GT 5 DERMATOSES BOLHOSAS

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GT 5 – DERMATOSES BOLHOSAS
Isabella Rayane 
PÊNFIGO FOLIÁCEO
TEM QUE SABER 
Doença bolhosa autoimune da pele. Histologicamente caracterizada por formação de bolhas intraepidérmicas com acantólise.
Fogo selvagem (FS): acomete mais frequentemente crianças, adolescentes e adultos jovens habitantes de áreas rurais de regiões endêmicas. Comum a ocorrência de casos familiares.
Pênfigo foliáceo (PF) de Cazenave: ocorrência universal, em geral sem casos familiares.
FS e PF tem características clínicas e histológicas comuns.
Apresentam autoanticorpos da subclasse IgG4, cujo antígeno-alvo é a desmogleína 1, antígeno desmossomal de 160kd.
EPIDEMIOLOGIA
Incidência de FS tende a diminuir, associado com melhoria das condições de vida das populações.
Principais focos da doença situam-se nos estados de GO, DF, MT, MS, MG, PR e SP.
Aspectos epidemiológicos sugerem que seja uma doença desencadeada por agente ambiental.
PATOGENIA
FATOR IMUNOLÓGICO:
Imunidade humoral:
Doença autoimune de causa desconhecida.
Provocada por autoanticorpos antiepiteliais, que causam acantólise.
Autoanticorpos:
Do tipo imunoglobulina G (IgG), predominando o subtipo IgG4.
Detectados no soro pela técnica da imunofluorescência indireta (IFI).
Seus níveis correlacionam-se diretamente com a extensão e a atividade da doença.
Desmogleína 1:
Autoantígeno contra o qual os anticorpos antiepiteliais reagem é a desmogleína 1 (Dsg1).
Compõe os desmossomos, glicoproteína transmembrânica.
Com parte intracelular (endodomínio) e domínios extracelulares (ectodomínio – EC).
Autoanticorpos do FS reagem contra os ectodomínios EC1 e EC2 da Dsg1.
Imunidade celular: linfócitos T mostram respostas proliferativas quando expostos ao ectodomímio da Dsg1 recombinante produzida pelo sistema de expressão do baculovírus, comprovando o envolvimento da imunidade celular no processo.
FATOR AMBIENTAL: prevalência de autoanticorpos contra Dsg1 é alta entre indivíduos normais morando em áreas endêmicas de fogo selvagem.
FLEBOTOMOS  PICAM
Produção de autoanticorpos contra Dsg1 iniciada pela exposição a agente desconhecido do ambiente.
Agente infeccioso ou vetor (Simulídeos). Não foi identificado nenhum ainda.
FATORES NUTRICIONAIS
Ingestão de substâncias tóxicas na água consumida
Possivelmente precipitam o FS em pessoas imunogeneticamente suscetíveis.
FATOR GENÉTICO: forte associação entre FS e quatro HLA DRB1 específicos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Início gradual, com as lesões cutâneas evoluindo durante semanas ou meses. Menor número de pacientes apresentam início agudo, lesões bolhosas extensas em grandes áreas do tegumento.
Bolha superficial que se rompe facilmente. Deixando áreas erosadas, cobertas por escamas finas e crostas.
Localização:
Inicia na cabeça, pescoço, regiões seborreicas.
Evolui no sentido craniocaudal, simetricamente.
Praticamente todos têm lesões na face e/ou no couro cabeludo.
Não acomete mucosa oral, palmas das mãos e planta dos pés.
MAIS EM ÁREAS SEBORREICAS
Duas formas
- Localizada
- Generalizada
Forma localizada:
Lesões limitadas às áreas seborreicas da pele – face, cabeça, pescoço e partes altas do tronco.
Lesões podem ocupar regiões malares (aspecto ‘asa de borboleta’ vista no lúpus eritematoso).
Maioria permanece sempre com as lesões confinadas a essas áreas.
Alguns pacientes podem apresentar disseminação das lesões, evoluindo para forma generalizada.
Forma generalizada:
Lesões numerosas, acometendo mais extensamente tronco e membros, além de face e couro cabeludo.
Sinal de Nikolky: descolamento epidérmico pela pressão na pele aparentemente normal, próxima à lesão.
Expressão máxima na fase eritrodérmica. Sensação de ardor ou queimação (“fogo selvagem”).
Complicações são mais comuns (piodermite, dermatofitose, escabiose e verrugas virais, Kaposi).
Em sua fase crônica  placas verrucosa, com curso extremamente arrastado.
CLASSIFICAÇÃO
Histopatologia: acantólise
Bolha acantolítica intraepidérmica alta, na região subcórnea ou granulosa.
Sítios das bolhas coincidem com a distribuição da Dsg1 na epiderme:
Maior expressão nas camadas superiores da camada espinhosa.
Menor expressão na epiderme profunda (Dsg3 tem maior expressão).
Bolhas contêm soro, queratinócitos acantolíticos e, ocasionalmente, neutrófilos e eosinófilos.
IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA (IFD): depósitos de IgG e C3 na superfície dos queratinócitos em casos ativos. INTRAEPIDÉRMICO. ENTRE OS QUERATINÓCITOS
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (IFI): anticorpos intercelulares circulantes (IgG circulantes contra a superfície celular dos queratinócitos). Elemento essencial no diagnóstico do FS, assim como em outras formas depênfigo.
Valor dos títulos de autoanticorpos do FS apresenta correlação com a extensão da doença.
Títulos nas formas generalizadas maiores do que nas formas localizadas.
IMMUNOBLOTTING (IB): anticorpos do pênfigo vulgar (PV) reagem a um antígeno de 130kD enquanto os do pênfigo foliáceo endêmico (fogo selvagem - FS) reagem contra antígeno de 160kD.
ELISA: método de escolha no diagnóstico e seguimento (alta sensibilidade e especificidade, quantitativo)
Anticorpos intercelulares circulantes contra Dsg1 e contra Dsg3 (associado com pênfigo vulgar, mas pode estar presente em alguns pacientes com FS).
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Corticoide oral: prednisona via oral 1mg/kg/dia (dose máxima de 100 a 120mg dia).
Redução iniciada após completa resolução das lesões e o não-surgimento de novas bolhas.
Dose é reduzida em 10mg a cada semana, até 30mg/dia.
Dose é reduzida em 5 a 10mg a cada mês, até 10mg/dia.
Dose é reduzida em 2,5mg, a cada um ou dois meses, de acordo com a evolução clínica.
Tratamento pode ser suspenso:
Após um ano de doses baixas diárias ou em dias alternados.
Sem surgimento de novas lesões.
Com a sorologia (IFI) negativa.
Corticoide tópico: no período de diminuição da dose de corticoide oral.
Antibióticos sistêmicos: se sinais de infecção bacteriana secundária. Associado a banhos com permanganato de potássio diluído em água na proporção de 1/40.000.
Antiparasitários: mesmo se EPF negativo. Efetivo contra estrongilóides (pode disseminar c corticoterapia).
Alternativas terapêuticas:
Imunossupressores (azatioprina (EFEITO COATERAL DE LINFOPENIA) e ciclofosfamida): apresentam pouca eficácia no FS.
Difosfato de cloroquina: preferencialmente quando lesões se localizam nas áreas expostas ao sol.
Tratamento combinado com corticoterapia sistêmica: micofenolato mofetil, tetraciclina, sulfona
Quando não há melhora com esta.
Adjuvantes e poupadores de corticoides.
Proteção solar: luz UV induz formação de bolhas. Sol é fator ambiental no desenvolvimento e piora do FS.
TRATAMENTO
TEM QUE FAZER PROFILAXIA PARA ESTROGLOIDIASE ANTES DE INICIAR CORTICOIDE  PODE USAR ALBENDAZOL 
PODE USAR CALCIO E VITAMINA D POIS CORTICOIDE PODE CAUSAR DESMINERALIZAÇÃO ÓSSEA. 
TRATAMENTO
PÊNFIGO VULGAR
Doença bolhosa intraepidérmica que afeta pele e mucosas, potencialmente fatal.
Distribuição universal, porém, é mais comum entre os judeus.
Cerca de 90% tem envolvimento oral. Cerca de 50 a 70% dos doentes inicia o quadro com lesões exulceradas em mucosa oral.
Afeta igualmente ambos os sexos.
Afeta indivíduos de qualquer idade. Mas ocorre principalmente entre a 4a e a 6a décadas de vida (30 – 50 anos).
ETIOPATOGENIA
Fator imunológico:
Anticorpos IgG4 patogênicos contra Dsg3.
IgG4 COM ATIVIDADE
IgG1 presente em não atividade.
Desmogleína 3:
Glicoproteína transmembrânica de 130kD.
Compõe o desmossomo com função de adesão celular da epiderme.
Bolha é resultado da perda da coesão dos queratinócitos (acantólise).
Consequência da interferência com a função de adesão da proteína desmossomal.
Com a progressão da doença  desenvolvem anticorpos contra Dsg1.
CLASSIFICAÇÃO
PV MUCOSO: apresenta anticorpo antiDsg3 de 130kD.
PV MUCOCUTÂNEO: anticorpo antiDsg3 e Dsg1. Ocorre mais tardiamente, desenvolve lesões na pele..
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Curso da doença é prolongado, com períodos de remissão e recidivas.
Bolhas flácidas que surgem em pele normal ou eritematosa. São frágeis e rompem-se rapidamente.Formando erosões dolorosas que sangram com facilidade, sendo recobertas por crostas hemáticas.
SINAL DE NIKOLSKY I  realização de pressão na pele aparentemente normal, próxima à lesão, induzao descolamento epidérmico, que indica atividade da doença.
SINAL de Nikolsky II ou sinal de ASBOE-HANSEN realização de pressão na superfície da bolha no sentido vertical, induz a extensão lateral da bolha.
Localização: localizadas ou generalizadas. Qualquer área da pele e da mucosa pode ser acometida (bucal, conjuntival, nasal, faríngea, laríngea, esofagiana, labial, vaginal, uretral, cervical e anal).
Principalmente face, axila e cavidade oral (Dsg3 tem maior expressão nessas áreas).
Principalmente mucosa jugal, palato e gengivas (pode apresentar como gengivite descamativa).
Pênfigo vegetante: variante rara do PV (2%). Lesões vegetantes túmidas especificamente em áreas intertriginosas. No curso inicial, as lesões são similares às do PV; no curso tardio se tornam hipertróficas, vegetantes e verrucosas, particularmente nas áreas intertriginosas.
COMPLICAÇÕES: infecção bacteriana secundária (frequente), desnutrição (lesões orais em fase avançada dificultam a alimentação, com comprometimento do estado nutricional) e caquexia.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Histopatologia:
Bolha intraepidérmica suprabasal na maioria dos casos (acima da camada basal da epiderme)  ACANTÓLISE
Sítios das bolhas coincidem com a distribuição da Dsg3 na epiderme.
Imunofluorescência: anticorpos IgG e complemento na superfície dos queratinócitos em toda a epiderme nos casos com doença em atividade. IGUAL DA FOLIACEA. 
Elisa: anticorpos circulantes IgG contra Dsg1 e Dsg3.
Pênfigo vulgar mucoso: Dsg3 de 130kD
Pênfigo vulgar mucocutâneo: Dsg1 de 160kD e Dsg3 de 130kD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Excluídas demais formas de pênfigo e doenças bolhosas.
Penfigóide bolhoso
Penfigóide de membranas mucosas
Epidermólise bolhosa adquirida
TRATAMENTO
Corticoide oral: prednisona 1-2mg/kg/dia de acordo com a gravidade da doença.
Diminuição das doses lenta e iniciada após a completa cicatrização das lesões.
Imunossupressor (azatioprina e micofenolato mofetil): combinado com corticoterapia se não houver melhora em uma semana.
Pulsoterapia com metilprednisolona: não apresentam melhora significativa (1g/dia EV por 3 dias).
Imunoglobulina endovenosa: casos de difícil tratamento. Terapia concomitante ou monoterapia.
Rituximab: anticorpo monoclonal quimérico antiCD20. Casos graves resistentes a outras terapêuticas.
Tratamento bem tolerado, com relatos de remissão prolongada da doença com ciclo único de tratamento.
Sulfona: casos leves e principalmente para manter o paciente em remissão.
Antiparasitários: mesmo se EPF negativo. Efetivo contra estrongilóides (pode disseminar c corticoterapia).
Proteção solar: luz UV induz formação de bolhas. Sol é fator ambiental no desenvolvimento e piora do FS.
OBS.1: gravidez pode precipitar ou agravar o PV.
OBS.2: no futuro o tratamento com biológicos poderá ser a terapêutica de primeira escolha no tratamento do PV grave, evitando o uso de altas doses de corticoides e terapias imunossupressoras.
PENFIGO É IGG MAS ATRAVESSA PLACENTA
PENFIGÓIDE BOLHOSO (PB)
Doença bolhosa autoimune, crônica, limitada, principalmente em idosos, de todas as raças. Pode ocorrer na infância.
Casos ocorrem esporadicamente. Não há evidências de componente genético no desencadeamento da doença.
Autoanticorpos IgG contra antígenos de 230KD (BP 230 Ag1) e 180KD (BP 180 Ag2).
BP 230: localiza-se na placa hemidesmossômica intracelular.
BP 180: glicoproteína transmembrânica, cujo domínio extracelular ultrapassa a lâmina lúcida da zona de membrana basal.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Combinação de:
Máculas eritematosas, pápulas, placas
Vesículas, bolhas grandes
Áreas de erosões
Localização: generalizadas. Podem afetar a pele das áreas flexurais e intertriginosas.
Superfície extensora dos membros, cabeça e pescoço
Acomete membranas mucosas (geralmente oral) em 10 a 30% dos casos.
Eritematosa: predominam mácula e eritema.
Vesicular: lesões clínicas e histopatológicas similares à dermatite herpetiforme.
Fase inicial ou pré-bolhosa do PB:
Manifestações inespecíficas com prurido intenso, escoriações e ausência de bolhas.
Extremamente difícil estabelecer diagnóstico.
OBS.: associação com neoplasia. Dúvidas se correlação é real. Checar se existem tumores nos portadores de penfigóide bolhoso.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Combinação de:
Máculas eritematosas, pápulas, placas
Vesículas, bolhas grandes
Áreas de erosões
Localização: generalizadas. Podem afetar a pele das áreas flexurais e intertriginosas.
Superfície extensora dos membros, cabeça e pescoço
Acomete membranas mucosas (geralmente oral) em 10 a 30% dos casos.
Eritematosa: predominam mácula e eritema.
Vesicular: lesões clínicas e histopatológicas similares à dermatite herpetiforme.
Fase inicial ou pré-bolhosa do PB:
Manifestações inespecíficas com prurido intenso, escoriações e ausência de bolhas.
Extremamente difícil estabelecer diagnóstico.
OBS.: associação com neoplasia. Dúvidas se correlação é real. Checar se existem tumores nos portadores de penfigóide bolhoso.
LOCALIZAÇÃO 
URTICAS COM PRURIDO – QUADRO INCIAL 
SUBEPIDERMICA
TENHO QUE FAZER BIÓPSIA DE DUAS ÁREAS: 
 BOLHA E REGIAO SEM BOLHA
IMUNOFLUORESCENCIA: C3 NA REGIAO BASAL 
TRATAMENTO
Formas localizadas:
Cuidados locais com limpeza.
Corticoides tópicos.
Formas tradicionais:
Corticoides sistêmicos: prednisona 1mg/kg/dia associado à dapsona 100mg/dia.
Preferível regredir o corticoide, mantendo a dapsona.
Outros tratamentos
Tetraciclina associada à nicotinamida
Imunossupressores (azatioprina, ciclofosfamida, icofenolato mofetil, ciclosporina)
Metotrexato
Imunoglobulina endovenosa
Plasmaferese
Rituximab
DERMATITE HERPERTIFORME
Isabella Rayane
CONCEITOS
Doença bolhosa crônica, com períodos de melhora, caracterizada por lesões urticariformes e bolhas.
Associada à enteropatia sensível ao glúten (doença celíaca) em todos os casos.
Anormalidades na mucosa jejunal e, posteriormente, de depósito de IgA na derme papilar.
Susceptibilidade genética para manifestação da doença.
Afeta mais adultos (30-40 anos), sendo mais frequente no sexo masculino.
Evolui por surtos e não compromete o estado geral.
Comum o acometimento de pacientes com doença celíaca.
Com dieta isenta de glúten as lesões melhoram sensivelmente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Lesões papulovesiculosas que, quando se agrupam, em aspecto herpetiforme.
Simetricamente distribuídas.
Localização: pode ocorrer em qualquer parte do corpo. Mucosas geralmente não estão comprometidas.
Superfícies externas de cotovelos e joelhos
Fronte
Região superior do dorso.
Região sacral e nádegas.
Regiões escapulares.
Prurido intenso. Lesões podem apresentar-se escoriadas pelo prurido.
Outros sinais podem acompanhar a DH, como anemia, osteopenia, osteoporose, alterações dentárias, infertilidade e aborto. Associação com outras doenças autoimunes é bastante comum.
DIAGNÓSTICO
Coleta de material para biópsia de lesão urticada deve ser feita próximo às bolhas
Histopatologia:
Vesicobolha não acantolítica subepidérmica.
Infiltrado inflamatório neutrofílico (microabscessos) na derme papilar.
Imunofluorescência direta: diagnóstico diferencial com penfigóide bolhoso
DH: depósitos de IgA granular, fibrilar ou pontilhada, nas papilas dérmicas e ao longo da ZMB.
Penfigóide bolhoso: depósito de IgG e C3 linear, ao longo da ZMB.
Imunofluorescência indireta: negativa.
VESICULAS PROXIMAS
POR ISSO CACHOS DE UVA 
NAS PAPILAS DERMICAS
TRATAMENTO
Dieta: restrição rigorosa ao glúten e ao iodo, que podem desencadear a doença.
Dapsona 100 a 400mg/dia, associada ou não à corticoterapia. Associada a riboflavina, 5mg 2x/dia.