APG 01 e APG 02 - Cervicalgia e radiculopatia lombar

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APG 01: Coluna cervical e cervicalgia
Anatomia e fisiologia da coluna cervical: As sete vértebras cervicais, identificadas como C I – C VII, são as vértebras menores e mais leves. As duas primeiras vértebras cervicais são o atlas (CI) e o áxis (C II). Essas duas vértebras são incomuns: não existe disco intervertebral entre elas e têm estrutura única, além de características funcionais. 
Atlas: C I O atlas carece de um corpo e de um processo espinhoso. Essencialmente, é um anel de osso consistindo de arcos anterior e posterior, além de uma massa lateral em cada lado. Cada massa lateral tem faces articulares em ambas as superfícies superior e inferior. As faces articulares superiores recebem os côndilos occipitais do crânio. Assim, elas “carregam” o crânio. Essas articulações participam da flexão e extensão da cabeça sobre o pescoço, como quando você acena com um “sim”.As faces articulares inferiores articulam -se com o áxis.
Áxis: C II O áxis, que tem um corpo, um processo espinhoso e os outros processos vertebrais típicos, não é tão especializado como o atlas. Sua única característica incomum é o dente do áxis, projetando superiormente a partir do seu corpo. Articulado com arco anterior do atlas (Figura 7.21a), o dente do áxis atua como um pivô para a rotação do atlas e do crânio. Assim, esse conjunto participa na rotação da cabeça de um lado para o outro para indicar “não”.
Vértebras cervicais típicas, C III - C VII: O corpo é mais largo lateralmente do que na dimensão anteroposterior.
Exceto na C VII, o processo espinhoso é curto, projeta-se diretamente posteriormente e é bífido, isto é, ele é dividido em sua extremidade. 
O forame vertebral é grande e geralmente triangular.
Cada processo transverso contém uma abertura, um forame transversário, através do qual as artérias vertebrais passam. Esses vasos sobem através do pescoço para ajudar a suprir o encéfalo.
As faces articulares superiores estão posicionadas superoposteriormente, e as faces articulares inferiores, inferoanteriormente. Assim, essas articulações encontram-se em um plano oblíquo. A orientação dessas articulações permite que o pescoço realize uma gama extremamente ampla de movimentos: flexão e extensão, flexão lateral e rotação.
O processo espinhoso da C VII não é bifurcado, e é muito maior do que aqueles das outras vértebras cervicais. Como seu grande processo espinhoso pode ser visto e sentido através da pele, a C VII é chamada vértebra proeminente e é utilizada como um ponto de referência para a contagem das vértebras em pessoas vivas.
Fisiopatologia da Cervicalgia: É complexa e ainda pouco compreendida. Nas causas mecanicodegenerativas e não mecânicas, seu desenvolvimento ocorre primariamente por meio da instalação de forças anormais sobre a coluna (alterações discais, alterações osseocartilaginosas e alterações capsuloligamentares). Esta biomecânica alterada gera novas lesões locais, que liberam mediadores de inflamação, principalmente dos discos vertebrais. Os mediadores então estimulam nociceptores, encontrados nas articulações sinoviais, no núcleo fibroso do disco intervertebral, nos ligamentos paravertebrais ou nos vasos e nervos protegidos pela estrutura óssea da coluna. As causas psicogênicas ou psicossomáticas têm a fisiopatologia ainda menos clara e o que se infere até agora é que a dor é percebida no córtex cerebral.
Dor no pescoço refere-se ao desconforto originado de qualquer uma das estruturas do pescoço, ou dor de outras fontes referidas ao pescoço, e é normalmente categorizada de acordo com o(s) tecido(s) específico(s) envolvido(s).
A dor mecânica no pescoço é causada por patologia que envolve as articulações, músculos, discos, fáscia e ligamentos.
A dor cervical radicular é causada pela compressão mecânica das raízes nervosas cervicais.
A dor mielopática no pescoço é causada pela compressão mecânica da medula espinhal.
Causas não musculoesqueléticas de dor cervical, como tireoidite, polimialgia reumática e infarto do miocárdio, podem referir dor no pescoço.
A dor cervical é classificada como aguda (< 6 semanas), subaguda (≤ 3 meses) ou crônica (> 3 meses). 
Tratamento: 1. Analgésicos não opioides: paracetamol (500 mg de 4 a 6 x/dia, máximo 4 g/dia), dipirona (500 mg a 1 g ou 40 gotas até 4 x/dia), clonixinato de lisina (125 mg, 3 a 4 x/dia), ácido acetilsalicílico (500 mg a 1 g 4 a 6 x/dia, máximo de 4 g/dia) e flupirtina (100 mg 3 a 4 x/dia).
2. Analgésicos opioides: fosfato de codeína (30 a 60 mg 4 a 6 x/dia), cloridrato de tramadol (50 a 100 mg/dose, 4 a 6 x/dia, máximo de 400 mg), oxicodona (10 a 40 mg/dose 2 x/dia), morfina (10 a 30 mg/dose, até 6 x/dia).
3. Anti-inflamatórios não hormonais (AINH): não foram encontradas diferenças entre as classes dos AINH, podendo-se assim usar inibidores seletivos da Cox-2 ou não. Embora sejam associados a menos sintomas digestivos, costumam se associar à maior risco cardiovascular.
4. Relaxantes musculares: carisoprodol (150 mg 3 a 4 x/dia) e ciclobenzaprina (5 mg 3 a 4 x/dia, máximo de 40 mg/dia), baclofeno (5 mg 3 x/dia, máximo de 80 mg/dia), tizanidina ( 2 a 4 mg/dose 3 x/dia, máximo de 36 mg/dia).
O tratamento da dor cervical mecânica, independentemente da etiologia específica, geralmente inclui:
Antiinflamatórios não esteróides tópicos (AINEs)
AINEs orais, paracetamol e/ou relaxantes musculares
Um programa de exercícios em casa ou fisioterapia, focado em
Amplitude de movimento cervical
Exercícios de fortalecimento cervical e escapular
Correção de desequilíbrios estruturais ou posturais
Opções adicionais em pacientes com sintomas refratários a AINEs e exercícios podem incluir:
Manipulação e mobilização da coluna vertebral (pode ser útil na dor cervical mecânica aguda e crônica para melhorar a amplitude de movimento e diminuir a dor e o espasmo, especialmente quando combinado com fisioterapia)
Acupuntura ou agulhamento seco (pode ser útil para diminuir a dor e o espasmo muscular)
Injeção de ponto-gatilho (pode ser útil para diminuir a dor e o espasmo muscular)
AINES: Mecanismo de ação: Os AINEs são um grupo de fármacos quimicamente heterogêneos que se diferenciam na sua atividade antipirética, analgésica e anti­inflamatória. A classe inclui derivados do ácido salicílico (ácido acetilsalicílico [AAS], difluni- sal e salsalato), do ácido propiônico (ibuprofeno, fenoprofeno, flurbiprofeno, cetoprofeno, naproxeno e oxaprozina), do ácido acético (diclofenaco, etodo- laco, indometacina, cetorolaco, nabumetona, sulindaco e tolmetina), do áci­ do enólico (meloxicam e piroxicam), de fenamatos (ácido mefenâmico e me- clofenamato) e do inibidor COX­2 seletivo (celecoxibe). Eles atuam, principalmente, inibindo as enzimas cicloxigenase que catalisam o primeiro estágio da biossíntese de prostanoides. Isso leva à redução da síntese de PGs, com efeitos desejados e indesejados. (Nota: diferenças na segurança e na eficácia dos AINEs podem ser explicadas pela seletividade relativa das enzimas COX­1 ou COX­2. A inibição da COX­2 parece levar aos efeitos anti­ ­inflamatório e analgésico dos AINEs, ao passo que a inibição da COX­1 é responsável pela prevenção dos eventos cardiovasculares e pela maioria dos eventos adversos.)
Importância: Os AINEs, inclusive o AAS, realizam três ações terapêuticas princi­ pais: reduzem a inflamação (afeito anti­inflamatório), a dor (efeito analgésico) e a febre (efeito antipirético).
Efeitos adversos: Os efeitos adversos mais comuns dos AINEs são relacionados ao TGI, variando desde dispepsia até sangramento. 
A diminuição da síntese de PGs pode resultar na retenção de sódio e água e, consequentemente, causar edema em alguns pacientes.
aumentar manifestações de asma. Podem ocorrer eventos adversos no sistema nervoso central (SNC), como cefaleia, zumbidos e tonturas. Aproximadamente 15% dos pacientes tratados com AAS apresentam reações de hipersensibilidade. Os sintomas da alergia verdadeira incluem urticária, broncoconstrição e angioedema.
3- Impacto dos aparelhos eletrônicosno sistema locomotor: Alguns estudos que abordam o uso de tecnologias e suas possíveis consequências a saúde, relacionam o seu uso: a dor, dormência e fadiga muscular, principalmente na região cervical, lombar e nos membros superiores. Além disso, relacionam os desvios posturais, com o tempo de uso diário e o tamanho da tela do aparelho, sinalizando-as como possíveis etiologias para a aparição de tais sintomas. Dentre os desvios posturais, recentemente a literatura e a mídia trazem como seu maior exemplo o “text neck” (síndrome da dor cervical provocada pelo mau uso dos smartphones), em usuários de smartphones. Estudos recentes concluem que associações prospectivas foram encontradas e entre escrever mensagens de texto em telefones celulares e distúrbios musculoesqueléticos; sendo seus resultados relacionados a efeitos em curto prazo, sobre distúrbios musculoesqueléticos na cervical e nos membros superiores.
APG 02: COLUNA LOMBAR E RADICULOPATIA LOMBAR 
Anatomia e fisiologia da coluna lombar: A região lombar da coluna vertebral, a área comumente referida como a menor do dorso, recebe o maior estresse. A função maximizada para o suporte de peso das cinco vértebras lombares (L I –L V) reflete -se em sua estrutura robusta: em vista superior, seus corpos são maciços e reniformes. Suas outras características são as seguintes:
Os pedículos e as lâminas são mais curtos e mais espessos do que de outras vértebras.
Os processos espinhosos são curtos, planos e em forma de um pequeno machado e projetam -se diretamente na direção posterior. Esses processos são robustos para a inserção dos grandes músculos do dorso.
O forame vertebral é triangular.
As faces articulares superiores estão voltadas posteromedialmente (ou medialmente), enquanto asfaces articulares inferiores estão voltadas anterolateralmente (ou lateralmente), orientadas aproximadamente no plano sagital. Tais articulações proporcionam estabilidade por evitar rotação entre as vértebras lombares, enquanto permitem flexão e extensão. 
Fisiopatologia e etiologia da radiculopatia lombar: geralmente causada por compressão ou outras condições que afetam a raiz nervosa lombossacral ou o nervo ciático.
ocorre mais comumente nos níveis da raiz nervosa que irrigam o nervo ciático (L4-L5, L5-S1 ou, menos frequentemente, L3-L4) com compressão da raiz abaixo do disco intervertebral correspondente
compressão ou lesão também pode ocorrer em outros locais ao longo do nervo ciático, como na cavidade pélvica inferior, nádegas, prega glútea e músculo bíceps femoral proximal
eventos que podem levar à ciática incluem: 
causas espinhais, como:
hérnia de disco lombar ou outro distúrbio de disco (relatado em 85% dos casos)
impacto osteoartrítico nas raízes devido a estenose espinhal lombar ou espondilolistese (deslocamento da vértebra lombar causado por doença degenerativa da coluna ou trauma)
cisto sinovial da articulação facetária
cisto aracnóide (Tarlov)
tumores da coluna vertebral ou neurofibromas nas raízes nervosas lombares e sacrais
aracnoidite
causas não espinhais, como
condições pélvicas e ginecológicas, incluindo endometriose e tumores do assoalho pélvico
síndrome do piriforme , causou lesão do músculo piriforme
gravidez, parto e tempo prolongado na posição de litotomia
infecção como zoster sine herpete
radiculopatia diabética
trauma no local da injeção glútea (a lesão varia dependendo do local e do agente injetado)
plexite lombar
impacto vascular no nervo ciático (pseudoaneurisma da artéria glútea inferior)
fratura e luxação ou relocação de quadril; fraturas pélvicas extensas
hematoma, distensão e ruptura do bíceps femoral
anomalias congénitas
lesão nervosa iatrogênica durante cirurgia de quadril
avulsão radicular devido a fraturas da articulação sacroilíaca dos ramos púbicos diástase (raro)
condições urgentes ou graves que causam ciática (geralmente associadas a ≥ 1 "sinal de alerta" ) incluem: 
síndrome da cauda equina - pode causar ciática unilateral ou bilateral, dor nas costas, anestesia em sela e perda parcial ou completa da função intestinal ou da bexiga
malignidade espinhal, como neurofibromas nos nervos lombares ou sacrais
fratura vertebral
hematoma
infecção
aracnoidite
Manifestações clínicas: caracterizada por dor intensa e/ou aguda que irradia da parte inferior das costas para a parte inferior da perna e pé ou dedos dos pés
geralmente unilateral, mas também pode ser bilateral se houver hérnia de disco central, estenose lombar e espondilolistese
geralmente afeta a parte posterior da perna
dor nas pernas geralmente maior que dor nas costas
o início pode ser repentino ou lento
dependendo da raiz nervosa ou do envolvimento do nervo ciático , a dor pode ser acompanhada por4
dormência e parestesias na mesma distribuição da dor
fraqueza muscular
ausência de reflexos tendinosos
déficit sensorial
disfunção da bexiga
Tratamento: aconselhar os pacientes a evitar atividades agravantes e ficar sentado ou em pé por muito tempo
incentive exercícios leves regulares, como caminhada, natação ou hidroterapia
considerar a atividade física como parte do autocuidado ou como parte de programa de reabilitação ativa com fisioterapeuta; as opções incluem:
aumentando a mobilização dos segmentos da coluna lombar através de alongamento, melhorando a postura e fortalecendo os músculos que estabilizam a coluna vertebral e a pelve
exercícios de preferência direcional (exercícios de movimento das costas na direção que faz com que o locus da dor se mova proximalmente em direção ao meio das costas)
exercícios de controle motor (exercícios específicos de estabilização para músculos transversos abdominais e multífidos)
fortalecimento de outros músculos centrais
exercícios físicos gerais
ioga
Quiropraxia (manipulação espinhal): considerar a manipulação da coluna vertebral como intervenção precoce para dor lombar aguda e subaguda.
pode ser combinado com terapia farmacológica
não use para substituir o programa de exercícios ativos que ajuda a prevenir o descondicionamento.
Acupuntura: considere a acupuntura como tratamento para dor lombar subaguda1
possíveis eventos adversos incluem problemas gastrointestinais, alterações na energia, sangramento leve no local da agulha e aumento temporário da dor.
AINES
Medicamentos anticonvulsivantes: (gabapentina) pode proporcionar redução da dor ciática em curto prazo (2-13 semanas), enquanto a pregabalina não melhora a dor nas pernas ou a qualidade de vida em 8 ou 52 semanas e tem mais efeitos adversos do que a gabapentina.
Corticosteroides Sistêmicos (AIES): evidências inconsistentes da eficácia dos corticosteróides sistêmicos no tratamento da ciática. O Departamento de Assuntos de Veteranos/Departamento de Defesa dos Estados Unidos (VA/DoD) recomenda evitar corticosteróides sistêmicos (injeção oral ou intramuscular) para tratamento de dor lombar crônica com ou sem radiculopatia.
Cirurgia e Procedimentos
Cirurgia
considerar cirurgia em pacientes com ciática persistente que não respondem a ≥ 6 semanas de tratamento conservador2,3
considere a cirurgia apenas como intervenção de primeira linha para casos com síndrome da cauda eqüina, ciática bilateral, tumores ou fraturas graves da coluna lombar, além de ciática.
3- Relação das MC com acometimento das diferentes raízes nervosas: 
Eles são formados por dois feixes de axônios, chamados de raízes. A raiz posterior é responsável pela condução de estímulos aferentes, ou seja, ela reconhecem os estímulos de dor, calor, frio, tato, pressão e vibração da pele, dos músculos e dos órgãos internos, e os transmitem para o sistema nervoso central; ela é considerada uma raiz sensitiva.
Além disso, ela apresenta gânglios sensitivos, que é uma protuberância onde se encontra os corpos celulares dos neurônios. Já a raiz anterior ela conduz estímulos motores eferentes, ou seja, leva os estímulos do SNC para o periférico, ativando a placa motora muscular fazendo gerar movimentos musculares voluntários. Devido a essas duas raízes, o nervo espinhal é considerado misto.
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