5- Laringites

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CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
Laringites
Introdução
● Laringite = processo inflamatório envolvendo a laringe,
agudo ou crônico, infeccioso ou não, localizado ou
sistêmico.
● Processo inflamatório atinge a laringe em porção
supraglótica, glótica e subglótica
Sintomas:
● Principal sintoma: Disfonia (+ frequente)
○ disfonia = rouquidão
● Odinofonia: dor para deglutir
● Disfagia;
● Odinofagia;
● Tosse;
● Dispnéia;
● Estridor.
Particularidades em crianças:
● Pode ter complicações maiores: estridor, cianose,
obstrução de via aérea
● Devido ao tamanho reduzido da via aérea e da cartilagem
aritenóide, grau de edema de mucosa e exsudato formado
(obstrui passagem de ar), a evolução da doença costuma
ser bem mais rápida
Avaliação do paciente
● História:
○ Doenças agudas geralmente precedidas por IVAS;
○ Perfil imune: SIDA, QT, imunossupressores;
○ Tabagismo e etilismo;
○ Exposição à fumaça ou irritantes químicos;
○ Antecedente de IOT;
○ Sintomas de RGE;
○ Manifestações em outros sistemas.
● Exame físico:
○ Exame detalhado da cabeça e pescoço;
○ Laringoscopia indireta e se possível fibroscopia.
● TC em casos selecionados.
Laringites infecciosas agudas
Laringite viral
● Geralmente associada a infecções virais do trato
respiratório superior.
○ Acomete a glote
● Sintomas de resfriado comum:
○ Coriza, tosse, febre baixa, cefaléia e disfonia.
● Agentes: Rinovírus (mais frequente), adenovírus
(geralmente com maior dificuldade respiratória),
picornavirus, outros.
○ Entrou em contato com rinovírus
e causar IVAS -> pode atingir a
laringe
● Mucosa laríngea difusamente
eritematosa e edemaciada,
especialmente acima das PPVV.
● Doença auto-limitada.
● Tratamento:
○ Sintomáticos;
○ Hidratação e repouso vocal.
1- hiperemia de corda vocal; 2- mucosa de coloração normal pós
tratamento
mucosa hiperemiada, edemaciada, autolimitada
Laringotraqueíte Aguda (Crupe)
● Agentes: Parainfluenza tipo 1 e 2, influenza tipo A
● Epidemiologia:
○ Crianças menores 5 anos, sexo masculino;
○ Outono e inverno.
● Quadro Clínico:
○ Duração 3 a 7 dias com início de rinorréia, congestão
nasal, febrícula (IVAS) e depois disfonia , estridor, tosse
seca (“latido de cachorro”), pior à noite.
● Patogenia: Edema de laringe (subglote) e traquéia.
○ Edema na região subglótica = Sinal da Torre
● Em geral auto-limitado.
● Diagnóstico diferencial:
○ Idade < 1 ano - corpo estranho
○ Duração > 7 dias - estenose subglótica
○ Ausência de resposta ao tratamento - traqueíte
bacteriana
● Rx cervical:
○ Estreitamento subglótico (sinal da torre de igreja).
● Tratamento:
○ Umidificação e hidratação.
○ Casos graves:
○ Adrenalina;
○ Corticóide;
○ IOT: pode precisar de via aérea acessória a qualquer
momento
○ Evitar insufiência respiratória por edema = ventilar o
pacinete
Epiglotite ou Supraglotite
● Infecção aguda das estruturas acima das pregas vocais:
○ Epiglote, aritenóides e pregas ariepiglóticas.
● Agentes: bacterianos
○ Haemophilus influenzae tipo B
○ Outros: S. pneumoniae, S. aureus, Estreptococos
β-hemolíticos e Klebsiella pneumoniae.
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
● Vacinação HiB→ diminuição incidência
● Quadro clínico:
○ Início súbito e rapidamente progressivo (2-6 horas);
○ Febre alta, voz abafada, odinofagia intensa, disfagia,
evoluindo para um quadro de dispnéia grave com o
aparecimento de estridor inspiratório;
○ Posição sentada, com pescoço estendido e boca aberta.
○ Em crianças o quadro clínico é mais grave devido às
diferenças anatômicas.
● Diagnóstico:
○ Trata-se de emergência clínica: o diagnóstico deve ser
presuntivo! -> geralmente não dá tempo de pedir
exames
○ Rx lateral de pescoço ou laringoscopia direta.
○ Laringoscopia indireta não deve ser realizada: pode
causar laringoespasmo reflexo seguido de parada
cardiorespiratória.
epiglote edemaciada -> pode ser necessária via aérea cirúrgica
● Conduta:
○ Internação hospitalar;
○ Suplementação de O2, umidificação, hidratação,
corticosteróides sistêmicose antibioticoterapia
endovenosa.
○ Evitar posição supina
○ Pacientes menos graves:
■ Observação clínica e fibroscopias seriadas - ↓ n° de
intervenção de via aérea, sem ↑mortalidade.
○ Pacientes graves:
■ Intervenção para o estabelecimento de via aérea.
● Complicação: Abscesso epiglótico
○ Raro
○ Tratamento: traqueostomia + drenagem do abscesso.
Difteria
● Agente: Corynebacterium diphteriae (toxina)
● Rara (imunização), maiores 6 anos.
● Quadro clínico:
○ Pródromos: febre baixa, tosse, angina, rouquidão com
evolução para obstrução respiratória.
○ Edema e eritema de mucosa laríngea com exsudato em
placa pseudo-membranoso, difícil de descolar.
○ Toxina pode causar paralisia de PV sem envolvimento
laríngeo.
● Diagnóstico: cultura
● Tratamento:
○ Toxina anti-diftérica;
○ Antibioticoterapia (penicilina ou eritromicina);
○ Traqueostomia se necessário para manutenção das vias
aéreas (IOT pode descolar placas).
Coqueluche
● Agente: Bordetella pertussis
● Mais frequente em crianças abaixo de 6 meses de idade e
adultos.
● Diminuiu com a vacinação
● Quadro clínico:
○ Tosse paroxística, dispneia
○ Febre e leucocitose (em geral, acima de 20.000
leucócitos).
● Tratamento:
○ Suporte clínico;
○ Embora não altere o curso clínico da doença, a
antibioticoterapia com eritromicina é recomendada.
Laringites infecciosas crônicas
Considerações iniciais
● Quadro clínico semelhante ao de neoplasia maligna de
laringe
○ Sempre afastar es hipótese diagnóstica.
○ quadro clínico difícil de diferenciar
● História e exame físico detalhados são fundamentais.
○ Perguntar histórico de doenças recentes
○ Rouquidão e odinofagia crônica -> perguntar se
tratamento anterior de tuberculose, hanseníase,
paracoccidioidomicose (se mora em meio rural)
● Biópsia, cultura de fungos e BAAR.
● Saber conduzir laringite crônica
○ Conduta -> diagnóstico por meio de biópsia da laringe,
pedir sorologia, pesquisa de baar, vhs, hemograma,
fta-abs e vdrl
Tuberculose
● Agente: Mycobacterium tuberculosis
● Está entre as principais causas de doença granulomatosa
laríngea.
● Quadro clínico: disfonia, odinofagia, dispnéia e odinofonia
progressivos.
● Manifestação ORL mais comum é em laringe:
○ A glote é a região mais acometida, seguida pela
epiglote, falsa prega vocal, aritenóide e subglote.
● Suspeita:
○ TB no passado, história familiar, e fatores de risco
(alcoolismo crônico, imunodepressão, contactantes,
tratamento incompleto, diabetes), achados radiológicos
pulmonares (em até 80%).
● Laringoscopia:
○ Edema e hiperemia difusa da mucosa, lesões ulceradas
ou lesões exofíticas que podem lembrar carcinoma.
tecidos de granulação, edema, hiperemia
granuloma de corpo estranho após extubar o paciente
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
estenose subglótica - destridor, disfonia, dispneia
● Diagnóstico: Anatomopatológico e cultura.
● Diagnóstico diferencial:
Carcinoma.
● Tratamento:
○ Esquema tríplice (rifampicina,
isoniazida e pirazinamida);
○ Corticóide: casos potencial
para sinéquia.
● Sequelas: Progressão para
fibrose e estenose laríngea.
Sífilis
● Agente: Treponema pallidum
● Sífilis secundária:
○ Pápulas eritematosas difusas, edema e úlceras,
geralmente supra glóticas e freqüentemente
apresentam linfoadenopatia cervical.
○ Desaparecem em semanas, mesmo sem tratamento.
● Sífilis terciária (goma):
○ Úlceras, condrite, fibrose e deformidades cicatriciais.
● Diagnóstico:
○ Microscopia de fundo escuro;
○ VDRL e FTA-abs.
■ VDRL a cada 6-12 meses para detectar possível
recidiva.
● Tratamento:
○ Penicilina benzatina.
● faz acometimento de laringe posteriormente
Hanseníase
● Agente: Bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae).
● Forma Virchowiana é a mais debilitante e mais comum na
laringe.
● Locais de acometimento ORL:
○ Nariz (“hansenomas”, perfuração septal, rinite atrófica),
lóbulo orelha e laringe.
○ Difícil acometimento apenas na laringe, primeiro
acomete outras regiões, como nariz
● Acometimento laríngeo:
○ Mais comum em epiglote, seguida pela prega
ariepiglótica e a cartilagem aritenóide. Causam
cicatrizes retráteis que alteram a fonação ea respiração.
○ Lesão granulomatosa na laringe é posterior aos outros
sintomas
● Quadro clínico:
○ Voz abafada, podendo ocorrer disfonia com a evolução
da doença (acometimento da glote).
○ Odinofagia, otalgia referida e odinofonia são queixas
incomuns.
○ EF: lesões nodulares ou ulceração, que se não tratadas
podem evoluir para estenose laríngea.
● Diagnóstico:
○ Biópsia: infiltrado celular inflamatório crônico com
células contendo os bacilos de Hansen.
● Tratamento:
○ Dapsona, associada a outras drogas, como a
rifampicina (resistência bacteriana é frequente).
■ Paucibacilares: 6 meses a 3 anos.
■ Multibacilares: mínimo de 2 anos.
Histoplasmose
● Agente: Histoplasma capsulatum
● Quadro clínico:
○ Forma pulmonar aguda:
■ Tosse e dor→ cura.
○ Em imunossuprimidos:
■ Disseminação hematogênica, com acometimento
sistêmico, podendo ocorrer envolvimento oral ou
laríngeo.
○ Forma laríngea: Granulomas superficiais que podem
ulcerar epiglote, pregas ariepiglóticas e falsas cordas.
● Diagnóstico:
○ Isolamento do agente em cultura (bx).
○ Biópsia com cultura
● Tratamento:
○ Cetoconazol (imunocompetente) ou anfotericina B
(imunossuprimido ou acometimento SNC).
■ antifúngico
Lesões vegetantes, ulceradas
Blastomicose
● Agente: Blastomyces dermatitidis
● Paciente oriundo de meio rural, tabagista
● Acometimento laríngeo (raro)
● Forma laríngea: Pequenas lesões eritematosas, abscessos
e ulcerações. Fibrose pode levar à fixação PPVV. Facilmente
confundido com carcinoma.
● Diagnóstico:
○ Cultura e AP (anatomo-patológico)
● Tratamento:
○ Cetoconazol ou Anfotericina B (na falha terapêutica ou
intolerância aos imidazóis).
CLÍNICA MÉDICA III - CICLO III
Paracoccidioidomicose
● Agente: Paracoccidioides brasiliensis
● Mais comum em homens (14:1) provenientes da zona rural
○ Fazer biópsia
● Quadro clínico:
○ Tosse produtiva, dispnéia e febre.
○ Doença disseminada: (mais comum em crianças e
adulto jovens)
■ Apresenta-se com úlceras orofaríngeas, adenopatia
cervical e granulomatose que pode envolver a
laringe e a árvore tráqueo-brônquica.
● Diagnóstico:
○ Anatomopatológico
○ Visualização do fungo birrefringente com aspecto de
“roda de leme” na pesquisa direta de lesões supuradas
ou escarro, ou no isolamento do agente em cultura.
● Tratamento:
○ Derivados imidazólicos por 1 a 6 meses.
○ Em lesões presentes em regiões que podem fazer
sinéquias, deve-se fazer uso concomitante de
corticosteróides.
Candidíase
● Agente: Candida sp - Flora normal da orofaringe.
● A candidíase laríngea pode ser um achado isolado ou
acompanhar um quadro de infecção sistêmica.
● Corticoide inalatória por longo tempo pode gerar
candidíase
○ Bombinha de asma por longo período
● É uma doença definidora de SIDA.
● Achados clínicos:
○ Enantema, placas esbranquiçadas esparsas ou
vegetantes na laringe
usuário de CE via inalatória
imunocompetente (forma branda)
imunocompetente (forma agressiva)
imunossuprimido