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REVISÃO Sindrome miofascial

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REVISÃO OSCE V 
Fernanda Ribeiro 
ORTOPEDIA 
PARTE 1 
SÍNDROME MIOFASCIAL 
• COMPONENTES BÁSICOS: Ponto-gatilho, espasmo 
muscular segmentar, dor referida e o envolvimento de tecidos 
moles. 
• O ponto-gatilho é um local irritável, localizado em uma 
estrutura de tecido mole, mais comumente o músculo, 
caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade 
em relação a outras áreas. Quando se estimula esse ponto 
por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor 
referida. 
• Ponto ativo: foco de hiperirritabilidade sintomática no músculo 
ou fáscia com padrão de dor referida 
• Ponto latente: não causa dor nas atividades da vida diária, 
mas pode gerar diminuição nos movimentos e 
secundariamente fraqueza do músculo afetado e se tornar 
ativo por qualquer evento (trauma, estresse), gerando a dor 
referida. 
 
-Critérios diagnósticos maiores: 
1) queixa de dor regional; 
2) queixa dolorosa ou alteração 
sensorial na distribuição de dor 
referida esperada; 
3) banda muscular tensa 
palpável; 
4) ponto dolorido na banda 
muscular; 
5) restrição de alguns graus de 
amplitude de movimento (ADM). 
-Há outros três critérios 
menores: 
1) reprodução de queixa 
durante pressão no ponto; 
2) contração durante inserção 
de agulha ou palpação 
transversal do ponto na banda; 
3) alívio da dor pelo estiramento 
do músculo 
FIBROMIALGIA 
• Síndrome de amplificação dolorosa crônica, caracterizada por dor difusa 
pelo corpo. 
• Fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, cólon irritável e alterações de humor. 
 
Índice de dor difusa ≥7/19 e uma escala de gravidade ≥5, ou índice 
de dor difusa entre 3–6 e escala de gravidade ≥9. Os sintomas 
devem estar estáveis e presentes por pelo menos três meses. 
TENDER POINTS 
COLUNA 
INSPEÇÃO 
• Observar atitude ou posição do paciente 
• Procura-se detectar a presença de curvaturas anormais 
(cifose, escoliose ou sua combinação, a cifoescoliose), 
de acentuação ou perda da lordose, de modificações da 
cor da pele, como manchas parecidas com café com 
leite que aparecem na neurofibromatose. 
• Na frontal (anterior/posterior): 
• Simetria das cinturas escapular e pélvica 
• Ângulo toracolombar (talhe) 
• Alinhamento dos membros inferiores 
• Orientação das patelas 
• Posicionamento dos pés. 
• No plano sagital (perfil): 
• Grau das lordoses lombar e cervical, assim como a cifose torácica 
• Uso do fio de prumo é importante para que se possa observar a linha de gravidade 
• Posicionamento da pelve em relação à linha de gravidade, se há retroprojeção ou 
anteroprojeção da pelve. 
• Nos MMII: genu recurvatum. 
• Ver movimento nos 3 planos! 
PALPAÇÃO: 
• Massas musculares, principalmente as da goteira 
vertebral, procurando hipertrofias e retificação da 
coluna. 
• Apófises espinhosas e dos espaços intervertebrais é 
também fundamental nas afecções inflamatórias e 
compressivas, pois acarreta dor. 
TRICIPITAL: C7 BICIPITAL: C5 BRAQUIRRADIAL: C6 
PATELAR: L4, L5 e S1 AQUILEU: L5 e S1 
REFLEXOS E INTEGRIDADE: 
MOVIMENTOS - CERVICAL 
• Flexão, quando a cabeça é projetada para 
frente, o mento tocando a fúrcula estemal 
• Extensão, quando a cabeça é projetada para 
trás 
• Rotação ou torção: deve ser avaliada com o 
paciente sentado 
• Lateralidade direita e esquerda também 
com o paciente sentado 
• Circundação é a soma dos movimentos 
anteriores 
MANOBRAS ESPECIAIS - CERVICAL 
Teste de Vasalva 
Teste de Spurling 
Teste de distração 
Teste de Lhermitte 
Teste de Brudzinski Teste de Kernig 
Teste 
de 
Adson 
MOVIMENTOS – TORÁCICA E LOMBOSSACRA 
• Flexão, quando o tronco é 
projetado para frente 
• Extensão, quando o tronco 
é projetado para trás 
• Rotação ou torção direita e 
esquerda: devem ser 
avaliadas com o paciente na 
posição sentada 
• Lateralidade, quando o 
tronco se aproxima da bacia 
no plano frontal. 
 
MANOBRAS ESPECIAIS - TORÁCICA 
Teste de Adams Exame postural com fio de prumo 
MANOBRAS ESPECIAIS - LOMBAR 
Sinal de Lasegue Teste de Patrick-Faber 
OMBRO 
INSPEÇÃO: 
• Inspeção estática (vestígios de trauma, equimoses e 
edema, deformidades, altura escapular, atrofias 
musculares e atitudes viciosas –rotações). 
• O ombro é melhor observado de frente, comparando-se 
os dois lados. É inspecionado e palpado em busca de 
calor, edema, dor à palpação, espasmos musculares ou 
atrofia 
MOVIMENTOS 
• Abdução 
• Elevação 
• Adução 
• Flexão 
• Extensão 
• Rotações interna e 
externa. 
 
Adução e abdução 
 
 Flexão e extensão 
Rotação externa e rotação interna 
MANOBRAS ESPECIAIS - OMBRO 
Teste de Jobe 
 
Teste de Speed 
Teste de Patte 
Teste de Gerber 
COTOVELO 
PALPAÇÃO: 
• Olécrano, epicondilos, cabeça radio 
• Complexo ligamentar medial e lateral 
• Tendão triciptal, biciptal, massa extensora e flexora 
 
MOVIMENTOS 
MANOBRAS ESPECIAIS - COTOVELO 
Teste de Cozen 
Teste de Mills (epicondilite lateral = 
cotovelo de tenistal) 
Teste para epicondilite medial (cotovelo 
de golfista) 
PUNHO 
• Inspecionado e palpado em 
busca de sinovite, calor, 
espessamento de tendão, 
edemas císticos e 
deformidades. 
• OBS.: Sinovite leve pode se 
manifestar como dor aos 
movimentos. 
Contratura de Dupuyetren 
MOVIMENTOS 
*OBS.: Abdução = desvio 
ulnar do punho; adução = 
desvio radial do punho 
MANOBRAS ESPECIAIS - PUNHO 
Teste de Phalen 
Teste de Allen 
Teste de Finkelstein Teste de Tinel 
QUADRIL 
• A inspeção do quadril se inicia com a avaliação da 
marcha. Antes da palpação do quadril o paciente deve 
ser orientado a mostrar o local da dor (a dor do quadril 
verdadeira é tipicamente manifestada anteriormente, na 
região inguinal) 
MOVIMENTOS 
MANOBRAS ESPECIAIS - QUADRIL 
Teste de Trendeleburg 
JOELHO 
INSPEÇÃO: 
• Observa-se o alinhamento, a presença de derrame, 
edema, equimoses, atrofias musculares, deformidades e 
alterações dinâmicas. Na observação anterior o geno 
varo e o valgo podem ser observados. Essas 
deformidades podem ser agravadas na fase de apoio 
durante a marcha (alterações dinâmicas) 
PALPAÇÃO: 
• A palpação deve buscar pela presença de pontos dolorosos, tumorações, 
alterações da temperatura, derrame e crepitações. Alguns pontos 
dolorosos são característicos de algumas condições patológicas. 
• Devem ser palpados a patela (síndrome rotuliana dolorosa), o tendão 
patelar (tendinite patelar), a inserção da “pata de ganso” (tendinite 
anserina), o trato iliotibial (síndrome da fricção do trato iliotibial), as 
interlinhas articulares (lesão meniscal ou osteoartrose) e a tuberosidade 
anterior da tíbia. 
• A superfície articular das facetas patelares podem ser palpadas pela 
insinuação dos dedos no espaço femoropatelar. 
• O aumento do volume articular pode ser sentido à palpação. 
MOVIMENTOS 
Perna esquerda 
MANOBRAS ESPECIAIS - JOELHO 
Manobra de compressão do 
joelho e contração do quadricipital 
Teste de Mc Murray 
Teste de Apley 
Teste da gaveta anterior e posterior 
Teste de Lachman 
TORNOZELO 
MOVIMENTOS 
MANOBRAS ESPECIAIS - TORNOZELO 
Teste de Mc Bride (Redutibilidade do valgismo): 
O paciente é examinado com apoio bipodálico, e uma força 
varizante é aplicada no hálux com intuito de reduzir a deformidade. 
Quando não há contraturas, o dedo se alinha com o metatarsal, 
em varo. Quando não ocorrer, considera-se que há retração das 
estruturas laterais 
Teste de força muscular contra resistência 
Dorsiflexão Flexão plantar 
GASTRO 
PARTE 2 
APENDICITE AGUDA 
• Dor abdominal inespecífica, inicialmente em epigástrio ou 
mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas 
abdominais sobrepostas), que logo em seguida é acompanhada 
por anorexia e náuseas. Em ~12h após o início dos sintomas, a 
dor passa a se localizar em FID, no ponto de McBurney. 
 
• Alteração do hábito intestinal (mais frequentemente 
constipação), vômitos e febre baixa.SINAIS 
Blumberg 
Rovsing 
Dor em FID quando se comprime a FIE. 
 
Outros sinais: 
LAPINSKY 
• Dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MI esticado. 
LENANDER 
• Diferencial das temperaturas axilar e retal maior do que um grau (retal>axilar). 
DUNPHY 
• Dor em FID que piora com a tosse. 
Sinal do psoas 
Sinal do obturador 
PANCREATITE AGUDA 
• Principais sintomas: dor abdominal, náuseas e vômitos. 
 
• Dor abdominal aguda no quadrante superior do abdome. Contínua, pode se 
localizar em mesogástrio, quadrante superior direito, ser difusa ou, raramente, 
à esquerda. Dor disposta em barra e irradiação para o dorso. Permanece por 
dias. Progressão rápida. 
 
• Inquietação, agitação e alívio da dor em posição de flexão anterior do tórax 
(genupeitoral). 
 
• Dor leve à palpação até sinais de irritação peritoneal com Blumberg + nos 
casos mais graves. Distensão abdominal devido ao íleo paralítico, em 
consequência da inflamação intra-abdominal. 
 
SINAIS 
Equimose em flancos – sinal de Grey-Turner. 
Equimose periumbilical – sinal de Cullen. 
Paniculite 
Blumberg 
CRITÉRIOS DE RANSON 
FATORES DE RISCO LETALIDADE 
 0-2 <1% 
 3-4 ~15% 
 5-6 ~40% 
 >6 ~100% 
PANCREATITE CRÔNICA 
• Tríade clássica: Esteatorreia, DM e calcificações (ocorrem em menos 
de 1/3 dos pacientes). 
 
• Emagrecimento e desnutrição. 
 
• Insuficiência pancreática exócrina (esteatorreia) e/ou endócrina (DM). 
 
COLECISTITE AGUDA 
• Uma crise começa com dor abdominal que aumenta paulatinamente de 
intensidade e se localiza, desde o início, debaixo do gradil costal direito, 
em QSD. Dor persiste por >6h. 
 
• É comum a referência da dor para o dorso, principalmente para as regiões 
escapulares. 
 
• Anorexia, náuseas e vômitos são muito frequentes, mas o vômito 
raramente é grave. 
 
• Febre baixa a moderada 
 
ACHADOS DO EXAME FÍSICO 
Sinal de Murphy 
• Massa palpável, correspondente à VB distendida e 
hipersensível, em 20% dos pacientes. 
• 10% dos pacientes apresentam icterícia ligeira, 
causada por edema do colédoco adjacente, por 
cálculos no colédoco ou pela Síndrome de Mirizzi 
(obstrução do ducto hepático comum causada por 
compressão de cálculo grande em infundíbulo ou 
ducto cístico). 
SALPINGITE 
• Evoluem classicamente a partir de uma secreção vaginal amarela ou fétida causada por 
cervicite mucopurulenta (CMP) e/ou vaginose bacteriana, para o aparecimento de dor 
abdominal na linha mediana e sangramento vaginal anormal causados pela endometrite, 
bem como, finalmente, para quadro de dor em abdome inferior e pelve, bilateralmente, 
causada pela salpingite, acompanhada de náuseas e vômito, e aumento da 
hipersensibilidade do abdome à palpação, quando há desenvolvimento de peritonite. 
 
• A dor abdominal é habitualmente descrita como vaga ou surda. O sangramento uterino 
anormal precede ou coincide com o início da dor em 40% das mulheres. Pode ser 
observada uretrite (disúria). 
 
• Tumefação anexial, em cerca de metade das mulheres. 
 
• Febre 
 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
-Pode ser classificado segundo: 
• Altura do obstáculo: alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou cólon); 
• Fatores desencadeantes: intraluminais ou extraluminais; 
• Grau de oclusão: total ou parcial; 
• Tempo de instalação: agudo ou crônico; 
• Situação de irrigação e vitalidade de alças: simples ou estrangulada; 
• Forma de obstrução: alça aberta (obstrução apenas distal) ou 
fechada(obstáculo em dois níveis). 
 
 
• O exame físico inicial é pobre, os sinais vitais 
estarão alterados somente na vigência dos 
sintomas de dor. Em abdome, observa-se defesa 
de parede à palpação, presença de massas. Os 
ruídos hidroaéreos estão altos, agudos e 
metálicos na vigência das cólicas; tornam-se 
diminuídos com a evolução do quadro, podendo 
tornar-se ausentes. 
• Com a evolução do quadro há instalação de 
desidratação e aumento da distensão abdominal. 
Sinal de Gersuny 
Na palpação do fecaloma 
(massa abdominal), além de 
sua consistência elástica, 
segue-se a descompressão 
brusca, o deslocamento entre a 
parede intestinal e o conteúdo 
fecal, devido aos gases 
presentes. Achado típico do 
megacólon 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
• Quando a perda sanguínea é lenta e inferior a 15% da volemia, o quadro 
pode passar despercebido. Nesta situação observa-se a pele pálida e fria, 
lentificação do enchimento capilar, pulso fino e aumento da frequência 
respiratória. Com a piora do quadro, os sinais ficam mais evidentes, 
surgindo a taquicardia, hipotensão, taquipnéia, redução do débito urinário e 
agitação. 
 
• Nos casos de hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o 
paciente pode evoluir rapidamente para o choque. 
 
A intervenção cirúrgica é prioritária! 
• Deve-se buscar sinais de irritação peritoneal, visceromegalias, massas 
palpáveis pulsáteis ou não e de sopros no abdome. Ainda pode-se visualizar o 
sinal de Cullen, que é a presença de equimoses na cicatriz umbilical e sugere 
hemorragia intraperitoneal, ou o sinal de Gray-Turner, onde as equimoses são 
visualizadas na região dos flancos, e sugere hemorragia retroperitonial. 
DIARREIA CRÔNICA 
OSMÓTICA SECRETORA MOTORA EXSUDATIVA 
● regride ou cessa com 
jejum ou suspensão do 
agente osmótico 
● análise fecal 
apresenta um "gap" 
osmótico<290 mOsm/kg 
● pH baixo (<5,3) 
-CAUSAS: Intolerância à 
lactose, síndrome de 
má-absorção, laxativos à 
base de sódio, sais de 
magnésio. 
• Quatro mecanismos: 
1. Defeitos congênitos 
de absorção iônica 2. 
Ressecção intestinal 
3. Doença difusa da 
mucosa 4. 
Mediadores anormais. 
• 2 características 
importantes: 
osmolalidade fecal 
com "gap" osmótico 
pequeno; não melhora 
com jejum 
-CAUSA: Infecção, 
laxante, ressecção 
intestinal, tumor, 
hipertireoidismo 
• Motilidade 
anormal: causa de 
diarreia não 
osmótica em 
pacientes com 
absorção intestinal 
normal - diarreia 
leve ou moderada 
(peso < 800g/dia) - 
pode persistir por 
48hs de jejum. 
-CAUSAS: câncer, 
neuropatia, 
hipertireoidismo, má 
absorção de ácidos 
graxos, divertículos, 
suboclusão, drogas, 
pós-cirúrgico 
• Ruptura da 
integridade da 
mucosa intestinal: 
esxudato de 
inflamação e/ou 
ulceração  
eliminação de muco, 
sangue e proteínas 
no lúmen intestinal. 
• ↑ água e eletrólitos 
fecais, por ↓ absorção 
destes 
-CAUSAS: Infecções; 
parasitoses, doenças 
inflamatórias intestinais, 
colite isquêmica, 
neoplasias de cólon e 
reto 
*OBS.: DIARREIA CRÓNICA: alteração no 
trânsito intestinal caracterizada pela alteração 
da consistência das fezes, aumento do 
número de frequência das dejeções (mais 
de dejeções diárias) e peso fecal superior a 
200g/24h, prologando-se por mais de 4 
semanas 
DIARREIA POR CLOSTRIDIUM 
DIFFICILE 
• Importante agente causador de doenças diarreicas associadas ao 
uso de antimicrobianos. 
 
• A diarreia associada a antibióticos e/ou a colite pseudomembranosa 
tem sido comumente relacionada ao Clostridium difficile toxigênico 
numa frequência de 50 a 80%, para diarréia associada a 
antibióticos, e 90 a 100% para colite pseudomembranosa. 
 
PARASITOSES 
DO SOLO: 
• Ascaridíase 
• Ancilostomíase 
• Esquistossomose (rio) 
ALIMENTO/ÁGUA CONTAMINADO(A): 
• Giardíase 
• Amebíase 
• Teníase (solium – porco/ saginata – vaca) 
 
ASCARIDÍASE 
• Grande consumo de proteínas, vitaminas, lipídios e carboidratos, resultando em desnutrição, 
principalmente em crianças. 
• A reação alérgica aos antígenos parasitários pode causar edema ou urticária. 
• Nas infecções maciças, ocorrem lesões hepáticas com pequenos focos hemorrágicos e de necrose, 
evoluindo para fibrose. 
• Ocorrem também lesões pulmonares causadas pela forma larvar, a qual passa para os alvéolos, 
resultando em pontos de hemorragia. Dependendo da quantidade de larvas presentes, pode ser 
determinado quadro pneumônicocom febre, tosse, dispneia e eosinofilia. 
• Na Síndrome de Loeffler, quadro pulmonar mais grave, há edema dos alvéolos com infiltrado 
parenquimatoso eosinofílico, manifestações alérgicas e quadro clínico-radiológico semelhante ao 
da pneumonia. 
• A complicação mais comum é o quadro de obstrução intestinal devido ao enovelamento de parasitos 
na luz do intestino. As principais manifestações em obstrução ou semiobstrução intestinal são diarreia 
seguida de constipação, dor abdominal, vômitos, história de eliminação do parasito nas fezes 
ou pelo vômito. 
 
ANCILOSTOMÍASE (AMARELÃO) 
• Após a larva penetrarem na pele, alcançam a circulação sanguínea 
e a linfática, alojando-se no coração e nos pulmões. 
• O quadro cutâneo se manifesta por uma dermatite pruriginosa no 
local da penetração das larvas. 
• As manifestações pulmonares são inespecíficas, podendo haver 
tosse de longa ou curta duração, expectoração e febrícula. 
• O acometimento intestinal é acompanhado de dor epigástrica, 
náuseas, vômitos e diarreia, às vezes sanguinolenta, ou 
constipação. 
• A anemia é o principal sinal de ancilostomose. A anemia por 
deficiência de ferro e a hipoproteinemia caracterizam a fase 
crônica da doença. 
 
GIARDÍASE 
• A forma aguda se caracteriza por diarreia do tipo 
aquosa, explosiva, acompanhada de distensão e dor 
abdominal. 
• Pode levar à má absorção de açúcares, gorduras e 
vitaminas A, D, E, K, B12, ácido fólico, ferro, zinco. 
AMEBÍASE 
• A amebíase intestinal 
caracteriza-se pela presença 
de úlceras no cólon, 
sigmóide e reto. 
• O abscesso amebiano é a 
forma mais comum de 
amebíase extraintestinal. 
TENÍASE 
• Taenia solium (porco), Taenia saginata (vaca/boi). Causada 
pelo verme adulto. 
• Sintomas inespecíficos como fadiga, irritabilidade, cefaleia, 
anorexia, náuseas, dor abdominal, perda de peso, diarreia ou 
constipação e, em alguns casos, obstrução intestinal. 
• Pode haver contaminação, no caso da Taenia solium, pela 
ingestão de ovos de tênia adulta eliminados pelas fezes do 
doente. Os embriões migram principalmente para o sistema 
nervoso central (causando a neurocisticercose), para o globo 
ocular (levando à cegueira) ou para o tecido muscular 
(levando a cãibras). 
 
ESQUISTOSSOMOSE 
• Ocorre, inicialmente, a dermatite 
cercariana no local de entrada do parasito. 
• A forma adulta se aloja no fígado, no 
sistema porta, causando 
hepatoesplenomegalia e ascite, 
hipertensão portal, varizes esofágicas, 
hemorragia digestiva. 
• O doente pode apresentar diarreia 
mucossanguinolenta, dor abdominal e 
tenesmo. 
Dermatite cercariana 
ENTEROBÍASE 
• Causada pelo nematódeo Enterobius vermicularis ou Oxyurus vermicularis. 
• Sua transmissão é direta de pessoa a pessoa, sem a intervenção do solo, 
não requerendo condições especiais de ambiente, clima e nível social. 
• O sintoma característico da enterobíase é o prurido anal, que se exacerba 
no período noturno devido à movimentação do parasito pelo calor do leito, 
produzindo um quadro de irritabilidade e insônia. 
• Em relação às manifestações digestivas, a maioria dos pacientes apresenta 
náuseas, vômitos, dores abdominais em cólica, tenesmo e, mais 
raramente, evacuações sanguinolentas. 
• Nas mulheres, o verme pode migrar da região anal para a genital, 
ocasionando prurido vulvar, corrimento vaginal, eventualmente infecção 
do trato urinário, e até excitação sexual. 
• Não se verifica eosinofilia periférica 
DOENÇA CELÍACA (ESPRU NÃO 
TROPICAL) 
• Intolerância aos alimentos que contêm a proteína do glúten. A 
fração tóxica do glúten encontrada no trigo é a gliadina. 
• Doença autoimune, dependente de linfócitos T e da 
autoimunidade humoral. 
• Maioria dos pacientes são oligossintomáticos. 
• Cólica abdominal, deficiência de específicos nutrientes 
(destaque para anemia ferropriva e doença óssea). 
• Até 70% dos pacientes adultos apresentam osteopenia 
ESPRU TROPICAL 
• Condição intestinal infecciosa que resulta em má 
absorção e ocorre nas regiões tropicais. 
• Deficiência de folato e B12, com anemia megaloblástica. 
 
CIRROSE HEPÁTICA 
Complexo Hiperestrogenismo-
Hipoandrogenismo 
• Eritema palmar 
• Telangiectasias (aranhas 
vasculares) 
• Ginecomastia 
• Atrofia testicular 
• Perda da libido, disfunção erétil 
• Rarefação de pelos (no homem, 
assumem padrão feminino) 
 
Aranha vascular 
Eritema palmar 
Hipertensão hepática: 
• Ascite 
• Varizes esofágicas e em 
fundo gástrico – HDA e 
melena 
• Esplenomegalia congestiva – 
hiperesplenismo – 
pancitopenia 
• Circulação porta visível no 
abdome (cabeça de medusa) 
• Sinais de hipertensão 
portopulmonar 
 
Insuficiência hepática descompensada: 
• Icterícia 
• Encefalopatia hepática 
• Coagulopatia 
• Hipoalbuminemia – anasarca 
• Desnutrição 
• Imunodepressão 
• Síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar 
 
SUGESTIVOS DE 
ETIOLOGIA ALCOÓLICA: 
Intumescimento de parótidas, 
contratura de Dupuytren, 
neuropatia, pancreatite 
crônica associada. 
 
5-6 pontos (grau A) – Cirrose compensada – Sobrevida em 1 e 2 anos (100-85%) 
7-9 pontos (grau B) – Dano funcional significativo – Sobrevida em 1 e 2 anos (80-60%) 
10-15 pontos (grau C) – Cirrose descompensada – Sobrevida em 1 e 2 anos (45-35%) 
 
ASCITE 
• Derrame de líquido na cavidade 
peritoneal. 
• Quando a ascite é volumosa: abdome 
globoso, cicatriz umbilical pode se 
aplanar ou everter. 
• Ascite não muito volumosa + tônus 
muscular abdominal reduzido: o 
abdome pode “cair” com o paciente em 
pé – em avental, no paciente deitado o 
abdome se alarga para o flanco – 
batráquio 
SINAL DO PIPAROTE (Morgani) 
MACICEZ DE DECÚBITO 
Detecta ascite acima de 1,5L 
PARACÊNTESE 
• Paciente em DD, após anestesia local, com 
assepsia cuidadosa da área a ser puncionada. 
Para determinar a linha de punção, devemos 
traçar uma linha imaginária do umbigo à 
espinha ilíaca antero-superior esquerda e 
dividi-la em 3 partes. Na junção entre o 1/3 
médio e o 1/3 inferior, procede-se a inserção da 
agulha. 
• A saída constante de líquido após a punção pode 
ser evitada introduzindo-se a agulha numa 
angulação oblíqua ou realizando a técnica em 
“Z” (desloca-se a pele para o lado e realiza a 
punção, perfurando a pele e o peritônio em locais 
diferentes). Após a punção, deve-se aplicar um 
curativo compressivo. 
1. Evitar em pacientes com Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD). *OBS.: Coagulopatia basal ou 
trombocitopenia não contra-indicam o procedimento (risco 
de sangramento <0,2%). 
2. Puncionar com cuidado em pacientes gestantes e com 
organomegalia, aderências ou obstrução intestinal. 
3. Não puncionar sobre áreas de pele infectadas, com 
vasos visíveis, cicatrizes cirúrgicas ou hematomas. 
EXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICO 
1. Aspecto 
macroscópico; 
2. Exames bioquímicos, 
como DHL, 
proteínas, glicose, 
amilase, lipídios, 
marcadores tumorais 
e outros; 
3. Citologia 
convencional e 
oncótica; 
4. Bacterioscopia (gram 
ou Ziehl-Nielsen); 
5. Cultura (bactérias/ 
fungos/BK) 
 
MACROSCOPIA 
Seroso 
Hemorrágico 
Turvo 
Lactescente 
++++ 
OU 
Bilioso 
OU 
Gelatinoso 
INFECTO 
PARTE 3 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA 
• Febre por mais de 3 semanas, com temperaturas maiores de 38,3ºC, sem 
identificação de causa. As FOI necessitam de grande investigação e duração 
prolongada para serem caracterizadas. 
CLÁSSICA NOSOCOMIAL IMUNODEFICIÊNCIA RELACIONADA À AIDS 
-Temperatura > 
38,3ºC 
-Duração > 3 
semanas 
-Avaliação em 3 
consultas ou 3 dias 
de internação 
ETIOLOGIAS 
COMUNS: 
Infecções, 
neoplasias, doenças 
do colágeno 
-Temperatura > 38,3ºC 
(oral) ou 37,8ºC (axilar) 
-Paciente internado há 
mais de 24h, sem febre ou 
incubação na internação 
-Avaliação em mais de 3 
dias 
 ETIOLOGIAS 
COMUNS: Enterocolite por 
C. difficile, febre por 
drogas, embolia de 
pulmão, tromboflebite 
séptica,sinusite. 
-Temperatura > 38,3ºC 
-Neutrófilos < 500/mm3 
-Avaliação em mais de 
3 dias 
 ETIOLOGIAS 
COMUNS: Infecções 
oportunísticas 
bacterianas, 
aspergilose, 
candidíase, herpes. 
-Temperatura > 38,3ºC 
-Duração > 4 semanas para 
pacientes de ambulatório e >3 
dias de internação 
-Infecção por HIV confirmada 
ETIOLOGIAS COMUNS: 
Citomegalovírus, 
micobacterioses, 
pneumocistose, sarcoma de 
Kaposi, linfomas. 
SEPSE 
• Sepse: 
• temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; 
• frequência cardíaca > 90 bpm; 
• frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg 
• leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 
10% de formas jovens (desvio à esquerda). 
• Choque séptico é definido pela presença de hipotensão 
não responsiva á volume 
qSOFA (pelo menos 2) 
• Frequência respiratória 
maior ou igual a 22/min 
• Alteração do estado 
mental 
• Pressão sistólica 
menor ou igual a 
100mmHg 
 
SOFA 
Uma variação aguda de 2 pontos ou mais no SOFA associada à infecção define o estado séptico. 
MENINGITE 
• O quadro clínico é grave e caracteriza-se por febre, cefaléia 
intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e 
confusão mental, sinais de irritação meníngea, 
acompanhados de alterações do líquor. 
• No curso da doença, podem surgir delírio e coma. 
• Dependendo do grau de comprometimento encefálico, o 
paciente poderá apresentar também convulsões, paralisias, 
tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose 
palpebral e nistágmo. 
• Casos fulminantes, com sinais de choque, também podem 
ocorrer. 
SINAIS 
Sinal de Kernig Sinal de Laségue Sinal de Brudzinski Sinal do tripé 
*OBS.: O diagnóstico laboratorial das meningites é realizado através do estudo do líquido 
cefalorraquidiano, sangue e raspado de lesões petequiais, quando se suspeitar de 
meningococcemia e doença meningocócica. O diagnóstico das meningites virais também pode ser 
realizado através da urina e fezes. 
ENCEFALITE 
• A encefalite significa um processo inflamatório do parênquima cerebral e pode ser causada 
diretamente por uma variedade de vírus, sendo importantes os HSV e alguns arbovírus. 
Outros microorganismos podem também causar encefalite, particularmente os 
protozoários. 
• A apresentação clássica de encefalite viral é sob a forma de febre alta, cefaléia, náusea, 
vômitos e alteração da consciência, frequentemente associada a crises e sinais 
neurológicos focais. 
• No exame físico procure evidências de crises motoras sutis, analisando o língua e a 
mucosa bucal buscando sinais de mordedura. 
• Pesquise meningismo e sinais localizatórios (diferenciação com abscessos) ou paralisia 
flácida (envolvimento medular). 
• Tremor ou movimentos anormais podem indicar envolvimento de gânglios da base. 
• A surdez é comum na caxumba. 
• Fraqueza de membros superiores e fasciculação. 
PUNÇÃO LOMBAR 
• Estabelecimento de anestesia locoregional (lidocaína 
1%), além de em crianças maiores se estabelecer, até 
mesmo, uma sedação sistêmica (benzodiazepínicos 
de curta duração, midazolam). 
• PONTO DE ACESSO: Tanto em crianças quanto em 
adultos, o terceiro ou quarto espaços lombares são os 
preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser 
utilizados. No RN, em função da ponta medular 
encontrar-se em uma posição inferior, a posição L4-L5 
é considerada uma alternativa segura, quando não 
consegue se estabelecer-se a punção em L3-L4. 
• Ponto de referência: O ponto exato de introdução da 
agulha encontra-se na junção de uma linha que passa 
pela linha transversa que une o ponto superior das 
cristas ilíacas e a coluna espinhal; Essa linha 
estabelecerá o ponto referente a Quarta vértebra 
lombar, portanto, identificando a L3-L4. 
 
POSIÇÃO: 
• DL ou sentado 
MATERIAL: 
• Gazes estéreis, luvas estéreis, campo estéril, solução antisséptica com 
swabs para a pele, lidocaína a 1% sem adrenalina, seringa de 3 mL, agulhas 
para punção de calibre 20 e 25, válvulas de três vias, manômetro e quatro 
tubos de ensaio plásticos, numerados e com tampas. 
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS: 
• Presença de infecção cutânea no local de penetração da agulha 
• Diferença de pressão entre os compartimentos supratentorial e infratentorial 
(por achados na TC) 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
• A ITU baixa (cistite) apresenta-se habitualmente com disúria, 
urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. 
Febre não é usual. A urina pode se apresentar turva, pela 
presença de piúria, e/ou avermelhada, pela presença de 
sangue, causada pela presença de litíase e/ou pelo próprio 
processo inflamatório. 
• A ITU alta (pielonefrite) se inicia habitualmente com quadro de 
cistite, sendo frequentemente acompanhada de febre elevada, 
geralmente superior a 38°C, associada a calafrios e dor lombar 
uni ou bilateral. Febre, calafrios e dor lombar formam a tríade 
de sintomas característicos da pielonefrite, estando presentes na 
maioria dos casos. A dor lombar pode se irradiar para o 
abdômen ou para os flancos ou ainda, para a virilha, situação 
que sugere mais fortemente a presença de litíase renal associada. 
Sinal de Giordano 
Pielonefrite 
EXAMES COMPLEMENTARES 
SUMÁRIO DE URINA: 
• Urina turva 
• Presença de piúria (≥ 10.000 
leucócitos/mL ou ≥ 10 leucócitos/campo) 
• Hematúria 
• Bacteriúria; 
• Fita positiva para leucocitoesterase e/ou 
nitrito (bactérias gram negativas). 
• Cilindro leucocitário ou granulares: 
Pielonefrite. 
Os exames 
complementares que 
podem ser úteis para o 
diagnóstico de ITU 
incluem: (1) Urina rotina, 
(2) Urocultura (Exame 
definidor do diagnóstico), 
(3) Antibiograma; e em 
casos selecionados, (4) 
Hemocultura (em casos de 
pielonefrite) e (5) Exames 
de imagem 
(Ultrassonografia, 
Tomografia 
computadorizada e 
Ressonância Magnética). 
ARBOVIROSES 
 
CONDUTA – DENGUE 
• Exames 
laboratoriais 
complementares a 
critério médico. 
• Prescrever 
paracetamol e/ou 
dipirona, conforme 
Anexo E. 
• Não utilizar 
salicilatos ou anti-
inflamatórios não 
esteroides. 
• Orientar repouso e 
prescrever dieta e 
hidratação oral 
A B C 
a) Solicitar exames 
complementares: • Hemograma 
completo, obrigatório para todos os 
pacientes. • Colher amostra no 
momento do atendimento. • Liberar 
o resultado em até duas horas, ou 
no máximo quatro horas. • Avaliar a 
hemoconcentração (parâmetros, 
Anexo D). • Outros exames deverão 
ser solicitados de acordo com a 
condição clínica associada ou a 
critério médico. 
 b) O paciente deve permanecer em 
acompanhamento e observação até 
o resultado dos exames. 
c) Prescrever hidratação oral 
conforme recomendado para o 
grupo A, até o resultado dos 
exames. 
d) Prescrever paracetamol e/ou 
dipirona 
a) Iniciar reposição volêmica imediata. Reposição volêmica com 10 
ml/kg de soro fisiológico na primeira hora. Devem permanecer em 
acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 
48 horas. 
b) Realizar exames complementares obrigatórios: • Hemograma 
completo. • Dosagem de albumina sérica e transaminases. 
c) Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax 
(PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome. 
d) Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: 
glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e 
ecocardiograma. 
e) Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: 
desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, manter a hidratação de 10 
ml/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que 
deverá ocorrer em duas horas (após a etapa de reposição volêmica). 
f) Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais 
hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes 
Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D 
g) Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os 
pacientes do grupo C, mas não são essenciais para conduta clínica 
h) Prescreverparacetamol/dipirona 
D 
-Reposição volêmica (adultos e crianças): Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral 
-Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente 
monitorados. 
-Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após 
estabilização permanecer em leito de internação. 
-Mesma do C. 
No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistência do choque, deve-se avaliar: 
•Se o hematócrito estiver em ascensão, após a reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos (albumina 
0,5-1 g/kg) ou coloides sintéticos 
• Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque – investigar hemorragias e avaliar a coagulação. 
• Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia). 
•Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e 
crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg). 
• Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de 
corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal. 
g) Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento de outros 
sinais de gravidade, observar: Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar 
hiperhidratação. 
LEMBRAR!!!!!!!! 
1. Bata impecável 
2. Cumprimentar o paciente 
3. Lavar e esquentar as mãos, em caso de exame físico

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