Slides - Diabetes

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1 
 
DIABETES MELLITUS 
 
Fernanda Osso 
fernandaosso@nutmed.com.br 
 
2 
CLASSIFICAÇÃO DO DM 
 DM tipo 1 ( minoria dos casos – 5 a 10%) 
 Caracteriza-se por destruição das células beta pancreáticas  
deficiência de insulina. 
 
 
 DM tipo 2 ( maioria dos casos – 90 a 95%) 
 Caracteriza-se por resistência à insulina e deficiência relativa de 
insulina. 
DM tipo 1 - subclassificações 
DM 1 
IDIOPÁTICA IMUNOMEDIADA 
VIRUS 
Subst. 
TÓXICAS 
OUTRAS 
DOENÇAS 
? 
Coxsackie B, Rubéola, Caxumba, 
Citomegalovírus, Mononucleose 
Infecciosa, Retrovírus e hepatite 
fatores genéticos 
3 
 DM 2 – FATORES DE RISCO 
fatores genéticos 
SINTOMAS 
DM 1 DM 2 
POLIÚRIA 
POLIDIPSIA 
POLIFAGIA 
↓ PESO 
IMPORTANTE 
↓ PESO 
 
CETOACIDOSE SHHNC 
SINTOMA SEMPRE NEM SEMPRE 
HIPERGLICEMIA 
4 
PRÉ-DIABETES 
É definida por duas categorias: 
 
 Glicemia Alterada do Jejum 
 Tolerância Alterada à Glicose 
 
 Não são doença, mas são fator de risco para 
DM e doenças cardiovasculares futuras. 
DIAGNÓSTICO DE PRÉ DIABETES 
SBD, 2015 
5 
DIAGNÓSTICO DO DM 
 
*glicemia medida a qualquer hora do dia sem considerar o tempo decorrido da última refeição 
Diagnóstico critérios 
 
 Diabetes 
 
GJ ≥ 126 (preferido) 
 
HbA1C > 6,5% 
Glicemia casual* ≥ 200 + sintomas 
clássicos 
 
TTOG > 200 
Cada critério diagnóstico, na ausência de hiperglicemia inequívoca, deve ser 
confirmado. 
E se HbA1C discordar da 
glicemia de jejum??? 
SBD, 2015 
6 
Em caso de discordância o paciente deve 
ser considerado diabético 
 
 
Discordância significativa entre Glicemia e 
HbA1C => levantar hipótese de Hbpatia => 
usar glicemia como critério 
 
hemodiálise, recente hemorragia ou 
transfusão, terapia com eritropoetina => 
Usar somente glicemia 
(SBD 2015) 
(ADA 2018) 
Quais são os marcadores de 
resistência à insulina na 
clínica diária, na vida real? 
7 
 
 
Não possuímos um ponto de corte “brasileiro” 
Estudo brasileiro sugeriu 2.71 
Stabe C et al, 2013. Clinical Endocrinology 
Obesidade central = RI 
↑AGL circulantes 
↓ adiponectina 
↑ TNF-a e IL-6 
(secreção pelo tecido adiposo) 
8 
Pontos de corte na população brasileira: 
 
H > 39,6 cm 
M > 36,1 cm 
E de quanto em quanto tempo 
reavalio a RI??? 
9 
Não há protocolo definido! 
Analisar caso a caso SEMPRE 
correlacionando com a clínica! 
TRIAGEM DO DM 
 Triagem em adultos: 
indivíduos assintomáticos, não diagnosticados, com idade >45 anos 
 
Teste normal: repetir a cada 3 anos 
 
Teste normal nas situações a seguir - Periodicidade da triagem MENORES! 
 
indivíduo que apresentou TDG ou GAJ 
no último teste 
presença de complicações compatíveis 
com DM 
obesos ou sobrepeso (IMC > 25) 
hipertensos (PA > 140/90) 
Dislipidêmicos (atenção ao triglicerídeo e 
HDLc) 
 
parentesco em 1º c/ diabético 
 
mulheres c/ história de dar a luz a feto 
macrossômico ou DM gestacional. 
 
uso de medicação hiperglicemiante 
(corticóides, tiazídicos e beta-bloqueadores) 
 
HbA1C > 5,7% 
10 
TRATAMENTO DO DM 
Conjunto de medidas VITALÍCIAS: 
1) Monitoração da glicemia 
2) Terapia Nutricional 
3) Terapia medicamentosa 
4) Plano de exercícios físicos 
proporcionar o melhor controle glicêmico possível 
Prevenir complicações a longo prazo tanto no DM tipo 2 quanto no DM tipo 1 
TRATAMENTO DO DM – Medida 1 
 Monitoração da glicemia 
 
1.1- automonitoração da glicose sanguínea 
(AMGS) monitoração diária 
 
 
 
 
 
 
 
 
glicemia >240mg/dl realização do teste para detecção de cetonúria. 
hiperglicemia + cetonúria persistente = necessidade de ajuste de insulina 
Para DM 1 e DM2 usando insulina: múltiplas injeções 
de insulina ou sistema de infusão contínua, realizar, 
em média, 4x/ dia, geralmente antes das refeições e 
ao deitar. 
 
Para DM2 sem insulina: Ainda não há consenso, fica a 
critério do médico assistente. 
 
11 
Como fazer a automonitoração? 
TIR – melhor amigo do Diabético! 
Como recomendação para a maioria dos 
pacientes com DM1 e DM2 ficaram 
estabelecidos, como indicadores de um bom 
controle glicêmico: 
 
> 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL 
< 4% do tempo < 70 mg/dL 
< 1% do tempo < 54 mg/dL 
< 25% do tempo > 180 mg/dL 
< 5% do tempo > 250 mg/dL 
12 
AMGS: Polpa digital x antebraço 
Até 20% 
diferença 
pós-exercício pós-prandial 
TRATAMENTO DO DM – Medida 1 
 Monitoração da glicemia 
 
1.2 - Hemoglobina glicada (HbA1C) 
monitoração a longo prazo – melhor índice de controle total 
 
1% de mudança da HbA1C = mudança de 28-29mg/dl de glicemia 
 
Hb GLICADA X Hb GLICOSILADA 
 
glicação = reação não enzimática = complexo ESTÁVEL 
 
glicosilação = reação enzimática = complexo INSTÁVEL. 
 
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Detecta HbA1C em 5 minutos 
 
Não é necessário jejum 
 
Não precisa de pedido 
médico/nutricionista 
 
99% acurácia 
 
USD 180.00 
Lançamento em 2010 pela Bayer 
 
Limitação do uso da HbA1C 
/álcool 
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METAS DE CONTROLE GLICÊMICO 
ADA 2002 
Krause + Dan 
2009 
80 
Tenha em mente: Grandes variações da glicemia estão associadas ao 
desenvolvimento de estresse oxidativo e complicações crônicas da doença. 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
 
 Terapia Nutricional (TN) 
 baseada em perfis metabólicos e não simplesmente em % 
VET 
 medicação em uso 
 atividade física 
 nível socioeconômico 
 ADA: TN disponibilizada por um nutricionista, em série 
inicial de 3 a 4 encontros com 45 a 90min cada um, 
compreendidos em 3 a 6 meses. 
 ↓ de 1% a 2% nos níveis de HbA1C, independentemente do tipo de diabetes e 
tempo de diagnóstico. 
15 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Considerações sobre os nutrientes no DM 
Energia 
 
 
- restrição calórica de 250 a 500kcal da ingestão média diária tem efeito 
regulador na glicemia independente de qualquer efeito na perda de peso. 
 
-Pacientes Obesos diabéticos: Redução de 500 a 1000Kcal do VET diário 
previsto ( promove perda de 0,5 a 1Kg/sem) ou utilizar de 20 a 25 
Kcal/kg/dia. 
 
Dietas muito hipocalóricas (< 800 kcal) NÃO têm se mostrado efetivas na 
manutenção da perda de peso, pois estão associadas a ganho de peso 
após suspensão da dieta 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Macronutrientes no DM 
Carboidratos 
 
-a recomendação É IGUAL à de indivíduos não diabéticos. 
 
-Quantidades < 130g/dia não são recomendadas, pois podem 
gerar cetose. 
 
- recomenda-se distribuição de 55 a 60% do VET 
 
 
 
 
 
 
 
Frutose: ATENÇÃO! Consumo > 
20%VET associado à 
dislipidemia 
 
ADA: não há evidencia científica para 
restrição de sacarose como parte total de 
carboidrato da dieta!! 
16 
Low carb 
DM 1 DM 2 
Para o DM2 
o Reduzir o % de CHO da alimentação (26-45% do VET) 
pode reduzir a glicemia, especialmente em pacientes 
portadores de DM2 com dificuldade para alcançar o 
controle glicêmico e quando a redução dos fármacos é 
uma das prioridades. 
 
 A redução da glicemia na estratégia low carb tem 
superioridade nos primeiros 6 meses. Após 1 ano, 
proporciona resultados similares às outras estratégias 
com quantidades maiores de CHO (45-60% do VET) 
Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report, 2019 
17 
Para DM 1 
 Primeiro trabalho a mostrar evidência da Dieta very 
Low carb High fat (VLCHF - <55g/dia CHO – 
6%VET e 137g Lip/dia – 65%VET) CETOGÊNICA 
em DM tipo 1. 
 
 Melhora da HbA1C porém piora importante do perfil 
lipídico e mais casos de hipoglicemia 
 
 
Diabetes Medicine 2018 
18 
Ponderações... 
 N muito pequeno! Apenas 11 pacientes JOVENS 
 
 Meta de HbA1C é <7% e os pacientes do estudo tiveram 
5%. Precisa disso? 
 
 Perfil lipídico piorou em mais de 80% dos pacientes. 
Vale o risco? 
 
 Episódios de hipo foram 3x mais frequentes do que a 
média reportada pela literatura. Vale a pena? 
Conclusões: 
 Não é comprovadamente seguro 
 Alto risco de cetoacidose 
Não deve ser usada 
19 
E o índice glicêmico é uma 
necessidade mesmo??? 
 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Macronutrientes no DM 
Carboidratos 
 
 
 
 
Não há evidencias suficientes para 
recomendar dietas com baixo índice glicêmico 
como estratégia primária no planejamento 
alimentar do diabético!!!! 
20 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Macronutrientes no DM 
Carboidratos 
Adoçantes artificiais 
 
FDA => seguro o consumo de acessulfame K, aspartame, sacarina sódica e sucralose. 
 
 
 
 
 
Fibras 
 
25 a 30g/dia de solúvel + insolúvel 
 
Fibras solúveis: podem ter efeito regulador da glicemia 
 
Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature,2014 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Macronutrientes no DM 
Proteínas 
Dieta normoproteica: 0,8 a 1g/kg/dia (10 – 20% VET)  < 
0,6g/kg/dia está associada a desnutrição. 
 
 
 
ATENÇÃO!! Comum o aumento do consumo de PTN em 
detrimento ao CHO. 
 
21 
 
 
 ácidos graxos W-3 
 
 - recomenda-se 2 a 3 porções de peixe/semana 
 
 - suplemento podem ser usados para tratamento de 
hipertrigliceridemia grave, porém deve-se monitorar os níveis de LDL 
que podem aumentar com a suplementação. 
 
 - Não se recomenda suplementação rotineira em diabéticos, com o 
objetivo de melhora do controle glicêmico, já que os estudos não 
evidenciaram esse efeito. (ADA,2018) 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Lipídios 
Apesar disso... 
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Lançamento 
 LIQUID SUPER 
ÔMEGA-3 
 150ml | 30 Doses 
 no fishy taste 
 
720mg EPA/dose 
SUPER ÔMEGA-3 CÁPSULAS 
90 capsulas 
no fishy taste 
 
660mg EPA/dose de 2 cáps 
OMEGAFOR PLUS CÁPSULAS 
60 OU 120 capsulas 
no fishy taste 
 
660mg EPA/dose de 2 cáps 
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EPA + DHA...........................1.200mg 
 
W6-GLA*................................500mg 
 
*Na forma de óleo de borragem ou prímula 
 
1 cápsula 3x/dia 
Álcool 
 Jejum + insulina + álcool = hipoglicemia 
 hipoglic oral 
 
 
Dose máxima: 2 doses para homem 
(15g/dia) 1 para mulher 
 
 
 
 Hipertrigliceridemia é proibitiva para o consumo alcoólico. 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
Não é convertido em 
glicose 
Inibe gliconeogênese 
SEMPRE COM ALIMENTO!!! 
24 
Sódio 
 
 Mesma recomendação da população em geral 
 
 HAS < 2.300mg/dia 
 
TRATAMENTO DO DM – Medida 2 
 Terapia Medicamentosa 
 
Insulina 
TRATAMENTO DO DM – Medida 3 
25 
Para DM 1: 
 Esquemas: 
 
 - NPH: 2 doses/dia: 2/3 pela manhã e 1/3 à 
noite; 
 
 - Basal bolus: insulina basal (de longa 
duração) => 40% – 50% do total de 
insulina diária + insulina bolus (ação 
rápida) a cada refeição => 50% – 60% do 
total de insulina diária. 
 
26 
Contagem de CHO: 
 
 
 Regra geral: 1:15 
 
 Regra do peso: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Contagem de CHO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aplicação prática: 
 
1.calcula-se o VET 
2.considera-se o % de CHO/dia 
3.de acordo com a anamnese, define-se a quantidade de carboidrato/refeição (Ex: café da 
manhã) 
 
Regra 1:15 => logo, 60g de Cho/15 = 4UI de insulina para cobrir a refeição. 
manteiga 
27 
 Terapia Medicamentosa 
TRATAMENTO DO DM – Medida 3 
Hipoglicemiantes orais => Utilizados para DM 2 
 
1. Os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes): São as 
sulfonilureias, de 1ª e 2º geração. 
2. Os que não aumentam a secreção de insulina (anti-hiperglicemiantes): quando 
usados em monoterapia, em geral estão relacionados com um risco bem 
reduzido de hipoglicemia. Acarbose (inibidor da alfaglicosidase), Metformina 
(biguanida)., Pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona). 
 
3. Os que aumentam a secreção de insulina de forma dependente de glicose, 
além de promover a supressão do glucagon (gliptinas) 
 
4. Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina). Esses 
são os mais novos no mercado!! (glifozinas) 
 
Ver anexo 1 
4 - Atividade Física 
 
TRATAMENTO DO DM – Medida 4 
Variabilidade da resposta glicêmica do DM tipo 1 às 
diferentes modalidades de exercício 
 
Lancet Diabetes Endocrinol 2017 
28 
Adicional de carboidratos para 
usuários de insulina 
 
 adicionar 15g de carboidratos para cada 30 – 60min de atividade 
 
 um lanche é necessário se a glicemia antes do exercício for < 
100mg/dl 
 
 
 exercícios moderados por menos de 30 min raramente requerem 
ajustes. 
 
 
 a ingestão de carboidratos após 40 a 60 min do exercício também 
auxilia na prevenção da hipoglicemia 
 
 Agudas 
 
 A longo prazo 
COMPLICAÇÕES DO DM 
29 
Agudas 
 
 Hipoglicemia 
efeito colateral comum da terapia com insulina 
 
 - Hipoglicemia leve: tremor + sudorese + palpitação + 
fome 
 
 - Hipoglicemia moderada a grave: cefaléia + 
confusão mental + incoordenação motora + visão 
borrada + ira + convulsões podendo chegar ao coma. 
COMPLICAÇÕES DO DM 
Agudas 
30 
Principais causas de hipoglicemia 
- excesso de insulina ou 
hipoglicemiantes orais 
- refeições omitidas, inadequadas 
ou atrasadas 
- falta de sincronização entre 
horários da insulina e refeições 
- aumento de exercícios ou 
exercícios não planejados 
- terapia intensiva com insulina - ingestão de álcool sem alimento 
 Hipoglicemia 
 
 Tratamento: 
Se a glicemia for < 70mg/dl tratar com 15g de carboidrato: 
 
 
 
 
 
 
 Deve-se esperar 15 min e reavaliar a glicemia. Caso esteja ainda < 70mg/dl, repetir a 
conduta acima quantas vezes for necessário para normalizar a glicemia. 
 
COMPLICAÇÕES DO DM 
Agudas 
150ml 
 3 unidades 
150ml 
31 
A longo prazo ou crônicas 
(DOENÇAS MACRO + MICROVASCULARES) 
COMPLICAÇÕES DO DM 
A Longo Prazo 
 
Hipertensão 
 
Meta (8º JOINT/2014) 
Não há mais diferença de recomendação de níveis pressóricos entre hipertensos 
diabéticos e não diabéticos. 
 
Idade < 60 anos = < 140/90 mmHg, mesmo naqueles com doença renal. 
Idade > 60 anos = < 150/90 mmHg 
 
Meta ADA 2018 
Todo pacte diabético e Hipertenso deve monitorar sua P.A em casa. 
 
Para todos = <140/90mmHg 
Se já houver DCV = < 130/80mmHg 
32 
COMPLICAÇÕES DO DM 
A Longo Prazo 
 
Nefropatia 
 microalbuminúria (>30mg/dia ou TFG = 20 microgramas/min)  
 
 
 
 
 
 
 
Proteínas: 
- microalbuminúria = 0,8 a 1g/kg/dia 
- macroalbuminúria = máximo 0,8g/kg/dia 
 
evidência clínica mais precoce de nefropatia 
COMPLICAÇÕES DO DM 
A Longo Prazo 
 
Nefropatia 
 
Vitamina D: Evidências clínicas têm demonstrado uma 
relação inversa entre o nível de vitamina D e o grau de 
albuminúria. Esses achados sugerem que a vitamina D pode 
ter um efeito antiproteinúrico, exercendo funções moduladoras 
nos sistemas renal, cardiovascular e imune. 
 
Novos Níveis séricos = entre 20 e 30ng/mL 
(SBD,2015) 
33 
 Solicitem pesquisa de albuminúria a todos 
com DM2 e para DM1 com > 5 anos de 
diagnóstico!!! 
Microalbuminúria: > 30 e < 300 mg/24 h | 20 e 200 mg/min. 
AMOSTRA: Amostra única, overnight (12 horas noturna) ou urina de 24 horas 
 
 
Vitaminas de atenção!! 
Vit B12: Um percentual considerável 
de pacientes em uso de metformina 
apresentam deficiência de B12. 
 
TTO: aumentar o consumo de cálcio ou 
suplementar. 
34 
Vitaminas de atenção!! 
Vit D: 
 
↑ influxo 
celular cálcio 
Secreção de 
insulina 
prejudicada 
E quando você suplementa e a 
vitamina D não sobe??? 
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Olhe o Mg do seu paciente!!! 
Am J Clin Nutr 2018 
duplo-cego, randomizado e controlado c/ 180 pessoas em risco 
de desenvolver Ca colorretal 
suplementação de magnésio 
[ ]i de 25 (OH) D3 = 30 ng / mL 
↑ [ ] de 25 (OH) D3 
[ ]i de 25 (OH) D3 = 50 ng / mL 
↓ [ ] de 25 (OH) D3 
efeito regulador do Mg?! 
Probióticos 
Redução significativa de HbA1c 
Lactobacilus 
36 
Obrigada! 
37 
Caso clínico 
 
discutiremos juntos!