Slides - Nutrição Enteral na Prática Clínica (parte 2)

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NUTRIÇÃO ENTERAL NA 
PRÁTICA CLÍNICA – PARTE 2
Prof. Dra Cristina Fajardo Diestel – cristinadiestel@nutmed.com.br
Estruturando seu atendimento 
em Nutrição Enteral
2
Triagem Nutricional
Risco de desnutrição  alteração de 01
desses 04 indicadores:
3
Avaliação Nutricional
 Realizada por métodos habituais, no caso da
antropometria, depende do paciente deambular ou
não
 Importância em Nutrição Enteral  obtenção ou
estimativa do peso corporal para prescrição das
necessidades nutricionais
E se eu não tiver um peso?
 Preciso estimar um peso teórico!
 Como faço para estimar um peso.
5
E se eu não tiver um peso?
 Posso estimar pelo IMC a partir de uma altura!
 Qual IMC?
 E se o paciente não levantar?
7
E se eu não tiver um peso?
8
E se eu não tiver um peso?
Estimando as Necessidades Nutricionais 
em Adultos
 Calorimetria indireta
 3 fórmulas mais comuns:
 Harris Benedict
 FAO
 Regra de bolso
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Harris Benedict
Onde: peso em kg, altura em cm e idade e anos.
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FAO (1985)
12
FAO (1985)
13
Regra de bolso
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Necessidades de Proteína
Início da Dieta
Paciente estável 
hemodinamicamente
Funções vitais estabilizadas
Equilíbrio hidroeletrolítico
Equilíbrio ácido-base
Perfusão tecidual adequada
PAM >
70mmHg
Dose estável
de 
vasopressor
Dose?
 Hipotensão sustentada (PAM < 70 mmHg)
 Elevação acelerada das doses de vasopressores
 Piora ventilatória acentuada
 Piora dos sinais de intolerância (Distensão abdominal importante
ou progressiva, vômitos frequentes)
Quando suspender a dieta?
Complicações da Terapia Nutricional
 Mecânicas
 Gastrointestinais
 Metabólicas
Complicações Mecânicas
Sondas nasoenterais:
 Sangramentos e ulcerações da cavidade oral
 Irritação e erosão da mucosa nasolabial
 Necrose da cartilagem nasal com desabamento do dorso do nariz
 Abcesso septonasal
 Otite média aguda / Sinusite
 Rouquidão
Complicações Mecânicas
 Saída ou migração acidental da sonda.
 Dificuldade de retirada da sonda.
 Obstrução da sonda. 
 Esofagite
 Ulceração esofágica
 Estenose
 Ruptura de varizes esofágicas
 Perfuração do esôfago
 Fístula traqueoesofágica
 Introdução da sonda na árvore traqueobrônquica
 Broncoaspiração
Complicações Mecânicas
Complicações Mecânicas
 Colocação da sonda dentro da Árvore Tráqueo-brônquica
 retirada do cateter, evitando perfuração pulmonar
 Obstrução da sonda:
Complicações Mecânicas
 Profilaxia de Broncoaspiração
Complicações Mecânicas
- Infusão 
contínua
- Pró-cinéticos
Complicações Mecânicas
 Erosão de mucosa - profilaxia
Complicações Gastrointestinais
Náuseas e vômitos
Causas:
 intolerância a lactose
 excesso de gordura na fórmula
 infusão rápida 
 solução hiperosmolar (> 350 mOsm)
 sabor desagradável – acrescentar flavorizante
 refluxo gastroesofágico (RGE)
Distensão Abdominal
 Causas:
 infusão rápida
 administração em bolus – mudar para intermitente
gravitacional
 grandes volumes -  volume e  lentamente
 intolerância a lactose
Complicações Gastrointestinais
Diarreia - Causas não relacionadas à TNE:
 Medicações
 Hipoalbuminemia
 Atrofia de mucosa
 Deficiência de lactase
 Intolerância à soja
 Super crescimento bacteriano
 Má absorção de gordura
 Insuficiência Pancreática
 Antibóticoterapia prolongada  Infecção por Clostridium difficile colite + diarréia
Complicações Gastrointestinais
Diarreia – causas relacionadas a TNE
 infusão rápida
 excesso de gordura (>35% VET)
 formulas hipertônicas
 contaminação da fórmula e/ou equipo
 dieta gelada
 sonda pós pilórica
Complicações Gastrointestinais
Complicações Gastrointestinais
Constipação
Causas:
 inatividade
  da motilidade por medicações
 desidratação
 falta de fibra
Complicações Metabólicas
complicação etiologia controle
Hiper - hidratação  Desnutrição grave
 Insuficiência Cardíaca, renal
ou hepática
 Excesso de líquidos
administrado
 Aumentar DC da dieta
 Diurético
 BH diário
 Controle de peso
Desidratação  Formulas hipertônicas
 Diarréia
 Oferta hídrica insuficiente
 Dietas hiperprotéicas
 Formulas isotônicas
 Controlar diarréia
 Repor água após dietas
 Balanço hídrico diário
 Observar pele e mucosa
Hiperglicemia  Deficiência de insulina 
(trauma, sepse, DM, 
queimadura, cirurgia, uso de 
corticóides)
 Oferta excessiva de energia
 Insulina e/ou hipoglicemiantes 
orais
 Dietas isentas de sacarose
 Monitorização da glicemia
 Avaliar a oferta de energia
Complicações Metabólicas
complicação etiologia controle
Hipoglicemia  Suspensão súbita da dieta 
em pacientes 
hiperglicêmicos
 hiperinsulinização
 Monitorizar glicemia
 Observar sinais e
sintomas
 20 ml de glicose a 50%
EV
Anormalidades em
eletrólitos e elementos
traço
 diarréia
 infecção
 desnutrição
 disfunção renal
 Monitorar eletrólitos
 Observar sinais clínicos: 
tremores, anemia, 
dificuldade de cicatrização
 Observar drogas que 
interferem na absorção
Desnutrição
Perda de peso progressiva
Gliconeogênese / Catabolismo 
protéico e lipídico
Depleção de água, minerais e 
vitaminas
REALIMENTAÇÃO
Glicose como fonte energética principal
 Captação celular de glicose / Síntese protéica
Movimento intracelular de P, Mg e K Níveis séricos de P, Mg e K 
Síndrome de Realimentação
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Síndrome do roubo celular ou de realimentação
Hipofosfatemia
 Arritmias cardíacas, ICC, morte súbita
 Disfunção hepática (principalmente em cirróticos)
 Confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos, perda do sensório, letargia,
parestesia, rabdomiolise, convulsões, síndrome de Guillain – Barre símile e fraqueza
 Insuficiência respiratória aguda
 Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da função plaquetaria, hemorragia,
disfunção dos leucócitos
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Síndrome do roubo celular ou de realimentação
Hipomagnesemia
 Arritmia cardíaca, taquicardia
 Dor abdominal, anorexia, diarréia e obstipação
 Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade, tremor muscular, mudança de
personalidade, convulsões, tetania, vertigem, fraqueza
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Síndrome do roubo celular ou de realimentação
Hipocalemia
 Arritmia cardíaca, hipotensão postural,  sensibilidade ao digital, alteração no ECG
 Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática.
 Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf. Respiratória, rabdomiólise,
fraqueza
 Alcalose metabólica, intolerância a glicose.
 Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria (rabdomiolise)
41
RDC nº 63
6 de Julho de 2000
Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br
www.nutmed.com.br
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REGULAMENTO TÉCNICO PARA A 
TERAPIA NUTRICIONAL
Fixar os requisitos mínimos exigidos para a 
Terapia de Nutrição Enteral.
 As UH e EPBS que realizam Procedimentos de
TNE  Licença funcionamento e cadastro na
autoridade sanitária
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 Ou então contratar serviços de terceiros
 EPBS que só preparam a NE – NÃO precisam
da EMTN, precisam de uma UND sob
responsabilidade de um nutricionista
As UH e EPBS que queiram habilitar-se a prática 
da TNE devem contar:
Sala de 
manipulação EMTN
Médico
Nutricionista
Farmacêutico
Outros profissionais
BPPNE NE aberta
Enfermeiro
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 Etapas da TNE:
 Indicação e 
prescrição médica
 Prescrição dietética
 Preparação, 
conservação e 
armazenamento
 Transporte
 Administração
 Controle 
clínico lab.
 Avaliação final
Atender a procedimentos escritos 
específicos, registradas –
Evidenciando as ocorrências
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CONDIÇÕES ESPECÍFICAS:
1 – Indicação:
 O médico é responsável pela indicação da
TNE;
 A indicação deve ser precedida da aval.
nutricional e deve ser repetida, no máximo, a
cada 10 dias;
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2 – Prescrição:
 O médico é responsável pela prescrição médica da
TNE.
 O nutricionista é responsável pela prescrição dietética
da NE.
 A TNE deve atender a objetivos
de curto e longo prazos:
curto prazo: interrupção ou redução da progressão das doenças, a
cicatrização das feridas, a passagem para nutrição normal e a melhora
do estado de desnutrição;
longo prazo: manutenção do EN normal e a reabilitação do paciente em 
termos de recuperação física e social.
 Casos excepcionais: TNE pode substituir definitivamente a nutrição oral
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3 – Preparação:
 Nutricionista é responsável pela supervisão da 
preparação da NE;
 Preparação da NE
Avaliação da prescrição dietética
Manipulação
Controle de qualidade
Conservação e transporte da NE
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 Avaliação da prescrição dietética da NE
 Nutricionista e Farmacêutico
(quando necessário).
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4 – Conservação
 NE não industrializada: Administrada
imediatamente após a sua manipulação.
 NE industrializada: Recomendações do
fabricante.
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5 – Transporte
 Nutricionista é responsável pela manutenção
da qualidade da NE até a sua entrega ao
profissional responsável pela administração
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6 - Administração
 Enfermeiro é o responsável pela conservação
após o recebimento da NE e pela sua
administração;
A NE é inviolável até o final de sua
administração
 Utilização da sonda não é exclusiva
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7 - Controle Clínico e Laboratorial
 Pacientes 
com TNE 
controlar:
Eficácia do 
tratamento
Efeitos 
adversos
Alterações clínicas –
modificações na TNE
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8 - Avaliação Final
 Antes da interrupção da TNE o paciente deve 
ser avaliado
 Capacidade de atender às suas
necessidades nutricionais por alimentação
convencional;
 Presença de complicações que ponham o
paciente em risco nutricional e ou de vida e
 Possibilidade de alcançar os objetivos
propostos, conforme normas médicas e legais.
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9 - Inspeções
 A UH e a EPBS estão sujeitas a inspeções
sanitárias para verificação do padrão de
qualidade do Serviço de TN
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Anexo I - ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE 
MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA 
NUTRICIONAL (EMTN) PARA A PRÁTICA 
DA TNE
 Condição formal e obrigatória - EMTN
EMTN
Médico
Nutricionista
Farmacêutico
Outros profissionais
Enfermeiro
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ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DO MÉDICO 
 Indicar, prescrever e acompanhar os
pacientes submetidos à TNE.
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ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DA NUTRICIONISTA
 Realizar avaliação do EN do paciente
 Elaborar a prescrição dietética com base na
prescrição médica;
 Formular a NE
 Acompanhar a evolução nutricional do paciente
em TNE, até alta pela EMTN.
Garantir o registro das informações relacionadas à
evolução nutricional do paciente.
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 Orientar quanto à preparação e à utilização da NE
prescrita para a alta hospitalar;
Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, os
insumos necessários ao preparo da NE e a NE
industrializada;
 Qualificar fornecedores e assegurar que a
entrega dos insumos e NE industrializada seja
acompanhada do certificado de análise;
ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DA NUTRICIONISTA
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 Assegurar que os rótulos da NE apresentem, todos os dizeres
exigidos
 Assegurar a correta amostragem da NE;
 Participar de estudos para o desenvol. de novas formulações de
NE.
 Participar, promover e registrar as atividades de treinamento
operacional e de educação continuada
ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DA NUTRICIONISTA
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 Fazer o registro onde conste, no mínimo: 
 Data e hora da manipulação da NE 
 Nome completo e registro do paciente 
 Número sequencial da manipulação 
 Número de doses manipuladas por prescrição 
 Identificação (nome e registro) do médico e do 
manipulador 
 Prazo de validade da NE. 
 Desenvolver e atualizar as diretrizes e procedimentos
relativos aos aspectos operacionais da preparação da
NE.
 Supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas
operacionais da preparação da NE
ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DA NUTRICIONISTA
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ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DO FARMACÊUTICO
- adquirir, armazenar e distribuir a NE
industrializada, quando estas atribuições,não forem
de responsabilidade do nutricionista;
- participar do sistema de garantia da qualidade
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ATRIBUIÇÕES PRINCIPAIS DO ENFERMEIRO
- receber a NE e assegurar a sua conservação até
a administração.
- administrar NE
- garantir o registro de informações relacionadas à
administração e à evolução do paciente quanto ao:
- peso,
- sinais vitais,
- tolerância digestiva e
- outros dados que se fizerem necessários
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Informações do rótulo:
ROTULAGEM E EMBALAGEM 
 Nome do paciente, 
 Nº do leito, 
 Registro hospitalar, 
 Comp. qualitativa e 
quantitativa
 Volume total, 
 Velocidade de 
administração, 
 Via de acesso
 Data e hora da manipulação, 
 Prazo de validade, 
 Número sequencial de 
controle
 Condições de To para 
conservação, 
 Nome e número no 
Conselho.