Hipertensao Arterial na Gestacao

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Hipertensão Arterial na Gestação
Fisiopatologia:
A fisiopatologia da HAS na gestação, é dividida em dois estágios:
1. Pré-clínico:
Ocorre uma placentação inadequada → segunda onda de invasão trofoblástica 
inadequada (isso só ocorre após as 20 semanas de gestação, por essa razão, que 
só podemos classificar pré-eclâmpsia após 20 semanas) → ocorre remodelação 
inadequada das arteríolas espirladas (comunicação do sangue materno para com o 
feto) → causando hipóxia placentária → diminuição do crescimento do feto e do 
desenvolvimento da placenta. 
2. Clínico:
Essa fase é marcada pelos sintomas.
Todos os processos que ocorrem na fase I ou pré-clínica, permitem a liberação de 
fatores inflamatórios, que lesam o endotélio, causando assim, vasoconstrição 
arteriolar local e sistêmica, gerando a hipertensão.
Além disso, há liberação de fatores de coagulação, que ocasionam trombose 
arteriolar. 
E ainda, há aumento da permeabilidade vascular, ocasionando edema.
Fatores de risco:
Predisposição genética.
Má adaptação imunológica.
Fatores nutricionais (dieta rica em gordura ou sal).
Infeccioso.
Vasculopatia prévia.
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Observação: A dosagem do fator anti-angiogênico placentário sFlt-1, pode predizer, se 
a paciente possui ou não pré-eclâmpsia.
Repercussões clínicas:
Coração: aumento da reatividade vascular.
Hematopoético: trombocitopenia (formação de microtrombos e hemólise → 
aumento de LDH e esquizócitos).
Rins: glomeruloendoteliose capilar e espasmo vascular intrerrenal (proteinúria).
Cérebro: disfunção endotelial, causando isquemia cerebral → vasoespamos e 
cefaleia.
Hepáticas: vasoespasmo → dor em QSE.
Útero-placentária: redução da circulação materno-fetal, causando restrição de 
crescimento, sofrimento fetal e até mesmo DPP.
Classificação e Diagnóstico:
Hipertensão Gestacional:
É a presença da PA > ou igual a 140/90 após 20 semanas de gestação (após a 
segunda onda de invasão trofoblástica), sem a presença de proteinúria ou lesões de 
órgão alvo. Isso pode ocorrer durante a gestação, durante o parto ou no puerpério.
Hipertensão arterial crônica:
Pacientes que já possuiam o diagnóstico de HAS antes da gestação.
Pacientes com aumento da PA (> ou igual 140/90) antes das 20 semanas de 
gestação.
Pacientes que mantém a PA elevada (>140/90) após 6 semanas do parto.
Pré-eclâmpsia:
Presença de PA > ou igual a 140/90 + proteinúria ou sinais de lesão de órgão alvo.
Critérios de proteinúria: 
Amostra de urina 24h: > ou igual a 300mg (ou 0,3g).
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Fita urinária (duas amostras com intervalo de 4h): > ou igual +1.
Urina ao acaso (relação proteína/creatina): > ou igual a 0,3. 
Disfunções orgânicas:
Pré-eclâmpsia soprebosta ou superajuntada:
São pacientes que já apresentam HAS crônica, no entanto, após as 20 semanas 
podem apresentar proteinúria OU alteração dos níveis pressóricos (PA > ou igual 
160/110mmHg) OU sinais clínicos/lesão de órgão alvo.
Iminência de eclâmpsia:
São pacientes que apresentam sinais de gravidade, que podem anteceder um quadro 
de eclâmpsia. A presença de qualquer um desses sinais de gravidade, já corresponde a 
iminência de eclâmpsia.
Dentre os sinais de gravidade estão: cefaleia difusa ou localizada em região 
occipital/frontal, podendo ser em pressão, pulsátil ou latejante OU Alterações visuais 
como escotomas, borramento visual, diplopia, fotofobia e amaurose OU Dor em região 
abdominal, em hipocôndrio direito e epigastralgia OU Reflexos osteotendíneo com 
hiperreflexia. 
Esses parâmetros são utilizados para o diagnóstico de pré-eclâmpsia e não para avaliação de sua 
gravidade. 
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Eclâmpsia:
É UMA EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA. 
Pacientes com PA > ou igual a 140/90 + convulsões tônico-clônica generalizadas ou 
coma. 
Síndrome HELLP:
A síndrome HELLP é constituída por:
H: hemólise → anemia microangiopática hemolítica (presença de esquizócitos ou 
bilirrubina sérica total > 1,2mg/dL ou LDH > 600UI/L).
EL: Enzimas hepáticas elevadas → TGO > 70 ou 2x o valor de referência ou LDH > 
600UI/L).
LP: Plaquetas baixas → plaquetas < 100000/mm3.
Diagnósticos diferenciais com HELLP:
Esteatose hepática aguda da gestação → causa queda do fibrinogênio, elevação 
de TTPA, queda da glicemia. 
Púrpura trombocitopênica trombótica → aumento do LDH, plaquetopenia e 
anemia. Para diferenciar, o paciente apresenta febre.
Síndrome hemolítico-urêmica → aumento do LDH, aumento de ureia e creatinina 
(>2).
Conduta:
Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade:
Avaliação da vitalidade fetal (por meio da cardiotocografia).
Realização do USG doppler, de maneira seriada (pois é preciso avaliar se o bebê 
está em sofrimento fetal).
Avaliação do crescimento uterino.
Avaliação do volume de líquido amniótico (avaliar se o feto não pode evoluir para 
oligoamniodrâmnio).
Controle dos movimentos fetais.
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Consulta diária: sempre avaliar peso e PA da paciente. Além disso, podem ser 
solicitados alguns exames laboratoriais, como hemograma, plaquetas, DHL, urina 1, 
transaminases, ureia e ácido úrico (que elevado, pode indicar piora da pré-eclâmpsia).
Quando iniciar os anti-hipertensivos? Pacientes sintomáticas OU PAS >/= 150 e/ou 
PAD >/= 100mmHg (em duas medidas com intervalo de 4h) OU persistência de PA >/= 
140/90.
Qual medicamento utilizar? Metildopa (750-2000mg/dia) OU Nifedipino/anlodipino 
(ação mais rápida) OU Hidralazina (em casos de emergência hipertensiva, atuar EV).
Hipertensão Crônica:
Nesses casos, é preciso tomar alguns cuidados, como:
Avaliar a necessidade de introdução do AAS e carbonato de cálcio, para evitar com 
que a paciente evolua para pré-eclâmpsia.
Atuar com pedido de exames laboratoriais, como urina 1, proteinúria, creatinina, 
ureia, hemograma.
Atuar com exames de triagem para lesão de órgão alvo, como fundoscopia, ECG, 
raio-X de tórax, USG obstétrico e vigilância fetal.
Orientar atividade física.
Além disso, é preciso trocar as medicações (principalmente para o metildopa), já 
que IECA/BRA são contraindicadas na gestação.
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e eclâmpsia:
Os sinais de gravidade são:
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Iminência de eclâmpsia/pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/ 
eclâmpsia: 
Os sinais de gravidade estão: cefaleia difusa ou localizada em região occipital/frontal, 
podendo ser em pressão, pulsátil ou latejante OU Alterações visuais como escotomas, 
borramento visual, diplopia, fotofobia e amaurose OU Dor em região abdominal, em 
hipocôndrio direito e epigastralgia OU Reflexos osteotendíneo com hiperreflexia + PA > 
140/90.
Observação: Na USP SP, eles consideram E, ao invés de OU, em relação aos 
sintomas.
Conduta:
1. Sem colnvulsão: atuar com sulfato de magnésio.
2. Com convulsão: estabilização + preservar vias aéreas (gestante em decúbito 
lateral esquerdo e elevado) + oxigenoterapia (máscara ou cateter) + 2 acessos 
venosos calibrosos + hidratação venosa (500 mil ml de soro) + exames 
laboratoriais (exames de gravidade) + terapia anticonvulsivante (sulfato de 
magnésio).
Esses são os sinais de gravidade, que são diferentes dos sinais para diagnóstico.
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Sempre é importante avaliar se existe alguma intoxicação pelo sulfato de 
magnésio através de 3 parâmetros, que são:
1. Reflexo patelar (em caso de intoxicações, esse estará ausente).
2. Frequência respiratória (em caso de intoxicações, esse será < 16irpm).
3. Volume de diurese (em caso de intoxicações, esse será < 100mL em um período 
de 4h, ou, apenas 25mL/h).
A presença de um desses parâmetros alterados, indica intoxicação, dessa forma, 
devemos atuar com o antídoto que é o gluconato de cálcio.
Se HAS > 160/100, devemos atuar com:
1. Hidralazina 20mg (vasodilatador periférico → utilizado em casos de lesão de órgão 
alvo ou iminência de eclâmpsia → temos apenas EV) OU Nifedipino 10mg 
(bloqueador de canal de cálcio → semlesão de órgão alvo ou iminência de 
eclâmpsia → só temos VO) OU Nitroprussiato de sódio (vasodilatdor arterial e 
venoso → utilizado em casos de pacientes com edema agudo de pulmão, que 
serão trasnferidas para UTI).
Manejo obstétrico (iminência de eclâmpsia):
1. Entre 24-34 semanas: inicialmente devemos atuar com a corticoterapia antenatal, 
porém, se houver piora da vitalidade materna e fetal, devemos atuar com o parto 
(pode ser vaginal, desde que a vitalidade fetal esteja adequada). Se a vitalidade de 
ambos estiver ok, pode-se ter uma conduta expectante até 34 semanas.
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2. Acima de 34 semanas: devemos atuar com a resolução da gestação. Em algumas 
literaturas, indica ter uma conduta expectante até 37 semanas (USP-SP).
Resolução imediata da gestação:
Sempre atuar com a via mais rápida, que é a cesárea.
Prevenção:
A prevenção de pré-eclâmpsia deve ser feita em pacientes com:
Antecedente de pré-eclâmpsia (pessoal ou familiar).
HAS crônica.
Obesidade (IMC > 30).
DM.
Doenças renais.
Doenças autoimunes.
Síndrome antifosfolípide.
Gravidez múltipla.
Sendo assim, atuamos com AAS 100mg/dia entre as 12-36 semanas + Carbonato de 
cálcio 1000-2000mg/dia de 12 semanas até o fim da gestação.
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