Problemas respiratórios das vias respiratórias em crianças

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Problemas respiratórios das vias respiratórias inferiores em crianças
Anatomia e fisiologia do trato respiratório da criança
● até 6 meses: criança é um excelente respirador nasal
● pequeno calibre das vias que conduzem a passagem de ar + dinâmica do fluxo aéreo nessas vias → crianças são
suscetíveis às condições que afetam as vias aéreas superiores
○ pequeno calibre das vias aéreas + estreitamento anatômico da via aérea no nível do anel cricoide + tecidos de
suporte da via aérea extratorácica são mais complacentes na crianças → + propensão ao colapso quando há
aumento do esforço inspiratório → estreitamento adicional nas vias aéreas superiores quando há aumento no
esforço inspiratório → estimula a resistência
ao fluxo de ar durante a inspiração
○ tubos mais estreitos geram mais resistência
que tubos largos → pequenas obstruções nas
vias aéreas causam aumentos exponenciais da
resistência à entrada de ar e tornam o esforço
respiratório mais intenso
○ quando a criança com obstrução das vias
aéreas torna-se agitada → fluxo de gás e a
resistência ao fluxo aéreo aumentam
● 1º conduta: lavagem nasal
● laringomalácia→ desconforto respiratório com muito esforço
● trato respiratório na infância
○ menos alvéolos→ qualquer infecção tem efeito ampliado quando comparado com adulto
○ bloqueio mínimo do brônquio→ capaz de causar desconforto respiratório
○ cordas vocais até pleura
● ao encontrar uma provável infecção de vias aéreas superiores
○ (1) onde é anatomicamente
○ (2) causa infecciosa ou não
● reconhecimento do local da obstrução, a etiologia, o diagnóstico diferencial e sua gravidade→ orientação terapêutica
● vias aéreas superiores (3): via aérea supraglótica (acima das cordas vocais); via aérea glótica e subglótica; e via aérea
intratorácica
○ (1) via aérea supraglótica: vias aéreas do nariz até acima das cordas vocais → se distende e sofre colapso
facilmente, por não haver suporte cartilaginoso
○ presença de múltiplos planos de tecidos → infecções pode se disseminar e formar abcessos rapidamente
(ex.: abscesso retrofaríngeo, supraglotite infecciosas e difteria)
○ (2) vias aéreas glótica e subglótica: estendem-se das cordas vocais à traqueia, antes da cavidade torácica
○ não sofre tanto colapso quanto a via aérea supraglótica, porque é sustentada por cartilagem na maior parte
de seu trajeto: cartilagem cricoide e anéis cartilaginosos da traqueia
○ (3) via aérea intratorácica
○ traqueia alojada dentro da cavidade torácica e os brônquios principais
Estridor
● som respiratório produzido pela passagem de ar por uma via aérea estreitada → ocorre nas vias aéreas superiores
(faringe até brônquios principais)
● tecido supraglótico não contém cartilagem → sofre colapso + facilmente na inspiração que a via aérea nas cordas
vocais, glote e traqueia
● glote e traqueia: compostas de cartilagem → sofrem
menos colapso + obstruções nesses níveis geram
estridor que muda pouco durante a inspiração e a
expiração
● estridor laríngeo (4 classificações) → sinal de
gravidade→ obstrução supraglótica
● não precisa de esteto para escutar
● grau 1: conduta expectante
● intubação: com urgência em graus elevados
● pode indicar inflamação, objeto estranho
Estridor a partir de obstrução supraglótica
● produz um som ouvido primariamente durante a inspiração→ colapso desse segmento da via aérea durante a pressão
negativa exercida na inspiração
● na expiração: via aérea insufla-se e a obstrução melhora
● salivação é um fator proeminente desde que a obstrução ocorra acima do esôfago→ impede a deglutição
● voz abafada ou de “batata quente”: característico
○ gerada por obstrução acima das cordas vocais que, geralmente, não estão envolvidas
● doenças que causam obstrução supraglótica têm potencial de obstruir rapidamente as vias aéreas (por ser essa região
de fácil colapso)→ letais
● epiglotites uma das infecções + graves→ edema de causa viral→ intubação emergencial antes que a glote feche
Estridor a partir de obstrução glótica e subglótica
● síndrome do crupe: causa mais comum de obstrução dessa região
● doenças congênitas podem causar obstrução nesse nível: laringo e traqueomalácia e paralisia das cordas vocais
● inflamação ou obstrução da glote → rouquidão, pelo comprometimento das cordas vocais, e não abafamento da voz,
como nas doenças da região supraglótica
● estridor ocorre durante a inspiração, ou durante a inspiração e a expiração → forma e o tamanho dessa parte da via
aérea mudam um pouco com a fase da respiração
Estridor a partir de obstrução intratorácica
● obstrução da via aérea intratorácica→ estridor mais audível durante a expiração
● expiração: pressão intratorácica aumenta, tendendo a causar colapso da via aérea
● inspiração: via aérea intratorácica tende a expandir-se→ diminui a ausculta dos ruídos respiratórios
● doenças congênitas e aspiração de corpo estranho: principais causa de obstrução nesse nível
Tosse
● relação durante dia
● piora ao decúbito? (aponta para infecções naso faríngeas)
● secas ou produtivas
● irritativas
● conteúdo (purulenta, sanguinolenta)
● obstrução periglótica
● tosse + estridor→ região periglotica é a única em comum
● dispineia
○ < 6 meses→ obstrução nasal
Anamnese
● febre, decaimento e irritabilidade (inespecíficos)
● dor abdominal
● dor na nuca→ pneumonia (5-8a) de lobo sup?
● fatores de risco
● imunização
● pezinho
● < 2 meses: + inespecíficas
● não é indicativo de gravidade recusar sólidos
● recusar líquidos É INDICATIVO DE GRAVIDADE
Exame físico
● medir frequência respiratória é fundamental para ver se a infecção é grave ou não
○ (1) acalmar ela
○ (2) baixar febre (febre causa taquipneia)
○ (3) despir
○ (4) contar por 1 MIN
● ritmo resp irregular→
● avaliar uso de musculatura acessória: do sinal + brando p o + grave → tiragem subcostal (ate 4 meses normal) ;
intercostal; furcula;; supraclavicuar; asa de naris; resp. paradoxal (toroco-abdominal (+ grave) (b
● hipoperfusão tecidual falencia resp cianótica
● roteiro do exame físico
● Faringite, epiglotite e laringite
● Crupe viral→ tosse metálica (de cachorro) + rouquidão + febre→ analgésico, hidratação
● Traqueite bacteriana → febre, tosse muito produtiva, prostação, algum grau de descoforto resp (causa mais osbtrutiva,
roncos não sibilantes) mt secreção, bem ruim UTI sem infecção em amida, geralmente em estruturas + embaixo
● pneumonia: tosse febre taquipneia + (já teve isso antes? bomba de salbutamol (se melhorar, sem anticiótico)
● teste com beta 2 agonista de curta duração
● crianças menores de 5 anos
Principais causas infecciosas de obstrução das vias aéreas
Crupe viral
● síndrome do crupe: grupo de doenças que variam em envolvimento anatômico e etiologia e se manifestam
clinicamente com os seguintes sintomas: rouquidão, tosse ladrante, estridor predominantemente inspiratório e graus
variados de desconforto respiratório
● etiologia viral→ crupe viral
● outras etiologias: traqueíte bacteriana e difteria
● laringite: se a doença se restringir à laringe→ rouquidão e tosse ladrante
● laringotraqueíte: inflamação compromete laringe e traqueia
● laringotraqueobronquite: comprometimento bronquiolar associado ao de laringe e traqueia, além dos sintomas de
crupe→ tempo expiratório prolongado e sibilos
Laringotraqueobronquite
● causa mais comum de obstrução de vias aéreas superiores em crianças→ 90% dos casos de estridor
● etiologia viral: mais comum
○ principais agentes: vírus parainfluenza (tipos 1, 2 e 3), influenza A e B e vírus respiratório sincicial
○ crianças maiores de 5 anos:Mycoplasma pneumoniae
● acomete crianças de 1 a 6 anos de idade → mais propensa ao desenvolvimento da doença, porque crianças,
geralmente, estão experimentando a sua primeira infecção por esses agentes→ favorece a extensão da agressão viral
por toda a via aérea
● adultos: imunidade local restringe a doença à nasofaringe
● maioria dos casos: ocorre no outono e no inverno porém o crupe viral se manifesta durante todo o ano
● patogênese: iníciona nasofaringe → dissemina-se através do epitélio respiratório da laringe, traqueia e árvore
broncoalveolar → inflamação difusa, eritema e edema das paredes da traqueia e alteração de mobilidade das cordas
vocais (diferentes achados de acordo com o grau de extensão da lesão)
○ mucosa da região subglótica é pouco aderente → a formação de um edema acentuado com comprometimento
potencial das vias aéreas
○ lactentes: 1 mm de edema na região subglótica causa 50% de diminuição do calibre da traqueia
○ edema da região subglótica da traqueia (porção mais estreita da via aérea superior na criança) → restringe o
fluxo de ar significativamente→ estridor inspiratório
● apresentação clínica
○ início: rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre baixa
○ após 12 a 48 horas → início dos sintomas de obstrução de vias aéreas superiores com progressão dos sinais de
insuficiências respiratória + aumento da temperatura corpórea
○ sintomas geralmente se resolvem em 3 a 7 dias
○ casos mais graves: aumento das frequências cardíaca e respiratória, retrações claviculares, esternais e de
diafragma, batimento de aletas nasais, cianose, agitação psicomotora até sonolência → duração por ser de até
14 dias
○ maioria: sintomas leves que não progridem para
obstrução progressiva das vias aéreas
○ escores propostos para avaliar a gravidade da
obstrução das vias aéreas → baseados em achados
clínicos, como nível de consciência, cianose, estridor,
expansibilidade pulmonar e retrações
● crianças < 6 meses de idade, pacientes com estridor em
repouso ou alteração do nível de consciência e detecção de
hipercapnia → risco potencial para desenvolvimento de
falência respiratória
● oximetria de pulso deve ser realizada em todas as crianças
com estridor
○ saturação normal de oxigênio pode gerar impressão falsa de baixo risco associado à doença
● hipóxia não é um marcador da doença e geralmente indica doença avançada e falência respiratória iminente
● diagnóstico
○ baseado em achados clínicos
○ achados clássico de radiografia cervical com estreitamento da traqueia subglótica (sinal da “ponta de lápis” ou
“torre de igreja”): pouco valor, já que podem estar presentes em uma criança saudável apenas pelo estreitamento
anatômico da região subglótica
○ isolamento do vírus por métodos imunológicos é útil em casos de etiologia duvidosa ou em protocolos de
estudo, não devendo fazer parte da avaliação laboratorial inicial
○ oximetria de pulso: pouco útil→ pouca correlação do estado clínico e frequência respiratória com hipoxemia
Tratamento
● objetivo: manutenção das vias aéreas patentes
Crupe leve
● (1) dexametasona: 0,15 a 0,3 mg/kg
○ ou budesonida inalatório: 2 mg
● (2) prednisona: 1 mg/kg
● (3) alta para casa
Crupe moderado
● (1) nebulização com l-epinefrina: 3 mL
● (2) prednisona
● (3) dexametasona: 0,3 a 0,6 mg/kg
○ ou budesonida inalatório: 2 mg
● (4) observação por 3 a 4 horas e alta para casa ou internação hospitalar
Crupe severo
● (1) nebulização com epinefrina: 3 mL
● (2) dexametasona: 0,6 mg parenteral (intramuscular ou endovenoso)
● (3) internação na unidade de terapia intensiva
● nebulização com solução fisiológica ou ar umidificado, apesar de usual, não tem eficácia comprovada
○ deve ser desencorajada se a criança se tornar mais agitada com o procedimento
○ criança deve estar em ambiente calmo e no colo dos pais
○ deve ser realizada se for detectada hipoxemia, sendo utilizada como fonte de oferta de oxigênio
● corticosteroides
○ redução da gravidade dos sintomas, da necessidade de hospitalização, da duração da hospitalização ou do
tempo gasto no serviço de emergência, da necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e da
necessidade de associação de outras drogas (epinefrina)
○ dexametasona: início de ação: 30 minutos após a sua administração
○ uso oral e intramuscular de dexametasona tem eficácia comparável
○ uso de prednisona na dose de 1 mg/kg é tão eficaz quanto o uso de doses baixas de dexametasona: 0,15/kg
para tratamento de crupe leve a moderado
○ budesonida inalatório reduz os sintomas de gravidade do crupe, quando comparado ao placebo, e é semelhante
à dexametasona nos casos de crupe leve ou moderado na dose inalatória de 2 mg
● epinefrina
○ epinefrina inalatória tem um efeito dramático nos sintomas do crupe → diminui o estridor e os sintomas de
falência respiratória
○ efeito da medicação é breve (2 horas) → paciente pode voltar ao estado de desconforto respiratório inicial após
o final da ação dessa droga
○ dose máxima: 3 mL
○ repetição da dose varia de acordo com a necessidade do paciente e sua potencial evolução para falência
respiratória
○ critérios de alta incluem: ausência de estridor em repouso, entrada de ar normal, cor normal, nível de consciência
normal e uso prévio de dexametasona
○ indicações de epinefrina incluem: crupe moderado ou grave e crianças com procedimento ou manipulação
prévias da via aérea superior
● intubação
○ maioria das crianças com laringotraqueíte não requer intubação após o uso de epinefrina e dexametasona
○ no paciente em que a obstrução da via aérea é iminente, o procedimento seja realizado em um ambiente bem
controlado, com protocolos bem definidos, por profissionais experientes, na presença de anestesista,
otorrinolaringologista ou cirurgião pediátrico
○ escolha do material de intubação, o tamanho da cânula traqueal deve ter 0,5 mm a menos de diâmetro interno
que o diâmetro ideal calculado para a idade da criança
● internação
○ geralmente: devem ser admitidas crianças com:10 toxemia; desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos;
estridor significante ou retrações em repouso; ausência de
resposta à administração de epinefrina ou piora clínica após 2
a 3 horas da administração desta; e pais não confiáveis
○ potenciais indicações de admissão hospitalar são:
1. Crupe grave na chegada ao pronto-socorro com
alteração do nível de consciência, hipoventilação e risco
de obstrução completa das vias aéreas
2. Deterioração ou manutenção do desconforto
respiratório grave a despeito do tratamento com
corticosteroides ou epinefrina inalatória
3. Manifestação clínica de outra causa de obstrução de
via aérea superior mais grave que crupe, como
supraglotite, traqueíte bacteriana ou abscesso
retrofaríngeo.
4. Sinais e sintomas de crupe viral em lactente jovem
(menor que 6 meses de idade)
5. Outras manifestações além do crupe como sepse ou
desidratação
● diagnósticos diferenciais
○ supraglotite infecciosa: estridor e desconforto respiratório,
mas não há rouquidão, nem tosse ladrante típicas do
comprometimento das cordas vocais e traqueia, poupadas
nessa doença → criança tem aparência tóxica e alteração de
perfusão circulatória, típicos de doença bacterêmica,
ausentes no crupe viral
○ outros diagnósticos diferenciais incluem: edema
angioneurótico, aspiração de corpo estranho, traqueíte
bacteriana, abscesso retrofaríngeo ou peritonsilar, mononucleose infecciosa e traqueíte bacteriana
Supraglotite infecciosa
● infecção grave da epiglote e de estruturas supraglóticas→ obstrução da via aérea superior
● letalidade elevada
● patogênese: Hib invade diretamente o tecido supraglótico→ celulite da região→ edema aumenta e a epiglote se curva
em direção posterior e inferior→ obstrução da via aérea
○ alguns casos: epiglote pode estar poupada, mas o comprometimento das outras estruturas supraglóticas é
responsável pela obstrução das vias aéreas superiores
● início: abrupto, com duração dos sintomas de menos de 24 horas e toxemia precoce
● menos da metade dos pacientes tem sintomas respiratórios pregressos
● crianças: odinofagia e disfagia intensas, com desconforto respiratório progressivo, sensação de engasgo, salivação
profusa, irritabilidade, agitação e ansiedade + sinais respiratórios de fadiga, estridor inspiratório e voz abafada
● incomum a presença de rouquidão e tosse ladrante
● febre alta
● manifestações respiratórias acompanhadas de manifestações circulatórias (sepse)● criança assume uma postura corporal de defesa das vias aéreas, tentando mantê-las permeáveis, sentando e
inclinando o corpo para a frente, hiperestendendo o pescoço, promovendo protrusão do queixo e colocando a língua
para fora (posição tripoide)
● crianças com supraglotite infecciosa: risco para obstrução total das vias aéreas, com progressão para óbito em cerca
de 7% das que não têm a via aérea assegurada
○ reconhecimento precoce da doença e intubação eletiva→ valor se aproxima de zero
● diagnóstico
○ confirmado pela visualização direta da epiglote (epiglote <em cereja=)
○ diagnóstico etiológico pode ser feito mediante cultura direta do tecido supraglótico ou por meio de hemocultura,
com positividade de até 70%
○ pesquisas de antígenos de cápsula de Hib nos fluidos corpóreos
○ radiografia lateral de pescoço evidencia dilatação da hipofaringe, aumento da epiglote e espessamento
ariepiglótico com estreitamento da valécula (sinal radiológico do dedo de luva)→ não se comprovam ser úteis na
detecção da doença→ acurácia modesta
● tratamento
○ criança deve ser assistida constantemente por médicos treinados em intubação infantil
○ atraso de 2 a 3 horas pode ser fatal
○ reduzir o tempo necessário para obtenção da via aérea artificial e garantir a menor manipulação do paciente
durante a espera
○ orofaringe não deve ser examinada, o paciente não deve ser deitado e nenhum exame laboratorial ou de imagem
deve ser realizado
○ ventilação com máscara pode ser facilmente realizada na maioria dos pacientes com supraglotite →
comprometimento das vias aéreas se deve mais à fadiga do diafragma do que à obstrução completa delas pela
epiglote doente
○ cefalosporinas de segunda (cefuroxima) ou terceira gerações (ceftriaxona ou cefotaxima)
○ se houver isolamento de S. pyogenes→ droga de escolha é penicilina
○ se houver isolamento de S. aureus→ oxacilina ou cefalosporina de primeira geração (cefalotina)
Traqueíte bacteriana
● obstrução grave da via aérea superior, caracterizando síndrome do crupe
● sinônimos: crupe membranoso, crupe pseudomembranoso ou laringotraqueobronquite membranosa
● acomete principalmente crianças de até 6 anos de idade, na maior parte das vezes do sexo masculino
● principal agente etiológico: S. aureus
○ outros: estreptococos (pneumococo, grupo A e não grupo A beta-hemolítico, alfahemolítico e viridans),Moraxella
catarrhalis e Haemophilus sp
● patogênese: infecção bacteriana direta da mucosa traqueal → processo inflamatório difuso da laringe, traqueia e
brônquios + produção de exsudato mucopurulento e formação de membranas semiaderentes dentro da traqueia
○ essas membranas contêm neutrófilos e restos celulares responsáveis pela obstrução das vias aéreas
● pródromo viral breve → tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e insuficiência respiratória + febre alta (maior
que 38,5°C) e toxemia
● sintomas respiratórios mais prolongados que na epiglotite
● desconforto respiratório pode progredir rapidamente, com obstrução total da via aérea
● não há resposta terapêutica ao tratamento inicial com epinefrina inalatória e corticosteroides → ajuda a diferenciar o
crupe bacteriano do viral
● diagnóstico
○ definitivo: visualização da traqueia
○ laringoscopia → presença de exsudato purulento e malcheiroso bloqueando a luz da traqueia, de fácil remoção
sem hemorragia
○ cultura desse material→microrganismos
● tratamento
○ suspeita de traqueíte bacteriana → paciente deve ser internado em UTI, pois a intubação frequentemente é
necessária para alívio da obstrução da via aérea
○ administrado antibiótico endovenoso para cobertura dos principais agentes: associação de oxacilina e
cefalosporina de segunda (cefuroxima) ou de terceira geração (ceftriaxona)
○ cefalosporinas também podem ser usadas como monoterapia
Abscesso retrofaríngeo
● supuração e necrose dos linfonodos do espaço retrofaríngeo virtual
● tecido conectivo do espaço retrofaríngeo se estende da base do crânio até a bifurcação da traqueia
● cadeias linfáticas dessa região drenam nasofaringe, adenoides e seios nasais posteriores→ supuração dessas cadeias
causa abscesso retrofaríngeo
● acomete crianças menores de 6 anos de idade, com 50% dos casos ocorrendo em crianças de 6 a 12 meses de vida
● principais agentes etiológicos são: S. pyogenes, S. viridans, S. aureus e epidermidis, anaeróbios (bacteroides,
peptoestreptococos e fusobacterium), Haemophilus e Klebsiella
● patogênese: relacionada a fatores médicos (45%), traumáticos (27%) e idiopáticos
○ fatores predisponentes: faringite, tonsilite, otite média aguda, infecção nasal, laringotraqueobronquite, infecção
dentária, maus cuidados dentários, trauma, corpo estranho perfurante, violência, osteomielite cervical e
adenoidectomia
○ infecção de vias aéreas drena para os linfonodos do espaço retrofaríngeo → progride para celulite dos
linfonodos, com posterior flegmão e abscesso
● maioria dos sintomas se assemelha aos da epiglotite, porém a característica insidiosa de sua evolução torna seu
diagnóstico mais difícil→ febre, irritabilidade, odinofagia, disfagia e salivação excessiva
○ progressão da doença → recusa em ingestão de sólidos, extensão do pescoço, torcicolo, disfonia, estridor e
sinais de obstrução de vias aéreas superiores
○ sinais de desconforto respiratório não estão presentes na apresentação inicial da doença → ajuda no
diagnóstico diferencial com supraglotite e laringotraqueobronquite
● diagnóstico
○ radiografia cervical lateral deve ser feita em hiperextensão do pescoço, na inspiração, se possível → espaço
retrofaríngeo é medido do segundo corpo vertebral cervical à parede da faringe posterior → se o espaço for > 7
mm (ou o tamanho de um corpo cervical), há indicação de massa causada por flegmão, pus ou sangue
○ único aspecto radiológico que diferencia celulite de abscesso: presença de gás nos tecidos moles da retrofaringe
○ casos suspeitos → tomografia computadorizada (TC) cervical para definir a extensão da doença e localizar
pontos de drenagem cirúrgica→método diagnóstico mais utilizado para infecções profundas do pescoço e é útil
na determinação da localização e extensão da infecção, porém a distinção entre celulite e abscesso nem sempre
é possível
○ USG cervical com Doppler: alternativa à TC, diagnosticando infecções no estágio inicial não supurativo e útil no
seguimento do tratamento clínico → benefício adicional na distinção entre adenite e abscesso e serve para guiar
a aspiração e a drenagem cirúrgica quando indicadas
○ diagnósticos diferenciais: epiglotite, laringotraqueobronquite, abscesso peritonsilar, aspiração de corpo estranho,
osteomielite vertebral, hematoma, linfoma, meningite, doença de Kawasaki e infecção perinatal adquirida pelo
herpes vírus simples
● tratamento
○ tratamento clínico: efetivo em mais de 75 a 90% dos casos
○ assegurar a patência das vias aéreas é fundamental
○ pacientes devem ser internados, mantidos em jejum e receber antibióticos endovenosos por 24 a 48 horas
○ se não houver melhora clínica ou tomográfica→ julgar necessidade de cirurgia
○ tratamento clínico inicial: associação de antimicrobianos, como clindamicina e aminoglicosídeo, clindamicina e
cefalosporina de terceira geração ou penicilina penicilinase-resistente e cefalosporina de terceira geração
○ tratamento cirúrgico deve ser reservado aos casos que não respondem ao tratamento clínico, nos abscessos
grandes ou se houver comprometimento da via aérea com desconforto respiratório
● complicações mais comuns: comprometimento das vias aéreas, pneumonia aspirativa, extensão da infecção a
compartimentos e estruturas adjacentes e recorrência do abscesso
Bronquiolite viral aguda (BVA)
● doença inflamatória inespecífica que afeta as vias aéreas de pequeno calibre
● inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato respiratório das pequenas vias aéreas→ impactação
de muco intraluminal, causada por vírus
● geralmente se aplica ao primeiro episódio de sibilância em lactentes menores de 12meses de vida
● agente etiológico mais comum: vírus sincicial respiratório (VSR) (50-80%)
○ 2º lugar: rinovírus humano
○ outros vírus: parainfluenza, metapneumovírus humano, coronavírus, adenovírus, influenza e enterovírus
○ coinfecção do VSR com outro vírus ocorre em mais de 30% dos casos, sendo a mais comum com o rinovírus
● acomete principalmente bebês < 6 meses
○ anticorpos maternos que protegem essa faixa etária contra infecções respiratórias declinam no sexto mês de
vida, expondo o lactente às infecções
○ RN prematuros esses níveis são ainda menores→ risco de maior gravidade durante a infecção pelo viral
● exposição ao VSR acontece nos primeiros 2 anos de idade, e reinfecções podem acontecer por toda a vida, por não
gerar resposta imunológica duradoura
● acometimento do trato respiratório inferior e a maior gravidade: mais comuns na primoinfecção
● uma das principais causas de morbidade e internação hospitalar, dentre as afecções infecciosas respiratórias, no
primeiro ano de vida, inclusive nos países desenvolvidos
● não há tratamento efetivo→ apenas medidas de suporte
● fatores de risco: displasia broncopulmonar ou outras doenças respiratórias crônicas (pela redução da função
pulmonar), idade menor que 12 meses, sexo masculino (provavelmente se deve ao menor calibre das vias aéreas),
aglomeração, ausência de aleitamento materno, cardiopatia congênita e imunodeficiência
● patogênese: contato com secreção respiratória de indivíduos infectados, com a mucosa da nasofaringe ou da
conjuntiva, ou por inalação de partículas respiratórias (maiores que 5 micra) contendo o vírus → entrada do vírus na
célula do epitélio respiratório e início da replicação viral no epitélio nasal→ vírus rapidamente se espalha através da via
aérea inferior (por transmissão intercelular) e atinge as células epiteliais ciliadas da mucosa dos bronquíolos e dos
pneumócitos dos alvéolos
○ nos bronquíolos → replicação viral é mais eficaz → lesão direta no epitélio respiratório → necrose e exposição
de fibras nervosas estimuladoras do reflexo da tosse
○ necrose epitelial é o estímulo para se iniciar a resposta inflamatória
○ migração de neutrófilos polimorfonucleares para o lúmen, sendo substituído por infiltração linfocítica do tecido
peribronquiolar, com aumento da
permeabilidade vascular e edema
○ clearance mucociliar prejudicado → perda da
função ciliar e impactação do muco produzido
○ formação de plugs (compostos por debris
celulares e muco) → obstrução bronquiolar,
aprisionamento aéreo e diferentes graus de
colapso lobar
○ regeneração do epitélio bronquiolar se inicia 3-4
dias após a resolução dos sintomas
● diagnóstico
○ feito com base na história clínica e no exame
físico, sem necessidade de imagem radiográfica
ou de exames laboratoriais
○ história clínica: quadro de infecção de via aérea
superior, que se inicia após 4-6 dias de
incubação, com coriza, espirro e obstrução nasal
○ associa-se à febre (menor que 39 oC) em
aproximadamente 1/3 dos casos
○ obstrução nasal que ocorre por edema de mucosa
e produção de muco → pode levar a recusa
alimentar e a desidratação
○ decorrer de 2-3 dias → evolução para
sintomatologia de acometimento de via aérea
inferior → tosse e taquipneia leve, chegando à
dispneia, uso de musculatura acessória como a
abdominal, gemência ou batimento de aleta nasal,
além de hipoxemia
○ tempo do surgimento dos sintomas tem ampla
variação (pode levar até 2 semanas)
○ lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história
de prematuridade: BVA pode se manifestar sem
pródromos, apenas com apneia
○ ausculta respiratória: pode apresentar sibilos,
estertores, aumento do tempo expiratório ou até
mesmo ruído de transmissão da via aérea superior
○ imunocomprometidos: sibilos e outros sinais típicos
de BVA podem estar ausentes e ser rapidamente
substituídos por infiltrados no parênquima pulmonar e
síndrome da angústia respiratória aguda
○ evolução grave: redução da ingesta hídrica e aumento
de perdas → lentidão na perfusão capilar periférica,
mucosas secas, depressão de fontanela anterior e
redução do turgor da pele
○ exame físico: varia a cada minuto, uma vez que a obstrução pelos plugs no nível bronquiolar pode mobilizar-se
com a tosse e até mesmo com o sono e a agitação do lactente
○ gravidade da doença pelo VSR vai depender da idade do paciente, da presença de comorbidades, da exposição
ambiental (exposição ao tabaco intraútero) e da presença de imunodepressão
● avaliação da gravidade
○ frequência respiratória, seguida de sibilância, presença de retrações, uso de musculatura acessória e saturação
de oxigênio
○ respiratory distress assessment instrument
● exames complementares
○ testes de detecção viral: não são essenciais nos quadros de BVA que ocorrem nos picos da sazonalidade do
VSR, assim como no primeiro ano de vida (cuja principal etiologia é o VSR)→ PCR é a técnica mais usada
○ radiografia do tórax é dispensável na maioria dos quadros de BVA, uma vez que o resultado é normal ou
apresenta sinais comuns da doença como hiperinsuflação (Figura 1A), atelectasia (Figura 1B) ou infiltrado
peribrônquico → indicada nos casos em que há evolução para maior gravidade a despeito do tratamento da BVA,
nos casos de complicação (como pneumotórax) ou naqueles em que há suspeita de outro diagnóstico
○ hemograma: não há indicação de forma rotineira, pois a contagem anormal de glóbulos brancos raramente
funciona como preditor de infecção bacteriana associada à infecção pelo VSR
● tratamento
○ maioria: evolução da doença é benigna e o processo evolui para a cura sem a necessidade de qualquer
intervenção
○ pacientes podem ser assistidos em casa
○ uso de sintomáticos: controle da temperatura, do status hídrico e nutricional, bem como acompanhamento da
evolução do comprometimento respiratório
○ assistência de pacientes hospitalizados: a
oxigenoterapia, a manutenção do status de hidratação,
o mínimo manuseio e a identificação precoce de
complicações associadas
○ não farmacológico: cabeceira do leite
preferencialmente elevada + se obstrução nasal e
rinorreia, aliviadas com higiene e aspiração + prevenir a
infecção cruzada (mãos devem ser cuidadosamente
lavadas, antes e após o contato com o doente)
○ farmacológico: oxigênio para paciente hospitalizados e
com desconforto respiratório + broncodilatadores (alfa
e beta-adrenérgicos) (apenas as drogas beta-2
agonistas (principalmente o salbutamol) e as drogas
com propriedades alfa-adrenérgicas (adrenalina) têm merecido maiores considerações dentro de atuais
protocolos terapêuticos) + solução salina hipertônica + corticosteroides (forte recomendação para NÃO serem
utilizados no tratamento da BVA)
● critérios de alta hospitalar
● complicações: agudas e crônicas (sequelas)
○ agudas: complicações respiratórias são mais frequentes (60%), seguidas das infecções (41%), cardiovasculares
(9%), alterações eletrolíticas (19%) e outras (9%)
○ maior frequência de intercorrências: pacientes prematuros (87%), crianças com alterações cardíacas congênitas
(93%) e crianças com outras anomalias congênitas (90%)
● febre + tosse + falta de ar + taquipneia + uso de musculatura acessória + ruídos adventícios + levemente cianótica +
menor tempo de enchimento arterial
● maioria das infecções < 5 anos é viral
● tratamento: hidratação via oral se tolerado + antitérmico se febre e →melhora 98%𝑂
2
Coqueluche
● doença infectocontagiosa de alta transmissibilidade→ infecção do epitélio ciliado do trato respiratório
● agente etiológico: Bordetella pertussis (bactéria)
○ bactéria Gram-negativa, aeróbica e encapsulada, sendo isolada apenas em seres humanos
○ tropismo pelo epitélio ciliado do trato respiratório
● patogênese
○ B. pertussis possui a hemaglutinina filamentosa que adere às células do epitélio ciliado do trato respiratório →
aderência → toxina pertussis, adenilato ciclase, pertactina e a citotoxina traqueal atuam no hospedeiro →
responsáveis pelos sintomas e a resposta imune○ toxinas paralisam e destroem os cílios do epitélio respiratório dificultando a eliminação das secreções
respiratórias
○ toxina pertussis: responsável pela gravidade e letalidade
○ óbito: maioria associado à hiperleucocitose
● transmissão: ocorre durante os acessos de tosse, quando as gotículas eliminadas pelo doente são inspiradas pelos
contatos
○ período de transmissão: inicia 5 dias após o contato e se prolonga por três semanas após o início da tosse
paroxística; pode chegar a 6 semanas nos menores de 6 meses de idade
○ adolescentes e adultos: principal fonte de contaminação da coqueluche em surtos intradomiciliares
● indivíduos mais vulneráveis: RN de mãe com sintomas respiratórios; crianças menores de um ano de vida com
esquema de vacinação incompleto; mulheres no último trimestre de gestação; indivíduos que trabalham em serviços de
saúde ou diretamente com crianças e os imunodeprimidos ou portadores de doenças crônicas graves
● possui vacina
● doença de notificação compulsória
Quadro clínico
● sintomas podem variar com a idade, o início precoce de antibiótico, a presença de comorbidades e a exposição prévia à
vacina ou à doença
● período de incubação: 7 a 21 dias
● início: sintomas semelhantes aos do resfriado comum
● ocasionalmente: febre baixa a moderada
● 7 a 10 após o início dos sintomas→ tosse paroxística característica que pode persistir por várias semanas
○ acesso de tosse é súbito, as tossidas são rápidas, curtas, em uma única expiração e seguida por uma inspiração
profunda que dá origem ao guincho e/ou vômito pós-tosse
○ durante os acesso de tosse: podem ocorrer congestão facial, cianose e apneia, principalmente entre os menores
de 3 meses de idade
● tosse pode permanecer meses, podendo piorar após um período de melhora, caso o paciente adquira uma infecção
respiratória
● pode ser grave entre os menores de 1 ano de idade→ acessos de tosse podem ser acompanhados de cianose, apneia
e convulsão
● esguincho muito característico; crise de tosse MUITO grave e SEM hora específica
● crianças < 2 anos
● crianças vacinadas, adolescentes e adultos: sintomas característicos podem estar ausentes
● adolescentes e adultos com tosse por mais de 14 dias, sem outra causa aparente, infecção por B. pertussis tem sido
evidenciada em 5 a 25% dos casos
● exame físico
○ ausculta: estridor em traqueia + estertor/ crepitações fino a depender da quantidade de líquido
Diagnóstico diferencial
● etiologias mais frequentes de tosse coqueluchoide não causada pela B. pertussis são: Bordetella parapertussis,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus
Complicações
● complicação respiratória mais frequente: broncopneumonia (pode ser causada pela B. pertussis ou bactérias como H.
influenzae b, Pneumococcus e Stafilococcus)
● pode ocorrer atelectasias
● complicações raras: pneumotórax e enfisema
● complicações neurológicas: convulsão é a mais frequente
○ raras: hemorragias intracranianas, cegueira e surdez
● alguns pacientes podem ter episódios de hipoglicemia e distúrbio hidroeletrolítico
● durante os acessos de tosse paroxística: elevação da pressão intra-abdominal e torácica → pode causar epistaxe,
hemorragia subconjuntival, petéquias e hérnias
● 90% dos óbitos: ocorrem entre os menores de 6 meses de idade
○ maioria dos casos: hipoxemia refratária, choque cardiogênico e hiperleucocitose
○ hiperleucocitose → hiperviscosidade sanguínea, lentificação da circulação pulmonar, formação de trombos de
leucócitos nas veias pulmonares e diminuição da hematose
Diagnóstico
● caso suspeito
○ em menores de 6 meses de idade: tosse de qualquer tipo há 10 dias ou mais, associada a um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: tosse paroxística, guincho inspiratório, vômitos pós-tosse, cianose, apneia, engasgo
+ independente do estado vacinal
○ maiores ou igual a 6 meses de idade: tosse de qualquer tipo há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: tosse paroxística, guincho inspiratório, vômitos pós-tosse, cianose, apneia, engasgo
+ independente do estado vacinal
○ tosse por qualquer período, com história de contato próximo (indivíduo que teve exposição face a face a cerca de
um metro ou menos de distância), com caso confirmado de coqueluche pelo critério laboratorial
○ caso suspeito de coqueluche em situação de surto ou epidemia: menor de seis meses de idade, independente do
estado vacinal, que apresente tosse há 10 dias ou mais
○ todo indivíduo com mais 6 meses de idade, independente do estado vacinal, apresente tosse há 14 dias ou mais
○ surto domiciliar e em instituições: 2 ou + casos em um domicílio ou instituição, sendo um confirmado pelo
critério laboratorial e o segundo por um dos critérios de confirmação de caso de coqueluche
○ casos suspeitos devem ser notificados ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)
Critério clínico para confirmação de casos
● em menores de 6 meses de idade: tosse de qualquer tipo há 10 dias ou mais
● maiores ou igual a 6 meses de idade: tosse de qualquer tipo há 14 dias ou mais
● associada a um ou mais dos seguintes sinais: tosse paroxística, guincho inspiratório, vômitos pós-tosse, cianose,
apneia, engasgo + independente do estado vacinal
● indivíduo com tosse por qualquer período, com história de contato próximo (exposição face a face a cerca de um metro
ou menos de distância) com um caso confirmado pelo critério laboratorial
Critério laboratorial para confirmação de casos
● cultura positiva para B. pertussis em indivíduos com tosse
● PCR positiva para B. pertussis em indivíduos que preencham os critérios clínicos de um caso suspeito
Critério clínico-epidemiológico para confirmação de casos
● caso suspeito, contato de um caso confirmado por cultura ou PCR no período de transmissibilidade
● para confirmar ou descartar um caso de coqueluche pelo critério clínico, devem ser analisados: sintomatologia, idade,
estado vacinal e período da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias)
● hemograma com uma linfocitose absoluta acima de 10.000 linfócitos/mm3 tem sido associado à cultura positiva para
B. pertussis
● caso descartado: caso suspeito que não se enquadra nos critérios de confirmação de casos
Tratamento
● crianças com coqueluche e sem complicações podem ser tratadas no nível ambulatorial
● orientar os familiares quanto a importância da hidratação e nutrição que pode ser comprometida pelos episódios
repetidos de vômitos pós-tosse
● complicações: cianose, apneia, pneumonia, vômitos e desidratação→ frequentes em menores de 1 ano
● crianças < 1 ano evoluindo com cianose durante os acessos de tosse→maior risco de desenvolver apneia e precisam
ser tratados no nível hospitalar
Tratamento hospitalar
● indicado para as crianças que necessitam ser cuidados por profissionais de saúde bem treinados e experientes no
tratamento da coqueluche
● objetivo: reduzir o risco de aspiração e dos episódios de apneia
● risco de aspiração durante os acessos paroxísticos pode ser reduzido com a drenagem postural → criança deve ser
colocada de bruços, com a cabeça mais baixa que o corpo
● estímulos de tosse devem ser reduzidos, colocando a criança em ambiente tranquilo e com atividades leves
● dieta deve ser planejada com o objetivo de evitar a precipitação de episódio de tosse paroxística
● impossibilidade de manter um bom suporte alimentar via oral para manter o equilíbrio nutricional hidroeletrolítico →
pode ser necessário o uso da via parenteral
● casos mais graves: frequência cardíaca, respiratória e oximetria devem ser monitoradas
● paroxismos de tosse que não conferem risco de vida: duração inferior a 45 segundos; rubor, mas não cianose;
taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 batimentos/min em lactentes), queda da saturação de oxigênio, que melhora
espontaneamente; guincho ou esforço para autorrecuperação ao final do paroxismo; rolha de muco espontaneamente
expectorada; e exaustão pós-tosse, mas com manutenção de consciência● registros detalhados da tosse, aceitação de alimentos, vômitos e alterações no peso fornecem informações para
avaliação da gravidade
● determinação da necessidade de oxigenioterapia, estimulação ou aspiração, requer profissionais experientes que
possam avaliar a capacidade do lactente de autorrecuperação espontânea e intervenção rápida
● alta hospitalar é indicada se, durante 48 horas, não for necessário intervenção durante os paroxismos, e os pais
estiverem adequadamente preparados para os cuidados domiciliares
● sinais de alarme para caso grave: taquipneia com frequência respiratória acima de 60 movimentos respiratórios por
minuto; frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto; contagem de leucócitos acima de 48.000
células/mm3 ; hipóxia persistente após paroxismos
● lactentes: paroxismos frequentes com risco de vida, apesar da
oferta de oxigênio, ou cuja fadiga resulte em hipercapnia → têm
indicação de intubação e ventilação mecânica
● quanto mais precoce iniciado o tratamento medicamentoso →
mais reduzida será a transmissibilidade e gravidade da doença
● Ministério da Saúde
○ 1ª escolha: azitromicina → tanto para tratamento quanto
para quimioprofilaxia
○ 2ª opção: claritromicina
○ azitromicina pode causar alterações no ritmo cardíaco →
prudência na sua indicação para os indivíduos que têm
arritmias cardíacas ou usuários de medicamentos que
prolonguem o intervalo QT→ indicada a claritromicina
● presença de complicações bacterianas→ suspender o macrolídeo
e iniciar antibiótico de acordo com a provável etiologia
● quimioprofilaxia
○ drogas, doses e duração são as mesmas do tratamento
○ indicada para os seguintes contatos independente do
estado vacinal: menores de um ano de idade; idade entre 1 e
7 anos, não vacinados, esquema vacinal incompleto para idade ou desconhecido OU maiores de 7 anos, contato
próximo e prolongado com um caso suspeito de coqueluche ou contato com um comunicante vulnerável no
mesmo domicílio
● casos graves
○ criança internada com coqueluche deve ser acompanhada por pediatra infectologista
○ iniciar tratamento com azitromicina
○ solicitar exames para diagnóstico de pneumonia e hipertensão pulmonar – radiografia de tórax, Ecocardiograma
e EEG
○ episódios graves e frequentes de apneia→ intubação para uso de oxigênio
○ presença de choque cardiogênico→ iniciar drogas inotrópicas/vasoativas
○ NÃO usar óxido nítrico e esteroide
○ programar possibilidade de exsanguíneo transfusão, indicada na presença de hiperleucocitose
○ hiperleucocitose: maior que 48.000 leucócitos/mm3 ou aumento > 50% do número de leucócitos em 24 horas
Prevenção
● Brasil: vacina contra coqueluche de células inteiras DTP ou a acelular DTPa são indicadas para os menores de 7 anos
● MS recomenda a vacina combinada DTP+Hib+HepB
● esquema vacinal básico (3 doses)
○ início: 2 meses + 2 meses entre as doses posteriores (2)
○ primeiro reforço: 15 meses e o 2º reforço entre 4 a 6 anos de idade
● Sociedade Brasileira de Pediatria indica o uso da vacina DTPa para crianças e a dTpa para adolescentes
● vacina acelular apresenta menos efeitos colaterais
● imunidade da vacina diminui com o tempo e após 10 anos da última dose é muito pouca ou nenhuma
● MS e a Associação Brasileira de Imunização: recomenda vacina dTpa em gestantes entre a 27ª e a 32a semanas de
gestação
● dTpa está indicada para os profissionais de saúde, com reforço a cada 10 anos
● eventos adversos mais frequentes são: as reações locais como vermelhidão, calor, edema e endurecimento,
acompanhados ou não de dor
● febre alta, irritabilidade e sonolência podem ocorrer nas primeiras 48 horas após aplicação da vacina
● eventos raros: episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsão
● eventos adversos mais graves: devem ser comunicados ao posto de saúde ou clínica que aplicou a vacina
Prognóstico
● pode levar à necessidade de internamento prolongado, mas criança em geral mantém o aspecto saudável nos
intervalos entre os paroxismos de tosse e tem boa evolução
● fases
○ (1) resfriado comum: tosse seca, mal-estar
○ (2) tosse produtiva, acessos de tosse (tosse do nada baba na boca, roxa, mãe tira a baba da boca e ela começa a
resp)
Pneumonia Adquirida na Comunidade
● infecções respiratórias agudas (IRA): doenças que acometem qualquer segmento do trato respiratório no período de
até 7 dias de duração
○ 25% de todas as doenças e mortes entre crianças nos países em desenvolvimento
○ maioria das crianças tem 4-6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, principalmente nas áreas urbanas
● 2-3% das IRA evoluem para infecção do parênquima pulmonar, das quais 10-20% evoluem para óbito
● principal IRA do parênquima pulmonar: pneumonia adquirida na comunidade (PAC) → presença de sinais e sintomas
de pneumonia em criança previamente saudável, devido a infecção contraída fora do hospital
○ principal causa de doença e morte evitáveis na infância
● PAC: responsável por 15% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos, principalmente nos países em
desenvolvimento
● principais fatores de risco: desnutrição, baixa idade, comorbidade e gravidade da doença → podem concorrer para o
óbito
○ outros: baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de
aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais, também contribuem para
a morbidade e a mortalidade
● morbidade, internações e mortalidade por pneumonia vêm diminuindo no mundo nas últimas décadas, mas ainda
constituem um grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento
Etiologia
● difícil estabelecer o diagnóstico etiológico das PAC
● curso clínico costuma ser muito semelhante para os diversos agentes, e as técnicas diagnósticas são, em geral, de
baixa sensibilidade ou de custo elevado e de difícil acesso à maioria dos serviços
● quanto mais jovem a criança, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia viral
● vírus sincicial respiratório (VSR): mais frequentemente encontrado
○ seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus
○ outros vírus: varicela-zóster, enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, herpes simples e outros
● metapneumovírus humano (HMPV), bocavírus, o coronavírus associado à síndrome respiratória aguda grave (SARS) e o
SARS-Cov-2 têm sido associados à PAC
● vírus: responsáveis por até 90% das PAC no 1º ano de vida e por metade dos casos na idade escolar
● agentes bacterianos: principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade por PAC na infância
○ Streptococcus pneumoniae (pneumococo): principal agente bacteriano de PAC
○ agentes etiológicos bacterianos mais comumente isolados:
pneumococo, Haemophilus influenzae e Staphylococcus
aureus
● frequência de coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC: 23-
32%
● crianças com alto risco para infecção por pneumococo: infectadas
pelo vírus HIV, com erros inatos da imunidade, imunodeficiências
adquiridas, cardiopatas, nefropatas e pneumopatas crônicas (asma
grave, com diabetes mellitus, com hemoglobinopatias,
principalmente anemia falciforme, asplenia congênita ou adquirida,
fístula liquórica, cirrose hepática ou contactantes de doentes
crônicos)
Quadro clínico
● pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de doença de base e o agente etiológico
● mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades
● principais sintomas: febre, tosse, frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis
● sintomas gripais e otite média são comuns
● algumas crianças: dor abdominal, principalmente quando há envolvimento dos lobos pulmonares inferiores
● crianças pequenas: dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta respiratória
● sibilância ocorre em IRA do trato respiratório inferior, geralmente na bronquiolite viral aguda, raramente na PAC
● diagnóstico: eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, que só érecomendada nos casos
graves que demandem internação
● consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos→ sugerem etiologia bacteriana
● padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus eMycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae
○ agentes causadores de pneumonias atípicas
● demais exames complementares são inespecíficos e de emprego questionável
● criança com IRA: frequência respiratória (FR) deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC
● ausência de sibilância→ crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser classificadas como tendo PAC
● pontos de corte para taquipneia
○ < 2 meses: FR g 60 irpm
○ 2-11 meses: FR g 50 irpm
○ 1-4 anos: FR g 40 irpm
● sinais de perigo (OMS)→ internação hospitalar imediata do paciente
○ em crianças menores de 2 meses são: FR g 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta, recusa do seio materno por
mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou
irritabilidade excessiva
○ crianças maiores de 2 meses: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração
do sensório e vômito de tudo que lhe é oferecido
● quadro clínico na criança é diverso e inespecífico → poderá ser discreto ou apresentar-se em sua forma mais clássica,
na qual início agudo de febre, taquipneia e tosse estão presentes
● febre pode estar ausente em lactentes jovens com infecção por Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis ou
Ureaplasma
● crianças podem manifestar apenas redução do apetite e agitação
● menores de 5 anos de idade: pródromo com febre baixa e rinorreia, devido a uma infeção viral prévia das vias aéreas
superiores, antes de apresentar sintomas do trato respiratório inferior
● crianças mais velhas: podem referir dor torácica tipo pleural ou até rigidez da nuca, associando-se ao envolvimento dos
lobos pulmonares
● outros sinais que indicam gravidade e necessidade de internação: saturação de oxigênio menor que 92%; abolição do
murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de complicações, como derrame pleural (DP) e
empiema; desnutrição grave; sonolência; rebaixamento do nível de consciência e recusa alimentar
● PAC devem classificadas de acordo a idade da criança (OMS)
○ crianças entre 2 meses e 5 anos
○ pneumonia grave: presença de tosse ou dificuldade para respirar com cianose central ou saturação
periférica de O2 < 90% ou desconforto respiratório grave (gemência ou tiragem costal muito grave) ou
pacientes com PAC com sinais gerais de perigo (recusa de líquidos, letargia ou inconsciência, convulsões)
devem ser hospitalizados
○ pneumonia: FR aumentada para a idade (g 50 irpm para aqueles entre 2-11 meses e g 40 irpm entre 1-5
anos) e tiragem intercostal e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia oral
○ menores de 2 meses que apresentem sinais clínicos que sugerem doença grave, isto é, FR elevada (g 60 irpm),
tiragem subcostal grave, gemido, entre outros achados clínicos→ classificados como infecção bacteriana grave
e devem ser internados para tratamento hospitalar
● presença de hipoxemia moderada (saturação de O2 f 96%) e o aumento do esforço respiratório [gemidos, batimentos
de asas de nariz e retrações torácicas]→ sinais mais frequentemente associados à PAC
● tosse, taquipneia febre→ etiologia viral
● critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas tendem a ser inespecíficos, assim como não há achados clínicos
específicos associados com os agentes etiológicos
● critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas: podem levar ao diagnóstico de PAC de qualquer doença do trato
respiratório inferior que se apresente com tosse, dificuldade respiratória e taquipneia (bronquiolite ou sibilância viral,
asma alérgica) → prescrição excessiva de antibióticos e no subdiagnóstico e tratamento inadequado da doença
obstrutiva das vias aéreas
● exame físico: se murmúrios vesiculares diminuídos apenas em área específica→ sugere etiologia bacteriana
● avaliação criteriosa das doenças que podem causar taquipneia e sibilância (asma, bronquiolite e sibilância induzida por
vírus)→ permite que se prescrevam broncodilatadores antes de classificar o paciente em relação à PAC
Aspectos clínicos particulares das PAC e da Covid-19
● PAC pneumocócica habitualmente se inicia com febre e taquipneia, podendo haver ausência inicial de tosse, desde que
os alvéolos tenham poucos receptores para a tosse
● PAC porMycoplasma pneumoniae comumente tem uma evolução mais arrastada→ tosse, dor e chiado no peito
○ pode haver manifestações não respiratórias: artralgia e cefaleia, lesões de pele, entre outras
● PAC estafilocócica pode ser indistinguível da PAC pneumocócica no início da doença
● PAC por Chlamydia trachomatis na forma clássica: acomete lactentes entre 4-12 semanas de vida, e a infecção tem
evolução arrastada
○ ausência de febre; tosse coqueluchoide e taquipneia
○ pode haver crepitação inspiratória na ausculta e desconforto respiratório de grau variável
○ pródromos com obstrução nasal e tosse são comuns
○ conjuntivite ocorre em cerca de metade dos casos
● COVID-19: infecção afeta mais frequentemente adultos que crianças, e as manifestações clínicas são, geralmente, de
menor gravidade na infância
● critérios diagnósticos para COVID-19
○ infecção assintomática: ausência de sinais ou sintomas de doença com radiografia ou tomografia de tórax
normais com resultado do teste de ácido nucleico para 2019-nCoV positivo
○ doença leve: sintomas de infecção aguda do trato respiratório superior, incluindo dor de garganta, coriza e
espirros e também febre, fadiga, mialgia e tosse + exame físico: congestão da faringe na ausência de
anormalidades auscultatórias + alguns casos podem não apresentar febre ou apresentar apenas sintomas
digestivos, como náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia
○ doença moderada: sinais clínicos de pneumonia→ febre persistente, tosse seca inicial e depois produtiva + pode
haver crepitação e sibilância à ausculta respiratória porém sem estresse respiratório + alguns pacientes poderão
não apresentar sinais clínicos ou sintomas, mas a tomografia computadorizada de tórax poderá revelar lesões
pulmonares típicas
○ doença grave: sintomas respiratórios iniciais como febre e tosse poderão estar associados com sintomas
gastrointestinais como diarreia → agravamento clínico geralmente ocorre após 1 semana com o surgimento de
dispneia e cianose central→ SpO2 é < 92% e há outras manifestações de hipoxemia
○ crítica: crianças podem progredir rapidamente para a síndrome do estresse respiratório agudo ou insuficiência
respiratória e poderão apresentar choque, encefalopatia, lesão miocárdica ou insuficiência cardíaca, disfunção de
coagulação e lesão renal aguda→ disfunção de múltiplos órgãos poderá ser fatal
Exames complementares
● identificação do agente etiológico da PAC→ aprimora o manejo
● pacientes ambulatoriais leves a moderadamente enfermos podem ser tratados empiricamente sem a utilização de
testes diagnósticos específicos
● testes rápidos: à beira do leito, como pesquisa de antígenos virais em amostras das vias aéreas superiores, devem ser
o procedimento inicial quando disponíveis e indicados, particularmente em crianças menores de 5 anos→ pode reduzir
a utilização desnecessária de métodos de imagem e/ou de antimicrobianos
● crianças com doença grave e aspecto tóxico devem realizar, também, hemograma, dosagem de eletrólitos, testes de
função hepática, renal e hemocultura e outros exames de acordo com critérios clínicos
● marcadores de atividade inflamatória não são capazes de diferençar PAC viral de bacteriana em crianças
● hemograma: a realização rotineira do hemograma completo não é necessária para as crianças com suspeita de PAC
tratadas ambulatorialmente; deve ser reservada para aquelas com doença mais grave
○ pneumonia por C. trachomatis pode ocorrer leucocitose superior a 10.000 células/mm3 e a eosinofilia maior que
300-400 células/mm3 étambém comum nessa infecção
● crianças com Covid-19: leucopenia, linfopenia, trombocitopenia e elevação nos níveis da CPK-MB e da procalcitonina
● marcadores inflamatórios: em crianças com doença mais grave, os reagentes de fase aguda podem fornecer
informações úteis para o seguimento clínico
○ níveis mais elevados da concentração de procalcitonina sérica (PCT) ocorrem nas pneumonias bacterianos, e
PCT < 0,25 ng/mL está associada à baixa probabilidade de PAC bacteriana ou a PAC de menor gravidade. Níveis
de PCT < 0,1 ng/mL têm alto valor preditivo negativo na exclusão de PAC bacteriana
● hemocultura: trata-se de método muito específico, mas com baixa positividade, pois geralmente as PAC não são
bacteriêmicas
○ indicada em crianças que não demonstram melhora clínica com o tratamento e naquelas que apresentam
sintomas progressivos ou deterioração clínica após o início da antibioticoterapia e nas que necessitam de
hospitalização por PAC bacteriana presumida, moderada a grave e, particularmente, naquelas com PAC
complicada
● pesquisa viral: os vírus podem ser pesquisados em secreção nasofaríngea e/ou swab nasal
● sorologia: pode ser útil para o diagnóstico de infecção por agentes como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae e Bordetella pertussis
○ elevação da IgM e/ou títulos pareados (fase aguda e convalescença) da IgG confirma a infecção porMycoplasma
pneumoniae ou Chlamydia trachomatis
○ diagnóstico é realizado de forma retrospectiva
● radiografia de tórax: crianças com sinais e sintomas sugestivos de PAC sem indicação de internação não necessitam
realizar radiografia de tórax de rotina devido à baixa concordância entre os sinais clínicos e as alterações radiográficas
○ deverá ser realizada em pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, se há suspeita de
pneumonia complicada com derrame, assim como para os que não apresentam boa resposta ao tratamento para
avaliar complicações
○ devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para tratamento de PAC a fim de documentar presença,
tamanho e caráter de infiltrados parenquimatosos e identificar complicações de pneumonia que podem levar a
intervenções referentes ao agentes antimicrobianos e a terapia médica de suporte
● broncoscopia e lavado broncoalveolar: a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA), a aspiração
pulmonar percutânea ou a biópsia pulmonar a céu aberto devem ser reservadas para crianças imunocompetentes com
PAC grave quando testes diagnósticos iniciais não forem esclarecedores
● oximetria de pulso: deve ser realizada em todas as crianças com PAC, particularmente se há suspeita de hipoxemia
Tratamento
● 1ª linha para tratamento da PAC por pneumococo: penicilina
○ doses habituais de penicilina e derivados tratam de forma adequada as
infecções pneumocócicas que não envolvam o sistema nervoso central (SNC)
● tratamento da PAC é geralmente empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes
da introdução da antibioticoterapia
● nível ambulatorial
○ 1ª linha: amoxicilina, 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas por 7 dias
○ 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas por 7 dias
○ 2º opção: associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o
clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima em doses habituais
● penicilina procaína pode ser uma alternativa para o tratamento ambulatorial quando a
criança não suporta a medicação por via oral
● crianças com 6 meses de idade ou menos, com PAC de curso insidioso, tosse
irritativa, com estado geral preservado: considerar o uso de macrolídeos, pensando em
Chlamydia trachomatis
○ também pode ser considerada em crianças maiores, se houver suspeita clínica
deMycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae
● falha terapêutica: persistência da febre, queda do estado geral, aparecimento de sinais
de piora clínica ou de gravidade como tiragem subcostal, batimento de asas de nariz,
gemência etc
● maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente
● indica tratamento hospitalar
○ menores de 2 meses
○ presença de tiragem subcostal
○ convulsões
○ sonolência excessiva
○ estridor em repouso
○ desnutrição grave
○ ausência de ingestão de líquidos
○ sinais de hipoxemia
○ presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, doenças
pulmonares crônicas).
○ problemas sociais
○ complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele,
abscesso pulmonar)
● pode-se indicar a internação de crianças com PAC em situações
especiais como: suspeita de pneumonia estafilocócica ou por germe
Gram-negativo, sarampo, varicela ou coqueluche precedendo a PAC, imunodepressão e pneumonia hospitalar
● lactentes menores de 2 meses de idade, os agentes mais frequentes são: estreptococo do grupo B, enterobactérias,
Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes devem sempre ser
hospitalizados
● manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a oferta hídrica e manter as narinas
desobstruídas
● criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, correção de distúrbios
hidreletrolíticos, oxigenoterapia (quando a
saturação de O2 < 92%), entre outros cuidados
● PAC complicada: evolui de forma grave, apesar do
uso de antibióticos, com uma ou mais das
seguintes complicações: derrame pleural
parapneumônico (DPP), empiema pleural (EP),
pneumonia necrosante (PN) e com abscesso
pulmonar (AP)
○ doença grave de curso e hospitalização
prolongados
○ maioria dos pacientes se recupera
completamente
● complicações sistêmicas das PAC: sepse e
choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo,
coagulação intravascular disseminada e óbito
● pneumatoceles: lesões císticas de paredes finas, que acometem sobretudo crianças com PAC bacteriana, mas também
podem decorrer de trauma torácico, ventilação pulmonar mecânica invasiva e aspiração
○ resolvem-se espontaneamente, na maioria dos casos levando de 3-15 meses ou cursar com complicações
● pneumonia necrosante é uma complicação grave das PAC, em geral por pneumococo→ focos necróticos em áreas de
consolidação pulmonar→ eventualmente necessita de abordagem cirúrgica
Prevenção
● doença da pobreza associada a fatores ambientais, desnutrição e outros
● muitas internações e mortes seriam prevenidas com aleitamento materno exclusivo, adequada nutrição, vacinação
geral e específica, higiene, água própria para o consumo e saneamento básico, melhorando as condições
socioeconômicas, além de acesso simplificado e pleno ao sistema público de saúde, incluindo pré-natal apropriado e
parto seguro
● vacina pneumocócica10-valente (VP-10) (7 sorotipos + 1, 5, 7F)