SP 3.2 - HIPERTIREOIDISMO

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RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 3.2 – ACELERADO – (SÍNDROME 
CONSUMPITIVA DO SISTEMA ENDÓCRINO – 
TEREOTOXICOSE) 
FADIGA, PERDA DE PESO E ANEMIA 
 
1. FISIOLOGIA DA TIREOIDE 
 
A glândula tireoide consiste em dois lobos laterais 
conectados por um istmo relativamente fino, 
geralmente localizado abaixo e anterior à laringe. 
A tireoide é dividida em lóbulos, cada um composto 
por cerca de 20 - 40 folículos uniformemente 
dispersos. 
As células responsáveis pela produção dos 
hormônios da tireoide são chamadas de células 
foliculares, sendo elas especializadas em armazenar, 
sintetizar e secretar os hormônios. 
Os hormônios tireoidianos são derivados da tirosina 
e possuem em seu interior o oligoelemento iodo. 
Sendo assim, para compreendermos a função da 
tireoide temos que ter em mente o ciclo do iodo 
e a regulação hormonal através do eixo hipotálamo-
hipófise-tiroide. 
O iodo é um elemento proveniente da água dos 
alimentos, sendo absorvido pelo TGI. A OMS 
determina que a ingesta de iodo deve ser de 150 
micrograma/dia. Uma ingesta inferior a 50 
micrograma/dia impossibilita a tiroide de produzir 
seus hormônios. Até o ano de 1.956 o Brasil sofria 
com o hipotireoidismo (endêmico – bócio), sendo 
erradicado com a inserção do iodo no sal de cozinha 
através de uma lei. 
O eixo que regula a ação da tiroide é o eixo 
hipotálamo-hipófise-tiroide. O mesmo inicia através 
da secreção de um peptídeo chamado TRH 
(hormônio liberador de tireotrofina) o qual é 
sintetizado pelos neurônios hipotalâmicos. Uma vez 
secretados, o TRH cai na circulação porta-hipofisária 
e estimula a hipófise a secreção do TSH 
(tireotrofina) pela sua interação com receptor na 
membrana do tireotrofo. 
O TSH é uma glicoproteína liberada de forma pulsátil 
(não relacionada com o ciclo circadiano, mas 
apresentando um pico entre 00h e 04h). A 
concentração de TSH varia de 0,5-5 um /L. O TSH 
realiza algumas funções importantes: 
(1) efeito trófico na tiroide , causando uma 
hipertrofia e aumento da vascularização da glândula; 
(2) aumento da produção de hormônios tiroidianos 
(T3 e T4) pelo estímulo enzimático; 
(3) maior estímulo na liberação desses hormônios. 
Cabe ressaltar que na regulação do eixo hipotálamo-
hipófise-tiroide há uma retroalimentação negativa 
na qual os hormônios tiroidianos apresentam a 
capacidade de suprimir a secreção do TSH. 
A compressão dessa retroalimentação é fundamental 
para classificarmos os distúrbios como primários 
(tiroide) e secundários/terciários (hipófise e 
hipotálamo). 
A dosagem do TSH é determinante para tal 
classificação, sendo que nos distúrbios primários o 
TSH SEMPRE varia de forma inversa, devido ao 
feedback negativo. Por exemplo, em uma situação 
de hipertireoidismo primário teremos hormônios 
tiroidianos T3 e T4 aumentados e TSH suprimido. 
Os hormônios tiroidianos (T3 e T 4) são 
transportados na circulação sanguínea através de 
carreadores (proteínas plasmáticas), são eles: TGB 
(globulina ligadora de tiroxina 70%), TBPA (pré-
albumina ligadora de tiroxina, ou transtirretina 10%) 
e albumina (15%). 
As concentrações plasmáticas desses hormônios 
refletem muito mais a fração ligada a essas 
proteínas. Apesar de representar uma pequena 
concentração a fração livre é a que possui maior 
importância clínica e fisiológica, pois é esse 
quantitativo que penetra nos órgãos-alvo e que 
regulam o eixo hipotálamo-hipófise-tiroide. 
Mesmo em um estado normal ou eutireoideo certas 
condições podem interferir nos níveis plasmáticos 
das proteínas carreadoras e interferir na 
concentração de T4 e T3 totais. Por exemplo, o 
aumento da concentração de proteínas carreadoras, 
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TGB, aumentam a concentração plasmática dos 
hormônios, enquanto reduz a sua fração livre . Por 
outro lado, algumas condições permitem a redução 
da afinidade dos hormônios com essas proteínas 
carreadoras, provocando queda dos níveis 
plasmáticos. 
O metabolismo dos hormônios tiroidianos ocorre de 
forma desigual, sendo que a glândula produz 20x 
mais o T4 em relação ao T3, correspondendo uma 
proporção de 95% para 5%. 
Como sabemos, o hormônio ativo da tiroide é o T3, 
sendo uma grande parte desse T4 é convertido pelos 
tecidos periféricos (fígado e rins) através da ação de 
enzimas (neste caso a desiodase tipo 01). Sendo 
assim, a maior parte do T3 circulante não vem 
diretamente da tiroide, mas em grande parte dessa 
conversão periférica. Por exemplo, a inibição dessa 
enzima produz um quadro de hipotireoidismo com 
queda imediata dos níveis de T3. 
Por outro lado, no hipertiroidismo essa enzima é 
estimulada, justificando o aumento significativo do 
T3. Outra enzima importante que atua nessa 
conversão é a desiodase tipo 02 presente no SNC, 
sendo relacionada com a regulação do eixo. Desse 
modo, o T4 é convertido em T3, a nível central, e 
regula o eixo através do feedback negativo como 
descrevemos acima. Lembrando que a desiodase 
tipo 02 apresenta ação apenas a nível central. Além 
disso, como nem todo T4 é convertido em T3 
(apenas 35%) o restante (65%) é convertido em T3 
reverso pela desiodase tipo 03. O T3 reverso é um 
composto inativo o qual é degradado 
posteriormente pela desiodase tipo 01. 
 
Homeostasia do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide e 
mecanismo de ação dos hormônios tireoidianos. A 
secreção dos hormônios tireoidianos (T 3 e T4) é 
controlada por fatores tróficos secretados pelo 
hipotálamo e pela hipófise anterior. Os níveis 
reduzidos de T3 e T4 estimulam a liberação do 
hormônio de liberação da tireotrofina (TRH) pelo 
hipotálamo e do hormônio estimulador da tireoide 
(TSH) pela hipófise anterior, fazendo com que os níveis 
de T3 e T4 se elevem. 
Os níveis elevados de T3 e T4, por sua vez, 
suprimem a secreção tanto do TRH quanto do TSH. 
Essa relação é denominada alça de feedback 
negativo. 
 O TSH se liga ao receptor do TSH sobre o epitélio 
folicular tireoidiano, o que provoca a ativação das 
proteínas G , a liberação de AMP cíclico (cAMP ) e 
a síntese e liberação de hormônio tireoidiano (isto 
é, T3 e T4) mediadas pelo cAMP. 
Na periferia, T3 e T4 interagem com o receptor do 
hormônio tireoidiano (TR) e formam um complexo 
que se transloca para o núcleo e se liga aos assim 
denominados elementos de resposta tireoidianos 
(TREs) em genes-alvo, iniciando, assim, a transcrição. 
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MECANISMO DE AÇÃO HORMONAL 
O mecanismo de ação dos hormônios tereoidianos 
é semelhante ao que ocorre com os esteroides e 
vitaminas D e A. O T4 apresenta um papel de pró-
hormônio no qual é convertido em T3 o qual 
penetra no núcleo da célula e interage com o 
receptor TR. 
Uma vez que essa ligação se estabelece uma região 
do DNA nuclear é nomeada de elemento de 
resposta do hormônio tireoidiano (TRE) a qual 
promove um aumento ou diminuição da RNA 
polimerase, resultando em interferência na síntese 
de RNA e proteínas na célula (efeito hormonal). 
Sobre os efeitosdos hormônios tiroidianos: 
→ Eles atuam no desenvolvimento fetal a partir 
da 11ª semana de gestação participando do 
desenvolvimento e crescimento cerebral e 
maturação óssea. 
→ Sua influência no metabolismo é mais 
conhecida através do consumo de oxigênio e 
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produção de calor em todos os tecidos, exceto 
no cérebro, baço e testículos. 
→ Sua influência no sistema cardiovascular 
desencadeia produção de miosina, melhorando 
a contratibilidade miocárdica, além de melhorar 
o relaxamento miocárdico diastólico. Além 
disso, permite o aumento dos receptores beta-
adrenérgicos no coração. Em síntese, 
apresentam importantes efeitos ionotrópicos e 
cronotrópicos positivos (maior débito e maior 
frequência). 
→ Os efeitos nos outros sistemas: na função 
cerebral causa maior estímulo no raciocínio e 
maior capacidade de concentração; 
neuromuscular permite maior contratibilidade e 
aumento dos reflexos tedinosos (lembrar da 
situação problema); aumento na produção de 
eritropoietina; no TGI aumenta a motilidade da 
musculatura lisa, aumento da reabsorção óssea, 
catabol ismo proteico, glicogenólise, lipólise e 
gliconeogênese; auxilia na degradação de 
colesterol e atua na função ovariana. 
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MÉTODOS DE DOSAGEM HORMONAL E SUA 
INTERPRETAÇÃO 
Quanto a dosagem sérica de T3 e T4 ela pode 
ser realizada por radioimunoensaio. Cabe lembrar 
que a concentração plasmática de T3 e T4 não 
dependem somente da função tireoidiana, mas 
também da sua relação com a concentração 
plasmática das proteínas carreadoras e de sua 
afinidade. Desse modo, a dosagem de T3 e T4 total 
não reflete a função tireoidiana. 
A função tireoidiana é avaliada através da dosagem 
das frações livres de T3 e T4, sendo que são as 
formas que penetram nas células-alvo e regulam o 
eixo hipotálamo-hipófise-tiroide. Na prática, 
podemos dosar o T3 total já que não sofre tanta 
in fluência das proteínas carreadoras quanto o T4. 
Entretanto, no hipotireoidismo o aumento de TSH 
aumenta a produção mais de T3 do que de T4. 
Portanto, o T3 não é um bom marcador para ser 
dosado nesta situação. 
Quanto a dosagem do TSH sabemos que é 
fundamental para estabelecermos a causa dos 
distúrbios tiroidianos. Sendo assim, não basta saber 
os níveis de T3 e T4, o nível sérico de TSH é 
fundamental para estabelecer se o distúrbio é 
primário, secundário ou terciário. No 
hipertireoidismo primário o aumento dos 
hormônios tiroidianos suprime os níveis plasmáticos 
de TSH. Com menos TSH os níveis de T4 livre e T3 
livre pode se apresentar normal. 
 
2. DIFERENCIAR HIPERTIREOIDISMO, 
HIPOTIREOIDISMO E TIREOTOXICOSE 
 
TIREOTOXICOSE E HIPERTIREOIDISMO 
Tireotoxicose é definida como a síndrome clínica de 
hipermetabolismo resultante do aumento dos níveis 
séricos de tiroxina (T4) e/ou tri-iodotironina (T3) totais 
ou livres. 
O termo tireotoxicose não é sinônimo de 
hipertireoidismo, que corresponde à elevação dos 
níveis de hormônios da tireoide causado por aumento 
na sua biossíntese e secreção pela glândula tireoide. 
Mas por ser mais comumente provocada pela 
hiperfunção da glândula tireoide, a tireotoxicose é 
frequentemente conhecida como hipertireoidismo. 
Embora, muitas vezes são usadas como sinônimos, 
esses dois termos não possuem o mesmo 
significado, já que existem causas de tireotoxicose 
sem hipertireoidismo , quando, por exemplo, a fonte 
dos hormônios tireoide em excesso não é a 
hiperprodução pela tireoide, como ocorre na 
tireotoxicose factícia (causa pelo uso abusivo de 
hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites (em 
que a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos 
previamente estocados). 
Em determinadas condições, contudo, o excesso de 
oferta está relacionado à liberação excessiva de 
hormônio tireoidiano pré-formado (p. ex., na 
tireoidite) ou provém de uma fonte extraordinária, 
que não a glândula tireoide hiperfracionante. Por 
exemplo, a tireotoxicose pode resultar da destruição 
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dos folículos da tireoide e tireócitos em várias formas 
de tireoidite ou ser causada pela ingestão excessiva de 
hormônios tireoidianos. 
A forma mais comum de tireotoxicose por 
hipertireoidismo é a doença de Graves. 
A determinação da etiologia da tireotoxicose é 
importante a fim de estabelecer uma terapia racional. 
Por motivos didáticos, tireotoxicose é dividida em 
decorrente de hipertireoidismo e não associada a 
hipertireoidismo. 
 
➢ Tireotoxicose é uma síndrome clinica decorrente 
do excesso de hormônios tireoidianos, por 
qualquer etiologia. 
 
➢ Já o hipertireoidismo é um termo utilizado para 
a tireotoxicose atribuida ao excesso de 
produção de hormônios pela glândula tireoide, 
ou seja, em que há uma tireoide 
hiperfuncionante. 
 Portanto, falando estritamente, o hipertireoidismo 
é apenas uma categoria de tireotoxicose (embora 
a mais comum). 
As manifestações clínicas da tireotoxicose são 
verdadeiramente multiformes e incluem alterações 
pertinentes ao estado hipermetabólico induzido por 
quantidade excessiva de hormônio tireoidiano, assim 
como aquelas relacionadas à hiper-reatividade do 
sistema nervoso simpático: 
• Sintomas constitucionais: A pele das pessoas 
tireotóxicas tende a ser macia, quente e 
enrubescida; a intolerância ao calor e a sudorese 
excessiva são comuns. O aumento da atividade 
simpática e o hipermetabolismo resultam em 
perda ponderal a despeito do aumento do apetite. 
• Gastrointestinal: O estímulo do intestino resulta 
em hipermot il idade, má absorção e diarreia. 
• Cardíaco: As palpitações e a taquicardia são 
comuns; os idosos podem desenvolver 
insuficiência cardíaca congestiva como 
consequência da agravação de doença cardíaca 
preexistente. 
• Neuromuscular: Os pacientes frequentemente 
experimentam nervosismo, tremor e 
irritabilidade. Quase 50% desenvolve fraqueza 
muscular proximal (miopatia tireoidiana ). 
• Manifestações oculares: Olhar amplo, arregalado, 
e atraso palpebral (lid lag) estão presentes devido 
à hiperestimulação simpática do elevador da 
pálpebra superior. No entanto, a verdadeira 
oftalmopatia tireoidia na associada à proptose é 
uma característica somente observada na doença 
de Graves. 
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HIPOTIREOIDISMO 
O hipotireoidismo é definido como uma síndrome 
clínica e laboratorial decorrente de deficiência na ação 
periférica dos hormônios tireoidianos tri-iodoteronina 
[T3] e tiroxina [T4]. É a doença mais comum que 
acomete a glândula tireoide, podendo ser classificada 
em hipotireoidismo congênito ou adquirido. 
Além disso, existe a classificação de hipotireoidismo 
primário, em que há comprometimento da tireoide, 
levando à diminuição da produção e secreção de T3 e 
T4. O hipotireoidismo secundário refere-se ao 
acometimento da hipófise, com diminuição na 
secreção de hormônio estimulador da tireoide (TSH) e, 
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consequentemente, sua ação na tireoide; e o terciário, 
à diminuição de secreção de hormônio liberador de 
TSH (TRH). 
Os hipotireoidismos secundário e terciário podem ser 
chamados de hipotireoidismo central. 
A resistência aos hormônios tireoidianos é uma causaextremamente rara em que o hipotireoidismo pode se 
manifestar. 
 
3. ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA, 
FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLINICO, 
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DO HIPERTIREOIDISMO 
 
CONCEITO 
O hipertireoidismo é uma das manifestações da 
tireotoxicose. 
O hipertireoidismo é definido como a hiperfunção 
da glândula tireoide, ou seja, vai ocorrer um 
aumento na produção e liberação de hormônios 
tireoidianos (levotiroxina e triiodotironina). 
A Doença de Graves é a principal causa de 
hipertireoidismo atualmente, sendo responsável por 
60-90% de todos os estados de tireotoxicose na 
prática médica. 
O hipertireoidismo apresenta outras etiologias: 
(1) presença de nódulo tireoidiano, os quais podem 
estimular a síntese e secreção de hormônios; 
(2) a tireoidite indolor, inflamação que pode resultar 
no aumento da secreção de hormônios tireoidianos; 
(3) tireoidite pós-parto; 
(4 ) tireoidite subaguda (granulomatosa), causada por 
ação de um vírus; 
(5) uso de medicamento em excesso. 
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EPIDEMIOLOGIA 
A incidência de hipertireoidismo é mais frequente 
em mulheres (cinco para cada homem) e em 
tabagistas. 
A prevalência geral, que é de aproximadamente 1%, 
aumenta para 4 a 5% em mulheres idosas. 
O hipertireoidismo subclínico ocorre em 0,3 a 1% d a 
população e em 2% dos idosos. 
Entre as diversas causas de hipertireoidismo, a 
doença de Graves representa a etiologia mais 
comum, correspondendo a 60 a 80% dos casos de 
tireotoxicose. 
O adenoma tóxico e as tireoidites são menos 
comuns (1%). O hipertireoidismo também pode ser 
induzido por uso de medicamentos, em especial por 
amiodarona, levotiroxina e lítio. 
A prevalência do bócio nodular tóxico é, em geral, 
maior em áreas com carência de iodo na 
alimentação, podendo corresponder a mais de 30% 
dos casos de hipertireoidismo, ao contrário das 
regiões. 
 
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ETIOLOGIAS 
➔ DOENÇA DE GRAVES 
A doença de graves é uma desordem autoimune, 
que apresenta como características uma síntese e 
secreção excessiva de hormônios da tireoide e 
achados clínicos muito típicos. 
É uma síndrome caracterizada por hipertireoidismo, 
oftalmopatia, dermopatia localizada (mixedema pré-
tibial) e, raramente, acropaquia. Em geral, o bócio e o 
excesso de hormônio tireoidiano são os aspectos 
predominantes. 
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EPIDEMIOLOGIA: 
Etiologia mais comum de hipertireoidismo: 60 a 80% 
dos casos de tireotoxicose. 
Sua prevalência é incerta, mas estima-se que afete 
0,4 a 1% da população. 
Essa doença é 10 vezes mais frequente em pacientes 
do sexo feminino, talvez, em parte pelos efeitos 
moduladores dos estrógenos no sistema imunitário. 
A incidência anual em mulheres é de 0,5 a cada mil, 
com maior risco de ocorrência entre 40 a 60 anos; é 8 
a 10 vezes menos frequente em homens e incomum 
em crianças. 
Seu pico de incidência é entre os 20 e os 40 anos. 
A doença de Graves é seguida por bócio 
multilocular (10 a 30 %), que é mais comum em 
idosos. 
Sugere-se que alguns efeitos emocionais possam 
desencadear a doença, principalmente sobre 
situações de estresse, visto que esse estado induz 
uma imunodepressão, por mecanismos talvez 
mediados pelo cortisol. 
Além disso, o tabagismo tem sido bastante 
relacionado à ocorrência de oftalmopatia e ao 
hipertireoidismo. 
Em ambientes iodo-deficientes , a exposição ao iodo 
suplementar pode precipitar a doença de graves em 
alguns indivíduos. 
Existe, na doença de graves, uma predisposição 
familiar importante, com cerca de 15% dos 
pacientes apresentando um parente com a mesma 
desordem. 
Além disso, há uma maior predisposição do 
aparecimento desse distúrbio na gravidez, quando a 
tolerância imunológica é baixa. 
É importante também, termos em mente a 
associação de doença de Graves com outras 
desordens autoimunes como o DM tipo 1, a doença 
de Addison, miastenia gravis, lúpus eritematoso e 
vitiligo. 
Há evidências substanciais ligando a doença de Graves 
à tireoidite de Hashimoto. 
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FATORES DE RISCO 
→ Suscetibilidade genética. 
→ Infecções, pode haver algum mimetismo elevar a 
produção de autoanticorpos. 
→ Estresse pode levar a uma imunodepressão e 
desencadear a doença. 
→ Gênero: as mulheres apresentam maior 
incidência em relação aos homens. 
→ Gravidez: pode resultar em imunodepressão e 
desencadear a doença. 
→ Iodo e medicamentos: a presença de elevadas 
concentrações de iodo pode causar a liberação 
de antígenos, servindo de estímulos para a 
formação de anticorpos. 
→ Radiação: pode resulTar em formação de 
nódulos, m as ainda não tem os evidências da 
sua relação com a doença de graves. 
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FISIOPATOLOGIA 
O principal fator causal de hipertireoidismo é de 
natureza autoimune, por produção de imunoglobulinas 
ou anticorpos estimuladores da tireoide (TSI) dirigidos 
diretamente ao TSHR, o receptor de hormônio 
estimulador da tireoide (TSH) nos tirócitos. 
A produção das TSI é dependente das células T, e vários 
epítopos no domínio extracelular do TSHR são por elas 
reconhecidos. Essas TSI mimetizam a ação do TSH, 
ativando a proteína G (Gsα) acoplada ao receptor, o 
sistema adenilciclase e, consequentemente, a 
produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) 
provocando excesso de produção de hormônio 
tireoidiano, hiperplasia e hipertrofia dos folículos 
tireóideos. 
Ao contrário do que se observa com o TSH, o efeito 
causado por esses autoanticorpos não é bloqueado por 
concentrações elevadas de hormônio tireoidiano, 
levando a hiperprodução hormonal crônica. Na fase 
ativa da doença, concentrações elevadas de TRAb 
(anticorpo antirreceptor de TSH) podem ser 
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observadas em cerca de 99% dos pacientes afetados, 
sendo ele o marcador patognomônico da doença de 
Graves. 
A importância da imunidade ao TRAb, como base 
efetiva na doença de Graves, é fortemente apoiada 
pelo desenvolvimento de modelos animais. Ludgate 
imunizou camundongos com injeção de um plasmídeo, 
expressando TSHR em seu músculo, e eles 
desenvolveram elevação na concentração de T4, 
infiltração tireoidiana de células T e mudanças na 
órbita, típicas da oftalmopatia de Graves. 
Não está determinado se a doença de Graves é iniciada 
por clones anormais de linfócitos T auxiliares 
autorreativos (produzidos por ausência genética clonal 
de linfócitos T supressores) ou pela apresentação de 
antígeno anormal às células foliculares tireoidianas, 
independentemente ou em resposta a citocinas 
(interleucina 1, interferon gama e fator de necrose 
tumoral alfa) liberadas por células T ou pelas células 
dendríticas ou macrófagos infiltrados na glândula. 
Fatores genéticos, Tireotoxicose ambiente induzida 
por amiodaronas e constitucionais interagem, por 
mecanismos desconhecidos, para provocar a doença 
autoimune. Não parece haver envolvimento de um 
gene específico, e a concordância em gêmeos idênticos 
ocorre em apenas 20% dos casos. 
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PATOGÊNESE 
A principal característica a ser lembrada dessa 
doença é que é uma doença autoimune. Sabem os 
que nesses pacientes, os linfócitos B sintetizam 
anticorpos contra receptores TSH localizados nasuperfície da membrana da célula folicular da 
tireoide. Estes anticorpos são capazes de produzir 
um aumento no volume e função da glândula. 
Denominamos essa imunoglobulina de 
imunoglobulina estimuladora da tireoide ou 
anticorpo antireceptor de TSH estimulante (TRAb). 
No caso desses anticorpos estimuladores, eles se 
ligam ao receptor, ativam a produção de 
AMPciclíco, provocando o excesso de produção de 
hormônio tireoidiano e desempenhando as funções 
do TSH, como hipertrofia glandular. Ao contrario do 
que se observa com o TSH, o efeito causado por 
esses auto anticorpos não é bloqueado por 
concentrações elevadas de hormônios tireoidiano, 
levando à hiperprodução hormonal crônica. Na fase 
ativa da doença, concentrações elevadas de TRAb 
podem ser observadas ao redor de 99% dos 
pacientes afetados, sendo esse o marcador 
patognomonico da doença de Graves. 
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PATOLOGIA 
A glândula tireoidiana encontra-se simetricamente 
aumentada, devido à hipertrofia e hiperplasia das 
células foliculares. A macroscopia, a tireoide 
apresenta-se macia e lisa, com a capsula intacta e 
com peso aumentado , podendo chegar a 80 gramas 
(sendo o normal até 20g). Já do ponto de vista 
histológico, existe uma superpopulação de células 
foliculares e um aumento significativo de tecido 
linfoide. 
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QUADRO CLÍNICO 
Usualmente, a doença de Graves inclui duas categorias 
principais de manifestações clínicas: as específicas da 
doença de Graves, causadas pela autoimunidade 
(exoftalmo, estimulação e aumento da tireoide e 
alterações dermatológicas), e as provocadas pelo 
hipertireoidismo. 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA TIREOTOXICOSE EM 
GERAL 
Essas manifestações de correm da estimulação do 
metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios 
tireoidianos. O quadro clinico mais comum é a 
associação de vários sinais e sintomas, alguns mais 
clássicos e outros mais inespecíficos. 
O paciente, que geralmente é uma mulher jovem 
ou de meia-idade, relata uma história (geralmente 
de longa data) de insônia, cansaço extremo, agitação 
psicomotor , incapacidade de concentração, 
nervosismo, sudorese excessiva, intolerância ao 
calor, perda ponderal, hiperdefecação e amenorreia 
ou oligomenorreia. 
Os achados oftalmológicos, com o retração 
palpebral, olhar fixo e brilhante e o piscar frequente, 
representam uma exacerbação simpática. 
As manifestações cardiovasculares incluem 
hipertensão sistólica, pressão de pulso alargada 
(maior diferença entre PA sistólica e diastólica – PA 
divergente) e taquicardia sinusal. 
Essa hipertensão com PA divergente pode ser 
explicada pelo aumento dos receptores beta-
adrenérgicos que no coração determinam efeito 
cronotrópico e ionotrópico positivo (força e 
velocidade) e na periferia, exerce ação nos vasos 
promovendo vasodilatação, determinando redução 
da resistência periférica (o que diminui a PA 
diastólica). 
Além isso, a fibrilação atrial pode surgir a qualquer 
momento. A fibrilação atrial é rara em pacientes com 
menos de 50 anos, mas ocorre em cerca de 20% dos 
idosos. 
O quadro clinico com põe-se ainda de atrofia e 
fraqueza muscular e desmineralização óssea, 
algumas vezes acompanhada de hipercalcemia, 
hiperalciúria e elevação da fosfatase alcalina. 
Cerca de 90% dos pacientes com idade inferior a 50 
anos exibem bócio difuso, de consistência firme e 
elástica, com tamanho variável. 
 
A intensidade, a duração da doença de Graves e a idade 
do paciente determinam a apresentação do distúrbio. 
Em indivíduos mais jovens (20 a 50 anos), 
manifestações clínicas como nervosismo, 
fatigabilidade fácil, palpitações, hipercinesia, diarreia, 
intolerância ao calor, sudorese e perda de peso estão 
presentes em mais da metade dos pacientes com a 
doença; sinais de comprometimento exoftálmico 
(proptose, retração palpebral ou exoftalmopatia) 
podem estar presentes). 
Em pacientes pré-adolescentes existe crescimento 
linear rápido, com aceleração da maturação óssea. 
Com o aumento da idade, a perda de peso e de apetite 
está menos exacerbada, enquanto a irritabilidade e a 
intolerância ao calor ficam menos frequentes, a 
miopatia é bastante grave, com perda de massa 
muscular, impedindo a deambulação. 
 
A presença de comorbidades pode também afetar a 
queixa principal. A piora da labilidade emocional em 
portador de doença psiquiátrica preexistente ou a 
piora da angina ou insuficiência cardíaca em individuo 
com doença coronariana pode ser a pista para a 
ocorrência de hipertireoidismo sobreposto. 
O hipertireoidismo pode piorar a intolerância à glicose 
em paciente diabético insulinodependente, por 
aumentar a necessidade de insulina, e raramente pode 
provocar hipoglicemia. 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
O hipertireoidismo pode precipitar crise adrenal em 
indivíduos predispostos. 
A ocorrência de outras doenças autoimunes no 
paciente ou em familiares pode sugerir o diagnóstico. 
O diagnóstico de paralisia periódica hipopotassêmica 
(especialmente em orientais) indica a necessidade de 
excluir a existência de doença de Graves precipitante. 
____________________________________________ 
MANIFESTAÇÕES EXTRATIREÓIDEAS - NA DOENÇA DE 
GRAVES 
Um achado característico da doença é o bócio difuso 
e simétrico à palpação estando presente em 97% dos 
casos. Em alguns pacientes, pode ocorrer sopro e 
frêmito sobre a glândula, de vido ao aumento da 
vascularização local. 
A oftalmopatia infiltrativa está clinicamente presente 
em m ais de 50% dos pacientes com doença de graves. 
Ela se manifesta por exoftalmia ou proptose 
bilateral, olhar fixo, edema periorbitrário. Isso ocorre 
porque o TRAb se liga aos fibroblastos da orbita, 
desencadeando uma resposta inflamatória, gerando 
uma proptose. 
Além disso, temos a presença da dermopatia ou 
mixedema pré-tibial que tem como localização a 
área pré-tibial e o dorso dos pés. Ela decorre devido 
a deposição de glicosaminoglicanos na derme dessa 
região e pode promover prurido e às vezes dor. Isso 
porque a pele é infiltrada pelos linfócitos T, onde 
os fibroblastos que possuem receptores de TSH irá 
iniciar a produção de citocinas que estimulam a 
produção do ácido hialurônico causando edema e 
raramente o linfedema. A lesão é caracterizada pelo 
espessamento da pele com pápulas ou placas com 
aspecto de “casca de laranja” elevadas 
hiperpigmentadas violáceas. Os pacientes com 
dermopatia tireóidea exibem níveis elevados de TRAb. 
Na doença de Graves existe associação de 
baqueteamento e osteoartropatia dos dedos das 
mãos e dos pés, constituindo a acropaquia da 
doença de Graves. As lesões afetam 
predominantemente a porção distal dos ossos, e a 
reação dos tecidos moles é firme, indolor e sem 
rubor e calor locais. 
A dermopatia tireóidea é sugestiva de doença tireóidea 
autoimune grave, enquanto a acropaquia sugere forma 
ainda mais séria. Assim como as demais manifestações 
extratireóideas da doença de Graves, parece que a 
mesma está patogenicamente relacionada com 
aumento da síntese e deposição de 
glicosaminoglicanos por fibroblastos locais 
estimulados pelo processo autoimune. O antígeno 
comum pode ser o TSHR. 
____________________________________________ 
DIAGNÓSTICO 
O hipertireoidismoda doença de Graves pode ser 
clínico e laboratorialmente estabelecido, bem como 
apresentar-se de maneira subclínica. 
LABORATÓRIO: 
Todos os pacientes apresentam níveis de TSH 
diminuídos ou suprimidos associados a níveis 
elevados de T4 livre. 
Se o TSH estiver baixo e T4 livre encontrar-se normal, 
recomenda-se medir T3 livre, pois 10% dos pacientes 
podem apresentar elevação dos níveis de T3 total e 
livre, concentração sérica normal de T4 livre seguida de 
nível de TSH suprimido, condição chamada de 
“tireotoxicose por T3”. 
Em aproximadamente 75% dos pacientes com doença 
de Graves, encontramos anticorpos antiTPO ou anti-Tg, 
que confirmam a presença de doença tireóidea 
autoimune. 
A detecção de TRAb no soro de pacientes com doença 
de Graves chega a 99%, porém sua aplicação clínica 
apresenta limitações, pois 25% dos pacientes com 
tireoidite de Hashimoto apresentam TRAb circulante. A 
realização da medida para TRAb também tem 
importância em situações especiais, como avaliar 
mulheres grávidas com história passada ou presente de 
doença de Graves, avaliar o risco de disfunção tireóidea 
fetal ou neonatal, ou investigar a etiologia do 
hipertireoidismo quando o diagnóstico não é 
clinicamente óbvio. 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
OUTROS EXAMES: 
O cintilograma e a captação de 24 h com 131I não são 
importantes para o diagnóstico da doença de Graves e 
devem ser solicitados apenas quando se planeja o 
tratamento com iodo radioativo e se suspeita de outras 
causas de tireotoxicose, como nódulo autônomo ou 
ingestão de hormônios tireoidianos. 
Em pacientes cujo cintilograma revela captação 
irregular comáreas autônomas (“quentes”) e áreas 
“frias”, a presença de títulos elevados de TRAb pode 
ser a única evidência de coexistência de doença de 
Graves (em bócio multinodular preexistente) em 
oposição ao bócio multinodular tóxico, especialmente 
em pacientes idosos. 
 
CAPTAÇÃO DE IODO RADIOATIVO NAS 24 HORAS 
Esse método tem como base a captação de iodo 
radioativo e outros isótopos pela s células foliculares. 
Os isótopos mais empregados são o I131 e o I123. O 
princípio do exame consiste em identificar uma 
captação excessiva destas substâncias por um tecido 
tireoidiano hiperfuncionante. A indicação principal da 
RAIU na doença de Graves tem como objetivo a 
diferenciação desta condição com a tireotoxicose 
das tireoidites subagudas, que apresentam uma 
captação de iodo radioativo baixa a desprezível. A 
captação e levada e difusa que ocorre em indivíduos 
com Graves praticamente sela o diagnóstico em 
casos duvidosos. 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
A ultrassonografia (USG) da tireoide não está 
indicada rotineiramente na avaliação do 
hipertireoidismo e está reservada somente nos casos 
de nódulo tireoidiano pela palpação. No entanto, 
quando o exame da captação de iodo não pode ser 
realizado ou é contraindicado (gestação e 
amamentação), ou ainda não for elucidativo no 
diagnóstico (exposição recente ao iodo), a USG da 
tireoide com Doppler pode ser útil no diagnóstico 
etiológico 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
1. BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO 
O bócio multinodular é caracterizado pela formação 
de múltiplos nódulos de tamanhos variados e que 
são responsáveis pelo crescimento da glândula. 
Existem dois tipos: o bócio multinodular atóxico e 
o bócio multinodular tóxico, que é definido pelos 
exames laboratoriais e mostra sinais de 
hipertireoidismo primário, sendo a segunda causa 
mais frequente de hipertireoidismo. O BMT 
predomina em idosos, e é mais comum em 
mulheres. 
Essa condição quase nunca se acompanha de 
oftalmopatia. O paciente se apresenta com bócio e 
sinais de tireotoxicose leve, com palpitações, 
taquicardia, nervosismo, tremor, per da de peso e 
fibrilação atrial. 
O laboratório demonstra sempre um TSH suprimido, 
com T4 livre e T3 elevados em boa parte dos casos, 
por em o T3 está bem m ais elevado do que o T4. A 
exposição a iodo ou ao antiarrítmico amiodarona 
pode agravar ou precipitar os sintomas (fenômeno 
de Jod-Basedow). 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
Lembre-se de que frequentemente a amiodarona é 
dada a pacientes com fibrilação atrial – se houver 
um BMT não reconhecido, o médico pode se 
surpreender com a piora do quadro arrítmico. 
 
2. ADENOMA TÓXICO 
É um nódulo tireoidiano autônomo hiperfuncionante 
que produz quantidades suprafisiologicas de 
hormônios tireoidianos. O paciente apresenta um 
nódulo tireoidiano solitário, associado à 
hipertireoidismo leve a moderado ou subclínico. 
O TSH está sempre suprimido, e o T4 livre e o T3 
podem estar elevados. O diagnóstico deve ser 
confirmado pela realização de uma cintilografia 
tireoidiana. Este exame irá mostrar um nódulo 
hipercaptante ou hiperfuncionante (nódulo 
“quente”) e o restante da glândula com captação 
bastante reduzida (pela supressão do estímulo do 
TSH). 
 
3. TIREOIDITES 
As tireoidites começam com uma inflamação e 
destruição glandular, o que pode liberar subitamente 
os hormônios previamente armazenados na 
tireoglobulina do coloide folicular. Assim, os 
pacientes desenvolvem uma tireotoxicose transitória 
(T4 livre elevado e TSH suprimido), quase sempre 
sucedida pelo hipotireoidismo, já que a glândula foi 
lesada. A captação de 24h com I-131 está 
caracteristicamente reduzida ou nula, pois, na 
verdade, não há hipertireoidismo (hiper função). Os 
níveis séricos de tireoglobulina estão elevados. 
 
4. TIREOTOXICOSE FACTÍCIA (HORMÔNIO 
EXÓGENO) 
Hormônios tireoidianos (T3 e T4) estão presentes 
em muitas fórmulas para emagrecer, vendidas sem 
ou com prescrição médica. Muitas vezes, a pessoa 
que toma tais fórmulas não sabe que um dos 
ingredientes é o hormônio tireoidiano e se 
apresentam subitamente com tireotoxicose , inclusive 
com arritmias cardíacas do tipo fibrilação atrial 
aguda. 
O TSH está sempre suprimido, já o T3 e o T4L 
variam: se o hormônio administrado for a 
levotiroxina, teremos níveis elevados de T4L e níveis 
baixos de T3; já se o hormônio administrado for o 
T3, encontraremos níveis baixos de T4L e níveis 
elevados de T3. 
A ausência de bócio e oftalmopatia, uma captação 
de 24h com I-131 reduzida ou nula, e uma 
tireoglobulina sérica baixa (ao contrário das 
tireoidites) fecham o diagnóstico. 
 
3. ESTUDAR O TRATAMENTO CLÍNICO E 
CIRÚRGICO DO HIPERTIRECIDISMO E DA 
TIREOTOXICOSE 
 
Todas as modalidades terapêuticas são orientadas à 
tireoide ou às manifestações da produção excessiva de 
hormônio tireoidiano. 
Os recursos utilizados internacionalmente são: 
1. Fármacos antitireoidianos 
2. Iodo radioativo 
3. Cirurgia 
 
FÁRMACOS ANTITIREOIDIANOS 
As tionamidas METIMAZOL e PROPILTIOURACIL são os 
fármacos de escolha para o tratamento da doença de 
Graves e outras formas de tireotoxicose. 
O metimazol age inibindo a organificação do iodeto na 
glândula tireoide, e o propiltiouracil inibe a captação 
do iodeto pela glândula. Ambos agem inibindo a 
síntese de hormônio tireoidiano, e o propiltiouracil, em 
concentrações elevadas, bloqueia a enzima 5′-
desiodase, que converte T4 em T3 perifericamente. 
Esse efeito pode ser vantajoso em pacientes muito 
tóxicos, porém a meia-vida mais longa do metimazol 
permite utilizar doses menores, favorecendo a 
aderência, com consequente melhora da eficácia do 
tratamento. 
 RENATA LIMA – MEDICINA– 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
Os antitireoidianos têm efeitos imunossupressivos 
desejáveis no tratamento da doença de Graves, 
promovendo diminuição dos títulos de TRAb e de 
moléculas imunologicamente importantes (moléculas 
de adesão, receptores de interleucinas-2 [IL-2] e 6 [IL-
6], antígeno leucocetário humano [HLA] classe II, entre 
outras), bem como diminuição da infiltração linfocítica 
tireoidiana, porém sua ação molecular ainda não está 
bem esclarecida. 
Os indivíduos previamente tratados com 
propiltiouracil, quando submetidos ao radioiodo, 
exibem radiorresistência maior que aqueles medicados 
com metimazol. 
Cerca de 30% a 40% dos pacientes tratados com 
antitireoidianos apresentam remissão prolongada, 
mas não permanente. 
→ Os aspectos considerados favoráveis ao uso de 
fármacos antitireoidianos são: sexo feminino, 
idade entre 20 e 40 anos, títulos elevados de 
anti-TPO, bócio pequeno, hipertireoidismo em 
grau moderado e TRAb < 30 U/L. 
 
→ Os desfavoráveis são: presença de 
oftalmopatia, bócio volumoso e paciente 
jovem. 
Raramente são necessárias doses iniciais elevadas de 
antitireoidiano. 
→ O propiltiouracil é, habitualmente, introduzido 
com dose de 100 mg a 150 mg a cada 8 horas, 
e a dose é reduzida a 50 mg, 2 ou 3 vezes ao 
dia, quando é atingido o eutireoidismo. 
 
→ O metimazol é usualmente iniciado com 5 mg 
a 15 mg, 2 vezes ao dia, podendo atingir 20 mg, 
2 vezes ao dia, em pacientes muito tóxicos; a 
dose de manutenção varia entre 5 mg e 10 
mg/dia. Alguns autores admitem que doses 
mais altas (60 mg/dia) estariam associadas a 
maior efeito imunossupressivo e maior taxa de 
remissão, porém com maior risco de efeitos 
colaterais. 
Em até 13% dos usuários, os antitireoidianos podem 
provocar efeitos colaterais, como prurido, reações 
urticariformes, artralgias, febre, aftas, náusea e 
icterícia, que desaparecem com sua suspensão. 
Em0,2% a 0,5% dos usuários ocorrem reações graves, 
como agranulocitose, anemia aplástica, vasculite e 
hepatotoxicidade, principalmente com o 
propiltiouracil. Pode haver reação cruzada entre os 
antitireoidianos em cerca de 50% dos indivíduos. 
____________________________________________ 
BETABLOQUEADORES 
O propranolol (20-40mg a cada 6 a 8h) e o atenolol 
(50-200mg/dia) podem ser utilizados, pois são úteis 
nas fases iniciais do tratamento com as drogas 
antitireoidianas devido ao seu rápido efeito sobre 
as manifestações adrenérgicas da tireotoxicose. Além 
disso, o propranolol inibe a conversão periférica de 
T4 em T3. 
____________________________________________ 
RADIOABLAÇÃO COM IODO-131 
É mais indicado para pacientes idos os com 
hipertireoidismo moderado e aumento da glândula, 
pacientes com reações toxicas as drogas 
antitireoidianas, e nos pacientes com recidiva. 
A dose recomendada varia de acordo com a 
gravidade da tireotoxicose, o tamanho do bócio e a 
captação de iodo-131 em 24h. 
Existe um risco de desenvolvimento de crise 
tireotóxica após o tratamento. E também o 
hipotireoidismo pós-radioablação é uma 
consequência quase inevitável da terapia com 
radiodo. Além disso, é contraindicado durante a 
gravidez e amamentação. 
____________________________________________ 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
A cirurgia é uma modalidade de tratamento 
definitivo para a doença de Graves muito pouco 
indicada. 
Uma grande vantagem do procedimento é a 
melhora rápida e efetiva da tireotoxicose, sem 
efeitos colaterais da medicação. 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 6º SEMESTRE – TUTORIA 
 
A tireoidectomia subtotal ou quase total são os 
procedimentos mais empregados. 
 A hipocalcemia secundária ao hipopartireoidismo 
pós-operatório (por remoção inadvertida de uma 
paratireoide) pode ser grave e cursar com 
convulsões e tetania. 
A cirurgia é indicada para pacientes que não 
controlam a doença com as tionamidas e que 
recusam o iodo-131; suspeita de neoplasia 
tireoidiana subjacente; gravidas com 
hipertireoidismo grave não controlado com drogas 
antitireoidianas.