2 - Rinossinusites e suas complicacoes (2)

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CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
Rinossinusites e suas complicações
Conceito
● Todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da
cavidade nasal e dos seios paranasais.
○ Resposta inflamatória representa uma reação a um
agente físico, químico ou biológico (bacteriano, fúngico
ou viral), ou decorrente de mecanismos alérgicos
● Atualmente não se fala mais somente sinusite, usa-se o
termo rinossinusite
○ Não há possibilidade de ter somente inflamação dos
seios paranasais sem ter inflamação da mucosa nasal
(epitélio da cavidade nasal)
○ Rinite: processo inflamatório de cavidade nasal
● Desmistificar que o paciente é portador de rinossinusite ->
termo é designado para que tem rinossinusite crônica
○ Rinossinusite aguda: episódio único e não prolongado
○ Dor facial, cefaléia e obstrução nasal -> avaliar outros
diagnósticos além de rinossinusite, como cefaléia
tensional primária, cefaléia em salva, cefaléia migrânea,
neuralgia.
Anatomia / Fisiologia
● Fatores fundamentais na fisiologia normal dos seios
paranasais: a qualidade das secreções nasais, a função
ciliar e a patência dos óstios
● Óstios: a obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa,
resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da
tensão de oxigênio dentro do seio, favorecendo o
crescimento bacteriano
● Drenagem
○ Drenagens -> relacionada a tuba auditiva
Classificação
● Aguda: sintomas de início súbito com completa remissão
em até 12 semanas.
○ Subaguda: não é muito utilizada
● Crônica: mais que 12 semanas
○ Seio frontal com retenção de secreção a mais de 12
semanas -> não necessariamente é grave ou operável
○ Recorrente: quatro ou mais episódios de RSA no
intervalo de um ano, com resolução completa dos
sintomas entre eles
● Gravidade: baseado em achados da TC, de acordo com o
velamento em cada seio paranasal e do complexo
óstiomeatal
○ Leve:
○ Moderada
○ Severa:
■ Ex.: secreção atinge desde do assoalho do maxilar
até o teto do seio maxilar
Diagnóstico
Clínico
● 2 dos 4 sintomas seguintes:
○ (1 maior e 2 menores fecha diagnóstico)
○ (2 sintomas fecha diagnóstico)
Obrigatório - critério maior Não obrigatório
● Obstrução nasal
● Rinorréia (anterior ou
posterior): nem sempre
explícita na anamnese e
exame físico do paciente
● Hiposmia
Espectro das alterações
olfatórias: cacosmia, anosmia,
fantosmia (menos comum)
● Dor ou pressão facial
Endoscópico
● Quadro clínico não favoreceu o diagnóstico -> solicitar
endoscópio
● Sinais endoscópicos de polipose nasal, secreção purulenta
em meato médio ou edema de mucosa obstruindo o
meato médio
○ Diagnóstico etiológico: possível avaliar em qual seio
está a patologia, observando por onde a secreção está
drenando
■ Secreção purulenta em meato médio -> seio
etmoidal anterior ou maxilar
Edema, secreção, visualiza topografia do óstio de drenagem
edemaciado = rinossinusite
Tomografia
● Possível fazer diagnóstico somente com tomografia
○ Solicitado somente caso de complicações, pois o
diagnóstico é clínico
● Alterações no complexo óstio - meatal ou nos seios
paranasais = comprometimento de drenagem
● Para ter fisiologia preservada (não ter rinossinusites) ->
transporte mucociliar preservado, muco com característico
ideal e complexo óstio de drenagem livre
● Imagem: visível edema de mucosa (cinza), estrutura óssea
(branca)
● Seio esfenóide -> porção superior do esfenóide = passa
nervo óptico, carótida interna, forame redondo, nervo
ovidiano
Corte coronal
Seios maxilares (presença de secreção tanto do direito quanto no
esquerdo) -> sinusopatias presentes
Seio etmoidal anterior - se aumentar mais pode acometer globo
ocular
Doença nos cornetos nasais anterior -> hipertrofia de mucosa,
fossa nasal esquerda obstruída, drenagens podem estar
comprometidas.
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
Corte sagital
Presença de seios etmoidal anterior e posterior todos velados (grau
moderado)
Seio etmoidal posterior (separado do etmóide anterior por lâmina
óssea - basal)
Seio esfenoidal com presença de muco na parede posterior e
espessamento de parede (discreta, leve)
I
Imagem de raio X digital de seios da face
● Não faz diagnóstico de rinossinusite com raio X de seios
da face = não tem indicação
○ Risco de falso negativo para doença, caso a patologia
esteja no seio esfenoidal (visualiza mais seios anteriores)
○ Diagnóstico clínico
○ Pede raio X fronto naso, mento naso nas complicações
ou refratário ao tratamento clínico -> individualiza cada
paciente
● Padrão ouro das rinossinusites: TC sem contraste dos seios
da face
○ Ressonância magnética: vê processos expansivos,
doenças tumorais, congênitas
○ Doença óssea associada ou expansiva - pede com
contraste
Causas
Genéticos Ambientais Estruturais
Fibrose cística Alergia Desvio septal
Imunodeficiências Cigarro Concha bolhosa
Hiperreatividade Viroses Corpo estranho
Sensibilidade AAS Bactérias Doença dentária
Disfunção ciliar Fungos Barotrauma
● Processo inflamatória da cavidade nasal com múltiplas
etiologias
○ Nem sempre é só infecciosa (uso de antibioticoterapia)
Genética
● Fibrose cística -> altera composição do muco = não tem
transporte mucociliar efetiva = fase gel e sol alterado =
não faz clearance mucociliar adequado ->secreção vão
fazer estase
● Imunodeficiência - mais infecção
● Hiperreatividade
○ Ige mediado -> qualquer processo alérgico, inflamatório
faz hiperreatividade: causa edema de óstio, altera
secreção, estase
● Sensibilidade AAS
○ Síndrome com polipose nasal, hiperreatividade
brônquica, rinossinusite crônica
Ambientais
● Alergia
● Cigarro - atrapalha transporte mucociliar
○ Tanto ativo ou passivo
● Viroses
● Bactérias
● Fungos
Estruturais
● Desvio na porção medial
○ Meato médio estreitado -> não drena de forma correta
para seio etmóide, frontal e maxilar
● Concha média bolhosa
○ Corneto inferior, médio e superior que insufla (grande) ->
atrapalha o meato médio (onde ocorre a drenagem dos
seios anteriores) -> corta a concha bolhosa e desobstrui
● Corpo estranho
○ Criança (muito comum)
○ Rinolito - corpo a muito tempo presente = crônica
○ Pode ser aguda e crônica
● Doenças dentárias
○ Secreção de cavidade oral e bucal
○ Falta de higiene bucal
○ Abscessos cervicais: comum de ser etiologia de doenças
dentárias e rinossinusites crônicas
● Barotrauma
Biofilme
● Mucosa infectada está protegida com biofilme -> mesmo
com tratamento não atinge mucosa (mucosa não é
susceptível com farmacologia)
● Conduta: drenagem ou raspagem da mucosa para ter
resposta ao tratamento
Refluxo Gastro-Esofágico
● Controvérsia
● Geralmente refluxo laringofaríngeo em adultos
Faixa Pediátrica
● Crianças - pepsina ácida - gera resposta inflamatória
○ Crianças com rinossinusites agudas de repetição ->
pacientes fazem refluxo e a toxina ácida na mucosa gera
processo inflamatório
○ Adulto não é comum
Rinossinusites Fúngicas
● Grave, pode levar a óbito
● Encontra geralmente a nível hospitalar
● Leva a complicações severas
Invasiva Não invasiva
● Mucormicose
● Fulminante
● Bola fúngica
● Sinusite fúngica alérgica
(eosinofílica)
Rinossinusite fúngica Eosinofílica
● Fungos mais comuns: Bipolaris, Curvularia e Fusarium
● Presença de eosinófilos na citologia
● Pode ou não ter polipose nasal
● Geralmente o tratamento é por cirurgia
○ Alguns pacientes pode usar anfotericina B, antifúngico
sistêmico -> mas geralmente é cirúrgico
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
TC coronal mostrando características típicas da rinossinusite
fúngica alérgica. Note o acometimento de distribuição assimétrica,
extensão para fossa anterior pelo teto do etmóide direito, e a
aparência heterogêna dos seios acometidos.
Padrão de densidade no seio maxilar diferente
Tendência de calcificação (imagem mais calcificada - não fúngica
apresenta mais secreção em nível líquido)
Se calcificação expandir - parede lateral do nariz e da órbita -
invasão orbitária = complicações são comuns
Bola Fúngica
● Fungos mais comum: Aspergillus
● Geralmente atinge um único seio
● Paciente imunocompetente
○ Resolução melhor
○ Imunossuprimidos -> tendem a ter repercussõesmais
graves.
● Acometem muito o seio maxilar
● Tratamento cirúrgico
● Ambiente hospitalar: pacientes com uso de sonda
nasogástrica, cateter nasal -> susceptíveis a fazer essas
complicações
Cirurgia endoscópica nasossinusal: aspecto intra-operatório de
Bola Fúngica e edema de mucosa em seio maxilar esquerdo.
Seio que tinha bola fúngica -> abre bola e drena secreção
purulenta com área de calcificação
Se imunodeficiência (invasiva) mais graves
Mucormicose ou Rinossinusite fúngica aguda
invasiva
● Fungos saprófitas
● Paciente geralmente são imunodeficiente
○ DM, Neutropênicos...
● Caráter angioinvasivo
● Critérios de sinusopatias + sinais de necrose no palato ou
úlceras em septo -> crosta, sangramentos, epistaxe,
quadros exuberantes
● Tratamento
○ Remoção cirúrgica imediata e intensa
○ Desbridamento,
○ Antifúngicos sistêmicos (Anfotericina B)
Fulminante
● Fungos mais comuns: Aspergillus ou Fusarium
● Pacientes com SIDA, LES e outros imunodeficientes
● Pode acometer septo, palato, gengiva, órbita
● Tratamento:
○ Remoção cirúrgica
○ Anfotericina B
Complicações
● É necessário exame de imagem!
● Processo inflamatório/infeccioso que se estende além da
mucosa nasossinusal, acometendo órbita, osso, região
intracraniana ou outras áreas por extensão direta ou por
tromboflebite.
● Pode ocorrer mais de uma complicação ao mesmo tempo
● Pode ocorrer em aguda viral, bacteriana, fúngica, alérgica
e que complicou, corpo estranho
● Mucoceles: seios da face produzem muco e tem drenagem
-> produção excessiva que altera estrutura óssea do seio =
dor facial, alteração estética = tratamento com drenagem
cirurgicamente
● Orbitárias: mais temidas
● Sistema Lacrimal: meato inferior tem ducto nasolacrimal
(reparo anatômico)
○ Edema perto do ducto naso lacrimal -> dacriocistite =
drenagem ou cirurgia
● Ósseas
● Intracranianas: mais
temidas
Orbitárias
● Ocorrem muito na
fazia pediátrica
● Rinossinusite -> manifestação ocular, diplopia, amaurose,
redução da acuidade visual = suspeitar de complicação
infraorbitária (origem otorrinológica)
● Diante da complicações -> devem receber exame de
imagem
○ Necessário aval do oftalmologista
● Caminho da secreção:
○ Septo
○ Veias não valvulares
○ Lâmina papirácea
○ Cone
Classificação
● Chandler
● Mortimore
Chandler: mais didática
● Manifestação clínica exuberante
● HPP: infecção prévia
● Pode observar em TC
I – Celulite Periorbitária
Seta - fora do nervo óptico e estruturas
musculares, não tem contato com nervo óptico
Hiperemia e edema fora da cavidade orbitária
(periorbitária)
II – Celulite Orbitária
Se evolução para orbitária - migra para dentro
da órbita -> diplopia, dor ocular, diminui
acuidade visual, - necessário exame de imagem
(TC) = não tem apresentação clínica visível
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
III – Abscesso subperiostal
Abscesso subperiosteal = por
fora da camada muscular
(músculo extrínseco)
IV – Abscesso Orbitário
Abscesso orbitário: ultrapassa camada muscular -
abscesso dentro -> em contato íntimo com nervo
óptico
V – Trombose do seio cavernoso:
à controvérsias
Mortimore: não cai na prova
● I – Infecção pré-septal A e B
● II – Infecção pós-septal subperiostal A e B
● III – Infecção pós-septal intraconal A e B
Condutas
● Aval do oftalmologista
● Solicitar TC de seios da face
● Cirurgia: pode precisar ou não
■ internação do paciente
■ Farmacológico: celulites I, II
○ Abscesso
○ Alteração acuidade
○ Progressão
○ Cegueira ou ausência de reflexo pupilar
○ Acometimento contralateral
Fossa nasal esquerda. Visão endoscópica intra-operatória da
abertura da periórbita com herniação da gordura periorbitária
Mucoceles
● “Seios da face ficam cheio” - abaula parede lateral do seio,
avaliar critérios diagnósticos
● Imagem pode ficar em dúvida
○ Abaular parede do seio
○ Critérios clínicos: pode não ter gotejamento, não tem
obstrução - seios abaulado sem clínica
○ Óstio de drenagem obstruído -> acúmulo de secreção e
expandiu parede óssea = presença de alteração estética
■ Rebate Meato médio - vê processo uncinado - drena
cirurgicamente o seio maxilar = deixa seio aberto
● Primária / Secundária
● Pode ocorrer em qualquer seio da face
○ Mais comum no seio frontal
○ Pode gerar erosões ósseas
■ Processo inflamatório crônico + citocinas e
mediadores inflamatório = mucocele -> pode evoluir
para osteomielite
Ósseas
● Osteomielites: complicações óssea mais comum
○ Frontal
○ Maxilar
○ Esfenoidal
Sistema Lacrimal
● Dacriocistite supurada
○ Doenças inflamatórias do ducto lacrimal
○ Acúmulo de pus no ponto lacrimal + epífora
○ Realiza-se exame de dacriocistografia - injeta azul de
metileno no sulco lacrimal e
radiografia -> avalia o ponto de
obstrução e abre ducto
Intracranianas
● Meningite
● Abscesso epidural
● Empiema subdural
● Abscesso cerebral
● Trombose seio venoso
Manejo terapêutico
Rinossinusite aguda
● Duração de até 12 semanas -> rinossinusite aguda
● Obstrução nasal, rinorreia, dor facial, hiposmia -> critério
de rinossinusite
○ < 5 dias ou em vigência de melhora
■ Resfriado comum
○ > 5 dias ou em vigência de piora
■ Moderada
● CE nasal por 14 dias
● Sem melhora:
○ ATB
○ Endoscopia nasal
○ Considerar coleta de culturas
○ Considerar TC
■ Severa (febre ou dor intensa)
● ATB
● CE nasal
○ Com melhora em 48 horas: manter ATB por 10
a 14 dias
○ Sem melhora em 48 horas: endoscopia nasal,
TC, cultura, considerar ATB IV, CE sistêmico,
considerar internação, considerar FESS
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
● Toda rinossinusite trata-se com antibiótico por 10 a 14
dias
○ Levofloxacino de 750 mg por 7 dias pode ser suficiente,
mas está controverso na literatura (se utiliza de 500mg
-> por 10 a 14 dias)
● Tempo de tratamento de acordo com a patologia
○ Amigdalite: tratamento por 7 dias
○ Rinossinusites: 10 - 14 dias
○ Otites: 10 -14 dias
○ Pneumonia: 10 dias
● Quinolona respiratória (Moxifloxacino, Gemifloxacino,
Levofloxacino) -> espectro de ação melhor porém tem alto
custo
● Quinolona por 10 a 14 dias = prescrição correta
● Pode ser necessário operação caso não teve melhora com
tratamento farmacológico do quadro agudo
○ Não é comum mas pode ocorrer
○ Nem sempre opera somente se complicação
Rinossinusite crônica
● Não quer dizer gravidade mas tempo de doenças mais
longo
● Obstrução nasal ou rinorreia + dor facial hiposmia
(tempo> 12 semanas)
○ Endoscopia nasal + TC + pesquisar asma e outras
alergias
■ Leve:
● Corticóide nasal
● Lavagem nasal com soro fisiológico
○ Seguimento
○ CE nasal
○ Macrolídeos de longa duração
■ Severa
● CE nasal
● Lavagem nasal com soro fisiológico
● Cultura
● Macrolídeo em doses baixa em longo prazo -
efeito antiinflamatório (remodelamento
inflamatório) -> não é por efeito de antibiótico
para matar bactéria
○ Com melhora
■ Seguimento
■ CE nasal
■ Macrolídeos de longa duração
○ Sem melhora
■ TC
■ Cirurgia
Na rinossinusite crônica pode ter polipose ou não - não cura com
cirurgia - sempre há recidiva
Cirurgia para desobstruir, reduzir rinossinusite crônica
Processo uncinado tem acesso ao seio maxilar
Ampliação do seio maxilar (evitar recirculação, une os dois óstios)
-> drenagem, corticóide e lavagem nasal vão ser mais eficazes
CM - Corneto médio
BE - bulha etmoidal -> entra no seio etmoidal anterior
Concha média -> entra para etmóide posterior