Sangramento Uterino Anormal (SUA)

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Sangramento Uterino Anormal (SUA) 1
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Sangramento Uterino Anormal 
(SUA)
Definição:
Mudança de frequência e/ou duração e/ou intensidade da menstruação (geralmente 
para mais).
Normalidade: duração de até 8 dias; intervalo pode variar de 24-38 dias; volume 
percebido pela mulher como adequado. 
Na urgência:
O atendimento do PS, frente a uma paciente com SUA, deve ser:
1. Estabilização hemodinâmica:
Monitorização e coleta de exames.
MOV.
Atuar com reposição volêmica (solução de cristaloides e/ou transfusão de 
hemoconcentrados).
Realizar o exame físico (mensurar a quantidade de perda sanguínea).
Realizar a inspeção de região vaginal + exame especular (devemos realizar o 
exame especular, mesmo se a paciente estiver no momento da consulta 
sangrando). 
2. Excluir lesões vaginais, de colo uterino e gestação.
É importante compreender de onde provém o sangramento (se é do colo uterino, 
vagina, períneo, região anal ou uretral).
O exame especular é importante, nesses casos, para avaliar de onde é o 
sangramento (ou seja, se o sangramento é de origem uterina ou não) → esse deve 
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ser o primeiro exame à ser feito.
3. Definir se o sangramento é de origem uterina ou não.
A partir do exame especular devemos definir se o sangramento é de origem uterina 
ou não.
Caso seja de origem uterina, devemos considerar:
Idade da paciente → ou seja, pensar em causas principais associadas à faixa 
etária da paciente (avaliar se está no período reprodutivo ou não).
Se é uma causa obstétrica → é necessário afastar causas obstétricas (como 
gravidez, aborto ou gravidez ectópica), ou seja, devemos avaliar se é um 
sangramento ginecológico ou obstétrico → para isso, é necessário solicitar um 
exame de beta-HCG → se esse for positivo → é uma causa obstétrica.
Investigação da SUA:
1. Realizar exame físico especular (identificar se o sangramento é uterino ou não).
2. Confirmar se é um sangramento uterino (sangue provindo do oríficio do colo do 
útero).
3. Avaliar se a paciente está na menacme.
4. Avaliar se é um sangramento ginecológico ou obstétrico (por meio do beta-HCG).
5. Avaliar se é um sangramento agudo (ou seja, paciente teve um único episódio) ou 
subagudo (sangramento alterado há 3 meses ou mais) ou crônico. 
Manejo da SUA aguda:
Anamnese: excluir presença de gestação, avaliar tempo de história (agudo ou 
subagudo), ciclos menstruais, sintomas associados, comorbidades e medicações 
de uso contínuo.
Exame físico: avaliar sinais vitais, estado geral, avaliar abdome (se há presença 
de massas palpáveis), exame especular e toque vaginal bimanual (estimar volume 
uterino) → sempre o exame especular deve ser feito antes do toque vaginal.
Exames complementares: beta-HCG (descartar causas obstétricas), hemograma 
(avaliar anemia), USG (avaliar presença de causas estruturais).
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Controle agudo:
O controle imediato do quadro agudo deve ser feito com estrogênios (garantem 
estabilização do endométrio) → é um medicamento de efeito rápido e efetivo.
Após o controle do sangramento, podemos atuar com a progesterona.
Hoje em dia, prefere-se utilizar o uso combinado de estrogênio + progesterona.
O ácido tranexâmico também é uma opção a ser utilizado, no manejo do 
tratamento agudo. Normalmente, ele pode ser utilizado em conjunto com o 
estrogênio (casos mais graves, com repercussões hemodinâmicas) ou 
isoladamente (casos mais leves).
Pode ser utilizado os AINES (é terceira opção → mais utilizado em casos 
ambulatoriais).
Resumindo…
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O tratamento específico é conforme as causas do sangramento (PALM-COEIN). 
Etiologias:
As etiologias variam de acordo com a faixa etária da paciente, porém, no geral, elas 
são organizadas conforme o sistema PALM-COIEN.
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Causas estruturais:
a) Pólipos:
Podem ser endometriais ou cervicais (projeção do endométrio).
Podem ser únicos ou múltiplos.
Ocorre em pacientes peri e pós-menopausa (ou seja, a paciente terá um 
sangramento regular antes de menstruar ou após o período da menopausa),
Geralmente assintomático (principalmente em mulheres no período da menacme). 
Pode causar sangramento intermenstrual, sinusiorragia (pós-coito), sangramento 
pós-menopausa.
Fatores de risco: obesidade, diabetes, sindrome metabólica, nuliparidade, 
menarca precoce, menopausa tardia, uso de tamoxifeno → fatores que aumentam 
o estrogênio. 
Diagnóstico: exame físico (em casos de pólipos cervicais, há maior sintomas e 
palpável), USGTV, histeroscopia.
No USGTV → espessamento endometrial inespecífico ou massa de aspecto 
hipercogênico. 
Tratamento:
1. Pós-menopausa: realizar exérese (mesmo se não tiver sintomas, deve ser feito).
2. Pré menopausa: realizar a exérese, se: SUA, pólipos > 1,5cm, múltiplos ou 
prolapsados, alto risco de CA ou hiperplasia endometrial. 
b) Adenomiose:
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Tecido endometrial que invade o miométrio.
Acomete mulheres entre 40-50 anos.
QC: aumento do tamanho do útero, dismenorreia (cólica), sangramento abundante, 
dispareumia (dor na relação sexual).
Fatores de risco: idade 40-50 anos, menarca precoce, ciclos menstruais curtos, 
uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno, IMC elevado, multiparidade, 
história de abortamentos, cirurgias uterinas prévias. 
Investigação: anatomopatológico do útero após histerectomia (padrão-ouro). 
Porém inicialmente, atuamos com o USGTV (aumento do volume uterino, 
assimetria de paredes, miométrio hetrogêneo, cistos subendometriais, 
espessamento ou irregularidade da zona de transição, sinal da persiana). Pode 
ser feito também a RNM.
Tratamento: 
1. Histerectomia subtotal. 
2. Em casos de mulheres que queiram engravidar ou não podem realizar a cirurgia → 
atuar com progestágenos ou DIU de levonogestrel.
c) Leimiomatose:
Tumoração benigna, regulares.
Pode ser classificado, como:
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QC: sangramento uterino aumentado, dismenorreia, sintomas compressivos 
extrínsecos, dor pélvica acíclica, dispareumia, sintomas urinários ou 
gastrointestinais, infertilidade e abortamento.
Diagnóstico: USG (massa hipoecogênica), histeroscopia, RNM.
Os miomas podem ser degenerados → hialina (mais comum) e rubra (mais comum 
na gestação).
Tratamento:
1. Controle do sangramento e dor pélvica → TTO não hormonal (AINE, ácido 
tranexâmico) ou hormonal (AOC, progestágenos isolados, DIU de levonogestrel). 
2. Pode ser utilizado também os análogos de GnRH (podem reduzir temporariamente 
o volume dos nódulos e do útero em até 50%) → administrados 1x a cada 4 
semanas ou doses trimestrais → por apenas 6 meses, até a cirurgia.
O submucoso é o tipo que mais sangra. O intramural causa mais sintomas de dismenorreia (cólica). O 
subseroso causa sintomas de barriga estufada, sintomas urinários. 
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3. Embolização de artérias uterinas (indicados na falha de tratamentos prévios, 
recidivas, pacientes sem condições de conduta cirúrgica, pacientes com desejo 
reprodutivo → somente quando não for possível a miomectomia.
4. TTO cirúrgico (sempre tentar o tratamento clínico antes do cirúrgico) → 
miomectomia (para pacientes com desejo de engravidar) ou histerectomia (última 
opção → geralmente com volume > 300mm + prole constituída).
Observação: A miomectomia histeroscópica é indicada para leiomiomas 1-4, e a video-
laparoscópica é indicada do 5-7.
d) Malignidade:
Pode ser malignidade do colo uterino, endométrio ou vulva/vagina.
Causas não estruturais:
São divididas conforme faixa etária ou conforme COEIN.
COEIN:
a) Coagulopatias.
b) Anovulação.
c) Endométrio (causas primárias, como alterações de vasos sanguíneos; causas 
infecciosas, como endometrite, tendo o principal agente a clamídia).
d) Iatrogênico (uso de DIU de cobre ou levonogestrel).
e) Não classificadas. 
Faixa etária:
a) Adolescentes:
1. Fisiológica (principal hipótese): 
Correlacionada à imaturidade do eixo endócrino.Sendo assim, essa hipótese deve ser levantada, caso a paciente possua esses 
sangramentos até 3 anos após a menarca (caso apresente após 3 anos, devemos 
pensar em outras causas).
2. Anovulação: 
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Principal causa da menacme é SOP.
3. Coagulopatias: 
História de sangramento intenso deade a menarca. 
Geralmente, paciente pode ter apresentado hemorragia pós parto, hemorragia 
relacionada a alguma cirurgia, sangramento aumentado em tratamento 
odontológico. 
Além disso, pode haver duas ou mais das seguintes condições: hematoma e/ou 
epistaxe que ocorrem pelo menos 1x/mês, sangramento gengival frequente e/ou 
história de sangramento familiar. 
b) Menacme (20-40 anos):
1. Anovulação (primeira hipótese): por conta de stress.
2. Iatrogenia: uso incorreto do anticoncepcional ou pacientes que não estão 
adaptadas ao método contraceptivo (principalmente, em uso de DIU de cobre e 
levonogestrel).
3. Causas estruturais (PALM).
c) Climatério (>40 anos):
1. Fisiológica: falência ovariana (ciclos anovulatórios).
2. Anovulação: falência ovariana ou doenças autoimunes (Tireoidite de Hashimoto).
3. Iatrogenia: uso de hormônios para reposição hormonal ou desajuste dos métodos 
contraceptivos, que a paciente já fazia uso.
4. Causas estruturais (PALM).
d) Pós-menopausa:
1. Atrofia do endométrio.
2. Malignidade. 
Pós-menopausa:
Causas estruturais: pólipo endometrial (mais comum), atrofia endometrial 
(segunda mais comum).
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Pode ocorrer em mulheres, que fazem uso de reposição hormonal (TRH) → 
geralmente, ocorre nos primeiros meses de uso.
A investigação é por meio do USGTV (diagnóstico) e histeroscopia. A biópsia é 
realizada quando há lesão no USGTV (pipelle ou cureta de Novak).
Toda vez que houver espessamento, em mulheres pós-menopausa é preciso 
avaliar (realizar biópsia do material). Sendo assim, em mulheres sem TRH </= 
4mm ou em uso de TRH </= 8mm → atuar com biópsia/histeroscopia. Hoje em dia, 
o corte para todos é menor ou igual a 4mm. 
Sangramento uterino ambulatorial:
Quando é determinado que o sangramento não é agudo, é preciso compreender o 
padrão do sangramento.
a) Ovulatório:
O do tipo ovulatório, é quando os ciclos menstruais são regulares (paciente ovula 
corretamente), no entanto, o volume e/ou duração estão aumentadas.
Ou seja, a paciente relata que a menstruação vem todo mês (ou seja, não há mês que 
não a menstruação não vem), mas ela relata que houve um aumento da quantidade de 
sangue e/ou a duração está maior que o normal (dura mais do
que normalmente durava → geralmente mais que 8 dias).
1. Causas estruturais: as principais causas são as causas estruturais, como 
miomatose, adenomiose. Sendo assim, é necessário realizar o diagnóstico de 
exclusão (com causas endometriais, ou seja, é preciso descartar com a ovulação 
ou dor do meio), sendo assim, sempre devemos pedir o USG
transvaginal e atuar com o exame físico (toque bimanual), para avaliar se há
aumento uterino.
2. Uso de DIU de cobre ou prata.
b) Anovulatório:
O padrão anovulatório é quando existem ciclos menstruais irregulares, com volume e 
duração variáveis. Mais comum em pacientes adolescentes
e climatério.
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Sendo assim, é uma paciente que relata que a menstruação dela não é regular, 
normalmente, aquela menstruação que possui atraso maior que 9 dias. No geral, em 
casos de adolescentes devemos esperar 3 anos (por conta da imaturidade do eixo 
endócrino → fisiológico), em casos de pacientes no climatério, devemos esperar 5 
anos. Porém, caso haja aumento da duração ou do volume, devemos investigar e tratar 
a causa.
1. Intervalos longos e regulares: SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia.
2. Intervalo irregular e variável (duração curta ou longa): iatrogenia, DIP, causas 
estruturais. 
c) Intermestrual:
O padrão intermestrual é o sangramento não relacionado ao ciclo menstrual. Ou seja, 
ele ocorre entre os ciclos menstruais. Sendo assim, é um padrão variável, na qual, 
sempre devemos descartar causas vaginais ou cervicites.
1. Fisiológico (sangramento do meio do ciclo seguido de cólicas).
2. Vaginais (vaginites → investigar clamídia e gonorreia, úlceras, traumas).
3. Cervicais (cervicite, pólipos, cãncer cervical).
Caso desconfie de padrão intermenstrual, é importante ter certeza, de que:
A paciente não está grávida.
Pacientes na menacme.
Causas correlacionadas com o
PALM/COIEN.
Resumindo…
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