Sanar - Procedimentos_que_todo_medico_deve_saber_2

Prévia do material em texto

Autores:
Aissa Siqueira de Morais 
Gabriela Malaquias Barreto Gomes 
Valder Cavalcante Maia Mendonça Filho
Raíza da Silva Pereira 
Renata Carolina Dias de Medeiros.
Amanda Lima de OliveiraAmanda Lima de Oliveira
Jéssica Mariana Lima de Oliveira 
Ivana Karolina Sousa Santos. 
 Kelbert dos Santos Ramos
Gabriel Lino Ribas Sousa
 
Co-autores:
Maria Luiza Arléo MartinsMaria Luiza Arléo Martins
Amanda Gomes de Oliveira
Ulysses Fontenele Alexandrino
Ariane Rodrigues da Silva
Gerry Alex de Araújo Maia.
Dorothy Bezerra Linhares.
Laryssa Ribeiro Cardoso
Cintia Mendes de Sousa CostaCintia Mendes de Sousa Costa
Revisores técnicos:
Tauá Vieira Bahia
Geison Vasconcelos Lira
André Lopes 
Diego Henrique Brilhante de Medeiros.
Marla Niag dos Santos Rocha.
Frederico Augusto Rocha FerroFrederico Augusto Rocha Ferro
Revisão Final:
Aissa Siqueira de Morais 
Vinícius Cogo Destefani 
EBOOK SANAR
SUMÁRIO
Capítulo 1:
Intubação Orotraqueal
Capítulo 2:
Cricotireoidostomia
Capítulo 3:
Suturas Descontínuas
Capítulo 4:
Suturas Contínuas
Capítulo 5:
Inserção de DIU
Caítulo 6:
Inserção de Balão de Tamponamento Intrauterino 
Capítulo 7:
Punção Lombar 
03
09
13
23
27
35
44
EBOOK SANAR
Capítulo 1:
Intubação Orotraqueal
05
CAPÍTULO 1:
Acesso Venoso Periférico
A intubação orotraqueal (IOT) consiste em uma via aérea definitiva que caracteriza-se por 
um tubo endotraqueal com cuff insuflado abaixo das cordas vocais, fixado e conectado a 
uma fonte de ventilação assistida capaz de fornecer oxigênio. Dentre os tipos de via aérea 
definitiva, a IOT é a primeira opção indicada na maioria dos casos. As principais indicações 
são: paciente incapaz de proteger a via aérea; paciente necessitando de altas concen-
trações de oxigênio; paciente com comprometimento ventilatório significativo e que pre-
cisa de ventilação assistida. Já as principais contraindicações para o procedimento são: 
falta de treinamento para a realização do procedimento; indicação inadequada; e alta 
probabilidade de via aérea falha.
 Materiais necessários
Dentre os materiais necessários para realizarmos uma intubação orotraqueal, temos: larin-
goscópio com lâminas curvas e retas do tamanho adequado para o paciente, seja adulto 
ou pediátrico; baterias e lâmpadas extra; equipamentos adequados para aspiração, tanto 
cateteres de ponta rígida, quanto o flexível; tubo orotraqueal do tamanho adequado; 
estilete; bougie; seringa de 10mL; lubrificante hidrossolúvel; pinça magill; capnografia; e 
dispositivo de fixação do tubo.
 Técnica 
Para realização da IOT, na maioria das vezes, utiliza-se a técnica de Sequência Rápida de 
Intubação (SRI) a qual foi idealizada principalmente para a execução deste procedimento 
em pacientes onde não se tem como garantir o jejum, ou seja, contexto onde deve-se 
evitar a aspiração de conteúdo gástrico para a via aérea. A SRI consiste na realização de 
uma medicação para indução seguida por um bloqueador neuromuscular de ação rápida, 
objetivando otimizar o tempo para realização do procedimento. 
Esta sequência está agrupada em 7 passos que se seguidos aumentam a chance de 
sucesso da IOT e, de modo a facilitar a memorização destes passos fala-se nos 7Ps da SRI: 
preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento otimizado, paralisia com indução, posiciona-
mento, passagem do tubo com confirmação e pós-IOT. 
Na preparação, deve-se informar o procedimento ao paciente, monitorizar o mesmo, 
realizar 2 acessos venosos periféricos calibrosos, separar e testar os materiais que serão 
utilizados, bem como as drogas que são administradas já nas doses correspondentes para 
o paciente em questão. Outro ponto relevante na preparação é prever se trata-se de uma 
via aérea difícil, pois isso auxilia na melhor preparação para o procedimento possibilitando 
chamar um médico mais experiente para realizar a IOT ou até mesmo utilizar o bougie, o 
qual tem se mostrado um excelente recurso para auxílio da intubação em via aérea difícil. 
Para isto, existem alguns preditores de via aérea difícil, sendo o principal deles avaliado 
por meio do mnemônico LEMON que auxilia na previsão de uma laringoscopia difícil: 
06
O segundo “P” é o da pré-oxigenação, devendo-se ofertar O2 a 100% via máscara não 
reinalante ou dispositivo bolsa-válvula-máscara, sem realizar ventilação (a ventilação 
pode favorecer a aspiração de conteúdo gástrico) e garantindo boa vedação do dispositi-
vo a fim de proporcionar a melhor oxigenação. Este passo é importante, pois durante a 
IOT o paciente ficará um período em apneia, logo, deve ser feita uma “reserva” de O2 para 
que o mesmo suporte este momento. Por isso, objetiva-se neste momento atingir uma 
saturação de O2 ≥ 93%. Caso esta saturação não seja atingida, pode-se tentar atingir a 
mesma utilizando um dispositivo de ventilação não invasiva ou até mesmo ponderar 
risco/benefício e ventilar este paciente. 
O próximo “P” é o pré-tratamento otimizado que, anteriormente, era apenas chamado de 
pré-tratamento onde se utilizavam drogas para reduzir os efeitos mecânicos da larin-
goscopia proporcionando analgesia no procedimento (fentanil ou lidocaína), porém 
atualmente as mesmas são de carácter opcional. Isto porque, notou-se que otimizar a 
hemodinâmica deste paciente garante melhores desfechos da IOT visando, sobretudo, 
direcionar atenção à hipotensão e hipoxemia que são os 2 fatores mais associados com 
parada cardiorrespiratória peri-IOT. Algumas medidas que podem ser realizadas nesse 
momento: fluidoterapia, hemoderivados, uso de drogas vasoativas, medidas direciona-
das para causa da descompensação (pneumo/hemotórax devem ser drenados!). 
Edema, traumas faciais, desvio traqueal
3 – 3 - 2
Visualização da orofaringe
Voz abafada, estridor, salivação excessiva, dispneia
Flexão, extensão , colar cervical
L Look externally
E Evaluate
M Mallampati
O Obstruction
N Neck mobility
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Tabela 1. Mnemônico LEMON para prever laringoscopia difícil.
Imagem 2. Classificação de 
Mallampati: Classe I: palato mole, 
fauce, úvula e pilares amigdalianos 
visíveis. Classe II: palato mole, 
fauce e úvula visíveis. Classe III: 
palato mole e base da úvula 
visíveis. Classe IV: palato mole 
totalmente não visível.
Imagem 3. Bougie.
EBOOK SANAR
Capítulo 2:
Cricotireoidostomia
07
A seguir, realizar o outro “P” de paralisia com indução, realizando primeiramente a indução 
e depois a paralisia com bloqueio muscular. Para indução ou sedação, as principais 
opções utilizadas são: etomidato, propofol e quetamina. A escolha da droga irá depender 
das características clínicas de cada paciente, bem como das opções disponíveis no 
serviço. Lembre-se que a dose deve ser calculada com base no peso ideal do paciente. O 
etomidato (0,2-0,4mg/kg) pelo seu rápido início de ação, curta meia-vida e por não causar 
vasodilatação ou depressão miocárdica costuma ser visto como um dos melhores agen-
tes sedativos na SRI. O propofol (2mg/kg) é a mais comumente utilizada, tem início de 
ação em 30-45 segundos, duração de 5-10 minutos, suprime os reflexos da via aérea, 
induz a apneia e é a medicação de escolha em gestantes. A quetamina (1-2mg/kg) tem 
efeito analgésico, causa aumento do tônus simpático em indivíduos com o sistema ner-
voso autônomo intacto, tem discreta ação cardiodepressora e por seu efeito broncodilat-
ador é a medicação de escolha em casos de broncoespasmo. Uma droga que pode ser 
utilizada caso as anteriores não estejam disponíveis é o midazolam que é um benzodiaz-
epínico com potencial efeito em depressão miocárdica e respiratória, possuindo o fluma-
zenil como reversor. 
Para o bloqueio neuromuscular existem 1 principais opções que são a succinilcolina e o 
rocurônio. De modo geral usa-se a succinilcolina (1-1,5mg/kg) que possui tempo de ação 
de 30-60 segundos, possui como contraindicação absoluta pacientes com histórico pes-
soal ou familiar de hipertermia maligna e, possui como importante efeito colateral a hip-
ercalemia. O rocurônio(1-1,2mg/kg) costuma ser utilizado na ausência ou contraindicação 
da succinilcolina, possui tempo de ação de 55-75 segundos com duração do efeito por 
53-73 minutos. Nota-se que o bloqueio fez efeito quando o paciente apresenta fascicu-
lações (espasmos musculares) e/ou flacidez muscular. 
O próximo passo consiste no posicionamento adequado do paciente de modo a alinhar 
os eixos da oral, laríngeo e faríngeo a fim de facilitar o passo seguinte que é a passagem 
do tubo. Para isto, em pacientes que não apresentam sinais de trauma cervical, realiza-se 
uma leve hiperextensão cervical com colocação de coxim occipital ou até mesmo coxim 
em rampa para pacientes obesos. A manobra de Sellick que consiste na realização de 
pressão na cartilagem cricóidea tem por objetivo reduzir as chances de broncoaspiração, 
porém o benefício da realização da mesma é controverso. 
Para a passagem do tubo, o laringoscópio deve estar na mão esquerda do médico, a 
lâmina posicionada para entrar na rima da boca direita do paciente com um movimento 
de para frente e para cima (evitando o movimento de báscula para não lesionar os dentes 
do paciente). Quanto à laringoscopia, recomenda-se a laringoscopia bimanual onde o 
médico faz uma pressão na cartilagem tireóidea ou no osso hióide de modo a ajudar a 
trazer a glote à vista. Passado o tubo, deve-se insuflar o cuff. 
Procedimentos que todo médico deve saber 2
08
O padrão-ouro para confirmação da passagem do tubo é a realização da capnografia. A 
visualização da passagem do tubo pelo médico que realizou o procedimento, bem como 
a ausculta dos campos pulmonar e epigástrio são medidas que auxiliam a prever ou não 
um correto posicionamento do tubo, mas não são suficientes para confirmar. 
No último “P” que é o pós-IOT, deve-se fixar o tubo, realizar uma radiografia de tórax para 
avaliar se houve intubação seletiva (do brônquio fonte direito é mais retificado, por este 
motivo pode ocorrer intubação apenas deste brônquio que leva à ventilação pouco satis-
fatória para o paciente), conectar o paciente ao ventilador mecânico programando ade-
quadamente os parâmetros. 
 Complicações 
Após a intubação é importante avaliar presença de sinais de deterioração do paciente, 
pois muitas das complicações tem relação com o procedimento:
• Hipoxemia e/ou hipercarbia por tentativas prolongadas de intubação; 
• Bradicardia por estimulação vagal;
• Intubação esofágica;
• Intubação do brônquio principal direito;
• Lesão de pregas vocais;
• Hemorragia e/ou edema local;
• Danos aos dentes;
• Vômitos com consequente aspiração.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
05
Autores, revisores e orientadores
Autora externa à Liga: Aissa Siqueira de Morais 
Autor(a): Gabriela Malaquias Barreto Gomes 
Revisor(a): Maria Luiza Arléo Martins
Orientador(a): Tauá Vieira Bahia
 Liga Acadêmica de Emergências Pré-Hospitalares - LAEPH
Referências
UpToDate. Rapid sequence intubation for adults outside the operating room, 2021.
UpToDate. Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults, 2021.
Medicina de emergência : abordagem prática. 14. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP] : Manole, 
2020.
NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS - Atendimento 
pré-hospitalar ao traumatizado. 9. ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020.
INTUBAÇÃO Orotraqueal (IOT) na Emergência. [S. l.], 3 abr. 2019. Disponível em: https://ww-
w.sanarmed.com/intubacao-orotraqueal-iot-na-emergencia-yellowbook. Acesso em: 4 ago. 
2021.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
04
CAPÍTULO 2:
Cricotireoidostomia
 Definição e objetivo
A cricotireoidostomia cirúrgica é um procedimento cirúrgico que consiste na incisão da 
linha média da membrana cricotireóidea (delimitada superiormente pela cartilagem 
tireóidea, inferiormente pela cartilagem cricóidea e lateralmente pelos músculos crico-
tireóideo laterais) para estabelecer uma via aérea definitiva. É um procedimento simples e 
rápido utilizado em situações de emergência para que se mantenha as vias aéreas do 
paciente.
A cricotireoidostomia por punção é um procedimento realizado puncionando-se a mem-
brana cricotireóidea através de uma agulha. Em seguida, é passada uma cânula de grosso 
calibre em direção à traquéia para que se possa iniciar ventilação intermitente a jato. Esse 
tipo de procedimento não é considerado via aérea definitiva e só deve ser realizada 
quando não for possível realizar a cricotireoidostomia cirúrgica.
 Indicações
A cricotireoidostomia é indicada em situações CICO (Can’t intubation, can’t oxygenate; 
isto é: não consegue intubar, não consegue oxigenar), ou seja, é quando há incapacidade 
de intubação endotraqueal. O médico deve saber reconhecer situações CICO, visto que 
pode levar rapidamente à hipóxia cerebral e, consequentemente, ao óbito do paciente. 
Em suma, a cricotireoidostomia é indicada em casos de trauma maxilo-facial grave, dis-
torções anatômicas devido ao trauma no pescoço e impossibilidade de intubação orotra-
queal ou nasotraqueal.
 Contraindicações
O procedimento é contra-indicado para casos de infecção da laringe, trauma laríngeo, 
tumores laríngeos e crianças menores de 12 anos, uma vez que a anatomia da via aérea 
infantil é mais estreita, aumentando, significativamente, o risco de estenose subglótica. 
Essas técnicas são usadas apenas para ganhar tempo, ou seja, não são ideias, uma vez 
que a técnica garante uma melhor oxigenação, mas dificilmente possibilita a liberação 
adequada de gás carbônico. Portanto, o procedimento deve acompanhar os preparativos 
para uma traqueostomia formal.
Materiais necessários
O número de materiais necessários para a cricotireoidostomia cirúrgica é menor compara-
Figura 1. Posição anatômica da 
membrana cricotireóidea (Adap-
tado de Sutura. Disponível em: 
https://sutura.com.br/cricotir-
e o i d o s t o m i a - v o c e - p r e c i -
sa-ser-agil/ )
05
 Técnica
Para a realização da cricotireoidostomia cirúrgica, deve-se realizar as seguintes etapas:
Etapa 1: Inicialmente, o paciente deve estar em decúbito dorsal com hiperextensão do 
pescoço e apoio sobre os ombros.
Etapa 2: Enquanto se imobiliza a laringe, deve-se palpar a membrana cricotireóidea. É 
importante a imobilização da laringe para manter as estruturas anatômicas preservadas 
durante o procedimento.
Etapa 3: Realiza-se a incisão vertical (de 3 a 5 cm) na linha média da pele que recobre a 
membrana cricotireóidea
Etapa 4: Realiza-se a incisão horizontal (de aproximadamente 1 cm) na membrana crico-
tireóidea. Deve-se manter atenção e realizar a incisão com cautela, para não lesionar a 
parede posterior da traqueia e a cordas vocais que são estruturas próximas à região.
Etapa 5: Inserção do gancho traqueal na cartilagem tireóidea e tração para cima.
Etapa 6: Inserção do dilatador Trousseau para aumentar a incisão. O dilatador deve per-
manecer até que a cânula seja colocada.
Etapa 7: Insere-se a cânula de traqueostomia. Inicialmente, deve-se rotacionar o dilatador 
em 90° graus para então inserir a cânula.
Etapa 8: Deve-se remover o obturador.
Etapa 9: Insufla-se com cuidado o balonete com a seringa de 10 ml até que o indicador 
esteja completo.
Etapa 10: Conecta-se a cânula a um ventilador mecânico ou um dispositivo tipo bolsa-vál-
vula-máscara. Por fim, depois de confirmar a posição correta, fixar o tubo em torno do 
pescoço do paciente
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 2. Cricotireoidostomia 
Cirúrgica (SCALABRINI NETO, 
Augusto et al, 2016, p. 176).
05
Para a realização da cricotireoidostomia de punção, deve-se realizar as seguintes etapas:
Etapa 1: Acoplar a seringa estéril no cateter “sobre agulha”
Etapa 2: Inserir o cateter “sobre agulha” na membrana cricotireóidea com inclinação de 
45° em direção caudal.
Etapa 3: Inserir com cautela a agulha na membrana cricotireóidea enquanto aplica-se 
sucção à seringa até que ela se encha de ar da traquéia.
Etapa 4: Desconecta-se a seringa do cateter “sobre agulha”
Etapa 5: Avançaro cateter dentro da traquéia, remover a agulha
Etapa 6: Conectar o oxigênio e fixar o cateter no pescoço
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 3. Cricotireoidostomia de punção (SCALABRINI NETO, Augusto et al (2016, p. 176).
 Complicações
 
As principais complicações são devido a erros de técnica durante o procedi-
mento. As complicações imediatas são:
> Hemorragia;
> Perfuração de traquéia;
> Lesão nas cordas vocais.
As principais complicações tardias são:
> Estenose traqueal ou subglótica;
> Infecção.
05
Autores, revisores e orientadores
 Autor(a): Valder Cavalcante Maia Mendonça Filho
Coautor(a): Amanda Gomes de Oliveira
Revisor(a): Ulysses Fontenele Alexandrino
Orientador(a): Geison Vasconcelos Lira
 Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral - NUDEMES
Referências
DIAS, Roger Daglius et al. Manejo de via aérea difícil. In: SCALABRINI NETO, Augusto et al. Pro-
cedimentos em Emergências. 2. ed. rev. [S. l.]: Editora Manole Ltda., 2016. cap. 7, p. 151-167. ISBN 
978-85-204-5273-8. Disponível em: http://www.amape.com.br/wp-content/up-
loads/2019/04/Procedimentos_em_emerge_ncias-1.pdf. Acesso em: 29 jul. 2021.
URDIALES, Akihito Inca Atahualpa et al. AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO E RETENÇÃO DE CONHE-
CIMENTO EM CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA COMPARANDO-SE AULA EXPOSITIVA, 
SIMULAÇÃO DE BAIXA E ALTA FIDELIDADE. Orientador: Antônio Carlos Ligocki Campos. 2019. 
96 p. Tese (Doutorado em Clínica Cirúrgica) - Universidade Federal do Paraná, CURITIBA (PR), 
2019. Disponível em: https://acervodigital.ufpr.br/handle/1884/66358. Acesso em: 29 jul. 2021.
McKenna P., Desai NM, Morley EJ. Cricotireotomia. [Atualizado em 31 de janeiro de 2021]. In: 
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Disponível em: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537350/
ARILTON CARLOS FERREIRA (Brasil, MG, São João Del-Rei). Roteiro. O TREINAMENTO DE PRO-
CEDIMENTOS INVASIVOS OU CONSTRANGEDORES EM LABORATÓRIO DE SIMULAÇÃO E 
HABILIDADES: ROTEIROS DAS ATIVIDADES PRÁTICAS PARA O PORTFÓLIO DE PROGRESSÃO 
DE HABILIDADES, [S. l.], 2016.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
EBOOK SANAR
Capítulo 2:
Cricotireoidostomia
04
CAPÍTULO 3:
Suturas Descontínuas
A sutura é um procedimento que pode ser realizado dentro e fora de uma cirurgia, con-
forme necessidade. É a união ou aproximação de estruturas através de um ou mais 
pontos. Esse procedimento tem como finalidade reconstruir os diferentes planos que 
tenham sido separados durante uma cirurgia ou um trauma.
Uma sutura é considerada perfeita e capaz de proporcionar uma cicatrização adequada 
quando segue os padrões de antissepsia e assepsia, promove uma perfeita hemostasia, 
apresenta bordas limpas e regulares, é realizada plano a plano com a aproximação do 
tecido subcutâneo e exibe uma tração moderada sobre os nós.
Os 4 objetivos básicos de uma sutura são:
1. Evitar infecção da ferida;
2. Promover a hemostasia;
3. Diminuir o tempo de cicatrização;
4. E, favorecer um resultado estético.
 Indicações
As suturas devem ser realizadas em feridas limpas, feridas com contaminação recente e 
feridas sem infecção.
A escolha da sutura descontínua ou contínua vai depender da necessidade do médico 
durante o procedimento, e neste momento alguns fatores podem ser analisados como 
quanto a necessidade de aproximação, sustentação, tensão, hemostasia, estética da cica-
triz. 
Critérios para uma boa sutura
Desaparecer tão logo ocorra a cicatrização.
Livre de infecção.
Não ser irritante. 
Tomar igual quantidade de tecido dos dois lados da ferida. 
Não deve ser muito apertada, nem muito frouxa
. 
Evitar bordas invertidas. 
Ser suficiente para unir as partes. 
Tabela 1. Critérios para uma boa sutura – Moynihan (1920).
05
 
 Contraindicações
Não devemos suturar quando estamos diante de:
• Feridas/lesões infectadas;
• Mordidas de animais;
• Perfurações profundas;
• Debris que não podem ser completamente removidos;
• Suturas que demandam muita tensão do tecido;
• Feridas com sangramento ativo não controlado;
• Feridas superficiais (escoriações e erosões);
• Tempo decorrido > 6 horas: Nestes casos devemos realizar o fechamento primário 
tardio ou realizar a cicatrização por segunda intenção;
• Tecidos desvascularizados: A conduta baseia-se no desbridamento dos tecidos 
inviáveis com posterior avaliação da ferida;
• Perda de substância: A depender do tamanho da lesão outras formas de fechamento 
estão indicadas como o uso de retalhos ou curativos à vácuo; 
• Feridas muito contaminadas: Deve-se proceder com antibióticoprofilaxia, lavagem da 
ferida e avaliação quanto ao tipo de fechamento adequado. 
 Materiais necessários
1. Porta agulha
2. Pinça de dissecção
3. Fio cirúrgico (já contém a agulha)
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 2. Demonstração da sutura simples descontínua 
(http://cepeme.cirurgia.ufsc.br/files/2015/04/Tipos-de-suturas.pdf )
Figura 3. (https://sutu-
ra.com.br/tecnicas-de-sutura-tu-
do-o-que-nao-te-ensinaram-mas-
voce-sabe-que-faz-a-diferenca/ ).
Figura 4. (https://sutu-
ra.com.br/tecnicas-de-sutura-tu-
do-o-que-nao-te-ensinaram-mas-
voce-sabe-que-faz-a-diferenca/ )
Figura 5. (https://bisturi.com.br/ma-
terial-de-consumo/sutura/dona-
ti-fio-cirurgico-mono-6-0 )
Na sutura descontínua os fios são fixados sep-
aradamente, podendo variar a tensão individ-
ualmente de acordo com a necessidade, o 
rompimento de um ponto não inviabiliza a 
sutura, a ferida torna-se mais permeável, 
menos isquemiante, embora maior tempo de 
execução. Um ganho mais rápido em força de 
tensão é obtido com as suturas simples inter-
rompidas. As suturas simples interrompidas 
são mais fortes que as contínuas.
Hemostasia de tecido subcutâneo, suturas gastrointestinais, urológicas e ginecológicas. 
Suturas gastrointestinais, urológicas e ginecológicas. 
Vias biliares.
Intradérmica.
Sutura de músculos, fáscias e tecido subcutâneo. 
Vísceras e aponeuroses. 
Pele e mais raramente aponeuroses. 
Aponeuroses e suturas vasculares. 
Ligadura de vasos. 
Ligadura de vasos. 
Cirurgia cardiovascular, anastomoses e enxertos. 
Esternorrafia e cirurgias ortopédicas. 
05
Além disso, são necessários para a manipulação das lesões: solução de limpeza como clo-
rexidina, gaze estéril, anestésico local, uma seringa de 5 ou 10 ml, uma agulha calibre 25 a 
30 para injeção do anestésico, um recipiente e panos estéreis. 
 Como escolher corretamente o fio cirúrgico?
Os fios disponíveis no mercado são divididos em: absorvíveis e inabsorvíveis. Os absor-
víveis podem ser naturais/orgânicos (multifilamentados como categute, colágeno) ou 
sintéticos (que podem ser multifilamentados como ácido poliglicólico e poliglactina 910 
ou monofilamentados como poligliconato e polidioxanone). 
Os inabsorvíveis podem ser naturais/orgânicos (multifilamentados como algodão, seda, 
linho, aço inox) ou sintéticos (que podem ser multifilamentados como poliester e náilon 
trançado ou monofilamentados como náilon e polipropileno). 
Para pontos percutâneos, monofilamentos de fio não absorvíveis devem ser utilizados. 
Fios absorvíveis são recomendados em casos de reparo subcutâneo profundo ou se a 
remoção da sutura for traumática. A espessura adequada do fio varia de acordo com local 
da lesão. Fios 6.0 são indicados para face (mais finos), enquanto 3.0, 4.0, ou 5.0 são usados 
em dorso, braços, pernas, mãos e pés. Fios grossos, de 1 a 3, são utilizados em cirurgias 
abdominais ou torácicas sobre regiões de grande tensão, músculos, entre outros.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Tabela 2. Fios e indicações (Manual Prático de Habilidades e Procedimentos Médicos – SANAR - 2019).
Indicações dos Fios Absorvíveis
Indicações dos Fios Absorvíveis
Categute simples
Categute cromado
Polidioxanona
Monocryl
Ácido poliglicólico
Poliglactina
Nylon
Polipropileno
Seda 
Algodão
Poliéster
Aço
05
 Técnica
Para a realização de qualquer sutura ambulatorial, os seguintes passos devem ser segui-
dos:
1. Explicaro procedimento ao paciente;
2. Colocar o material em fácil acesso e o paciente com laceração exposta e iluminada;
3. Higienizar as mãos, colocar as luvas estéreis e o escudo protetor;
4. Limpar com agente degermante de forma centrífuga (das bordas da ferida para fora);
5. Com a agulha no tecido subcutâneo, aplicar o anestésico lentamente, avançando com 
a medida que o aplica. Deve-se sempre tracionar o êmbolo para assegurar que um vaso 
não foi acometido. O anestésico não deve ser colocado diretamente na ferida, já que 
pode prejudicar a cicatrização, conter substâncias tóxicas ao tecido subcutâneo e levar 
agentes infecciosos para regiões mais profundas;
6. Aguardar 2 minutos para efeito da lidocaína;
7. Irrigar a ferida com soro fisiológico até estar visivelmente limpo. Esse procedimento não 
é feito em casos de tecidos altamente vascularizados ou tecidos soltos, preferindo esfre-
gar gentilmente a área afetada com gaze estéril;
8. Remover corpos estranhos com pinça e tecidos desvitalizados usando um bisturi antes 
de iniciar o reparo;
Então, escolhemos o tipo de ponto:
Ponto Simples
A sutura simples é o padrão ouro e a sutura mais comumente empregada.
1. Segurar o porta-agulha na mão dominante em um ângulo de 90 graus, com o dedo 
indicador estendido, e na mão não-dominante, a pinça, de maneira apropriada a agarrar 
a agulha na junção do terço proximal e médio em um ângulo de 90 graus.
2. Deve-se colocar o primeiro ponto no centro da ferida, com angulação de 90 graus em 
relação à pele. A pinça pode ser utilizada para auxiliar na eversão da borda da ferida, gen-
tilmente, sem comprimir muito o tecido.
3. Realizar a supinação do punho para transfixar a agulha em um trajeto curvilíneo através 
da derme e do tecido subcutâneo.
4. Quando chegar ao centro da ferida, fixar a ponta da agulha com a pinça temporaria-
mente, para montar a agulha no porta-agulha antes de completar a outra metade da 
ferida.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
05
5. Everter o bordo oposto da ferida e transfixar a agulha com o 
movimento de supinação do punho, iniciando nos planos mais 
profundos do centro da ferida até a exteriorização da agulha na 
pele.
6. Puxar o fio de sutura, deixando aproximadamente 3 cm de 
cauda no orifício de entrada.
7. Dar duas voltas sobre a ponta ativa do porta-agulhas com o 
segmento maior da linha e pinçar, com a ponta ativa do por-
ta-agulhas, a extremidade livre da linha.
8. Tracionar as extremidades da linha para liberar as voltas 
da linha dadas no porta-agulhas, até que o nó se complete. 
Agora as duas pontas da linha deverão ser tracionadas em con-
junto em direção a uma das bordas da “ferida”
9. Repetir essa operação mais duas vezes realizando, assim, 
três nós.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 6. ( https://bombeiroswal-
do.blogspot.com/2013/01/co-
mo-fazer-sutu-
ra-ou-ponto-no-ferimento.html )
Figura 7. O nó 
Cirúrgico (Fonte: 
http://altec-lates.p
t/wp-content/up-
loads/Comuni-
c a c o e s / C a r -
los%20Mesquita-
Suturas.pdf )
Figura 8. Repre-
sentação de Uma 
Sutura de Ponto 
S i m p l e s 
(http://cepeme.-
cirurgia.ufsc.br/-
files/2015/04/Ti-
p o s - d e - s u t u -
ras.pdf )
Figura 9. Representação de 
Uma Sutura de Donatti 
( h t t p : //c e p e m e . c i r u rg -
ia.ufsc.br/files/2015/04/Ti-
pos-de-suturas.pdf ).
Ponto em U vertical (Donatti)
É a associação de dois pontos simples. Cada lado da borda é per-
furado duas vezes. 
1. A primeira transfixação ocorre há até 10mm da borda e inclui 
pele e camada superior do subcutâneo. 
2. A segunda perfuração é transepidérmica, há cerca de 2mm 
da borda. Esse ponto é também conhecido como “longe-longe, 
perto-perto”.
É um ponto que promove boa hemostasia, sendo mais utilizado 
quando há hemorragia subdérmica e dérmica. Reduz tensão e 
promove boa coaptação das bordas, evitando sua invaginação, 
entretanto, o resultado estético é inferior.
05
Ponto em X 
Na sutura em X, com componente de força de tensão e hemo-
stasia, o fio é passado em um lado da incisão e, após, a um nível 
abaixo nas duas bordas, iniciando pela borda contrária à inicial. 
Ao final, para finalizar a sutura, o fio é passado em mesmo nível 
ao inicial, em borda oposta.
 Complicações 
As principais complicações que uma sutura pode provocar são: 
Seroma: Coleção de líquido composto por linfa, gordura lique-
feita e soro encontrada no tecido subcutâneo após cirurgias 
nas quais haja uma ampla manipulação dos tecidos superficiais. 
Sua ocorrência está associada a vários fatores, dentre eles a 
sutura ineficiente com manutenção de espaços mortos.
> Hematoma: Coleção sanguínea em cavidades naturais ou 
artificiais criadas a partir de traumas. O hematoma subcutâneo 
está associado, dentre outras causas, com uma sutura de 
hemostasia ineficiente.
> Deiscência de sutura: Ocorre quando uma sutura é incapaz 
de manter unidas as bordas de uma ferida, até que estas apre-
sentem robustez suficiente para que não sejam reabertas. Vale 
destacar que as suturas possuem uma força adequada própria, 
mas é necessário ter cuidado na execução do nó e na eleição do 
calibre do fio para que ele se mantenha firme e íntegro na 
ferida. Materiais de qualidade inferior utilizados para realizar 
uma sutura podem justificar os quadros de deiscência, devido à 
baixa e/ou a diminuição rápida da resistência do fio.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 10. Representação de Uma Sutura em X ( https://ww-
w.vetarq.com.br/2015/01/tipos-de-sututuras.html ).
Figura 11. (https://sutura.com.br/su-
turas-e-suas-complicacoes-nao-se-
ja-surpreendido-por-uma-delas/ ).
Figura 12. (https://sutura.com.br/su-
turas-e-suas-complicacoes-nao-se-
ja-surpreendido-por-uma-delas/ )
> Infecção: A frequência de uma infecção difere de acordo com o tipo de intervenção real-
izada e com a área operatória. Contudo, em geral, as infecções ocorrem em 2 a 5 % de todas 
as feridas cirúrgicas. 
> Granulomas: Processo inflamatório, sendo, às vezes, colonizado por um agente infeccio-
so. Eles têm a capacidade de formar cistos sólidos, dolorosos e palpáveis ao redor de uma 
ligadura, devido a alguns tipos de fios de sutura.
> Aderências: As aderências peritoneais pós-laparotomia constituem uma sequela impor-
tante da cirurgia abdominal e se produzem por perda da lubrificação na serosa nos pontos 
de sutura, que originam uma reação inflamatória. As aderências podem ocorrer em 
qualquer tipo de tecido, desde que tenha sido previamente suturado, gerando assim, uma 
fusão de planos por aderência.
05
Autores, revisores e orientadores
Autora: Raíza da Silva Pereira 
Revisora: Ariane Rodrigues da Silva
Orientador da liga: Dr. André Lopes 
 Liga Acadêmica de Medicina de Família e Comunidade Professor Hésio Cordeiro – 
Univers idade Estácio de Sá – Rio de Janeiro - RJ
Referências
GALERA PD. Apostila de Técnica Cirúrgica. Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária. 
Universidade de Brasília – UnB. Brasília: agosto 2005. Disponível em: http://www. ufrgs.br/ 
blocodeensinofavet/ documentos/ apostiladapaula. pdf2. Pdf
https://sutura.com.br/guia-de-suturas-descontinuas/
https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos
http://cepeme.cirurgia.ufsc.br/files/2015/04/Tipos-de-suturas.pdf
http://litreuff.blogspot.com/2017/04/manejo-das-laceracoes-superficiais-de.html
https://sutura.com.br/suturas-e-suas-complicacoes-nao-seja-surpreendido-por-uma-delas/
NETO, JAC, et al. Manual Prático de Habilidades e Procedimentos Médicos; Editora SANAR; 
2019.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
EBOOK SANAR
Capítulo 4:
Suturas Contínuas
05
A sutura é um processo cirúrgico que tem como objetivo aproximar e manter unidas as 
bordas de um tecido histológico, por meio do uso de material específico, promovendo o 
fechamento de feridas por primeira intenção. Pode ser classificada como descontínua, 
em que, para cada alça de fio, tem-se um nó; ou contínua, na qual há continuidade do 
trajeto do fio, com apenas dois nós (um inicial e outro final).Indicações
Dentre as indicações gerais à sutura contínua, estão: incisões cirúrgicas, feridas traumáti-
cas e quando se tem uma grande extensão de tecido a ser suturado, permitindo o fecha-
mento rápido da incisão. Já as indicações específicas incluem: ponto contínuo simples em 
sutura de vasos, peritônio, músculos, aponeurose e tela subcutânea; ponto contínuo 
ancorado em sutura de vasos; ponto em U horizontal nas bordas de tamanhos diferentes; 
sutura intradérmica na maior necessidade de preservação estética; e sutura em bolsa de 
tabaco no fechamento de incisões por constrição circunferencial das bordas, sendo 
geralmente utilizado no trato gastrintestinal (p. ex. apendicectomia). 
 Contraindicações
As contraindicações à sutura contínua incluem: sutura em tecidos desvascularizados 
devido ao risco de isquemia; feridas por mordedura de humanos, gatos ou cães em razão 
da contaminação local e das características da lesão; sangramento ativo; infecções ativas; 
corpos estranhos (exceto implantes cirúrgicos), feridas superficiais nas quais ocorrem 
lacerações e escoriações que envolvem apenas a epiderme; comorbidades que impeçam 
a realização de intervenções seguras (é contraindicação relativa a sutura em feridas que 
estejam há mais de 24 horas em pacientes com fatores de risco para infecção ou má cica-
trização de feridas, como pacientes imunocomprometidos, aqueles com doença arterial 
periférica ou diabetes mellitus); além de lacerações com perda significativa de tecido na 
qual a sutura poderá gerar muita tensão na pele. 
 Materiais necessários
A quantidade e o tipo de material presentes nos kits de sutura dos serviços de saúde em 
diferentes localidades podem sofrer variações, contudo, em geral, recomenda-se dispor 
dos seguintes materiais em se tratando de suturas (contínuas ou não):
> Solução de iodopovidina tópico ou clorexidina;
> Lidocaína 1% sem vasoconstrictor para anestesia local;
> Campos estéreis;
> Pinças: pinça hemostática curva, pinça dente-de-rato, pinça anatômica e porta-agulha;
> Tesouras: tesoura reta e tesoura curva;
> Soro fisiológico para irrigação;
> Gaze;
> Luvas estéreis;
> Seringas de 20 e de 5 mL;
> Agulhas: agulha 40 x 12 (rosa) e agulha hipodérmica (de insulina);
Procedimentos que todo médico deve saber 2
 Técnica
Ponto contínuo simples (chuleio simples)
Confeccionam-se pontos simples, seriados e ininterruptos, 
por meio de vários movimentos circulares visualmente 
oblíquos, ao longo do interior e do exterior da incisão. 
Realizam-se duas amarrações: uma no início, para que não 
se perca a tensão do fio com o decorrer da sutura, e outra 
no extremo final da incisão.
Ponto contínuo ancorado (chuleio festonado 
ou ancorado) 
É realizado de modo semelhante ao ponto contínuo sim-
ples; no entanto, a cada manobra do ponto em U, isto é 
feito por dentro da alça do fio. Como resultado, a tensão 
colocada sobre o fio pela tração de sua extremidade é sub-
dividida a cada ponto, ou seja, o fio é ancorado e man-
tém-se ajustado ponto a ponto. Durante as passadas, o fio 
é paulatinamente e continuamente tracionado, sendo 
amarrado no início e no final.
Ponto em U horizontal (barra grega ou colchoeiro)
A agulha penetra próximo a uma das bordas do tecido e, 
no plano horizontal, dirige-se à borda imediatamente 
anterior, de onde parte de dentro para fora, à mesma altura 
da primeira penetração. Na superfície, após percorrer 
poucos milímetros lateralmente, o fio penetra novamente, 
seguindo até a outra borda. A entrada e saída dos fios são 
realizadas de forma contínua e paralela. 
Sutura intradérmica 
É realizada em sentido transversal, formando-se uma barra 
grega no plano superficial da derme. O fio deve ser inseri-
do a cerca de 1 cm do extremo inicial da incisão, e deve ser 
alçado, na borda contralateral, sempre à mesma altura da 
passagem imediatamente anterior, cruzando-se entre as 
bordas em toda a extensão da incisão. Pode-se exteriorizar 
o fio nas extremidades inicial e final. 
05
> Fios de sutura: fio de nylon 2.0, 3.0, 4.0 e fios de sutura absorvível
 (exemplo: vicryl, monocryl, catgut);
> Esparadrapo;
> Atadura;
> Equipamentos de proteção individual.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 1. A e B: Ponto contínuo simples. 
Fonte: AMATO, A. C. M. Procedimen-
tos Médicos: Técnicas e Táticas, 2016.
Figura 2. Ponto contínuo ancorado. 
Fonte: AMATO, A. C. M. Procedimen-
tos Médicos: Técnicas e Táticas, 2016.
Figura 3. Ponto em U horizontal. Fonte: 
AMATO, A. C. M. Procedimentos Médi-
cos: Técnicas e Táticas, 2016.
Figura 4. Sutura intradérmica. Fonte: 
MINTER, R. M.; DOHERTY, G. M. 
Current Procedimentos: Cirurgia, 2012
05
 Complicações 
Dentre as complicações da sutura contínua, tem-se as infecções e a formação desfa-
vorável de cicatrizes, como as hipertróficas e queloides. Pode haver, ainda, contração de 
feridas e isquemia tecidual, resultando em limitação funcional.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Sutura em bolsa de tabaco ou de fumo
Descreve um chuleio em trajeto circunferencial em volta 
da incisão, ou seja, o percurso do fio corresponde a interi-
orizações e externalizações alternadas nas bordas da aber-
tura. Figura 5. Sutura em bolsa de tabaco. Fonte: MINTER, R. M.; 
DOHERTY, G. M. Current Procedimentos: Cirurgia, 2012. 
05
Autores, revisores e orientadores
Autor(a): Renata Carolina Dias de Medeiros.
Co-autor (a): Gerry Alex de Araújo Maia.
Revisor(a): Dorothy Bezerra Linhares.
Orientador(a): Diego Henrique Brilhante de Medeiros.
 Liga Acadêmica de Clínica Médica do Seridó - LACLIMS.
Referências
AMATO, A. C. M. Procedimentos Médicos: Técnica e Tática. 2ª edição. Rio de Janeiro: Roca, 2016. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Procedimentos / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de 
Atenção Básica. – Brasília Ministério da Saúde, 2011. 64 p. il. – (Série A. Normas e Manuais Técnic-
os) (Cadernos de Atenção Primária, n. 30). 
DELEMOS, David M. Skin laceration repair with sutures. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 31 jul. 
2020. - https://www.uptodate.com/contents/skin-laceration-repair-with-sutures.
MINTER, R. M.; DOHERTY, G. M. Current Procedimentos: Cirurgia. Porto Alegre: AMGH, 2012. 
MOREIRA, A. F. M. Manual Prático de Habilidades e Procedimentos Médicos. 1ª edição. Editora 
Sanar, 2020.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
EBOOK SANAR
Capítulo 5:
Inserção de DIU
04
CAPÍTULO 5:
Inserção de DIU
Os DIUs (dispositivos intrauterinos) constituem métodos contraceptivos de longa ação. 
Constituem o método mais comum de contracepção reversível utilizado no mundo. Dois 
dispositivos comumente usados no Brasil incluem DIU-Cu (dispositivo intrauterino de 
cobre) e DIU-LNG (dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Ambos se apre-
sentam com poucas contra indicações, são bem tolerados, custo-efetivos, possuem baixa 
taxa de descontinuidade e fácil uso e podem ser utilizados após o parto. Embora DIUs 
sejam métodos altamente eficazes, existem frequentemente resistências pessoais ao uso, 
principalmente devido a informações errôneas sobre riscos de gestação ectópica, 
infecção e infertilidade.
 Indicações
É indicado para mulheres que procuram métodos reversíveis de longa ação. Deve ser 
aconselhado durante a consulta, quando se observa uso inconsistente do método atual 
que é dependente da usuária para ter a sua eficácia garantida. É pertinente assinalar que 
o método pode ser indicado para pacientes nulíparas, inclusive adolescentes. Em pacien-
tes eumenorreicas, pode ser inserido dentro de 12 dias a partir do início da menstruação, 
ou seja, em dia conveniente para a mulher, e não apenas durante o período menstrual. Em 
pacientes amenorreicas (exceto puerpério), a inserção pode ser realizada a qualquer mo-
mento, desde que se possa determinar que não há gravidez.
Em puérperas (em amamentação ou não, incluindo parto cesáreo), pode ser inserido em 
até48 horas do parto, inclusive imediatamente após a dequitação placentária. Durante o 
parto cesáreo, pode-se colocar o dispositivo antes da sutura uterina. Entre 48 horas e 
quatro semanas após o parto, o uso de DIU-Cu não é usualmente recomendado.
 Contraindicações
Absolutas
> Gravidez
> Doença inflamatória pélvica (DIP) ou DST atual, 
recorrente ou recente (nos últimos três meses);
> Sepse puerperal;
> Imediatamente pós-aborto séptico;
> Cavidade uterina severamente deturpada;
> Hemorragia vaginal inexplicada;
> Câncer cervical ou endometrial;
> Doença trofoblástica maligna;
> Alergia ao cobre.
Relativas
> Fator de risco para ISTs 
ou HIV;
> Imunodeficiência;
> De 48 horas a quatro 
semanas pós-parto;
> Câncer ovário;
> Doença trofoblástica 
benigna.
05
 Materiais necessários
> Materiais para antissepsia (de acordo com a disponibilidade local);
> Pinça Pozzi;
> Histerômetro;
> Embalagem DIU + Insertor;
> Pinça de Cheron.
 Técnica
O melhor momento para inserção do DIU ainda é discutido como vimos acima, porém 
quando realizada durante o período menstrual além da certeza da mulher não estar 
grávida, mas também pela facilidade na introdução devido a dilatação do colo uterino 
nesse período. Recomenda-se um exame citopatológico do colo uterino normal com no 
máximo 6 meses de realização. Inicia-se o com a antissepsia rigorosa do canal vaginal 
com solução iodada ou clorexidina. Depois da antissepsia, retira-se o excesso de solução 
com gazes estéreis.
Utilizando uma pinça Pozzi, realiza-se o pinçamento do lábio anterior do colo uterino para 
mantê-lo na posição durante a inserção do dispositivo. Nesse momento, algumas mul-
heres podem sentir uma cólica passageira. Então, enquanto se mantém a posição do colo 
uterino, segurando-se a pinça com a mão esquerda, realiza-se a histerometria. O 
histerômetro é introduzido no orifício uterino e, durante a sua passagem pelo canal cervi-
cal, sente-se uma discreta dificuldade de progressão, logo que a ponta do histerômetro 
ultrapassa o canal cervical, sua introdução fica mais fácil até atingir o fundo uterino. Esse 
procedimento é realizado com cuidado e sem o emprego de força para que não haja risco 
de perfuração. Determinada a distância entre o orifício cervical externo e o fundo do 
útero, realiza-se a colocação do DIU dentro do insertor que o acompanha.
No momento da inserção, essa guia será encostada ao colo uterino, quando a extremi-
dade do DIU estiver no fundo do útero. Retira-se o DIU da embalagem e se procede à 
introdução na cavidade uterina até a guia ser encostada ao colo. Nesse momento, o 
êmbolo do insertor deve ser segurado com a mão esquerda junto com a pinça Pozzi. Com 
a mão direita, retrai-se o insertor cerca de 2 cm, sem retirá-lo totalmente da cavidade; isso 
irá liberar os braços do DIU. Logo após, retira-se o êmbolo do insertor. Nesse momento, 
empurra-se novamente o insertor até o fundo uterino para garantir o correto posiciona-
mento do DIU e, então, começa-se a retirar delicadamente o insertor, conforme mostrado 
na figura 2.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 1 - Posicionamento da guia conforme a medida da 
cavidade uterina obtida pela histerometria
Esse procedimento é realizado por técnica 
estéril com a manipulação do DIU por meio da 
embalagem que foi aberta parcialmente sem 
retirá-lo de lá. Depois de encaixado no insertor, 
deve-se posicionar a guia, conforme o taman-
ho da cavidade uterina medida previamente 
com o histerômetro, conforme a Figura 1.
05
> Sangramento importante ou dores abdominais nos primeiros três a cinco dias após a 
inserção: podem indicar perfuração no momento da inserção ou ainda a possibilidade de 
infecção ou deslocamento do DIU-LNG
> Sangramento irregular ou dores em todos os ciclos: podem corresponder a desloca-
mento ou expulsão parcial do DIU-LNG;
> Febre ou calafrios, com ou sem corrimento vaginal: podem indicar a presença de 
infecção;
> Dor persistente durante as relações: pode se relacionar a infecção, perfuração ou 
expulsão parcial;
> Atraso menstrual com sintomas de gravidez ou um DIU-LNG em expulsão: pode indicar 
gravidez intra ou extrauterina, embora seja raramente observada;
> Fios do DIU-LNG mais longos ou não visíveis: podem significar que houve deslocamen-
to do dispositivo ou mesmo gestação.
Em caso de diagnóstico de DIP (doença inflamatória pélvica), deve-se realizar tratamento 
com antibióticos adequados. Não há necessidade de retirar o DIU-Cu durante o período 
de tratamento. Se a mulher opta por retirar, o dispositivo deve ser removido apenas após 
o início da antibioticoterapia.
 Considerações finais
Nova consulta deve ser agendada após a primeira menstruação ou a partir de três a seis 
semanas da inserção. A paciente deve ser encorajada a retornar a qualquer momento 
para discutir efeitos colaterais ou desejo de trocar de método. Visitas de seguimento 
devem incluir aconselhamento sobre o método e proteção contra ISTs e exame pélvico 
para determinar implantação inadequada.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 2- Sequência de inserção do DIU. A. Inserção do DIU até a guia 
atingir o colo uterino. B.Troca-se o insertor para a mão esquerda mantendo 
o êmbolo fixo junto com a pinça Pozzi (que não aparece na figura). Então, 
o tubo insertor é retraído 1 a 2 cm para liberar os braços do DIU. C. Primeiro, 
retira-se o êmbolo do tubo insertor e, depois, empurra-se o tubo insertor 
até a guia atingir novamente o colo uterino, a fim de garantir o correto 
posicionamento do DIU. D. Por fim, retira-se cuidadosamente o tubo 
insertor do canal cervicouterino.
Por fim, com a pinça Cheron, enrolam-se, com 
cuidado, os fios do DIU para posicioná-los no 
fundo do saco vaginal. Limpa-se o canal vaginal 
com gaze estéril e retira-se o espéculo.
 Complicações 
Os sinais de possíveis complicações que devem 
fazer com que a paciente retorne ao médico são os 
seguintes:
05
Autores, revisores e orientadores
Autores: Amanda Lima de Oliveira, Kelbert dos Santos Ramos
 LIGA ACADÊMICA DE MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE (LAMFeC)
Referências
FERNANDES, César Eduardo; SÁ, Marcos Felipe Silva de. Tratado de Ginecologia FEBRASGO. 1. 
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; DIAS, Iêda Chaves. Tratado de Medicina de Família 
e Comunidade: Princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. v. 2. ISBN 
978-85-8271-536-9.
WHO – World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. 
Geneva: WHO; 2015b. Acesso em: 20 fev. 2021. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bit-
stream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf
WHO – World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. 
Geneva: WHO; 2016. Acesso em: 20 fev. 2021. Disponível em:http://apps.who.int/iris/bit-
stream/10665/252267//1/9789241565400-eng.pdf?ua=1
Procedimentos que todo médico deve saber 2
EBOOK SANAR
Capítulo 6:
Inserção do Balão 
de Tamponamento 
Intrauterino
O Balão de Tamponamento Intrauterino (BTI) é uma 
importante ferramenta no controle temporário ou defin-
itivo da Hemorragia Pós-Parto, indicado principalmente 
quando há falha na terapia medicamentosa em atonias 
uterinas. Atua promovendo a compressão dos vasos 
sanguíneos endometriais e miometriais, assim como 
estimulando a contração miometrial, o que contribui 
para redução do fluxo sanguíneo. Os balões são capazes 
de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em 
especial a histerectomia e podem ser utilizados tanto 
após parto vaginal quanto após cesariana.
04
CAPÍTULO 6:
Inserção do Balão de Tamponamento Intrauterino
 Indicações
A principal indicação é hemorragia Pós-Parto, onde há atonia uterina sem melhora com 
uso de uterotônicos. Alguns estudos sugerem que o BTI possa também ser utilizado em 
casos de Placenta prévia ou Placenta de Inserção Baixa, contudo sua efetividade é varia-
da.
 Contraindicações
> Alergia ao material que compõe o balão;
> Condiçõesclínicas que podem comprometer a eficácia do BTI: Neoplasias invasivas; 
Infecções cervicais, vaginais/uterinas; Sangramentos arteriais que requerem abordagem 
cirúrgica; Coagulopatias; Traumas; Anomalias uterinas; Acretismo placentário podendo 
levar à Rotura Uterina.
Figura 1. Desenho com Balão de Tampona-
mento Intrauterino inserido no útero. Fonte: 
https://www.cookmedical.com/reproduc-
tive-health/
Figura 2. Material utilizado na produção 
do Balão Intrauterino artesanal. Fonte: 
h t t p : / / fi l e s . b v s . b r / u p -
load/S/0100-7254/2014/v42n4/a4592.p
 Materiais necessários
BTI Artesanal
- Luva cirúrgica, preservativo masculino, fios cirúrgicos, 
sonda de Foley (ou sonda nasogástrica), seringa, fluido estéril 
para irrigação (cristalóide, solução salina, ringer lactato ou 
água).
Vale ressaltar que, embora existam diversas variações dos BTI 
artesanais, o modelo adotado com preservativo masculino e 
sonda de Foley se mostrou eficaz, de fácil acesso e monta-
gem, por isso, será o modelo descrito no passo a passo.
BTI Industrializados
- Balões: Balão Intrauteri-
no de Bakri (máx. 800ml), 
Balão Intrauterino de 
BT-Cath (máx. 500ml).
Figura 3. Desenho 
esquemático do 
Balão Intrauterino de 
Bakri (800 ml). Figura 
4. Balão Intrauterino 
de BT-Cath (500ml) 
F o n t e : h t t p : // w w -
w.utahmed.com/pd-
f / 5 8 2 8 1 . p d f 
F o n t e : h t t p : // w w -
w.utahmed.com/pd-
f/58281.pdf
05
 Técnica
> Inserir o BTI via vaginal de modo que, sua extremidade distal seja guiada através do colo 
uterino para o útero com empacotamento vaginal subsequente (uso de compressas ou 
gases em região de fundo de saco ou previamente ao colo uterino);
> Deve-se monitorar continuamente o sangramento e o estado hemodinâmico da paci-
ente durante o seu uso e retirada. Caso a paciente não apresente melhora do quadro 
hemodinâmico o Balão Intra Uterino deve ser prontamente substituído por outras técni-
cas de controle da Hemorragia Pós-Parto.
> O tempo de permanência recomendado para o balão é de, no máximo, 24 horas. 
Podendo ser utilizado em concomitância com o traje antichoque não pneumático e/ou 
suturas compressivas
> A retirada do BIT deve ser gradual (retirar 50 mL de cada vez) e em ambiente que tenha 
possibilidade de tr
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Figura 5. Imagem Autoral; Figura 6. Imagem Autoral.
Figura 7. Inserção do 
Balão de Tampona-
mento Intrauterino. 
Fonte: https://ww-
w.sogimig.org.br/wp
-content/uploads/E1- 
B A L A O - D E -TA M -
PONAMENTO-IN-
T R A U T E R I -
N O - O PA S -V 5 - F I -
NAL.pdf
Figura 3. Desenho 
esquemático do 
Balão Intrauterino de 
Bakri (800 ml). Figura 
4. Balão Intrauterino 
de BT-Cath (500ml) 
F o n t e : h t t p : // w w -
w.utahmed.com/pd-
f / 5 8 2 8 1 . p d f 
F o n t e : h t t p : // w w -
w.utahmed.com/pd-
f/58281.pdf
Montagem do Balão Artesanal:
Adapta-se o balão (preservativo masculi-
no) com fios cirúrgicos a um tubo (sonda 
de Foley) que será usado tanto para insu-
flar quanto para drenar.
Inserção do Balão
> Iniciar antibioticoprofilaxia durante o uso 
do BTI: Cefazolina 01 grama, EV, de 8/8h;
> Preparar e testar o BTI; 
ginal de modo que, sua extremidade distal
> Infundir o BTI de líquidos mornos ou 
temperatura ambiente (evitar hipotermia) 
de acordo com sua capacidade (200 - 
500ml);
Figura 8. Imagem Autoral; Figura 9. Imagem Autoral.
Autores, revisores e orientadores
Autor(a): Jéssica Mariana Lima de Oliveira e Ivana Karolina Sousa Santos. 
Revisor(a): Marla Niag dos Santos Rocha.
Orientador(a): Marla Niag dos Santos Rocha.
 Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia do Recôncavo da Bahia - LAGORB.
Referências
ALVES, A L L; SILVA, L B da; MELO, V H. Uso de balões intrauterinos em pacientes com hemorra-
gia pós-parto. Femina; 42(4):193-201, jul-ago. 2014. Acesso em: 22 Fev 2021. Disponível em: 
<http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2014/v42n4/a4592.pdf>
ALVES, A L L. Avaliação de diferentes técnicas cirúrgicas na abordagem da hemorragia pós-parto 
com e sem preservação uterina. 2018. 183f. Tese (Doutorado em Perinatologia) Universidade 
Federal de Minas Gerais. Minas Gerais, Belo Horizonte, 2018. Acesso em 20 
Fev 2021. Disponível em:
<https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUOS-B5CFPM/1/tese_final.pdf>
Organização Pan Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnósti-
co e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 2018
FOX, Karin A. Postpartum hemorrhage: Use of intrauterine tamponade to contol bleeding. 
UpToDate. 2021. Acesso: 23/04/2021. Disponível em: <https://www.upto-
date.com/contents/postpartum-hemorrhage-use-of-
…h_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ran>
05
 Complicações
Procedimentos que todo médico deve saber 2
Rotura Uterina ou Perfuração Uterina: em casos de infusão excessiva de líquidos consid-
erando-se o enfraquecimento da parede uterina. Outros eventos: trauma no segmento 
uterino durante a inserção ou retirada intempestiva do balão, infecção.
EBOOK SANAR
Capítulo 7:
Punção Lombar
38
CAPÍTULO 7:
Punção Lombar
Punção lombar é um procedimento que recolhe uma insignificante quantidade de líquido 
do líquor ou líquido cefalorraquidiano, mediante a uma agulha fina com intuito de exam-
inar suas propriedades físicas, citológicas, microbiológicas e químicas. Outrossim, a 
punção lombar proporciona que sejam injetadas substâncias medicamentosas no líquor 
ou na medula, além de medida da pressão no interior da câmara liquórica.
 Indicações
> Obter medidas de pressão (manometria e provas de permeabilidade de canal).
> Obter amostras do LCR para análises (citologia, bioquímica, microbiologia, imunologia e 
biologia molecular), elucidando o diagnóstico das mais diversas enfermidades.
> Drenagem terapêutica do LCR e terapia intratecal para a administração de anestésicos, 
antibióticos e antineoplásicos.
> Processos infecciosos do sistema nervoso e seus envoltórios.
> Processos granulomatosos com imagem inespecífica.
> Processos desmielinizantes, leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento).
> Imunodeficiências:Infecção do HIV: determinação de carga viral do HIV no LCR, 
diagnóstico de infecções oportunistas, e meningite pelo HIV.
> Hemorragia subaracnóidea.
 Contraindicações
> Processos supurativos do crânio ou do tecido nervoso, incluindo canal espinhal, infecção 
no local da punção.
> Distúrbios da coagulação sanguínea, como a trombocitopenia ou uso de drogas que 
interfiram na coagulação sanguínea (não é recomendada a punção lombar quando a con-
tagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/ mm3).
> Pacientes com quadro de agitação psicomotora acentuada.
> Hipertensão intracraniana (cefaleia, papiledema), pois esta possibilita herniação cerebe-
lar ou tentorial fatal.
> Fase aguda do traumatismo cranioencefálico.
 Materiais necessários
> Agulha a traumática (Sprotte ou Pajunk), que tem uma abertura no lado ao final da 
agulha, ou agulha padrão (Quincke), que tem um bisel padrão, com introdutor, 22 a 26G.
> Anestesia local para injeção.
Iodopovidona ao clorexidina (Chlorohex) para esterilização do campo.
> Quatro tubos estéreis para coleta com etiquetas de 1 a 4.
> Manômetro para medida da pressão do LC, se necessário.
> Curativo para aplicação após o procedimento.
39
 Técnica
Passo 1: Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com as costas próxima à 
borda da cama ou mesa de exame e com a coluna fletida e os joelhos próximos ao tórax. 
Assegurar que os ombros e as costas estejam perpendiculares à mesa. Colocar um 
travesseiro sob a cabeça do paciente para manter a coluna o mais reta possível. Um 
método alternativo é colocar o paciente em posição sentada, apoiado sobre uma mesa 
ou com doistravesseiros grandes no colo, com a coluna fletida anteriormente.
Dica: A lidocaína tópica (EMLA creme) tem sido estudada em bebês e observada como redutor da 
resposta dolorosa durante o procedimento. O EMLA creme foi aplicado em dose tópica de 1g com 
um curativo oclusivo colocado sobre o local por 60 a 90 minutos antes do procedimento.
Atenção: Evitar uma flexão forçada do pescoço durante o procedimento porque isso 
pode provocar uma parada cardiorrespiratória em crianças.
Atenção: Rodar o paciente mais do que perpendicularmente pode distorcer o aspecto 
dos processos vertebrais e tornar mais difícil a inserção da agulhada na linha média. Se o 
paciente estiver girado, então a inserção da agulha pode ser lateral e não penetrar o 
espaço subaracnóideo.
Passo 2: Limpar a pele com solução de iodopovidona ou clorexidina e deixar secar (ver 
Apêndice E). A maioria dos kits de punção lombar inclui toalhas com iodopovidona para 
esterilização local. Arrumar a bandeja estéril, remover a tampa dos tubos de coleta de 
amostra e colocar máscara e luvas enquanto a iodopovidona seca na pele. Os campos 
estéreis são usados tipicamente em pacientes adultos, mas podem ser omitidos em 
crianças para permitir uma área mais ampla com maior exposição dos pontos de referên-
cia e posicionamento adequado. Injetar uma pequena quantidade (1 a 3 mL) de lidocaína 
a 1% na área subcutânea a mais profundamente entre os processos espinhos.
Dica: A clorexidina pode ser usada em pacientes alérgicos a iodo.
Dica: Pode ser útil palpar as costas para identificar os pontos de referência antes limpar e preparar 
o paciente. Quando o paciente está coberto com os campos, pode ser mais difícil de identificar os 
pontos de referência vertebrais. Pode ser útil fazer uma caneta de ponta retrátil que não irá ser 
apagada com a higienização da pele.
Passo 3: O local ideal para inserção da agulha é no centro da coluna vertebral, como 
definido pelos processos espinhosos. O interespaço L lll-L lV pode ser encontrado onde a 
linha imaginária que une as cristas ilíacas encontra o processo espinhoso de L lV. A 
inserção geralmente ocorre no interespaço L lll-L lV, mas pode ser realizada um espaço 
acima ou abaixo.
Passo 4: Com o estilete no lugar, inserir lentamente uma agulha espinal 22 ou 20G na 
metade da distância entre os dois processos espinhosos. O ângulo correto para a agulha 
é aproximadamente em direção ao umbigo, ao longo do plano sagital do corpo. Se for 
encontrado osso, retirar a agulha e mudar o ângulo. É importante retrair completamente 
Procedimentos que todo médico deve saber 2
40
 Técnica
a agulha porque alguns kits contêm “agulhas cortantes” que podem destruir o tecido se 
forem movimentadas dentro do espaço de tecidos moles. Sentir uma perda de resistên-
cia, um enfraquecimento ou um “pop” quando a agulha penetra no espaço sub-
aracnóideo e então avançar mais 1 a 2 mm. O “pop” pode não ser sentido em crianças. 
Retirar o estilete e verificar a presença de fluido. Se não houver fluido, repor o estilete e 
avançar novamente, repetindo o processo.
Dica: Se for encontrado osso, retirar a agulha e alterar o ângulo. Geralmente se encontra 
osso quando a agulha foi direcionada para longe da linha média. Também pode ser 
benéfico palpar pontos de referente está adequada. A movimentação do paciente duran-
te o procedimento pode alterar a percepção da linha média pelo médico.
Atenção: Assegurar-se de que o bisel da agulha entre e saia dura-máter paralelamente ao 
eixo longo da coluna espinal. Isso pode reduzir a incidência de danos às raízes nervosas e 
de cefaleia pós-procedimento.
Atenção: Quando o “pop” for sentido, esperar alguns segundos pelo fluxo de LC. O fluxo 
de LC pode não ser imediato em alguns pacientes. Isso é especialmente válido para paci-
entes desidratados.
Passo 5: Após a obtenção de fluidos, obstruir a passagem com o estilete ou polegar. Co-
locar a torneira e o manômetro na base da agulha. À medida que o LC sobe no manômet-
ro, observar a cor do líquido e a pressão de abertura.
Dica: O valor normal da pressão de abertura do LC é 6 a 14 mmHg.
Atenção: Fazer o paciente relaxar as pernas para evitar uma falsa elevação da pressão de 
abertura.
Atenção: Medidas acuradas da pressão só podem ser feitas em decúbito lateral.
Passo 6: Abrir a válvula da torneira para deixar que 2 a 3 mL do LC em crianças ou 4 a 5 mL 
em adultos fluam em cada tubo de exame. Se necessário, medir a pressão de fechamen-
to, mas isso tem pouco valor e remove mais LC. Repor estilete e retirar a agulha. Limpar a 
solução de iodopovidona e cobrir o local da punção com um curativo estéril. Um 
pequeno curativo está incluído no kit para cobrir o local do procedimento.
Dica: Permitir que o fluido no manômetro seja aproveitado nos tubos de exame para 
reduzir a quantidade de LC removido.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
41
Atenção: Se os tubos não forem pré-etiquetados, assegura-se de colocá-los em ordem 
de modo que seja possível identificar e rotular cada tubo após o procedimento.
 Complicações 
Cefaleia representa a complicação mais frequente da punção lombar (10-30%). O início 
ocorre após 15 minutos a quatro dias, com duração de dois a 14 dias. A localização é pre-
dominantemente frontal (região retro-orbitária), ocasionalmente occipital. Os sintomas 
associados consistem em náuseas, vômitos, calafrios, vertigem e fotofobia. Na maioria 
dos casos, a cefaleia pós-punção decorre da hipotensão do LCR consequente ao extrav-
asamento pelo orifício da aracnoide e dura-máter. Os fatores predisponentes incluem 
mulheres jovens, magras e com história prévia de cefaleia. A prevenção da cefaleia 
baseia-se na recolocação do mandril na agulha antes da retirada no espaço sub-
aracnóideo, após a coleta da amostra, como também no uso de agulhas atraumáticas, de 
diâmetro fino, evitando-se múltiplas tentativas de punção em locais diferentes das me-
ninges. Aos casos de cefaleia estão indicados repouso absoluto no leito, hidratação e 
analgésicos.
Outras complicações: herniação cerebral, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdu-
ral espinhal, dor e infecção no local da punção, sintomas radiculares e meningite.
Procedimentos que todo médico deve saber 2
42
Autores, revisores e orientadores
Autor(a): Gabriel Lino Ribas Sousa - gabrielribas.sousa@gmail.com
Coautor(a): Laryssa Ribeiro Cardoso - Laryssarc@hotmail.com
Revisor(a): Cintia Mendes de Sousa Costa - cintia_m.sousa@hotmail.com
Orientador: Frederico Augusto Rocha Ferro - fredrocha2003@yahoo.com.br
Coordenador: Thiago Weiss - thiagoweiss2@gmail.com
Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica-LAAHC - laahcitpac@gmail.com 
@laahcporto
Referências
ABCMED, 2013. Punção lombar: como é feita? Para que serve? Quais são os riscos? O que fazer 
após o procedimento?. Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/exames-e-procedimen-
tos/358814/pun-
cao-lombar-como-e-feita-para-que-serve-quais-sao-os-riscos-o-que-fazer-apos-o-procedimen
to.htm>. Acesso em: 7 fev. 2021.
BRASIL NETO, Joaquim Pereira; TAKAYANAGUI, Osvaldo M. Tratado de Neurologia da Academia 
Brasileira de Neurologia – 1ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p. 167-168, 2013.
YOREK, Lauren M. Punção Lombar. Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos, p. 75-77, 2016.
Procedimentos que todo médico deve saber 2