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REVISÃO OSCE V Fernanda Ribeiro ORTOPEDIA PARTE 1 SÍNDROME MIOFASCIAL • COMPONENTES BÁSICOS: Ponto-gatilho, espasmo muscular segmentar, dor referida e o envolvimento de tecidos moles. • O ponto-gatilho é um local irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais comumente o músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas. Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor referida. • Ponto ativo: foco de hiperirritabilidade sintomática no músculo ou fáscia com padrão de dor referida • Ponto latente: não causa dor nas atividades da vida diária, mas pode gerar diminuição nos movimentos e secundariamente fraqueza do músculo afetado e se tornar ativo por qualquer evento (trauma, estresse), gerando a dor referida. -Critérios diagnósticos maiores: 1) queixa de dor regional; 2) queixa dolorosa ou alteração sensorial na distribuição de dor referida esperada; 3) banda muscular tensa palpável; 4) ponto dolorido na banda muscular; 5) restrição de alguns graus de amplitude de movimento (ADM). -Há outros três critérios menores: 1) reprodução de queixa durante pressão no ponto; 2) contração durante inserção de agulha ou palpação transversal do ponto na banda; 3) alívio da dor pelo estiramento do músculo FIBROMIALGIA • Síndrome de amplificação dolorosa crônica, caracterizada por dor difusa pelo corpo. • Fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, cólon irritável e alterações de humor. Índice de dor difusa ≥7/19 e uma escala de gravidade ≥5, ou índice de dor difusa entre 3–6 e escala de gravidade ≥9. Os sintomas devem estar estáveis e presentes por pelo menos três meses. TENDER POINTS COLUNA INSPEÇÃO • Observar atitude ou posição do paciente • Procura-se detectar a presença de curvaturas anormais (cifose, escoliose ou sua combinação, a cifoescoliose), de acentuação ou perda da lordose, de modificações da cor da pele, como manchas parecidas com café com leite que aparecem na neurofibromatose. • Na frontal (anterior/posterior): • Simetria das cinturas escapular e pélvica • Ângulo toracolombar (talhe) • Alinhamento dos membros inferiores • Orientação das patelas • Posicionamento dos pés. • No plano sagital (perfil): • Grau das lordoses lombar e cervical, assim como a cifose torácica • Uso do fio de prumo é importante para que se possa observar a linha de gravidade • Posicionamento da pelve em relação à linha de gravidade, se há retroprojeção ou anteroprojeção da pelve. • Nos MMII: genu recurvatum. • Ver movimento nos 3 planos! PALPAÇÃO: • Massas musculares, principalmente as da goteira vertebral, procurando hipertrofias e retificação da coluna. • Apófises espinhosas e dos espaços intervertebrais é também fundamental nas afecções inflamatórias e compressivas, pois acarreta dor. TRICIPITAL: C7 BICIPITAL: C5 BRAQUIRRADIAL: C6 PATELAR: L4, L5 e S1 AQUILEU: L5 e S1 REFLEXOS E INTEGRIDADE: MOVIMENTOS - CERVICAL • Flexão, quando a cabeça é projetada para frente, o mento tocando a fúrcula estemal • Extensão, quando a cabeça é projetada para trás • Rotação ou torção: deve ser avaliada com o paciente sentado • Lateralidade direita e esquerda também com o paciente sentado • Circundação é a soma dos movimentos anteriores MANOBRAS ESPECIAIS - CERVICAL Teste de Vasalva Teste de Spurling Teste de distração Teste de Lhermitte Teste de Brudzinski Teste de Kernig Teste de Adson MOVIMENTOS – TORÁCICA E LOMBOSSACRA • Flexão, quando o tronco é projetado para frente • Extensão, quando o tronco é projetado para trás • Rotação ou torção direita e esquerda: devem ser avaliadas com o paciente na posição sentada • Lateralidade, quando o tronco se aproxima da bacia no plano frontal. MANOBRAS ESPECIAIS - TORÁCICA Teste de Adams Exame postural com fio de prumo MANOBRAS ESPECIAIS - LOMBAR Sinal de Lasegue Teste de Patrick-Faber OMBRO INSPEÇÃO: • Inspeção estática (vestígios de trauma, equimoses e edema, deformidades, altura escapular, atrofias musculares e atitudes viciosas –rotações). • O ombro é melhor observado de frente, comparando-se os dois lados. É inspecionado e palpado em busca de calor, edema, dor à palpação, espasmos musculares ou atrofia MOVIMENTOS • Abdução • Elevação • Adução • Flexão • Extensão • Rotações interna e externa. Adução e abdução Flexão e extensão Rotação externa e rotação interna MANOBRAS ESPECIAIS - OMBRO Teste de Jobe Teste de Speed Teste de Patte Teste de Gerber COTOVELO PALPAÇÃO: • Olécrano, epicondilos, cabeça radio • Complexo ligamentar medial e lateral • Tendão triciptal, biciptal, massa extensora e flexora MOVIMENTOS MANOBRAS ESPECIAIS - COTOVELO Teste de Cozen Teste de Mills (epicondilite lateral = cotovelo de tenistal) Teste para epicondilite medial (cotovelo de golfista) PUNHO • Inspecionado e palpado em busca de sinovite, calor, espessamento de tendão, edemas císticos e deformidades. • OBS.: Sinovite leve pode se manifestar como dor aos movimentos. Contratura de Dupuyetren MOVIMENTOS *OBS.: Abdução = desvio ulnar do punho; adução = desvio radial do punho MANOBRAS ESPECIAIS - PUNHO Teste de Phalen Teste de Allen Teste de Finkelstein Teste de Tinel QUADRIL • A inspeção do quadril se inicia com a avaliação da marcha. Antes da palpação do quadril o paciente deve ser orientado a mostrar o local da dor (a dor do quadril verdadeira é tipicamente manifestada anteriormente, na região inguinal) MOVIMENTOS MANOBRAS ESPECIAIS - QUADRIL Teste de Trendeleburg JOELHO INSPEÇÃO: • Observa-se o alinhamento, a presença de derrame, edema, equimoses, atrofias musculares, deformidades e alterações dinâmicas. Na observação anterior o geno varo e o valgo podem ser observados. Essas deformidades podem ser agravadas na fase de apoio durante a marcha (alterações dinâmicas) PALPAÇÃO: • A palpação deve buscar pela presença de pontos dolorosos, tumorações, alterações da temperatura, derrame e crepitações. Alguns pontos dolorosos são característicos de algumas condições patológicas. • Devem ser palpados a patela (síndrome rotuliana dolorosa), o tendão patelar (tendinite patelar), a inserção da “pata de ganso” (tendinite anserina), o trato iliotibial (síndrome da fricção do trato iliotibial), as interlinhas articulares (lesão meniscal ou osteoartrose) e a tuberosidade anterior da tíbia. • A superfície articular das facetas patelares podem ser palpadas pela insinuação dos dedos no espaço femoropatelar. • O aumento do volume articular pode ser sentido à palpação. MOVIMENTOS Perna esquerda MANOBRAS ESPECIAIS - JOELHO Manobra de compressão do joelho e contração do quadricipital Teste de Mc Murray Teste de Apley Teste da gaveta anterior e posterior Teste de Lachman TORNOZELO MOVIMENTOS MANOBRAS ESPECIAIS - TORNOZELO Teste de Mc Bride (Redutibilidade do valgismo): O paciente é examinado com apoio bipodálico, e uma força varizante é aplicada no hálux com intuito de reduzir a deformidade. Quando não há contraturas, o dedo se alinha com o metatarsal, em varo. Quando não ocorrer, considera-se que há retração das estruturas laterais Teste de força muscular contra resistência Dorsiflexão Flexão plantar GASTRO PARTE 2 APENDICITE AGUDA • Dor abdominal inespecífica, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas abdominais sobrepostas), que logo em seguida é acompanhada por anorexia e náuseas. Em ~12h após o início dos sintomas, a dor passa a se localizar em FID, no ponto de McBurney. • Alteração do hábito intestinal (mais frequentemente constipação), vômitos e febre baixa.SINAIS Blumberg Rovsing Dor em FID quando se comprime a FIE. Outros sinais: LAPINSKY • Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MI esticado. LENANDER • Diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que um grau (retal>axilar). DUNPHY • Dor em FID que piora com a tosse. Sinal do psoas Sinal do obturador PANCREATITE AGUDA • Principais sintomas: dor abdominal, náuseas e vômitos. • Dor abdominal aguda no quadrante superior do abdome. Contínua, pode se localizar em mesogástrio, quadrante superior direito, ser difusa ou, raramente, à esquerda. Dor disposta em barra e irradiação para o dorso. Permanece por dias. Progressão rápida. • Inquietação, agitação e alívio da dor em posição de flexão anterior do tórax (genupeitoral). • Dor leve à palpação até sinais de irritação peritoneal com Blumberg + nos casos mais graves. Distensão abdominal devido ao íleo paralítico, em consequência da inflamação intra-abdominal. SINAIS Equimose em flancos – sinal de Grey-Turner. Equimose periumbilical – sinal de Cullen. Paniculite Blumberg CRITÉRIOS DE RANSON FATORES DE RISCO LETALIDADE 0-2 <1% 3-4 ~15% 5-6 ~40% >6 ~100% PANCREATITE CRÔNICA • Tríade clássica: Esteatorreia, DM e calcificações (ocorrem em menos de 1/3 dos pacientes). • Emagrecimento e desnutrição. • Insuficiência pancreática exócrina (esteatorreia) e/ou endócrina (DM). COLECISTITE AGUDA • Uma crise começa com dor abdominal que aumenta paulatinamente de intensidade e se localiza, desde o início, debaixo do gradil costal direito, em QSD. Dor persiste por >6h. • É comum a referência da dor para o dorso, principalmente para as regiões escapulares. • Anorexia, náuseas e vômitos são muito frequentes, mas o vômito raramente é grave. • Febre baixa a moderada ACHADOS DO EXAME FÍSICO Sinal de Murphy • Massa palpável, correspondente à VB distendida e hipersensível, em 20% dos pacientes. • 10% dos pacientes apresentam icterícia ligeira, causada por edema do colédoco adjacente, por cálculos no colédoco ou pela Síndrome de Mirizzi (obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo ou ducto cístico). SALPINGITE • Evoluem classicamente a partir de uma secreção vaginal amarela ou fétida causada por cervicite mucopurulenta (CMP) e/ou vaginose bacteriana, para o aparecimento de dor abdominal na linha mediana e sangramento vaginal anormal causados pela endometrite, bem como, finalmente, para quadro de dor em abdome inferior e pelve, bilateralmente, causada pela salpingite, acompanhada de náuseas e vômito, e aumento da hipersensibilidade do abdome à palpação, quando há desenvolvimento de peritonite. • A dor abdominal é habitualmente descrita como vaga ou surda. O sangramento uterino anormal precede ou coincide com o início da dor em 40% das mulheres. Pode ser observada uretrite (disúria). • Tumefação anexial, em cerca de metade das mulheres. • Febre ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO -Pode ser classificado segundo: • Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou cólon); • Fatores desencadeantes: intraluminais ou extraluminais; • Grau de oclusão: total ou parcial; • Tempo de instalação: agudo ou crônico; • Situação de irrigação e vitalidade de alças: simples ou estrangulada; • Forma de obstrução: alça aberta (obstrução apenas distal) ou fechada(obstáculo em dois níveis). • O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais estarão alterados somente na vigência dos sintomas de dor. Em abdome, observa-se defesa de parede à palpação, presença de massas. Os ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e metálicos na vigência das cólicas; tornam-se diminuídos com a evolução do quadro, podendo tornar-se ausentes. • Com a evolução do quadro há instalação de desidratação e aumento da distensão abdominal. Sinal de Gersuny Na palpação do fecaloma (massa abdominal), além de sua consistência elástica, segue-se a descompressão brusca, o deslocamento entre a parede intestinal e o conteúdo fecal, devido aos gases presentes. Achado típico do megacólon ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO • Quando a perda sanguínea é lenta e inferior a 15% da volemia, o quadro pode passar despercebido. Nesta situação observa-se a pele pálida e fria, lentificação do enchimento capilar, pulso fino e aumento da frequência respiratória. Com a piora do quadro, os sinais ficam mais evidentes, surgindo a taquicardia, hipotensão, taquipnéia, redução do débito urinário e agitação. • Nos casos de hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o paciente pode evoluir rapidamente para o choque. A intervenção cirúrgica é prioritária! • Deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, visceromegalias, massas palpáveis pulsáteis ou não e de sopros no abdome. Ainda pode-se visualizar o sinal de Cullen, que é a presença de equimoses na cicatriz umbilical e sugere hemorragia intraperitoneal, ou o sinal de Gray-Turner, onde as equimoses são visualizadas na região dos flancos, e sugere hemorragia retroperitonial. DIARREIA CRÔNICA OSMÓTICA SECRETORA MOTORA EXSUDATIVA ● regride ou cessa com jejum ou suspensão do agente osmótico ● análise fecal apresenta um "gap" osmótico<290 mOsm/kg ● pH baixo (<5,3) -CAUSAS: Intolerância à lactose, síndrome de má-absorção, laxativos à base de sódio, sais de magnésio. • Quatro mecanismos: 1. Defeitos congênitos de absorção iônica 2. Ressecção intestinal 3. Doença difusa da mucosa 4. Mediadores anormais. • 2 características importantes: osmolalidade fecal com "gap" osmótico pequeno; não melhora com jejum -CAUSA: Infecção, laxante, ressecção intestinal, tumor, hipertireoidismo • Motilidade anormal: causa de diarreia não osmótica em pacientes com absorção intestinal normal - diarreia leve ou moderada (peso < 800g/dia) - pode persistir por 48hs de jejum. -CAUSAS: câncer, neuropatia, hipertireoidismo, má absorção de ácidos graxos, divertículos, suboclusão, drogas, pós-cirúrgico • Ruptura da integridade da mucosa intestinal: esxudato de inflamação e/ou ulceração eliminação de muco, sangue e proteínas no lúmen intestinal. • ↑ água e eletrólitos fecais, por ↓ absorção destes -CAUSAS: Infecções; parasitoses, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica, neoplasias de cólon e reto *OBS.: DIARREIA CRÓNICA: alteração no trânsito intestinal caracterizada pela alteração da consistência das fezes, aumento do número de frequência das dejeções (mais de dejeções diárias) e peso fecal superior a 200g/24h, prologando-se por mais de 4 semanas DIARREIA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE • Importante agente causador de doenças diarreicas associadas ao uso de antimicrobianos. • A diarreia associada a antibióticos e/ou a colite pseudomembranosa tem sido comumente relacionada ao Clostridium difficile toxigênico numa frequência de 50 a 80%, para diarréia associada a antibióticos, e 90 a 100% para colite pseudomembranosa. PARASITOSES DO SOLO: • Ascaridíase • Ancilostomíase • Esquistossomose (rio) ALIMENTO/ÁGUA CONTAMINADO(A): • Giardíase • Amebíase • Teníase (solium – porco/ saginata – vaca) ASCARIDÍASE • Grande consumo de proteínas, vitaminas, lipídios e carboidratos, resultando em desnutrição, principalmente em crianças. • A reação alérgica aos antígenos parasitários pode causar edema ou urticária. • Nas infecções maciças, ocorrem lesões hepáticas com pequenos focos hemorrágicos e de necrose, evoluindo para fibrose. • Ocorrem também lesões pulmonares causadas pela forma larvar, a qual passa para os alvéolos, resultando em pontos de hemorragia. Dependendo da quantidade de larvas presentes, pode ser determinado quadro pneumônicocom febre, tosse, dispneia e eosinofilia. • Na Síndrome de Loeffler, quadro pulmonar mais grave, há edema dos alvéolos com infiltrado parenquimatoso eosinofílico, manifestações alérgicas e quadro clínico-radiológico semelhante ao da pneumonia. • A complicação mais comum é o quadro de obstrução intestinal devido ao enovelamento de parasitos na luz do intestino. As principais manifestações em obstrução ou semiobstrução intestinal são diarreia seguida de constipação, dor abdominal, vômitos, história de eliminação do parasito nas fezes ou pelo vômito. ANCILOSTOMÍASE (AMARELÃO) • Após a larva penetrarem na pele, alcançam a circulação sanguínea e a linfática, alojando-se no coração e nos pulmões. • O quadro cutâneo se manifesta por uma dermatite pruriginosa no local da penetração das larvas. • As manifestações pulmonares são inespecíficas, podendo haver tosse de longa ou curta duração, expectoração e febrícula. • O acometimento intestinal é acompanhado de dor epigástrica, náuseas, vômitos e diarreia, às vezes sanguinolenta, ou constipação. • A anemia é o principal sinal de ancilostomose. A anemia por deficiência de ferro e a hipoproteinemia caracterizam a fase crônica da doença. GIARDÍASE • A forma aguda se caracteriza por diarreia do tipo aquosa, explosiva, acompanhada de distensão e dor abdominal. • Pode levar à má absorção de açúcares, gorduras e vitaminas A, D, E, K, B12, ácido fólico, ferro, zinco. AMEBÍASE • A amebíase intestinal caracteriza-se pela presença de úlceras no cólon, sigmóide e reto. • O abscesso amebiano é a forma mais comum de amebíase extraintestinal. TENÍASE • Taenia solium (porco), Taenia saginata (vaca/boi). Causada pelo verme adulto. • Sintomas inespecíficos como fadiga, irritabilidade, cefaleia, anorexia, náuseas, dor abdominal, perda de peso, diarreia ou constipação e, em alguns casos, obstrução intestinal. • Pode haver contaminação, no caso da Taenia solium, pela ingestão de ovos de tênia adulta eliminados pelas fezes do doente. Os embriões migram principalmente para o sistema nervoso central (causando a neurocisticercose), para o globo ocular (levando à cegueira) ou para o tecido muscular (levando a cãibras). ESQUISTOSSOMOSE • Ocorre, inicialmente, a dermatite cercariana no local de entrada do parasito. • A forma adulta se aloja no fígado, no sistema porta, causando hepatoesplenomegalia e ascite, hipertensão portal, varizes esofágicas, hemorragia digestiva. • O doente pode apresentar diarreia mucossanguinolenta, dor abdominal e tenesmo. Dermatite cercariana ENTEROBÍASE • Causada pelo nematódeo Enterobius vermicularis ou Oxyurus vermicularis. • Sua transmissão é direta de pessoa a pessoa, sem a intervenção do solo, não requerendo condições especiais de ambiente, clima e nível social. • O sintoma característico da enterobíase é o prurido anal, que se exacerba no período noturno devido à movimentação do parasito pelo calor do leito, produzindo um quadro de irritabilidade e insônia. • Em relação às manifestações digestivas, a maioria dos pacientes apresenta náuseas, vômitos, dores abdominais em cólica, tenesmo e, mais raramente, evacuações sanguinolentas. • Nas mulheres, o verme pode migrar da região anal para a genital, ocasionando prurido vulvar, corrimento vaginal, eventualmente infecção do trato urinário, e até excitação sexual. • Não se verifica eosinofilia periférica DOENÇA CELÍACA (ESPRU NÃO TROPICAL) • Intolerância aos alimentos que contêm a proteína do glúten. A fração tóxica do glúten encontrada no trigo é a gliadina. • Doença autoimune, dependente de linfócitos T e da autoimunidade humoral. • Maioria dos pacientes são oligossintomáticos. • Cólica abdominal, deficiência de específicos nutrientes (destaque para anemia ferropriva e doença óssea). • Até 70% dos pacientes adultos apresentam osteopenia ESPRU TROPICAL • Condição intestinal infecciosa que resulta em má absorção e ocorre nas regiões tropicais. • Deficiência de folato e B12, com anemia megaloblástica. CIRROSE HEPÁTICA Complexo Hiperestrogenismo- Hipoandrogenismo • Eritema palmar • Telangiectasias (aranhas vasculares) • Ginecomastia • Atrofia testicular • Perda da libido, disfunção erétil • Rarefação de pelos (no homem, assumem padrão feminino) Aranha vascular Eritema palmar Hipertensão hepática: • Ascite • Varizes esofágicas e em fundo gástrico – HDA e melena • Esplenomegalia congestiva – hiperesplenismo – pancitopenia • Circulação porta visível no abdome (cabeça de medusa) • Sinais de hipertensão portopulmonar Insuficiência hepática descompensada: • Icterícia • Encefalopatia hepática • Coagulopatia • Hipoalbuminemia – anasarca • Desnutrição • Imunodepressão • Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar SUGESTIVOS DE ETIOLOGIA ALCOÓLICA: Intumescimento de parótidas, contratura de Dupuytren, neuropatia, pancreatite crônica associada. 5-6 pontos (grau A) – Cirrose compensada – Sobrevida em 1 e 2 anos (100-85%) 7-9 pontos (grau B) – Dano funcional significativo – Sobrevida em 1 e 2 anos (80-60%) 10-15 pontos (grau C) – Cirrose descompensada – Sobrevida em 1 e 2 anos (45-35%) ASCITE • Derrame de líquido na cavidade peritoneal. • Quando a ascite é volumosa: abdome globoso, cicatriz umbilical pode se aplanar ou everter. • Ascite não muito volumosa + tônus muscular abdominal reduzido: o abdome pode “cair” com o paciente em pé – em avental, no paciente deitado o abdome se alarga para o flanco – batráquio SINAL DO PIPAROTE (Morgani) MACICEZ DE DECÚBITO Detecta ascite acima de 1,5L PARACÊNTESE • Paciente em DD, após anestesia local, com assepsia cuidadosa da área a ser puncionada. Para determinar a linha de punção, devemos traçar uma linha imaginária do umbigo à espinha ilíaca antero-superior esquerda e dividi-la em 3 partes. Na junção entre o 1/3 médio e o 1/3 inferior, procede-se a inserção da agulha. • A saída constante de líquido após a punção pode ser evitada introduzindo-se a agulha numa angulação oblíqua ou realizando a técnica em “Z” (desloca-se a pele para o lado e realiza a punção, perfurando a pele e o peritônio em locais diferentes). Após a punção, deve-se aplicar um curativo compressivo. 1. Evitar em pacientes com Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD). *OBS.: Coagulopatia basal ou trombocitopenia não contra-indicam o procedimento (risco de sangramento <0,2%). 2. Puncionar com cuidado em pacientes gestantes e com organomegalia, aderências ou obstrução intestinal. 3. Não puncionar sobre áreas de pele infectadas, com vasos visíveis, cicatrizes cirúrgicas ou hematomas. EXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICO 1. Aspecto macroscópico; 2. Exames bioquímicos, como DHL, proteínas, glicose, amilase, lipídios, marcadores tumorais e outros; 3. Citologia convencional e oncótica; 4. Bacterioscopia (gram ou Ziehl-Nielsen); 5. Cultura (bactérias/ fungos/BK) MACROSCOPIA Seroso Hemorrágico Turvo Lactescente ++++ OU Bilioso OU Gelatinoso INFECTO PARTE 3 FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA • Febre por mais de 3 semanas, com temperaturas maiores de 38,3ºC, sem identificação de causa. As FOI necessitam de grande investigação e duração prolongada para serem caracterizadas. CLÁSSICA NOSOCOMIAL IMUNODEFICIÊNCIA RELACIONADA À AIDS -Temperatura > 38,3ºC -Duração > 3 semanas -Avaliação em 3 consultas ou 3 dias de internação ETIOLOGIAS COMUNS: Infecções, neoplasias, doenças do colágeno -Temperatura > 38,3ºC (oral) ou 37,8ºC (axilar) -Paciente internado há mais de 24h, sem febre ou incubação na internação -Avaliação em mais de 3 dias ETIOLOGIAS COMUNS: Enterocolite por C. difficile, febre por drogas, embolia de pulmão, tromboflebite séptica,sinusite. -Temperatura > 38,3ºC -Neutrófilos < 500/mm3 -Avaliação em mais de 3 dias ETIOLOGIAS COMUNS: Infecções oportunísticas bacterianas, aspergilose, candidíase, herpes. -Temperatura > 38,3ºC -Duração > 4 semanas para pacientes de ambulatório e >3 dias de internação -Infecção por HIV confirmada ETIOLOGIAS COMUNS: Citomegalovírus, micobacterioses, pneumocistose, sarcoma de Kaposi, linfomas. SEPSE • Sepse: • temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; • frequência cardíaca > 90 bpm; • frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg • leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda). • Choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva á volume qSOFA (pelo menos 2) • Frequência respiratória maior ou igual a 22/min • Alteração do estado mental • Pressão sistólica menor ou igual a 100mmHg SOFA Uma variação aguda de 2 pontos ou mais no SOFA associada à infecção define o estado séptico. MENINGITE • O quadro clínico é grave e caracteriza-se por febre, cefaléia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea, acompanhados de alterações do líquor. • No curso da doença, podem surgir delírio e coma. • Dependendo do grau de comprometimento encefálico, o paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistágmo. • Casos fulminantes, com sinais de choque, também podem ocorrer. SINAIS Sinal de Kernig Sinal de Laségue Sinal de Brudzinski Sinal do tripé *OBS.: O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido cefalorraquidiano, sangue e raspado de lesões petequiais, quando se suspeitar de meningococcemia e doença meningocócica. O diagnóstico das meningites virais também pode ser realizado através da urina e fezes. ENCEFALITE • A encefalite significa um processo inflamatório do parênquima cerebral e pode ser causada diretamente por uma variedade de vírus, sendo importantes os HSV e alguns arbovírus. Outros microorganismos podem também causar encefalite, particularmente os protozoários. • A apresentação clássica de encefalite viral é sob a forma de febre alta, cefaléia, náusea, vômitos e alteração da consciência, frequentemente associada a crises e sinais neurológicos focais. • No exame físico procure evidências de crises motoras sutis, analisando o língua e a mucosa bucal buscando sinais de mordedura. • Pesquise meningismo e sinais localizatórios (diferenciação com abscessos) ou paralisia flácida (envolvimento medular). • Tremor ou movimentos anormais podem indicar envolvimento de gânglios da base. • A surdez é comum na caxumba. • Fraqueza de membros superiores e fasciculação. PUNÇÃO LOMBAR • Estabelecimento de anestesia locoregional (lidocaína 1%), além de em crianças maiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração, midazolam). • PONTO DE ACESSO: Tanto em crianças quanto em adultos, o terceiro ou quarto espaços lombares são os preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN, em função da ponta medular encontrar-se em uma posição inferior, a posição L4-L5 é considerada uma alternativa segura, quando não consegue se estabelecer-se a punção em L3-L4. • Ponto de referência: O ponto exato de introdução da agulha encontra-se na junção de uma linha que passa pela linha transversa que une o ponto superior das cristas ilíacas e a coluna espinhal; Essa linha estabelecerá o ponto referente a Quarta vértebra lombar, portanto, identificando a L3-L4. POSIÇÃO: • DL ou sentado MATERIAL: • Gazes estéreis, luvas estéreis, campo estéril, solução antisséptica com swabs para a pele, lidocaína a 1% sem adrenalina, seringa de 3 mL, agulhas para punção de calibre 20 e 25, válvulas de três vias, manômetro e quatro tubos de ensaio plásticos, numerados e com tampas. CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS: • Presença de infecção cutânea no local de penetração da agulha • Diferença de pressão entre os compartimentos supratentorial e infratentorial (por achados na TC) INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • A ITU baixa (cistite) apresenta-se habitualmente com disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. Febre não é usual. A urina pode se apresentar turva, pela presença de piúria, e/ou avermelhada, pela presença de sangue, causada pela presença de litíase e/ou pelo próprio processo inflamatório. • A ITU alta (pielonefrite) se inicia habitualmente com quadro de cistite, sendo frequentemente acompanhada de febre elevada, geralmente superior a 38°C, associada a calafrios e dor lombar uni ou bilateral. Febre, calafrios e dor lombar formam a tríade de sintomas característicos da pielonefrite, estando presentes na maioria dos casos. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para os flancos ou ainda, para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de litíase renal associada. Sinal de Giordano Pielonefrite EXAMES COMPLEMENTARES SUMÁRIO DE URINA: • Urina turva • Presença de piúria (≥ 10.000 leucócitos/mL ou ≥ 10 leucócitos/campo) • Hematúria • Bacteriúria; • Fita positiva para leucocitoesterase e/ou nitrito (bactérias gram negativas). • Cilindro leucocitário ou granulares: Pielonefrite. Os exames complementares que podem ser úteis para o diagnóstico de ITU incluem: (1) Urina rotina, (2) Urocultura (Exame definidor do diagnóstico), (3) Antibiograma; e em casos selecionados, (4) Hemocultura (em casos de pielonefrite) e (5) Exames de imagem (Ultrassonografia, Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética). ARBOVIROSES CONDUTA – DENGUE • Exames laboratoriais complementares a critério médico. • Prescrever paracetamol e/ou dipirona, conforme Anexo E. • Não utilizar salicilatos ou anti- inflamatórios não esteroides. • Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral A B C a) Solicitar exames complementares: • Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes. • Colher amostra no momento do atendimento. • Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas. • Avaliar a hemoconcentração (parâmetros, Anexo D). • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico. b) O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames. c) Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos exames. d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona a) Iniciar reposição volêmica imediata. Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora. Devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas. b) Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases. c) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. d) Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma. e) Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). f) Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D g) Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas não são essenciais para conduta clínica h) Prescreverparacetamol/dipirona D -Reposição volêmica (adultos e crianças): Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral -Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados. -Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação. -Mesma do C. No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar: •Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg) ou coloides sintéticos • Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque – investigar hemorragias e avaliar a coagulação. • Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). •Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). • Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal. g) Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar: Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação. LEMBRAR!!!!!!!! 1. Bata impecável 2. Cumprimentar o paciente 3. Lavar e esquentar as mãos, em caso de exame físico
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