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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ APOSTILA DE PROPEDÊUTICA MÉDICA – O EXAME FÍSICO Autores: Ana Paula W. Fabra, André Luiz B. Pozio, Bruno Di M. F. S. Vieira, Carolina Ghislandi, Carolina Monteguti, Carolina Tomiyoshi, Danielle H. Prevedello, Deborah B. Gomez, Elisa Garbin Bana, Felipe Seyboth, Fernanda W. Fredo, Fernando V. de Barros, Flávia Trevisan, Gabriel Gonçalves Dias, Henrique L. Bueno, Igor Kazuo Onaka, Ivy Faigle Soares, José Marcelo S.Santos, Juliana M. Maranho, Letícia D. C. Kusano, Maria Cecília V. Absy, Mauro Y. Tamessawa, Patrícia Kakizaki, Renan F. O. Korich, Renata Robl, Thais Hissami Inoue. Professores Orientadores: Mário Luvizotto, Mário Sérgio, João Carlos M. Burger, João Vicente Vitola e Waldir Baroni. CURITIBA 2007 ii SUMÁRIO INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................ 1 1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO ....................................................................................................... 2 2 INSPEÇÃO GERAL .......................................................................................................................................... 4 2.1 ESTADO GERAL ........................................................................................................................................... 4 2.2 FÁSCIES ......................................................................................................................................................... 4 2.3 ATITUDE ........................................................................................................................................................ 7 2.4 VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL ...................................................................................... 8 3 DADOS VITAIS ................................................................................................................................................. 8 3.1 TEMPERATURA CORPORAL ...................................................................................................................... 9 3.2 PULSO ARTERIAL ...................................................................................................................................... 10 3.3 PRESSÃO ARTERIAL ................................................................................................................................. 11 3.4 FREQÜÊNCIA CARDÍACA ........................................................................................................................ 13 3.5 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA ................................................................................................................. 13 4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS.................................................................................................................... 14 4.1 ALTURA ....................................................................................................................................................... 14 4.2 ENVERGADURA ......................................................................................................................................... 14 4.3 PESO ............................................................................................................................................................. 14 4.4 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) .................................................................................................... 15 4.5 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL ............................................................................................................ 15 5 PELE ................................................................................................................................................................. 16 5.1 COLORAÇÃO .............................................................................................................................................. 16 5.2 TEMPERATURA .......................................................................................................................................... 16 5.3 UMIDADE .................................................................................................................................................... 16 5.4 TEXTURA ..................................................................................................................................................... 16 5.5 ESPESSURA ................................................................................................................................................. 16 5.6 ELASTICIDADE .......................................................................................................................................... 17 5.7 MOBILIDADE .............................................................................................................................................. 17 5.8 TURGOR ....................................................................................................................................................... 17 5.9 SENSIBILIDADE ......................................................................................................................................... 17 5.10 LESÕES ELEMENTARES: ..................................................................................................................... 17 6 MUCOSAS ........................................................................................................................................................ 20 7 CABEÇA ........................................................................................................................................................... 20 7.1 CABELOS E PÊLOS ..................................................................................................................................... 21 7.2 SEIOS PARANASAIS .................................................................................................................................. 21 7.3 TÉCNICA ...................................................................................................................................................... 22 7.3.1 Inspeção ............................................................................................................................................... 23 7.3.2 Palpação .............................................................................................................................................. 24 7.3.3 Percussão e Ausculta ........................................................................................................................... 25 7.4 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES ................................................................................................................. 26 7.4.1 Alopécia ............................................................................................................................................... 26 7.4.2 Tricotilomania ...................................................................................................................................... 26 7.4.3 Sinusite ................................................................................................................................................. 26 8 OLHOS .............................................................................................................................................................. 27 9 OUVIDO ............................................................................................................................................................ 32 9.1 OUVIDO EXTERNO ....................................................................................................................................32 9.2 OUVIDO MÉDIO .......................................................................................................................................... 32 9.3 OUVIDO INTERNO ..................................................................................................................................... 33 9.4 EXAME FÍSICO ............................................................................................................................................ 33 9.4.1 Inspeção ............................................................................................................................................... 33 9.4.2 Palpação .............................................................................................................................................. 34 iii 9.4.3 Otoscopia ............................................................................................................................................. 34 9.4.4 Exame do VIII par – nervo vestibulococlear ........................................................................................ 36 9.4.4.1 Nervo coclear .............................................................................................................................................. 36 9.4.4.2 Nervo vestibular .......................................................................................................................................... 38 10 NARIZ ............................................................................................................................................................... 40 10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS ............................................................................................................. 40 10.2 NERVO OLFATÓRIO ............................................................................................................................. 40 11 BOCA ................................................................................................................................................................ 41 11.1 LÁBIOS .................................................................................................................................................... 42 11.2 MUCOSA ORAL ...................................................................................................................................... 42 11.3 GENGIVA ................................................................................................................................................ 42 11.4 DENTES ................................................................................................................................................... 43 11.5 PALATO (CÉU DA BOCA) ..................................................................................................................... 43 11.6 LÍNGUA ................................................................................................................................................... 44 11.7 ASSOALHO DA BOCA ........................................................................................................................... 44 11.8 GLÂNDULAS SALIVARES ................................................................................................................... 45 11.9 FARINGE ................................................................................................................................................. 45 11.10 IX PAR CRANIANO ................................................................................................................................ 46 11.11 X PAR CRANIANO ................................................................................................................................. 46 11.12 XII PAR CRANIANO ............................................................................................................................... 47 12 PESCOÇO ......................................................................................................................................................... 47 12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 47 12.2 EXAME FÍSICO ....................................................................................................................................... 49 12.2.1 Linfonodos ....................................................................................................................................... 49 12.2.2 Traquéia .......................................................................................................................................... 49 12.2.3 Tireóide ........................................................................................................................................... 50 12.2.4 Artéria Carótida e Veias jugulares ................................................................................................. 50 12.3 NERVO CRANIANO XI .......................................................................................................................... 50 12.3.1 Exame físico .................................................................................................................................... 51 13 TÓRAX.............................................................................................................................................................. 51 13.1 AVALIAÇÃO DO TÓRAX E DA RESPIRAÇÃO .................................................................................. 51 13.2 EXAME DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX ................................................................................... 52 13.2.1 Inspeção .......................................................................................................................................... 52 13.2.2 Palpação .......................................................................................................................................... 52 13.3 EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX .................................................................................... 53 13.3.1 Inspeção .......................................................................................................................................... 53 13.3.2 Palpação .......................................................................................................................................... 53 13.3.3 Percussão do tórax .......................................................................................................................... 54 13.3.4 Ausculta do tórax ............................................................................................................................. 55 13.3.5 Ruídos respiratórios ........................................................................................................................ 55 13.3.6 Ruídos adventícios ........................................................................................................................... 56 13.3.7 Sons vocais transmitidos ................................................................................................................. 57 14 MAMA FEMININA ......................................................................................................................................... 58 14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 58 14.2 EXAME FÍSICO ....................................................................................................................................... 60 15 MAMA MASCULINA ..................................................................................................................................... 62 16 PRECÓRDIO.................................................................................................................................................... 63 16.1 INSPEÇÃO ............................................................................................................................................... 64 16.2 PALPAÇÃO ............................................................................................................................................. 64 16.3 AUSCULTA ............................................................................................................................................. 66 16.3.1 Bulhas cardíacas ............................................................................................................................. 67 16.3.2 Arritmias .......................................................................................................................................... 69 16.3.3 Cliques ............................................................................................................................................. 69 16.3.4 Estalidos .......................................................................................................................................... 70 iv 16.3.5 Sopros .............................................................................................................................................. 70 16.4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ................................................................................................................ 71 17 ABDOME .......................................................................................................................................................... 73 17.1 INSPEÇÃO ............................................................................................................................................... 74 17.2 PALPAÇÃO ............................................................................................................................................. 75 17.2.1 Palpação superficial ........................................................................................................................ 75 17.2.2 Palpação profunda .......................................................................................................................... 75 17.2.2.1 Palpação do fígado ...................................................................................................................................... 76 17.2.2.2 Palpação do baço ......................................................................................................................................... 76 17.2.2.3 Palpação do ceco ......................................................................................................................................... 77 17.2.2.4 Palpação do cólon transverso ...................................................................................................................... 77 17.2.2.5 Palpação do sigmóide .................................................................................................................................. 77 17.2.2.6 Palpação dos rins ......................................................................................................................................... 77 17.2.2.7 Manobras especiais ...................................................................................................................................... 78 17.3 PERCUSSÃO ........................................................................................................................................... 78 17.4 AUSCULTA ............................................................................................................................................. 79 17.5 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES NO EXAME ABDOMINAL .............................................................. 79 17.5.1 Ascite ............................................................................................................................................... 79 17.5.2 Hipertensão Portal .......................................................................................................................... 80 17.5.3 Massas abdominais ......................................................................................................................... 81 17.5.4 Peritonite ......................................................................................................................................... 81 17.5.5 Icterícia ........................................................................................................................................... 81 18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ............................................................................................... 82 18.1 INSPEÇÃO ............................................................................................................................................... 82 18.2 PALPAÇÃO ............................................................................................................................................. 83 18.2.1 Movimentação ................................................................................................................................. 83 19 EXAME NEUROLÓGICO ............................................................................................................................. 84 19.1 FUNÇÕES CORTICAIS .......................................................................................................................... 84 19.1.1 Consciência ..................................................................................................................................... 84 19.1.2 Atenção ............................................................................................................................................ 85 19.1.3 Cooperação ..................................................................................................................................... 85 19.1.4 Orientação ....................................................................................................................................... 85 19.1.5 Memória .......................................................................................................................................... 86 19.1.6 Fala e Linguagem ............................................................................................................................ 86 19.1.7 Gnosias ............................................................................................................................................ 87 19.1.8 Praxias ............................................................................................................................................ 87 19.1.9 Julgamento ...................................................................................................................................... 87 19.1.10 Raciocínio Abstrato ......................................................................................................................... 87 19.2 FUNÇÃO MOTORA ................................................................................................................................ 87 19.2.1 Tônus ............................................................................................................................................... 88 19.2.2 Trofismo .......................................................................................................................................... 88 19.2.3 Força ............................................................................................................................................... 89 19.2.4 Coordenação ...................................................................................................................................90 19.2.5 Reflexos ........................................................................................................................................... 91 19.2.5.1 Superficiais .................................................................................................................................................. 91 19.2.5.2 Profundos .................................................................................................................................................... 91 19.2.5.3 Movimentos involuntários ........................................................................................................................... 92 19.2.5.4 Equilíbrio e marcha ..................................................................................................................................... 92 19.3 SENSIBILIDADE ..................................................................................................................................... 94 19.3.1 Superficial (tátil, térmica e dolorosa) ............................................................................................. 95 19.3.2 Profunda (vibratória e sensoposição) ............................................................................................. 96 19.4 SINAIS MENINGORADICULARES ...................................................................................................... 97 19.4.1 Rigidez da nuca ............................................................................................................................... 97 19.4.2 Prova de Brudzinski ........................................................................................................................ 97 19.4.3 Prova de Lasègue ............................................................................................................................ 98 v 19.4.4 Prova de Kernig .............................................................................................................................. 98 19.4.5 Meningite ......................................................................................................................................... 99 20 GENITÁLIA FEMININA ................................................................................................................................ 99 20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA .................................................................................................................. 99 20.1.1 Órgãos Genitais Externos ............................................................................................................. 100 20.1.1.1 Monte Púbico ou Monte do Púbis ............................................................................................................. 100 20.1.1.2 Lábios Maiores .......................................................................................................................................... 100 20.1.1.3 Lábios Menores ......................................................................................................................................... 100 20.1.1.4 Glândulas Vestibulares Maiores ................................................................................................................ 100 20.1.1.5 Glândulas Vestibulares Menores ............................................................................................................... 100 20.1.1.6 Estruturas Eréteis ....................................................................................................................................... 100 20.1.2 Órgãos Genitais Internos (Fig. 2) ................................................................................................. 101 20.1.2.1 Vagina ....................................................................................................................................................... 101 20.1.2.2 Útero .......................................................................................................................................................... 102 20.1.2.3 Tubas Uterinas ........................................................................................................................................... 102 20.1.2.4 Ovários ...................................................................................................................................................... 102 20.2 EXAME FÍSICO ..................................................................................................................................... 103 20.2.1 Inspeção da Genitália Externa ...................................................................................................... 104 20.2.1.1 Exame Especular ....................................................................................................................................... 104 20.2.1.2 Inspeção do colo uterino ............................................................................................................................ 106 20.2.1.3 Coleta do Preventivo (Papanicolau) .......................................................................................................... 106 20.2.1.4 Coleta de Secreção Vaginal e Inspeção Vaginal ........................................................................................ 107 20.2.2 Toque Bimanual ............................................................................................................................ 107 20.2.3 Toque Retovaginal ......................................................................................................................... 107 21 GENITÁLIA MASCULINA .......................................................................................................................... 108 21.1 NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA .......................................................................................... 108 21.1.1 Órgãos Genitais Externos ............................................................................................................. 108 21.1.1.1 Pênis .......................................................................................................................................................... 108 21.1.1.2 Escroto....................................................................................................................................................... 109 21.1.1.3 Testículos .................................................................................................................................................. 109 21.1.1.4 Epidídimos ................................................................................................................................................ 109 21.1.1.5 Cordões Espermáticos ............................................................................................................................... 109 21.1.2 Órgãos Genitais Internos .............................................................................................................. 110 21.1.2.1 Próstata ...................................................................................................................................................... 110 21.1.2.2 Vesículas Seminais .................................................................................................................................... 110 21.1.2.3 Glândulas Bulbouretrais ou de Cowper ..................................................................................................... 110 21.2 EXAME FÍSICO ..................................................................................................................................... 110 21.2.1 Exame do Pênis ............................................................................................................................. 111 21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal............................................................................................................... 111 21.2.3 Exame dos Testículos .................................................................................................................... 112 21.2.4 Exame dos Epidídimos .................................................................................................................. 113 21.2.5 Exame dos Canais Deferentes ....................................................................................................... 113 21.2.6 Exame dos Cordões Espermáticos ................................................................................................ 113 21.2.7 Toque Retal.................................................................................................................................... 113 21.3 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES CLÍNICAS ........................................................................................ 115 21.3.1 Fimose ........................................................................................................................................... 115 21.3.2 Balanite e Postite ........................................................................................................................... 115 21.3.3 Hipospádia e Epispádia ................................................................................................................ 116 21.3.4 Criptorquidia ................................................................................................................................. 116 21.3.5 Neoplasias Testiculares ................................................................................................................. 116 22 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................ 117 1 INTRODUÇÃO Este Roteiro de Exame Físico foi desenvolvido pelos monitores do ano de 2007/2º semestre para os alunos das disciplinas de Propedêutica Médica II. Seu objetivo é fornecer subsídios para um aprendizado não só técnico, mas também integrando uma razão para cada passo do exame físico, a fim de que haja a identificação e interpretação dos achados do exame, facilitando o diagnóstico das diferentes patologias futuramente. Assim como a “Apostila de Propedêutica”, esse material é apenas um veículo para a Semiologia Médica propriamente dita, em que é de responsabilidade do estudante buscar na literatura médica subsídios para um aprendizado mais aprofundado e completo. Salientando que um bom exame físico depende – além do conhecimento e experiência do médico – de local adequado, iluminação correta e posição do paciente; a parte do corpo a ser examinada deve estar descoberta e o restante do corpo deve ser coberto para que o paciente não tenha frio – sempre respeitando o pudor do paciente. Os instrumentos utilizados (estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, abaixador de língua, otoscópio, oftalmoscópio, martelo) devem estar facilmente disponíveis. A limpeza não só dos instrumentos, mas também das mãos deve ser realizada com álcool 70% e preferencialmente na frente do paciente para que ele tome conhecimento desses cuidados. Esperamos que este material seja útil não só na disciplina de Propedêutica Médica II, mas também na prática clínica de cada um, funcionando como um guia rápido para consulta e um auxilio para aqueles que estão iniciando. Como todo o conhecimento em Medicina, este material deve estar em constante desenvolvimento e atualização periódica. Boa leitura. Os autores. 2 1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO O Exame físico pode ser dividido em geral ou especifico. O primeiro, também chamado de somatoscopia ou ectoscopia, consiste na avaliação de dados gerais independentes dos vários sistemas orgânicos: estado geral, fáscies, atitude, postura, movimentos involuntários, biótipo, dados antropométricos, desenvolvimento físico, entre outros. Já o segundo envolve o exame dos diferentes aparelhos e sistemas: cardiovascular, respiratório, digestivo, nervoso, endócrino, urinário, genital, hemolinfopoiético, osteomuscular. Lembrando que a anamnese não termina com o início do exame físico, assim como o exame físico inicia-se no momento que o médico visualiza o paciente; ambos são processos que ocorrem paralelamente. A sequência do exame físico preconizada por essa escola está descrita abaixo: 1. Lavar as mãos; 2. Observar a marcha; 3. Observar a aparência geral: Estado geral, estado de hidratação, estado de nutrição, desenvolvimento físico, aparência condizente ou não com a idade, fácies, atitude, coloração da pele, biótipo e apresentação do paciente; PACIENTE SENTADO DE FRENTE PARA O MÉDICO 4. Pele: a. Inspeção. Coloração (palidez, vermelhidão, cianose, amarelada, discromias), integridade, pêlos, presença ou não de lesões e cicatrizes (localização, aspecto, forma, volume, tamanho); b. Palpação. Temperatura, umidade (hiper-hidrose, hipo-hidrose), turgor, elasticidade, textura, presença ou não de lesões e cicatrizes (dor, consistência, mobilidade, pulsatilidade, compressibilidade); 5. Membros superiores: a. Inspeção. Leitos ungueais (coloração, alterações), deformidades, cicatrizes (dimensões, motivo), circulação colateral, simetria de acometimento e sinais de inflamação (rubor); b. Palpação. Leitos ungueais (pulso capilar), nódulos (consistência, pulsatilidade, mobilidade, sensibilidade dolorosa, dimensões), músculos, articulações (crepitação, edema, calor, mobilidade ativa e passiva), pulso radial (comparar e aferir); 6. Colocar termômetro na axila esquerda; 7. Aferir a pressão arterial; 8. Cabeça: a. Inspeção: configuração, pele e couro cabeludo; b. Seios paranasais; 9. Olhos: a. Inspeção externa, conjuntivas e escleróticas; b. Teste de visão (acuidade visual); c. Teste pupilar de reação à luz; d. Colocar fenilefrina; 10. Ouvidos: a. Inspeção: ouvido externo e otoscopia; b. Palpação: trágus 11. Nariz: a. Inspeção: septo e cornetos (rinoscopia); 12. Boca: a. Inspeção: língua, dentes, gengivas, mucosa, orifícios de Stenon, amigdalas e faringe; 3 b. Pedir para paciente fonar; 13. Teste de audição; 14. Retirar o termômetro; PACIENTE PERMANECE SENTADO E O MÉDICO SE POSICIONA ATRÁS DO PACIENTE 15. Pescoço: a. Mobilidade sem resistência e contra resistência; b. Mão sobre a cabeça; c. Palpar linfonodos; d. Palpar tireóide; 16. Tórax e coluna: a. Inspeção: simetria com inspiração profunda; b. Percussão da coluna vertebral; c. Palpação: campos pleuro pulmonares posteriores, laterais e anteriores; d. Percussão: campos pleuro pulmonares posteriores, laterais e anteriores; e. Ausculta: campos pleuro pulmonares posteriores, laterais e anteriores; 17. Mamas masculina (deitado) e feminina (sentado): a. Inspeção; b. Palpação; c. Expressão mamilar; PACIENTE DEITADO E O MÉDICO SE POSICIONA À DIREITA DO PACIENTE 18. Nódulos axilares: a. Palpação; 19. Pescoço: a. Inspeção: veias do pescoço; b. Palpação: carótidas; 20. Precórdio: a. Inspeção; b. Palpação; c. Ausculta: precórdio e carótidas; 21. Abdome: a. Auscultar aorta abdominal e femorais; b. Inspeção do abdome; c. Auscultar ruidos hidroaéreos; d. Palpação: superficial e profunda; e. Percussão: abdome, hepatimetria e espaço de Traube; f. Palpação: nódulos inguinais e pulsos femorais; 22. Membros inferiores: a. Inspeção; b. Palpação: músculos, edema pré- tibial; c. Flexão de articulações; d. Comparar pulsos pediosos dorsais e tibiais posteriores; e. Reflexos cutâneo-plantar; PACIENTE SENTADODE FRENTE PARA O MÉDICO 23. Fundoscopia; 24. Exame neurológico: a. Enrugar a testa; b. Mostrar os dentes; c. Mostrar a língua; d. Reflexos: biccipital, tricipital, estilo-radial, patelar e aquileu; e. Estender os braços; PACIENTE ADOTA POSIÇÕES ESPECÍFICAS PARA CADA TIPO DE EXAME 25. Genitália Masculina: a. Inspeção: áreas inguinais (hérnias), pênis, meato urinário, retração do prepúcio; b. Palpação: testículos, epidídimo; 26. Genitália Feminina: a. Inspeção: genitália externa, intróito vaginal, orifício da uretra; b. Exame especular: vagina, cérvix, colheita de material; c. Toque vaginal: simples e bimanual; 27. Reto: a. Inspeção; b. Toque retal; 4 2 INSPEÇÃO GERAL O Exame Físico tem início no momento em que o médico vê o paciente e observa características como estado geral, fáscies, atitude, postura, biótipo. 2.1 ESTADO GERAL É a avaliação subjetiva do que aparenta o doente em sua totalidade, e a percepção de alteração do estado geral depende da prática e da experiência do profissional. O Estago geral é útil para avaliar a extensão da doença conhecida no organismo como um todo, alertar a existência de alguma doença – cujos sinais e sintomas são escassos – indicando a necessidade do médico em aprofundar a investigação diagnóstica, ou sugerir uma boa capacidade de reação do organismo frente a uma doença conhecidamente grave. O Estado Geral é classificado em bom estado geral, regular estado geral, ou mau estado geral. 2.2 FÁSCIES É o conjunto de características exibidas na face do paciente, resultante de traços anatômicos associados à expressão fisionômica. Considera-se não somente os elementos estáticos, mas também a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. A observação e análise do rosto do paciente podem, algumas vezes, estabelecer o diagnóstico de algumas doenças que imprimem na face traços característicos. Os principais tipos de fácies são: a. Fácies Normal: Corresponde a uma grande variedade, facilmente reconhecidas por todos. Não há necessidade de descrevê-las. b. Fácies Hipocrática: Há palidez cutânea e uma discreta cianose labial. Os lábios se tornam adelgaçados. Os olhos são fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e podem ser observados “batimentos das asas do nariz”. c. Fácies Renal: O edema periorbicular é o elemento característico. Palidez cutânea completa o quadro. É observada nas doenças difusas dos rins (síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda). d. Fácies Leonina: A pele é espessa e apresenta inúmeros lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento dos nódulos. Os supercílios caem, o nariz se espessa e alarga. Os lábios tornam-se grossos e proeminentes. A barba praticamente desaparece. Estas alterações dão ao rosto um aspecto de cara de leão; são produzidas pelas lesões do mal de Hansen. 5 e. Fácies Adenoidianas: Os elementos característicos são o nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenóides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais. f. Fácies Parkinsoniana: A cabeça permanece imóvel, inclinada um pouco para frente. O olhar é fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada. A fisionomia impassível é também chamada de figura de máscara e é observada na síndrome ou doença de Parkinson. g. Fácies Basedowiana: Os olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes são os elementos que mais se destacam no rosto magro. Outro elemento importante é a presença de um bócio. Indica hipertiroidismo. h. Fácies Mixedematosa: Constituída de um rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação dos sulcos. As pálpebras são infiltradas e enrugadas, os supercílios escassos e os cabelos secos, sem brilho. Destaca-se uma expressão fisionômica de desânimo e apatia, características no hipotireoidismo e mixedema. i. Fácies Acromegálica: Caracterizada pela saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior. Há um aumento do nariz, lábios e orelhas. Os olhos, com a hipertrofia dessas estruturas, parece pequeno. Este tipo de fácies é visto na hiperfunção hipofisária (acromegalia). 6 j. Fácies Cushingóide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais. E presença de acne. Este tipo de fácies é observado nos casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal ou em pacientes que fazem uso de corticóides. Paciente com Síndrome de Cushing (antes e depois do desenvolvimento da doença) k. Fácies Mongolóide: Há uma prega cutânea (epicanto) na fenda palpebral, que torna os olhos oblíquos e distantes um do outro. Nota-se um rosto redondo, boca entreaberta. É observada na síndrome de Down. l. Fácies de Depressão: Os olhos são fixos em um ponto distante e olhar permanece voltado para o chão. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. Rosto cabisbaixo denota indiferença e tristeza. m. Fácies da Paralisia Facial Periférica: Face assimétrica, com impossibilidade de fechar as pálpebras. Há apagamento do sulco nasolabial e repuxamento da boca. n. Fácies Miastênica ou Fácies de Hutchinson: Caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia grave. o. Fácies do Deficiente Mental: É muito característica mas de difícil descrição. Os traços faciais são apagados, a boca entreaberta com salivação. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam estas características morfológicas. Os olhos se movimentam sem se fixarem em nada. 7 p. Fácies Etílica: Olhos avermelhados e ruborização da face. O hálito etílico, a voz pastosa e um sorriso indefinido completam esta fácies. q. Fácies Esclerodérmica ou Fácies de Múmia: A fisionomia é inexpressiva, imutável com uma quase completa imobilidade facial. Isto se deve às alterações da pele, que torna-se apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. 2.3 ATITUDE É a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele por comodidade, hábito ou de forma a conseguir alívio para a sua doença. Podem ser classificadas em voluntárias, em que o paciente adota essa atitude por sua vontade, ou involuntária, a qual independe da vontade do paciente. As principais atitudes voluntárias são: a. Ortopnéica: o paciente fica sentado com os pés apoiados no solo ou banqueta e as mãos ao seu lado, posição esta que visa aliviar a falta de ar devido a uma insuficiência cardíaca, asma, ascite volumosa (líquido na cavidade abdominal); se a condição do paciente for mais grave, ele comumente encontra-se deitado com dois ou mais travesseiros para manter o tórax elevado e aliviar seu sintoma; b. Genupeitoral ou de “prece maometana”: o paciente encontra-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas e o tórax em contato com o solo, o que diminui a dificuldade de enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico; c. Cócoras: mais comum em crianças com cardiopatia congênita com fluxo pulmonar diminuído, pois alivia a dispnéia e manifestações hipoxêmicas; d. Parkinsoniana: o paciente com Parkinson de pé apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros superiores, e, ao deambular, aparenta correr atrás do seu próprio eixo de gravidade; e. f. Decúbitos: é a posição de quem está deitado e é classificado como dorsal(abdome agudo), ventral (cólicas intestinais) e lateral direito ou esquerdo (final da gravidez, ascite ou hepatoesplenomegalia); 8 g. Posição antálgica: é o decúbito com diferentes graus de flexão da coluna comuns na lombalgia; Já as atitudes involuntárias são: a. Atitude passiva: o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem haver contratura muscular; observada nos pacientes comatosos ou inconscientes; b. Ortótono: é a atitude em que o paciente apresenta os membros e troncos rígidos, sem se curvar para diante; c. Opistótono: é a atitude comum em doenças como tétano e meningite e caracteriza-se por uma contratura da musculatura lombar, de tal forma que o corpo se apóia sobre a cabeça e os calcanhares como um arco; d. Posição em gatilho: é a hiperextensão da cabeça com flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco, encontrado em crianças com irritação meníngea; 2.4 VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL Vestuários, cuidados pessoais e higiene são característicos da própria personalidade do individuo, idade, estilo de vida, ocupação e grupo sócio econômico. Nesse sentido, deve-se avaliar se houve alterações nesses padrões e analisar a correspondência da idade aparente com a idade real. O excesso de roupas reflete uma intolerância ao frio (febre, hipotireidismo), tentativa de ocultar lesões de pele ou mesmo uma opção pessoal. Calçados largos ou com buracos, ou uso de chinelos podem sugerir uma patologia, como gota e joanete (o paciente tem muita dor ao colocar sapatos fechados) ou mesmo edema. O aspecto das unhas e o uso de cométicos normalmente refletem alguns aspectos da personalidade do paciente, como humor, estilo de vida. Por exemplo, unhas roídas podem significar estresse, ansiedade, nervosismo; maus cuidados com a aparência pode indicar depressão, demência, e seu excesso, patologias como o narcisismo. 3 DADOS VITAIS Os dados vitais são sinais de fácil aferição, quem podem dar ao examinador informações importantes com relação ao estado do paciente, além de, em alguns casos, praticamente definir o diagnóstico de uma doença. 9 3.1 TEMPERATURA CORPORAL A temperatura do interior do corpo permanece constante, dentro de uma variação de mais ou menos 0,4°C, mesmo quando exposta a extremos de frio e de calor, graças ao aparelho termorregulador. O local habitual de aferição é o oco axilar, mas também pode ser aferida na boca, no reto e na membrana timpânica. A seguir, mostraremos valores de temperatura normal para cada método, suas vantagens e desvantagens. É importante conhecer as diferenças existentes entre os locais, porque, em certas situações patológicas (abdome agudo, afecções pélvicas inflamatórias) devem ser medidas as temperaturas axilar e retal, tendo valor clínico uma diferença maior que 1°C. Tipo Temperatura Oral Temperatura Axilar Temperatura da Membrana Timpânica Temperatura Retal Normal 36 a 37,4°C 35,5 a 37°C 36,9 a 37,5ºC 36 a 37,5°C Vantagens facilidade de aplicação, método não invasivo facilidade de uso, método não invasivo método não invasivo, rápido (2s), facilidade de uso, proximidade com o hipotálamo (centro regulador da temperatura corporal), indica hipotermia, exatidão de medida com ou sem otite média facilidade na introdução e na medida da temperatura visceral e pode ser um índice favorável da temperatura central Desvantagens dificuldade na utilização em crianças jovens, o uso de máscara de oxigênio ou tubo oro-traqueal, contra- indicada em casos de traumas maxilofaciais e incerteza no diagnóstico de hipotermia não reflete a temperatura central, também questionável exatidão em casos de hipotermia, facilidade do deslocamento durante a medida e ampla variabilidade técnica inadequada pode afetar a medida, contra- indicada em pacientes com fratura maxilofacial, base de crânio e otorragia; pode sofrer influência da temperatura ambiente; cerúmen pode apresentar falsa medida; imobilização cervical dificulta a medida. causa desconforto físico e emocional; presença de fezes no reto afeta a exatidão da medida; possibilidade de hemorragia e contra- indicado em clientes com trauma retal ou alguma doença local Febre: temperatura corporal acima da faixa de normalidade e pode ser resultado de infecções, lesões teciduais, processos inflamatórios e neoplasias malignas. Pode ser classificada da seguinte forma: • Febre leve ou febrícula: até 37,5°C; 10 • Febre moderada: de 37,5 a 38,5°C; • Febre alta ou elevada: acima de 38,5°C; • Febre contínua: permanece acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações. Ex: febre tifóide e pneumonia; • Febre irregular ou séptica: picos de temperatura alta intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Ex: septicemia, abcessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose e fase inicial da malária; • Febre remitente: é diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia. Ex: septicemia, pneumonia e tuberculose; • Febre intermitente: é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Ex: malária, infecções urinárias, linfomas e septicemias; • Febre recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas até que seja interrompido por períodos de temperatura elevada. Ex: brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas; • Síndrome febril: além da elevação de temperatura, ocorrem vários outros sintomas e sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relação direta com a magnitude da hipertermia, destacando-se astenia, inapetência, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, calafrios, sudorese e outros; • Febre de origem desconhecida: é caracterizada por uma temperatura de no mínimo 38,5ºC em pelo menos quatro ocasiões ao longo de pelo menos 3 semanas e cuja presença pode sugerir uma doença grave; as causas mais comuns de febre de origem desconhecida são: infecciosas (infecções do trato respiratório superior, endocardite, mononucleose infecciosa), doenças auto-imunes (artrite reumatóide juvenil, doença intestinal inflamatória, lúpus eritematoso sistêmico) e neoplasias (leucemia e linfoma). Hipotermia: diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5°C na região axilar ou de 36°C no reto. 3.2 PULSO ARTERIAL É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, sendo percebida como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. O pulso, tal como é avaliado no exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular. A técnica utilizada é a utilização da polpa digital suave, com as mãos devidamente aquecidas (evitar palpar o pulso com o polegar que tem vascularização própria e pode mascarar o dado). 11 Em sua análise, deve-se observar os seguintes fatores: • Palpação • Localização • Freqüência • Ritmo • Simetria • Amplitude • Tensão • Déficit • Estado da parede arterial • Formato Levando em consideração os itens acima, podemos classificar o pulso arterial em: • BISFERIENS: Amplo com dois componentes durante a sístole. Chamado também de pulso em martelo d’água, é característico da insuficiência aórtica. • PARVUS et TARDUS: Amplitude diminuída e retardo da elevação do pulso, que se encontra lentificado. Característico de estenose aórtica. • ALTERNANTE: Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqüência. Mais perceptível no radial, é um sinal precoce de disfunção ventricular. Característico de insuficiência cardíaca. • PARADOXAL: Diminui de intensidade ou desaparece com a inspiração. Característico de tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e asma grave. 3.3 PRESSÃOARTERIAL Ato médico básico que deve ser realizado em toda consulta. Pode ser aferida direta ou indiretamente. A medida indireta se faz através do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide. Essa técnica se baseia na percepção de que ao inflar o manguito a artéria é totalmente ocluída, e ao desinflá-lo diferentes sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde aos diferentes graus de obstrução parcial da artéria. A pressão arterial é influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variações significativas de seus valores ao longo do dia (ambiente, equipamento, observador, paciente). A técnica empregada está descrita a seguir: • Explicar o procedimento ao paciente • Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da aferição; • Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos; • Localizar a artéria braquial por palpação • Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço; • Manter o braço do paciente à altura do coração; 12 • Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide; • Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o pulso não ser mais perceptível, para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente; • Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente; • Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva; • Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de aferição; • Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado (valor pressórico em que o pulso radial não foi mais ser palpado); • Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente; • Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação ; • Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff); • Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”; • Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas; • Aferir a pressão arterial com o paciente em pé, sentado e deitado, pois a variação da pressão arterial nessas posições é vital para o diagnóstico de certos estados hídricos como a depleção do espaço extracelular, comumente causada pela desidratação ou perda de líquidos importante como as hemorragias; • Idealmente, a pressão arterial deve ser aferida nos 4 membros; como nem sempre isso é possível, é importante que seja aferida pelo menos em um membro superior e em um membro inferior (preferencialmente ipsilateral), já que variações significativas da pressão 13 arterial entre os membros superior e inferior sugerem patologias como a coarctação da aorta; • O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. 3.4 FREQÜÊNCIA CARDÍACA Esse dado vital é obtido durante o exame de ausculta do precórdio, mas por convenção do relatório do exame físico, é colocado junto com os outros dados vitais. Reconhecidas a 1ª e 2ª bulhas, o próximo passo é determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, que nada mais é do que a freqüência cardíaca. Quando se ausculta apenas duas bulhas, chamamos o ritmo de binário ou de dois tempos, ao passo que quando pudermos ouvir um terceiro ruído, o ritmo passa a ser de três tempos ou tríplice (TUM-TA-TU – TUM-TA-TU). Para determinação correta da freqüência cardíaca, conta-se um minuto inteiro, e não apenas 15 segundos como de costume, isso porque quanto maior o tempo de ausculta, maior é a probabilidade de se detectar alguma alteração desse dado vital. A aferição é feita normalmente em foco mitral, com a campânula do estetoscópio. Em adultos, o valor normal varia de 60 a 100 batimentos por minuto, sendo que quando estiver abaixo de 60 dá-se o nome de bradicardia e acima de 100, taquicardia. As principais alterações relacionadas a esse dado vital são: a. Taquicardia sinusal: caracteriza-se por um aumento do número de batimentos cardíacos, em que a freqüência é superior a 100 bpm, podendo chegar até 150 em adultos e 180 em crianças. Pode ocorrer em condições fisiológicas (esforços ou emoções) ou patológicas (febre, anemia, insuficiência cardíaca). À ausculta, além da freqüência elevada, também chama a atenção o aumento de intensidade da primeira bulha. b. Bradicardia sinusal: a freqüência cardíaca encontra-se inferior a 60 bpm e, assim como a taquicardia sinusal, pode estar presente em condições fisiológicas (sono, treinamento físico intenso), patológicas (hipotireoidismo, hipertensão intracraniana), por ação de drogas e em disfunções do nó sinusal (doença de Chagas). c. Arritmia sinusal: caracteriza-se pela variação na freqüência cardíaca, geralmente relacionada à respiração, em que na fase inspiratória, há um aumento do número de batimentos cardíacos e, na fase expiratória, diminuição. É observada em situações fisiológicas (crianças e adolescentes) e patológicas (hipertensão intracraniana, cardiopatia aterosclerótica). 3.5 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA A freqüência respiratória é um dado vital que deve ser avaliado no momento da inspeção dinâmica do tórax. Deve ser feito, de preferência, sem que o paciente saiba ou perceba, para evitar alterações provocadas pelo próprio paciente. Devemos determinar se o paciente encontra-se: a. Eupnéico: freqüência respiratória normal e sem sinais de dificuldade respiratória (16 a 20 movimentos respiratórios por minuto é o valor de referência para indivíduos adultos considerados normais) 14 b. Taquipnéico: freqüência respiratória maior que 20 mpm. Pode ser encontrada em situações fisiológicas (emocional, exercício) e patológicas (anemia, acidose metabólica) c. Bradipnéico: freqüência respiratória menor que 16 mpm. Pode ser encontrada em pacientes com DPOC e alcalose metabólica, por exemplo. d. Apnéia: Parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória. Ocorre na apnéia do sono, hipertensão intra-craniana. 4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS Os dados antropométricos correspondem à realização de algumas medidas que muitas vezes médicos e acadêmicos não fazem, mas que, em alguns casos, podem ajudar no diagnóstico e seguimento do paciente. 4.1 ALTURA A medida mais rotineira é a que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça e deve ser feita com o paciente descalço. Determina-se a altura por meio de uma haste milimetrada que acompanha as balanças ou que se afixa a uma parede. A mensuração da altura é importante na puberdade, para acompanhar o crescimento do adolescente e a constatação de uma pessoamuito baixa pode sugerir algumas síndromes, como a Síndrome de Turner. 4.2 ENVERGADURA É a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90°. Normalmente a envergadura equivale à altura. 4.3 PESO Pesar o paciente, preferencialmente sem roupa e sem os sapatos. Se, durante a anmnese, o paciente referir alguma queixa de ganho ou perda de peso, torna-se ainda mais importante. Grandes perdas de peso podem sugerem neoplasias, AIDS, diabetes, hipertireoidismo; ganhos de peso podem indicar hipotireoidismo, síndrome de Cushing, depressão e uso de medicamentos como esteróides e alguns antidepressivos. Observar a distribuição da gordura corporal, se é homogênea ou se existe alguma área com maior concentração. Se a gordura estiver concentrada no tronco e os membros estiverem relativamente finos, sugere Síndrome de Cushing. Peso ideal (regra de Broca): em homens, se aproxima ao número de centímetros que excede de 1 metro de altura e se expressa em kg. Por exemplo, um homem de 1,70 m teria 70 kg como seu peso ideal, segundo essa regra. Em mulheres, subtrai-se 5% ao valor encontrado, portanto, uma mulher de 1,60, segundo a regra, teria 57 kg como peso ideal. Peso máximo normal: somam-se 10% ao peso ideal. Peso mínimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal. 15 4.4 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) É definido como a razão entre o peso e a altura ao quadrado. Segundo o IMC os indivíduos são assim classificados: • Baixo peso – IMC < 20 • Normal – IMC de 20 a 24,99 • Sobrepeso – IMC de 25 a 29,99 • Obesidade – IMC > 30 Magreza: significa que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Há dois tipos de magreza: constitucional (traço genético que não tem relação com enfermidades) e patológica (em conseqüência de doenças como diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose e ingestão insuficiente de alimentos). Caquexia é a designação dada ao estado de extrema magreza com comprometimento geral do estado do paciente, presente em algumas doenças consuntivas (tuberculose, insuficiência suprarrenal, estado de desnutrição grave, neoplasias malignas). Obesidade: significa que o peso do paciente está acima do peso normal máximo. Faz- se acompanhar frequentemente de distúrbios metabólicos, como o diabetes e aterosclerose. A síndrome de Cushing tem na obesidade uma de suas principais características clínicas, com acúmulo de gordura predominantemente no tronco. 4.5 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL A medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco cardiovascular, e seu limite normal é de 95cm para homens e 80cm para mulheres. O risco de existir pelo menos um fator clássico de risco coronariano aumenta substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104cm e em mulheres ultrapassa 88cm. A figura abaixo mostra como a circunferência abdominal deve ser aferida. 16 5 PELE É necessário, para darmos início ao exame da pele, o desnudamento das partes a serem examinadas e saber o que investigaremos no exame. Os elementos observados na pele são coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares. 5.1 COLORAÇÃO Já foi analisada para preencher a identificação na anamnese, mas devemos lembrar que saber o aspecto normal da pele do paciente é fundamental, principalmente para avaliarmos as patologias relacionadas a distúrbios de coloração. Por exemplo, a pele escura é mais difícil de avaliar esses distúrbios. Podemos citar como principais alterações de coloração: palidez, albinismo, vermelhidão, cianose, icterícia e bronzeamento. Exemplos: vitiligo, melanoma, ptiríase alba, ptiríase versicolor, eritema entre outros. 5.2 TEMPERATURA Para a avaliação é usada técnica de palpação com dorso dos dedos ou das mãos e comparação dos lados homólogos. Lembrar que áreas distintas do corpo apresentam temperaturas diferentes, por isso a comparação deve ser entre partes homólogas, por exemplo: joelho direito e joelho esquerdo e não joelho e pé. Devemos lembrar também que a temperatura é muito influenciada pelo meio ambiente, emoção, sono e ingestão de alimentos. Ao exame podemos encontrar: temperatura normal, aumentada ou diminuída. O aumento de temperatura reflete principalmente um processo inflamatório, já a hipotermia reflete redução no fluxo sanguíneo para determinada área do corpo. 5.3 UMIDADE Avaliação ideal é por meio da palpação com polpas digitais e palma da mão, assim podemos perceber se a umidade está normal ou alterada. Há as seguintes possibilidades para encontrarmos no paciente: pele normal, pele seca (como em idosos) e pele sudorenta (umidade em excesso). 5.4 TEXTURA Avalia a disposição dos elementos constitucionais da pele, a melhor técnica é a palpação realizada por meio do deslizamento das polpas digitais pela superfície cutânea. Podemos encontrar: textura normal, pele fina (como em idosos), pele áspera (após exposição longa a agressões do meio) e pele enrugada. 5.5 ESPESSURA 17 Avaliação por meio do pinçamento, usando o polegar e o indicador, de dobras cutâneas em antebraço, tórax e abdome. Pode ser: pele normal, pele atrófica, pele hipertrófica ou espessa. 5.6 ELASTICIDADE É a avaliação da capacidade da pele de se estender quando tracionada, é utilizada a seguinte técnica: pinçamento com o polegar e indicador de uma prega cutânea, faz tração e posteriormente solta-a, assim verifica se há tração e se o retorno da prega ao normal é lento ou rápido. Podemos achar as seguintes situações: elasticidade normal, aumentada (lembra, na verdade, características de borracha) ou reduzida (retorno vagaroso à posição inicial). 5.7 MOBILIDADE Avaliamos a capacidade da pele em deslizar sobre os planos profundos, o qual contém estruturas ósseas, musculares e articulares. Para isso, posicionamos nossa mão firmemente sobre a pele e movimentamo-na para todos os lados. Encontramos uma mobilidade normal quando a pele desliza sobre as estruturas, mobilidade reduzida ou ausente quando não conseguimos deslizar a pele, sugerindo processo cicatricial e uma mobilidade aumentada principalmente em idosos. 5.8 TURGOR Avalia a hidratação da pele, é necessário pinçar uma prega cutânea com subcutâneo. É normal quando temos a sensação de pele suculenta e a prega se desfaz rapidamente. No turgor diminuído, temos a sensação de pele murcha e prega se desfaz lentamente, indicando desidratação. 5.9 SENSIBILIDADE Analisamos três tipos de sensibilidade: dolorosa, tátil e térmica. Para a sensibilidade tátil utilizamos a fricção com uma mecha de algodão, já para a sensibilidade térmica usamos dois tubos de ensaio, um com água quente e outro com água fria. E para a pesquisa da sensibilidade dolorosa usamos a ponta de uma agulha. 5.10 LESÕES ELEMENTARES: Mancha e Mácula – alterações na coloração, lesões sem revelo ou espessamento. Mácula é uma alteração na coloração de até 0,5 cm e mancha é maior do que 0,5 cm. Além da inspeção utilizamos a palpação para definir a presença ou não de relevo. 18 mancha acrômica. mácula hiperpigmentada. Pápulas e Placas – alterações sólidas na pele, com relevo. Pápula apresenta um tamanho de até 0,5 cm e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm. pápula. placa eritematosa. Nódulo – lesão mais frequentemente palpável do que visível com até 1 cm de diâmetro, possui epiderme não alterada. nódulo angiomatoso. Tubérculo – lesões sólidas circunscritas com mais de 1 cm de diâmetro. Sua consistência pode sermole ou firme. tubérculo subcutâneo. 19 Vesícula e Bolha – são lesões com conteúdo líquido. A vesícula apresenta até 0,5 cm e a bolha mais do que 0,5 cm. vesículas herpética s vesículas e bolhas herpéticas. Pústula – lesão com conteúdo amarelado, purulento ex. acne. pústulas da acne. Cicatriz – lesão com depressão da pele, há reposição de tecido destruído por tecido fibroso circunjacente. Cicatriz Exulseração – lesão que compromete apenas epiderme, por exemplo: bolha rompida. Exulceração em mucosa labial Úlcera – lesão comprometendo a integridade da epiderme e derme, lesão profunda. úlcera crônica 20 Vegetações – lesões sólidas e salientes em couve-flor. verruga vulgar Fissura – lesão determinada pela perda de substância superficial ou profunda Liquenificação – lesão com espessamento da pele e acentuação das linhas de força da pele, geralmente causada por excesso de prurido. Fissuras em planta de pé e liquenificação. 6 MUCOSAS As mucosas que não podemos esquecer de analisar e que são de fácil observação sem necessitar de instrumentos: mucosas conjuntivais, mucosas labiobucal, lingual e gengival. Para o exame é fundamental uma boa iluminação local e uso de uma pequena lanterna. Devemos observar os seguintes tópicos: coloração, umidade e presença de lesões. A coloração normal é rósea-avermelhada, usamos o termo mucosa normocorada. Mas, pode apresentar alterações como palidez de mucosa, mucosas hipercoradas, cianose (mucosas tornam-se azuladas) e icterícia (mucosas tornam-se amareladas). Com relação a umidade, as mucosas podem ser hidratadas ou normais, ou mucosas secas (apresentam aspecto ressequido). As lesões são as mesmas presentes na pele e descritas anteriormente. 7 CABEÇA A cabeça consiste em crânio, face, escalpo, dentes, encéfalo, nervos cranianos, meninges, órgãos dos sentidos especiais e outras estruturas como vasos sanguíneos, linfáticos e gordura. O crânio é uma caixa óssea rígida que protege o cérebro e os órgãos especiais dos sentidos, e inclui os ossos do crânio e da face. Atende para a localização dos ossos cranianos: frontal, parietal, occipital e temporal. Usam-se estes nomes para descrever qualquer achado nas áreas correspondentes. O crânio é sustentado pelas vértebras cervicais: C1 (atlas), C2 (axis), C3 até C7. 21 Os ossos cranianos adjacentes unem-se em articulações imóveis reticuladas, denominadas suturas. Estes ossos não estão firmemente unidos ao nascer, o que permite a mobilidade e a plasticidade necessária ao processo do parto e ao término do desenvolvimento do sistema nervoso. As suturas sofrem ossificação gradual no início da infância. A face é a parte anterior da cabeça, da fronte até o mento e de uma orelha externa à outra. O formato básico é determinado pelos ossos subjacentes, mas os corpos adiposos situados nas bochechas e os músculos da face contribuem para o formato final da face. A face humana tem inúmeros tipos de aparências e um vasto acervo de expressões, que refletem a sua saúde como já foi visto acima. As expressões são externadas pelos músculos da face, invervados pelo VII par craniano, o nervo facial. A função da musculatura da face é bilateralmente simétrica, salvo por abalos ocasionais ou lesões nervosas. A sensação de dor e o toque no rosto são coordenados pelos três ramos sensitivos do V par craniano, o nervo trigêmeo. A artéria temporal situa-se acima da musculatura temporal, e sua pulsação é palpável na região à frente do pavilhão auricular. 7.1 CABELOS E PÊLOS Os pêlos estão contidos nos folículos pilossebáceos. São constituídos por células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos. Os pêlos servem como proteção nas áreas orificiais e nos olhos. Fazem parte também do aparelho sensorial cutâneo pela sua rica inervação. Devido à ação dos hormônios sexuais, na puberdade, os pêlos são finos e escassos, de cor castanho-clara ou mesmo amarelados. Com a instalação da puberdade, adquirem as características e a distribuição do adulto, próprias de cada sexo e raça. No homem, é característica a presença de barba. E nas mulheres, podem aparecer pêlos finos e em pequena quantidade no lábio superior. Observam-se dois tipos de pêlos: a. Velo, pêlo fetal ou lanugem: é fino, claro, e pouco desenvolvido. b. Pêlo terminal: é espesso, pigmentado e compreende os cabelos, a barba, a pilosidade pubiana e das axilas. O cabelo cresce, em média, 0,37 mm/dia. Há três fases evolutivas: 7.2 SEIOS PARANASAIS Os seios da face ou cavidades paranasais são cavidades situadas ao lado das fossas nasais, comunicando-se com estas por intermédio de canais e de orifícios ou óstios. Os chamados seios anteriores (frontal, maxilar e etmóide anterior) desembocam ao nível do meato médio, enquanto os denominados seios posteriores (etmóide posterior e esfenóide) vão abrir-se na altura do meato superior. As cavidades paranasais ou sinusais são forradas internamente por uma mucosa rica em vasos e glândulas mucosas. Possui uma camada epitelial de natureza cilíndrica ciliada vibrátil; o movimento ciliar da mucosa sinusal traduz-se por uma 22 corrente ondulatória que descarrega os exsudatos existentes no interior das cavidades sinusais. Segundo alguns autores, as cavidades sinusais teriam a finalidade de diminuir o peso dos ossos da face e do crânio. Para outros, atuariam como caixa de ressonância durante a fonação. Seios Frontais: Encontram-se entre as lâminas externa e interna do frontal, posterior aos arcos superciliares e à raiz do nariz. Normalmente, os seios frontais são detectados nas crianças por volta dos sete anos de idade. Cada seio drena através do ducto frontonasal para o infundíbulo, que se abre no hiato semilunar do meato nasal médio. Seios Etmoidais: Compreendem diversas cavidades (células etmoidais) localizadas na massa lateral do etmóide entre a cavidade nasal e a órbita. As células etmoidais anteriores drenam direta e indiretamente para o meato médio do nariz através do infundíbulo. As células etmoidais médias se abrem diretamente no meato nasal médio e são algumas vezes chamadas de “células da bolha”, pois formam a bolha etmoidal (tumefação na margem superior do hiato semilunar). E as células etmoidais posteriores se abrem diretamente no meato superior do nariz. Seios Esfenoidais: São encontrados no corpo do esfenóide e são divididos irregularmente e separados por um septo ósseo. Apenas lâminas finas de osso separam os seios de diversas estruturas importantes: nervo e quiasma óptico, hipófise, artérias carótidas internas e seios cavernosos Seios Maxilares: São os maiores dos seios paranasais; ocupam os corpos maxilares. Cada seio maxilar drena por uma abertura (óstio maxilar) no interior do meato médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. Há uma grande proximidade dos dentes molares maxilares com o assoalho do seio maxilar; o seio maxilar está sujeito a infecção odontogênica. Seios Paranasais 7.3 TÉCNICA 23 O exame físico da cabeça é realizado pela inspeção e palpação. O paciente deve ser examinado na posição sentada. 7.3.1 Inspeção Inspeciona-se a face registrando a expressão facial e sua adequação ao comportamento e ao humor declarado. Portanto, investiga-se a fácies, pele, cabelo e pêlos. a. Tamanho e forma Observa-se o tamanho e o formato. Normocefálico é um termo que denota um crânio simétrico, arredondado, numa proporção adequada em relação ao tamanho do corpo. Pode ser avaliado o tamanho do crânio pela medida do índice cefálico (IC):