pré-natal em 221 
gestações com malformações e observaram uma alteração no manejo da 
gestação em 67% das vezes, sem dúvida um número expressivo. 
Em 37% dos casos, o local do parto foi alterado para facilitar o 
atendimento pediátrico e cirúrgico. A via de parto foi alterada em 6,8% e o 
momento do parto em 4,5% das vezes. 
A terapia intrauterina foi realizada em 5% dos casos e apenas 3,6% das 
pacientes optaram por interromper a gestação. 
As malformações cujo diagnóstico intrauterino altera o prognóstico 
neonatal são: hipoplasia do ventrículo esquerdo, transposição de grandes 
artérias, coarctação de aorta, tumores obstrutivos da traqueia fetal, hérnia 
diafragmática congênita, mielomeningocele, teratomas sacrococcígeos 
associados à hidropisia e tumores pulmonares associados à insuficiência 
cardíaca. 
24 
 
 
Em virtude do exposto, nos parece prudente que o exame de 
ultrassonografia de rastreamento inclua a visibilização, sempre que possível, dos 
planos listados no Quadro 2 para se detectar as anomalias citadas para cada um 
deles. 
Além desses planos, obviamente, deverá ser realizada a biometria fetal e, 
portanto, os planos transtalâmico, abdome fetal e fêmur deverão ser avaliados. 
Certamente a idade gestacional poderá limitar a aquisição desses planos, 
por exemplo, não será possível avaliar adequadamente as vias de saída do 
coração em um feto com 9 semanas. 
Outros detalhes, como a documentação do exame, também necessitam 
de padronização. Por exemplo, como deve ser descrito um exame normal, 
quantas imagens devem ser feitas e o que deve ser feito com as estruturas que 
não foram adequadamente analisadas, em virtude da imagem não ser adequada 
ou do feto estar em uma posição que impeça a sua visibilização. 
 
Como controlar a qualidade de exames 
O exame de ultrassonografia é examinador dependente. No 
estudo Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound (RADIUS), a 
detecção de anomalias foi quase três vezes maior quando o ultrassonografista 
tinha maior capacitação ou treinamento. 
Estudos europeus também relatam diferença significativa na sensibilidade 
de detecção de anomalias quando comparamos o exame feito em centros 
terciários e centros não terciários. 
Em virtude dessa característica do exame de ultrassonografia ser 
examinador dependente, podemos encontrar na literatura estudos mostrando 
uma grande variação na sensibilidade para detecção de anomalias,variando de 
1319 a 96%. 
25 
 
 
Apesar de ser um assunto extremamente importante, as anomalias 
congênitas estão presentes em menos de 2% das gestações. 
O processo de controle de qualidade baseado na sensibilidade de 
detecção de malformações não deve ser aplicado, devido ao evidente vício que 
pode ocorrer em virtude dessa baixa prevalência. 
Por outro lado, programas de treinamento e certificação demonstram uma 
melhora na qualidade do rastreamento de malformações e aumentam a 
reprodutibilidade do método e, portanto, são necessários. 
O escore de imagens de ultrassonografia foi introduzido como peça 
fundamental no controle de qualidade de imagens para medida da translucência 
nucal; também, foi proposto para imagens de biometria, anatomia de segundo 
trimestre e exame do coração fetal. 
Além disso, a realização de programas de auditoria, após o 
estabelecimento de critérios, permite demonstrar uma melhora na qualidade de 
imagens obtidas. 
 
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA 
Desde meados da década de 1960, a ultrassonografia (USG) obstétrica 
vem gradativamente se consolidando como ferramenta propedêutica 
fundamental no acompanhamento da gravidez. 
Nesse contexto, a USG morfológica realizada da 18ª a 24ª semana tem 
se firmado como exame imperioso, principalmente por permitir a identificação da 
maioria das anormalidades estruturais fetais. 
A partir do início da década de 1990, após a observação de que o 
aumento na espessura da translucência nucal (TN) fetal associava-se à 
ocorrência de malformações e aneuploidias, o papel da USG obstétrica no final 
do primeiro trimestre (11 a 14 semanas) passou a ser extensamente investigado. 
26 
 
 
Atualmente, a importância desse exame é inegável no rastreamento 
(cálculo de risco) das principais anomalias cromossômicas compatíveis com a 
evolução da gestação até o termo (trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13). 
A medida da espessura da TN em combinação com a análise de outras 
características fenotípicas fetais (aspecto dos ossos nasais, medida do ângulo 
facial, padrões de fluxo no ducto venoso e na valva tricúspide) e maternas, como 
idade, idade gestacional (IG), história prévia de cromossomopatias, níveis 
séricos da subunidade β da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG) e da 
proteína A associada à gestação (Pregnancy-Associated Plasma Protein A) 
permite a detecção de aproximadamente 95% das anormalidades 
cromossômicas mencionadas, quando 2,5% das gestantes com maior risco 
calculado são submetidas a procedimentos invasivos diagnósticos (biópsia de 
vilosidades coriônicas ou amniocentese). 
Esta revisão teve como objetivo salientar a contribuição da USG entre a 
11a e a 14a semana de gravidez, comumente denominada USG morfológica de 
primeiro trimestre, além do rastreamento de anomalias cromossômicas: para 
confirmação ou determinação da IG; na avaliação da anatomia fetal; no 
diagnóstico de malformações; no rastreamento de anormalidades estruturais 
maiores e de síndromes gênicas; para definição do prognóstico da gravidez; no 
diagnóstico e caracterização das gestações múltiplas; para o rastreamento da 
pré-eclampsia (PE) e da restrição de crescimento intrauterino (RCIU). T 
rata-se de revisão tradicional (narrativa) na qual foram incluídos os 
principais estudos sobre o assunto, publicados entre 1990 e 2010, e que podem 
ser incorporados nos níveis de evidência científica I a III, de acordo com Eccles 
e Mason(Quadro 1). 
Alguns estudos publicados antes de 1990 foram incluídos devido à 
relevância histórica para o desenvolvimento do tema. 
 
27 
 
 
Confirmação ou determinação da IG 
A correta determinação da IG é um passo fundamental para o bom 
seguimento da gravidez, pois permite apropriada avaliação do desenvolvimento 
do concepto. 
Dessa forma, contribui para a identificação dos distúrbios de crescimento 
fetal, bem como para a suspeição das diversas condições que desencadeiam 
esses desvios (diabetes gestacional, insuficiência placentária e uma gama 
variada de doenças genéticas). 
Além disso, possibilita melhor programação para o parto e eventuais 
procedimentos invasivos diagnósticos e terapêuticos durante a gestação. 
Embora a maioria das gestações termine entre a 37ª e a 42ª semana, 
quando possíveis erros na datação podem ser considerados clinicamente 
irrelevantes, uma definição precisa da IG é fundamental nos extremos da 
viabilidade fetal. 
A distinção entre um feto prematuro viável ou não se apoia na variação 
de dias da IG estimada. 
No outro lado do espectro, uma inadequada programação para a 
resolução da gravidez pode influenciar os riscos de morbidade e mortalidade 
associados à gestação prolongada. 
Quando comparada à data do primeiro dia do último ciclo menstrual 
(DUM) ou a parâmetros ultrassonográficos no segundo ou terceiro trimestres, a 
USG de primeiro trimestre permite redução significativa no número de induções 
de parto por diagnóstico equivocado de pós-datismo. 
A falta de precisão na estimativa da IG por meio da DUM se deve 
principalmente à lembrança inadequada do evento e à ocorrência de ciclos 
menstruais irregulares ou ocasionalmente anovulatórios. 
Aproximadamente 45% das pacientes que referem certeza sobre a DUM 
apresentam discrepâncias significativas entre as IG calculadas com o uso dessa 
data e por meio dos dados obtidos com a USG. 
28 
 
 
Quadro 1 – Níveis de evidência científica Nível Ia: metanálises e ensaios 
clínicos randomizados e controlados; Nível Ib: pelo menos um ensaio clínico 
randomizado e controlado. 
Nível IIa: pelo menos um estudo não-randomizado e controlado; Nível IIb: 
pelo menos um estudo quase experimental bem desenhado; Nível III: estudos 
bem desenhados descritivos de coorte e Caso Controle; Nível IV: relatórios de 
comitês de especialistas ou opiniões embasadas em experiência clínica. 
 
Ultrassonografia obstétrica entre a 11ª e a 14ª semanas: além do 
rastreamento de anomalias cromossômicas 
Ao longo de toda a gestação, o erro absoluto na estimativa da IG a partir 
de parâmetros ultrassonográficos aumenta progressivamente, embora o erro 
percentual mantenha-se constante, em torno de 8% (dois desvios padrão) da IG 
calculada. 
Assim sendo, a predição da IG a partir da medida do comprimento crânio-
caudal (CCC) fetal entre a 11ª e a 14ª semana tem um erro de, no máximo, uma 
semana. Estimando-se a IG com o uso de múltiplos parâmetros 
ultrassonográficos (medida do diâmetro biparietal, circunferência craniana e 
comprimento do fêmur) por volta da 20a ou da 30ª semana, esse erro passa para 
uma semana e meia e duas semanas e meia, respectivamente. 
 
Avaliação da anatomia fetal 
Alguns estudos demonstram ser possível a identificação da maioria das 
estruturas anatômicas fetais por meio da USG realizada entre a 11ª e a 14ª 
semana de gravidez. 
Souka et al. relatam adequada visualização da anatomia fetal não 
cardíaca (calota craniana, cérebro, face, coluna, parede abdominal, estômago, 
rins, bexiga e membros) por vias abdominal e/ou transvaginal em mais de 70% 
dos fetos com CCC de 45 a 54 mm (11 a 12 semanas) e em mais de 96% dos 
fetos com CCC maior do que 65 mm (13 semanas). 
29 
 
 
Ebrashy et al. referem completa avaliação da anatomia fetal em 64% e 
82% dos casos respectivamente avaliados por vias abdominal e transvaginal, 
entre 13 e 14 semanas de gravidez. 
A análise da anatomia cardíaca também tem sido descrita durante esse 
período. Gembruch et al. obtiveram visualização satisfatória das quatro câmaras 
em 88% dos casos avaliados no decorrer da 12ª semana, e em 100% dos casos 
durante a 14ª semana. 
A identificação das vias de saída foi possível em 75% e 100% das 
pacientes nos respectivos períodos. Huggon et al. estudaram fetos antes da 14ª 
semana completa de gravidez e relataram a obtenção de imagens satisfatórias 
do coração em 87% dos casos, utilizado-se as vias abdominal e transvaginal.Diagnóstico de malformações 
Saltvedt et al. compararam a sensibilidade (taxas de detecção) dos 
exames morfológicos de primeiro e segundo trimestres para a identificação das 
malformações fetais. 
Randomizaram 39.572 gestantes para a realização de uma única USG 
durante a gravidez, de 12 a 14 semanas ou de 15 a 22 semanas. 
No primeiro grupo, a taxa de detecção foi de 38%, e, no segundo, de 47% 
(p=0,06). 
A maioria dos autores sugere que a avaliação detalhada da anatomia fetal 
por ocasião do exame da TN, seguida por nova abordagem no segundo 
trimestre, é a melhor opção para a identificação da maior parte das 
anormalidades estruturais congênitas. 
Segundo os autores, a USG morfológica no primeiro trimestre permite a 
detecção de 51,8% (18% a 68%) do total das malformações diagnosticáveis no 
30 
 
 
pré-natal. Complementada pela avaliação morfológica no segundo trimestre, a 
taxa de detecção passa para 81,7% (48% a 100%) (Tabela 1). 
Em meio às malformações mais frequentemente identificadas no primeiro 
trimestre encontram-se acrania com exencefalia, encefalocele, 
holoprosencefalia, microcefalia, ventriculomegalias, espinha bífida aberta, hérnia 
diafragmática congênita, malformação adenomatoide cística dos pulmões, 
alguns tipos de cardiopatias, onfalocele, gastrosquise, algumas alterações em 
rins e vias urinárias e alguns tipos de displasias esqueléticas. 
O diagnóstico de algumas dessas malformações em fases precoces da 
gravidez pode oferecer vantagens sobre a detecção mais tardia. 
Em condições incompatíveis com a sobrevida pós-natal, a interrupção da 
gravidez (após autorização judicial em alguns países) pode ser menos 
traumática na primeira metade da gestação. 
Indiretamente, essa conduta reduz a incidência de anomalias congênitas 
ao nascimento, e, por conseguinte, a morbidade e a mortalidade perinatais. 
Por outro lado, devido aos contínuos avanços observados na terapêutica 
fetal, a detecção de algumas doenças como a hérnia diafragmática congênita e 
as obstruções urinárias baixas (válvula de uretra posterior) ainda no primeiro 
trimestre permite mais adequada programação para o tratamento intrauterino. 
 
Rastreamento de anormalidades estruturais maiores e de síndromes 
gênicas 
A avaliação da TN e dos padrões de fluxo na valva tricúspide e no ducto 
venoso durante a USG morfológica de primeiro trimestre pode contribuir para a 
suspeita de várias doenças fetais, e não somente as anormalidades 
cromossômicas mais comuns ao nascimento. 
A TN aumentada (espessura acima do percentil 95 para a IG) é uma 
expressão fenotípica que resulta de uma série de processos fisiopatológicos 
diferentes, os quais podem ter como fatores desencadeantes: defeito ou falência 
31 
 
 
cardíaca; anomalias no sistema linfático; composição alterada da matriz 
extracelular da derme; compressão do mediastino por malformações na caixa 
torácica ou conteúdos intratorácicos anômalos; anemia; hipoproteinemia e 
infecções. 
Os quatro primeiros frequentemente contribuem, isoladamente ou em 
conjunto, para o aumento da espessura da TN nos fetos cromossomicamente 
anormais, não sendo, no entanto, exclusivos dessas condições. De forma 
semelhante, diferentes doenças em fetos sem alterações cromossômicas podem 
levar ao aumento da TN por meio de um ou mais mecanismos fisiopatológicos 
distintos. 
Alguns autores relatam que a prevalência de malformações estruturais 
graves em fetos sem anomalias cromossômicas cresce com o aumento da 
espessura da TN: aproximadamente 1,6% em fetos com TN abaixo do percentil 
95 para a IG; 2,5% naqueles com TN entre os percentis 95 e 99 (TN=3,5 mm); 
10% quando a TN mede de 3,6 a 4,4 mm; 19% quando a TN mede de 4,5 a 5,4 
mm; 24% em fetos com TN entre 5,5 e 6,4 mm; e 46% quando a TN é maior do 
que 6,5 mm. 
A ocorrência de algumas anormalidades estruturais fetais isoladas, como 
defeitos de fechamento do tubo neural (anencefalias e espinhas bífidas), 
holoprosencefalia, microcefalia, fendas faciais, gastrosquise, obstruções 
intestinais e anomalias renais, não é significativamente maior em fetos com TN 
aumentada quando estes são comparados a fetos com TN normal. 
No entanto, a prevalência de defeitos cardíacos, hérnia diafragmática, 
onfalocele, anomalia de body-stalk, sequência de acinesia fetal e uma série de 
síndromes genéticas (displasias esqueléticas de mau prognóstico, hiperplasia 
congênita de suprarrenal, síndrome de Noonan, síndrome de Smith-Lemli-Opitz 
e atrofia muscular espinhal) é significativamente maior em fetos com TN 
alterada. 
O aumento da TN em fetos cromossomicamente normais não está 
associado às infecções por sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e 
herpes. 
32 
 
 
O único agente infeccioso que tem sido associado à TN alterada e, 
ocasionalmente, à hidropisia é o eritrovírus (Parvovírus B19), que causa 
disfunção miocárdica e anemia por supressão da hematopoiese. 
Em meio às doenças relacionadas ao aumento da TN, as cardiopatias 
merecem comentário especial pela frequência com que ocorrem e por serem as 
principais causas de óbito neonatal por malformações. 
Segundo Atzei et al., a incidência de anormalidades estruturais do 
coração em fetos cromossomicamente normais aumenta com o aumento da 
espessura da TN: 0,9% em fetos com TN normal; 1,8% em fetos com TN acima 
do percentil 95 e até 3,5 mm (percentil 99); 3,5% quando a medida da TN se 
encontra entre 3,6 e 4,4 mm; 6,4% quando a TN mede de 4,5 a 5,4 mm; 12,7% 
quando a TN é maior do que 5,5 mm. 
Neste estudo, a prevalência de defeitos cardíacos maiores (aqueles que 
requerem correção por cirurgia aberta ou por cateterismo durante o primeiro ano 
de vida da criança) foi significativamente maior (3%) do que a observada em 
gestantes com história prévia de cardiopatia congênita e/ou diabetes (2%), 
condições amplamente aceitas como indicações formais para a realização de 
ecocardiografia fetal. 
Essa informação, por si, justificaria a realização do exame morfológico de 
primeiro trimestre em todas as gestações, mesmo as de baixo risco para 
cardiopatias fetais. Sabe-se que a ocorrência de óbito nos neonatos cardiopatas 
é significativamente maior quando estes nascem sem diagnóstico pré-natal, e 
em centros não especializados para o atendimento dessas malformações. 
A avaliação dos fluxos na valva tricúspide e no ducto venoso também 
contribui de forma relevante para a suspeita e, por conseguinte, para a detecção 
pré-natal das cardiopatias fetais. 
Segundo Faiola et al.52, a prevalência de defeitos cardíacos em fetos 
cromossomicamente normais cresce gradativamente com o aumento da 
espessura da TN, e independentemente da presença ou não de refluxo na valva 
tricúspide. 
33 
 
 
No entanto, o refluxo na valva tricúspide é oito vezes mais frequente nos 
fetos que apresentam cardiopatia do que naqueles sem esse tipo de 
malformação. 
Em uma revisão, Maiz e Nicolaides apresentaram os resultados 
combinados de oito estudos que avaliaram a relação entre o fluxo anormal no 
ducto venoso (onda “A” reversa ou ausente) em fetos cromossomicamente 
normais com TN aumentada (acima do percentil 95 para a IG). 
Demonstraram que o fluxo alterado no ducto venoso esteve presente em 
86,7% (68,8% a 100%) dos fetos cardiopatas e em 19,3% (0,0% a 40%) 
daqueles sem anomalias cardíacas. Mais recentemente, dois aspectos 
ecográficos passíveis de avaliação no primeiro trimestre foram associados à 
ocorrência de disrafismos espinhais fetais, a chamada translucência 
intracraniana e o ângulo facial (Figura 1). Chaoui et al.60 demonstraram que 
fetos com fechamento normal do tubo neural têm o quarto ventrículo cerebral 
(denominado neste estudo de translucência intracraniana) facilmente visível em 
um corte ultrassonográfico sagital estrito do polo cefálico (o mesmo utilizado para 
a medida da TN), ao passo que fetos com disrafismos espinhais apresentam 
ausênciada imagem Ultrassonografia obstétrica entre a 11ª e a 14ª semanas: 
além do rastreamento de anomalias cromossômicas correspondente ao quarto 
ventrículo. Tal avaliação contribui indubitavelmente para a identificação de 
gestantes com maior risco para complicações e, por conseguinte, um 
planejamento individualizado para o seguimento de determinadas pacientes. 
 
 
 
 
 
34 
 
 
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