Doencas Inflamatorias Intestinais - APG 4

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APG - SOI IV Bianca Cardoso - Medicina 4 o Período 
MORFOFISIOLOGIA INTESTINO DELGADO E 
GROSSO 
Intestino Delgado 
• Onde ocorre a maior parte da digestão e 
absorção de nutrientes, logo, sua estrutura é 
adaptação para estas funções.
• Possui um grande comprimento, para 
aumentar a superfície de digestão e absorção, 
além disso, a área é aumentada pelas pregas 
circulares, vilosidades e microvilosidades.
• Começa no músculo esfíncter do piloro do 
estômago e termina no intestino grosso.
• +/- 2,5cm de diâmetro; 3m de comprimento na 
pessoa viva e 6,5m no cadáver (devido a perda 
de tônus do músculo liso após a morte).
É dividido em 3 regiões: 
• Duodeno 
- região mais curta, retroperitoneal;
- se inicia no músculo esfíncter do piloro do 
estômago;
- forma de um tubo em C;
- +/- 25cm de comprimento e se funde com o 
jejuno;
• Jejuno 
- +/- 1m de comprimento, se estendendo até 
o íleo;
• Íleo 
- +/- 2m de comprimento, se juntando ao 
intestino grosso no óstio ileal (esfíncter);
Funções: 
- As segmentações misturam o quimo com os 
sucos digestório e colocam a comida em 
contato com a túnica musgosa, facilitando a 
absorção.
- Completa a digestão de carboidratos, 
proteínas e lipídeos; inicia e completa a 
digestão de ácidos nucleicos.
- Absorve +/- 90% da tua e dos nutrientes que 
passam pelo sistema digestório.
Histologia 
Suas paredes são formadas por: 
• Túnica Mucosa 
- composta por camada epitelial, lâmina 
própria e lâmina muscular da mucosa.
- a camada epitelial é formada por epitélio 
colunar simples, que possui células 
absortivas, células caliciformes.
- possui ainda as glândulas intestinais ou 
criptas de Lieberkühn (revestem as fendas e 
secretam suco intestinal), que possuem 
células de Paneth e cél. enteroendócrinas 
(são: células S, CCK e K).
• Tela Submucosa
- produzem muco.
- neutraliza pH do quimo.
- deixa pH ideal para enzimas pancreáticas.
• Túnica Muscular
• Túnica Serosa 
• A CCK age gerando contrações da vesícula 
biliar e relaxando o esfíncter de Oddi em 
conjunto a ação da secretina, que estimula a 
produção de bile.
• A principal função da secretina é estimular a 
secreção de bicarbonato de sódio no 
pâncreas. 
• PIG ou GIP: hormônio peptídeo inibidor 
gástrico, tem como alvo as células beta do 
pâncreas e as estimulam a secretar insulina. 
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• As losozimas atuam na linha de frente do 
sistema imunológico, destruindo células 
bacterianas que causam diarreia e outras 
infecções.
• +/- 1-2L de suco intestinal são secretado por 
dia (líquido amarelo-claro; contendo água e 
muco; alcalino pH:7,6.
• As células absortivas do intestino delgado 
sintetizam enzimas digestoras (células da 
borda em escova), e colocam-as na membrana 
plasmática das microvilosidades, fazendo com 
que parte da digestão enzimática ocorra na 
superfície das células absortivas que revestem 
as vilosidades, e não somente no lúmen.
• Dentre as enzimas da borda em escova, existe, 
as que digerem carboidrato (alfa-dextrinase, 
maltase, sacarase e lactase), proteínas 
(peptidases), mucleotídeos (nucleosidases e 
fosfatases).
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 
• As DII são distúrbios inflamatórios crônicos 
que acometem qualquer porção do trato 
intestinal e possuem caráter autoimune.
• 80-90% dos casos são classificados como 
Retocolite Ulcerativa (RCU) ou Doença de 
Crohn (DC).
• Ambas causam inflamação intestinal, não têm 
evidência confirmatória de agente etiológico, 
não seguem um padrão de ocorrência familiar 
e podem ser acompanhadas de manifestações 
sistêmicas. 
• A causa da doença intestinal inflamatória não é 
conhecida, mas acredita-se que se deva a uma 
incapacidade do organismo em regular 
efetivamente as respostas imunes contra 
antígenos aos quais o trato digestivo está 
c o n s t a n t e m e n t e s e n d o e x p o s t o , 
desencadeando uma reação imunológica 
inadequada em pessoas com pré-disposição 
genética. 
• A tendência de hereditariedade é mais elevada 
na doença de Crohn em relação à colite 
ulcerativa.
Três aspectos se relacionam a etiopatogenia:
1. Fatores genéticos;
2. Fatores luminais, relacionados a microbiota, 
seus antígenos, produtos metabólicos e 
antígenos alimentares;
3. Fatores relacionados à barreira intestinal;
4. Fatores relacionados à imunorregulação e à 
resposta imune.
Nenhum desses aspectos isolados explica a 
doença, mas a interação entre eles é o que 
determina a ocorrência.
• A doença de Crohn acomete mais os 
segmentos distais do intestino delgado e o 
cólon proximal, mas pode afetar qualquer área 
do sistema digestório desde o esôfago até o 
ânus; por outro lado, a retocolite ulcerativa 
limita-se ao cólon e ao reto. 
• Tanto a DC quando a RCU se tratam de 
desordens poligênicas.
Sintomas 
• Variam conforme a parte do intestino afetada e 
se a pessoa tem doença de Crohn ou colite 
ulcerativa.
• Pessoas com doença de Crohn normalmente 
apresentam diarreia crônica e dor abdominal.
• O paciente com colite ulcerativa geralmente 
tem episódios intermitentes de dores 
abdominais e diarreia sanguinolenta.
• Pode afetar articulações, olhos, boca, fígado, 
vesícula biliar e pele, além de elevar o risco de 
câncer em áreas afetadas do intestino. 
Sinais de alerta 
- Idade, a partir de 45-50 anos;
- Sangramento intestinal, nas evacuações;
- Dor que acorda o paciente a noite;
- Perda de peso não intencional;
- Histórico familiar de DII, pólipos intestinais, 
câncer de intestino.
Diagnóstico 
- O primeiro passo é excluir outras possíveis 
causas da inflamação, como por parasitas 
ou bactérias.
• Exame de sangue nas fezes.
- para identificar evidências de infecção 
bacteriana ou parasitária.
• Endoscopia com biópsia de tecido.
- para encontrar outras causas da inflamação 
do cólon (colite) ou inflamação da última 
parte do intestino delgado (íleo).
• Exame de cápsula endoscópica.
- avaliar o intestino da pessoa com sintomas 
sugestivos da doença de Crohn.
• Colonoscopia 
- consegue identificar se é DC ou Retocolite 
pelo padrão da lesão.
• Calprotectina 
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- ***critério de acompanhamento, não 
diagnóstico; para avaliação de reforço de 
tratamento.
- proteína liberada pelas células intestinais 
quando há lesão.
- principal marcador de inflamação.
- identifica o aumento dessa proteína nas 
células de defesa que atuam no intestino.
- alerta: quando estiver luta indica migração 
dos neutrófilos da mucosa intestinal.
• É válido levar em consideração outras doenças 
como: síndrome do intestino irritável, colite 
isquêmica, síndromes da má absorção.
Tratamento 
• Medicamentos 
- não existe cura para DII, entretanto, 
medicamentos como aminossalicilatos, 
c o r t i c o s t e r o i d e s , m e d i c a m e n t o s 
imunomoduladores, agentes biológicos e 
antibióticos podem ajudar a reduzir a 
inflamação e aliviar os sintomas.
- Aminossalicitatos: anti-inflamatório que age 
no intestino.
- Corticoide: muitos efeitos adversos, não é 
sempre utilizado.
- Imunomodelador.
• Cirurgia (pessoas com doença muito aguda) 
• Dieta e controle do estresse 
A DII faz com que a pessoa corra um risco maior 
de desenvolver determinadas infecções e 
distúrbios decorrentes da doença de base, má 
n u t r i ç ã o o u u s o d e m e d i c a m e n t o s 
imunomoduladores . Vac inas e exames 
diagnósticos e preventivos podem ajudar a 
diminuir o risco.
- A vacina contra influenza precisa ser tomada 
todos os anos para ajudar a proteger contra a 
gripe. 
- A vacina pneumocócica ajuda a proteger 
contra infecções bacterianas causadas porStreptococcus pneumoniae. 
- Pessoas com 50 anos de idade ou mais 
devem receber a vacina contra herpes zóster 
(para ajudar a proteger contra herpes zóster). 
- Deve receber rotineiramente vacinas contra o 
tétano-difteria, hepatite A, hepatite B e contra 
o papilomavírus humano caso pertinente. 
- As vacinas contra COVID-19 que usam mRNA, 
por exemplo, as fabricadas pela Pfizer-
BioNTech e pela Moderna, são recomendadas 
para pessoas com DII, inclusive aquelas que 
e s t ã o t o m a n d o m e d i c a m e n t o s 
imunomoduladores.
DOENÇA DE CROHN 
• Inflamação intestinal do tipo transmural (da 
mucosa até a serosa).
• Padrão de inflamação salteado (áreas 
saudáveis alternando com áreas inflamadas).
• Pode acometer qualquer segmento do trato 
digestório, da boca ao ânus.
• Predileção por regiões do íleo e ileocecal.
Geralmente, acomete indivíduos de etnia branca 
entre 15-40 anos de idade, embora alguns 
estudos demonstrem novo pico na faixa etária 
entre 50-80 anos, com discreta predominância 
no sexo feminino. A incidência vem aumentando 
no Brasil, sendo estimada em 5,48 casos para 
cada 100 mil pessoas-ano.
• Um gene relacionado a DC é o NOD2, 
responsável por codificar uma proteína que 
atua como receptor intracelular para um 
antígeno de parede bacteriana e que auxilia no 
controle da resposta inflamatória.
• Com o NOD2 defei tuoso, a resposta 
inflamatória fica descontrolada, entretanto esse 
gente é alterado em 15-20% dos portadores, 
logo, não explica isoladamente a doença.
• Outro defeito genético é o polimorfismo no 
gene que produz o receptor da IL-23. Em 
condições normais, essa citocina auxilia na 
regulação da inflamação crônica, na resposta 
contra agentes bacterianos e atua no Crohn. 
Um defeito em seu receptor ocasiona 
amplificação da inflamação.
Manifestações Clínicas 
• Dor abdominal, diarreia crônica e fadiga.
• Também podem estar presentes perda de 
peso, sangramento intestinal, febre baixa, 
retardo de crescimento e constipação intestinal
• Podem evoluir para fistulização, abscessos, 
obstrução/semiobstrução intestinal (estenoses) 
e perfuração intestinal.
• Além disso, podem haver manifestações 
extraintestinais, como as oftalmológicas, 
dermatológicas e reumatológicas.
Obs: O envolvimento extenso do intestino 
delgado com redução da superfície absortiva e 
perda entérica de proteínas pode levar à 
desnutrição proteico-calórica grave.
Diagnóstico 
• Não há exame padrão-ouro.
• A história clínica, exame físico bem conduzido, 
exames de imagem, como colonoscopia e 
radiologia, e o histopatológico conduzem ao 
diagnóstico e orientam, muitas vezes, para a 
realização dos demais exames.
• Deve ser feito o diagnóstico diferencial com 
retocolite ulcerativa.
Colonoscopia 
• Importante para avaliação quanto a presença 
de inflamação, padrão de acometimento e 
complicações, como estenoses, neoplasias, 
pólipos e fístulas.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-influenza
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina%C3%A7%C3%A3o-pneumoc%C3%B3cica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-herpes-z%C3%B3ster
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/infec%C3%A7%C3%B5es-por-herpesv%C3%ADrus/cobreiro-herpes-z%C3%B3ster
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-t%C3%A9tano-e-difteria
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-hepatite-a
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-hepatite-b
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-o-papilomav%C3%ADrus-humano-hpv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/infec%C3%A7%C3%B5es/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-a-covid-19
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• Permite realização de biópsia para avaliação 
histológica (em até 30% pode-se encontrar 
granulomas caseosos).
• Alterações encontradas: envolvimento 
intestinal descontínuo, com áreas acometidas 
ao lado de áreas normais, lesões do íleo 
t e r m i n a l , l e s õ e s p e r i a n a i s , ú l c e r a s 
serpiginosas, longitudinais ou aftoides, fístulas 
e estenoses.
TC de abdome e pelve com enterografia ou 
RM de abdome e pelve com enterografia 
• Avalia o intestino delgado quanto a presença 
de inflamação, padrão de acometimento e 
complicações (estenoses, fístulas, abscessos).
• A êntero-TC é o primeiro exame utilizado.
USG Intestinal 
• Monitoramento da atividade inflamatória 
intestinal.
• Avalia funções estruturais das paredes das 
a lças , espessamento mura l , gordura 
mesentérica e presença de linfonodomegalias.
• Utiliza-se o escore de Limberg B para avaliar 
vascularização das alças intestinais.
• Escolhe de Limberg
- Grau 0: normal.
- Grau 1: parede espessada e ausência de 
fluxo mural.
- Grau 2 (hipofluxo): parede espessada com 
fluxo intermitente.
- Grau 3 (hiperfluxo): parede espessada com 
fluxos alongados.
- Grau 4 (hiperfluxo): fluxo ao Doppler na 
parede da alça e no mesentério.
Fatores de Risco 
- Idade ao diagnóstico <30 anos;
- Doença extensa, acometimento > 100cm de 
intestino;
- Acometimento de trato gastrointestinal alto;
- Tabagismo;
- Úlceras profundas;
- Doença perianal;
- Doença estendias-te ou penetrante;
- Cirurgia prévia;
- Uso de corticoide ao diagnóstico ou 
corticodependência.
Tratamento 
• Baseia-se na gravidade, extensão, fatores de 
mau prognóstico, comportamento, localização, 
tempo de evolução da doença, presença ou 
não de manifestações extraintestinais e 
complicações.
• A abordagem deve incluir tanto o tratamento 
clínico medicamentosos, quanto possíveis 
intervenções cirúrgicas.
• Tem como objetivo a cicatrização da mucosa 
intestinal (remissão endoscópica) e melhora da 
qualidade de vida.
Objetivos de tratamento (STRIDE II) 
- Resposta clínica (imediato): redução de pelo 
ou menos 50% no PRO2 (dor abdominal e 
frequência evacuatória).
- Remissão clínica (médio prazo): PRO2 com 
dor abdominal <= 1 e frequência evacuatória 
<=3 ou índice de Harvey Bradshaw <5.
- Remissão endoscópica (longo prazo): SES-CD 
< 3 ou ausência de ulcerações.
- Normalização da PCR e da calprotectina fecal 
(100-250) - médio prazo.
- Restauração da qualidade de vida e ausência 
de incapacidade - longo prazo.
Recomendações 
- Suspender tabagismo;
- Evitar fatores estressantes; 
- Controlar depressão e ansiedade;
- Evitar uso de AINEs;
- Manter níveis séricos adequados de vitamina 
D e B12 e ferro;
RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU) 
• Doença inflamatória intestinal crônica.
• Acometimento continuo e ascendente do 
intestino grosso começando pelo reto.
• Diferente da doença de Crohn, que se associa 
à inflamação transmural tanto do intestino 
grosso quanto do delgado, a retocolite 
ulcerativa geralmente afeta somente a camada 
mucosa do cólon.
• Fatores emocionais entram como gatilho para 
ocorrência, assim como na síndrome do 
intestino irritável.
• No Brasil, estima-se 8 casos a cada 100.000 
pessoas-ano.
• A sua prevalência é maior do que a doença de 
Crohn em toda América Latina, exceto Brasil.
• Discreto predomínio no sexo masculino ou 
equivalência entre gêneros.
Obs: Status vacinal: Todos os pacientes com 
RCU devem ter seu cartão de vacina atualizado, 
preferencialmente antes do início do tratamento 
com imunomoduladores. Vacinas de agentes 
vivos atenuados, de maneira geral, estão 
contraindicadas para pacientes em uso de 
imunossupressores ou biológicos.
ManifestaçõesClínicas 
• Diarreia crônica;
• Sangramento intestinal;
• Urgência evacuatória;
• Tenesmo (espasmo doloroso do esfíncter anal 
ou vesical com desejo urgente de defecar ou 
urinar, e com eliminação de quantidade mínima 
de fezes ou urina).
Podem estar presentes: 
- Perda de peso;
- Febre baixa; 
APG - SOI IV Bianca Cardoso - Medicina 4 o Período 
- Dor abdominal;
- Fadiga; 
- Constipação intestinal.
• História familiar de DII e presença de colangite 
esclerosaste primária aumentam o risco de 
RCU.
• Apendicectomia por apendicite comprovada 
na infância ou adolescência e tabagismo estão 
associados à redução do risco de RCU.
• Ao exame físico devem ser observadas 
taquicardia, febre, hipotensão e distensão 
abdominal.
Complicações 
- Hemorragia maciça;
- Megacólon tóxico;
- Perfuração colônica;
- Estenose colônica;
- Câncer colorretal;
- Tromboembolismo.
Diagnóstico 
• Não existe exame padrão-ouro.
- História clínica do paciente;
- Exame físico bem conduzido;
- Exames de imagem (endoscopia, radiologia e 
histopatológico).
• Deve ser feito diagnóstico diferencial com a 
doença de Crohn e colites infecciosas.
• Colonoscopia;
• Retossigmoidoscopia;
• TC ou RM de abdome e pe lve com 
enterografia;
• Calprotectina fecal;
• Marcadores sorológicos;
Tratamento 
• Deve incluir tanto o tratamento clínico 
m e d i c a m e n t o s o q u a n d o p o s s í v e i s 
intervenções cirúrgicas.
• Se baseia na gravidade, localização e extensão 
da doença, considerando a presença ou não 
de manifestações extraintestinais, com o 
objetivo final a cicatrização da mucosa 
intestinal (remissão endoscópica).
REFERÊNCIAS: 
• TORTORA, Gerard J.. Principios de anatomia e 
fisiologia . 14 ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2019, 1201 p.
• Microbiologia médica e imunologia / Warren 
Levinson, Ernest Jawetz. 7. ed. Porto Alegre : 
ARTMED, 2005. 632 p.