5 Atividade física e doenças agressoras do sistema imunológico

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Atividade física e doenças agressoras do sistema imunológico
Paulo de Tarso Veras Farinatti
Descrição As características das doenças agressoras do sistema imunológico e os
efeitos da atividade física em sua prevenção e tratamento.
Propósito A compreensão das caraterísticas de doenças agressoras do sistema
imunológico, particularmente o vírus da imunodeficiência humana e a
síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV-AIDS) e a covid-19, faz-se
importante devido às situações de gerenciamento de programas de
atividades físicas para grupos com essas condições em sua atuação
profissional.
Objetivos
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Módulo 1
HIV-AIDS e o programa de
exercícios
Identificar etiologia, fisiopatologia,
características clínicas do HIV-AIDS e
benefícios e características de programas
de exercícios para o seu tratamento.
Módulo 2
Covid-19 e o programa de
exercícios
Reconhecer etiologia, fisiopatologia,
características clínicas da covid-19 e
benefícios e características de programas
de exercícios para o seu tratamento.
Introdução
Neste conteúdo, você vai estudar os efeitos da atividade física em
pacientes com HIV-AIDS e covid-19, doenças infectocontagiosas que
reduzem de forma significativa a nossa resposta imunológica. Partindo da
premissa de que o exercício físico melhora a resposta fisiológica de todos
os sistemas corporais, vamos verificar como a prescrição adequada do
exercício físico pode melhorar a saúde e a qualidade de vida desses
pacientes.

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1 - HIV-AIDS e o programa de exercícios
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car etiologia, �siopatologia, características clínicas
do HIV-AIDS e benefícios e características de programas de exercícios para o seu tratamento.
Atividade física e HIV-AIDS
A prática regular de exercícios físicos
é uma estratégia que ajuda a diminuir
o risco de desenvolvimento e a
complementar o tratamento de
doenças crônicas, incluindo
acometimentos cardiovasculares,
metabólicos e locomotores.
Podemos pensar que muitas dessas doenças ocorrem em indivíduos portadores
do vírus da imunodeficiência humana – HIV. Além disso, há evidências de que o
sistema imune desses pacientes pode se beneficiar dos efeitos da atividade
física (WHO, 2020a). Essas possibilidades justificam o estudo dos possíveis
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efeitos da prática regular de exercícios em pessoas com o HIV ou já tendo
desenvolvido a síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS.
Saiba mais
Nos primeiros anos após sua identificação, a AIDS era uma doença que
progredia rapidamente até o óbito. Porém, o tratamento evoluiu muito. Desde o
advento da terapia antirretroviral – TARV, houve uma redução na morbidade e
letalidade associadas à infecção pelo HIV, principalmente, devido ao tratamento
universalizado no SUS (BRASIL, 2019).
A TARV é composta por tipos variados de medicamentos para inibir a fixação do
vírus nas células e sua multiplicação. Essa terapia promove uma reconstituição
imunológica, principalmente com o aumento significativo nos linfócitos TCD4+.
Com a melhora do prognóstico da
doença, as expectativas também
mudaram, passando a refletir a
possibilidade de se viver por muitos
anos com o HIV. Por outro lado,
embora a expectativa de vida das
pessoas vivendo com HIV – PVHIV
tenha aumentado, deve-se reconhecer
que isso deu margem ao
aparecimento de efeitos colaterais.
A infecção prolongada pelo HIV e a toxicidade do tratamento medicamentoso
estabeleceram novas preocupações associadas a distúrbios como a resistência
à insulina, dislipidemia, disfunção endotelial ou disfunção autonômica,
vinculados ao aumento do risco de doenças cardiovasculares.
No Brasil, em 1996, teve início o programa nacional de distribuição de drogas
antirretrovirais, o que reduziu drasticamente a taxa de internações hospitalares e
a mortalidade devido à AIDS (PINTO NETO, 2021), e desde então a epidemia de
HIV/AIDS é considerada estável. A prevalência de HIV na população em geral é
de 0,4.
Dados oficiais indicam que, entre 2012 e 2018, houve uma diminuição da taxa de
detecção de AIDS no país da ordem de 17%, passando de 21,4 para 17,8 a cada
100.000 habitantes. Essa redução tem sido mais acentuada desde a
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recomendação de tratamento para todos os casos que foi implementada em
2013, independentemente dos níveis de linfócitos TCD4+.
Saiba mais
O nível de atendimento também é alto; em 2018, havia cerca de 900 mil PVHIV;
destas, 85% estavam diagnosticadas; 81% estavam vinculadas a algum serviço
de saúde; e 71% contavam com acompanhamento sistemático de sua condição
de saúde por serviços de saúde. A cobertura de TARV era de 66%, e a supressão
viral (carga viral inferior a 1.000 cópias/ml) foi identificada em 62% entre todos
os pacientes (BRASIL, 2019).
Embora sem cura, a expectativa de vida dos portadores do HIV aumentou nos
últimos anos, de tal forma que alguns autores sugerem que a doença já poderia
ser encarada como um distúrbio crônico. O perfil da epidemia alterou-se nas
regiões em que há acesso à nova geração de medicamentos.
Em um contexto no qual o
acompanhamento e tratamento dos
pacientes vêm se universalizando por
meio do Sistema Único de Saúde
(SUS), é compreensível que tenha
crescido a preocupação com os
efeitos colaterais da doença em longo
prazo. Para as PVHIV, os modos de
vida podem ter grande influência na
evolução da doença, sendo mesmo
determinantes no sucesso do
tratamento e na manifestação dos
efeitos colaterais. Entre os aspectos,
estão as relações entre a prática de
exercícios físicos e a evolução do
quadro clínico da infecção.
Nos últimos anos, recomendações ou posicionamentos oficiais sobre a
prescrição de exercícios para PVHIV foram publicados (BRASIL, 2012; WHO,
2020a). Sabe-se que a doença afeta o sistema imune, diminuindo o potencial de
defesa do organismo. As atividades físicas muito intensas ou em volume
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excessivo podem comprometer a atividade de células associadas à função
imunológica, produzindo janelas imunológicas indesejáveis nesses pacientes.
Visto que as condições funcionais dos pacientes com AIDS são frequentemente
frágeis, pode-se pensar que esforços físicos muito intensos ou extenuantes
promoveriam um prejuízo a um sistema imune já combalido. Entretanto, as
evidências na literatura revelam que, ao ser praticada em doses adequadas, a
atividade física não acarreta prejuízos à função imunológica, contribuindo com a
melhoria das condições físicas e funcionais, ao mesmo tempo em que reduz
fatores de risco para doença cardiovascular (WHO, 2020a).
A questão que permanece é: quais seriam o volume e
intensidade ideais de treinamento, em termos de relação
dose-resposta, para que se induzam efeitos desejáveis sobre
a aptidão funcional e condição clínica, sem prejuízo de
indicadores imunológicos?
Pode-se dizer que ainda há dúvidas sobre o tipo de exercício físico a prescrever e
a natureza do seu impacto sobre a qualidade de vida de PVHIV. Vamos discutir
essas questões. Para tanto, veremos as características etiológicas e clínicas da
doença, para estabelecer algumas relações entre exercício físico e AIDS. Enfim,
sumarizam-seas recomendações quanto à prescrição do exercício para esse
grupo de pacientes.
Etiologia e sintomas da AIDS
A identificação do HIV e da AIDS data
dos anos 1980. Em 1983, o HIV-1 foi
isolado pelos pesquisadores Luc
Montagnier (França) e Robert Gallo
(EUA), recebendo os nomes de LAV,
lymphadenopathy associated virus, ou
vírus associado à linfadenopatia e
HTLV-III, human t-lymphotrophic virus
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ou vírus t-linfotrópico humano tipo lll,
respectivamente (BRASIL, 2003).
Em 1986, um segundo retrovírus com características semelhantes ao HIV-1 foi
identificado, recebendo o nome de HIV-2. Começava-se a identificar um padrão
etiológico e fisiopatológico nos pacientes infectados por essas cepas; assim, um
comitê internacional recomendou o termo HIV para designar essa categoria
geral de retrovírus, reconhecendo-se que seria capaz de ser transmitido entre
humanos.
O HIV se originou de primatas não humanos da África. Em comum, todos os
vírus dessa família precisam de uma enzima denominada transcriptase reversa
para replicar-se. Essa enzima é responsável pela transcrição do RNA viral para
uma cópia DNA, que se integra ao genoma do hospedeiro. Todas as cepas têm a
capacidade de infectar linfócitos por meio dos receptores CD4, conforme
detalhado a seguir:
 O corpo reage diariamente a ataques de agentes externos,
como as bactérias, vírus e outros micróbios, por meio do
sistema imunológico.
 Essa complexa barreira é formada por milhões de células de
diferentes tipos e funções, responsáveis por garantir a
defesa do organismo e manter o corpo livre de doenças.
 Entre as células de defesa estão os linfócitos TCD4+,
principais alvos do HIV, glóbulos brancos que organizam e
comandam a resposta diante dos agressores.
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O HIV tem sobrevivência curta em meio livre; os estudos indicam que em poucas
horas fora do corpo o vírus apresenta-se inativo, ainda que partículas virais
possam ser identificadas durante até 15 dias. Entretanto, ao penetrar no corpo,
encontra condições para multiplicar-se.
Saiba mais
O ciclo do HIV nas células humanas inicia-se pela ligação das suas proteínas
com receptores específicos, principalmente nos linfócitos TCD4+. Uma vez que o
envelope do vírus se funde com a membrana da célula hospedeira, as proteínas
virais são liberadas, com transcrição do RNA viral em DNA complementar por
meio da ação da enzima transcriptase reversa.
Esse DNA complementar migra para o núcleo da célula, integrando-se ao DNA
original. Com isso, a célula infectada começa a sintetizar proteína viral,
formando a estrutura externa de outros vírus que serão liberados pela célula
hospedeira, para o que concorrem as enzimas proteases. Em consequência,
novas células são infectadas, comprometendo-se o sistema imunológico em
geral. O sistema de defesa vai perdendo a capacidade de responder
adequadamente, tornando o organismo mais vulnerável a doenças.
A figura a seguir ilustra a sequência de eventos pela qual o HIV infecta as células
e se multiplica:
 Produzidos no timo, eles aprendem a memorizar, reconhecer
e destruir os microrganismos estranhos que entram no
corpo.
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Esquema do ciclo do HIV.
A infecção pelo HIV leva à redução da quantidade de linfócitos TCD4+ por
diversos mecanismos, entre eles a apoptose de células espectadoras, a morte
viral de células infectadas e destruição por parte de linfócitos T citotóxicos
CD8+, que reconhecem as células infectadas como agressoras.
Quando a capacidade de combate aos agentes externos pelo sistema
imunológico torna-se baixa, o indivíduo passa a desenvolver doenças que
poderiam ser evitadas, as chamadas infecções oportunistas. Nessa fase, diz-se
que o portador do HIV desenvolveu a AIDS. Logo, nem todos as PVHIV têm AIDS.
O tratamento medicamentoso da doença é realizado em
qualquer fase, seja impedindo a modificação do DNA da
célula hospedeira ou inibindo a produção de novas partículas
virais. Esse é o caso dos inibidores de enzimas como a
transcriptase reversa ou protease.
Inibidores de fusão e integrase também vêm sendo utilizados, com o objetivo de
interferir na entrada do HIV em células e inibir a fusão das membranas viral e
celular (BRASIL, 2012).
Formas de transmissão
As principais formas de transmissão
do HIV são o contato sexual, contato
com sangue ou hemoderivados
(transfusão, usuários de drogas
injetáveis, acidentes de trabalho etc.)
ou vertical (da mãe para o filho,
durante a gestação, parto ou
aleitamento). O HIV está presente em
grande concentração nesses fluidos
corporais, tanto na forma de partículas
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livres quanto em células imunitárias
infectadas.
Compreende-se o porquê de as principais estratégias de prevenção da doença
incluírem o uso de preservativos, agulhas e seringas esterilizadas ou
descartáveis, controle da qualidade do sangue e derivados, adoção de cuidados
na exposição ocupacional e manejo das doenças sexualmente transmissíveis.
O risco de transmissão por suor, saliva ou lágrimas é mínimo, em virtude da
extremamente baixa concentração de vírus nesses fluidos corporais. Isso é
especialmente importante para desmistificar o receio injustificado que algumas
pessoas ainda têm de se exercitarem em locais frequentados por PVHIV. Na
verdade, nunca foi registrada contaminação por essas vias.
Detecção do vírus
A detecção da infecção pelo HIV pode
ser feita de maneira precoce. O
intervalo entre a infecção até a
primeira detecção de anticorpos para
os vírus produzidos pelo sistema de
defesa do organismo é de
aproximadamente 30 dias. Porém,
esse período pode variar, dependendo
da reação individual à infecção e do
tipo do teste.
Para reduzir os resultados falsos-negativos, recomenda-se a repetição dos
testes em um intervalo de 30 dias em caso de suspeita de contato com o vírus. É
importante ressaltar que, mesmo no período em que não consegue ser
detectado, o HIV já pode ser transmitido. A carga viral pode existir, ainda que
anticorpos não tenham sido produzidos em quantidade suficiente para a
detecção. Os testes de anticorpos quantificam a resposta do hospedeiro contra
o vírus, e não o vírus diretamente.
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Atenção!
Em caso de suspeita de contato com o vírus, deve-se ter precaução com o
contágio de terceiros, ainda que o resultado de testes iniciais de anticorpos para
o HIV tenha sido negativo.
Em PVHIV, testes adicionais são aplicados para um melhor entendimento da
evolução da doença. Entre esses, os mais usuais são:
Testes de
ampli�cação do
genoma do vírus,
para avaliação da
carga viral
Neles, valores elevados para
as partículas virais circulantes
relacionam-se com maior
risco de progressão da
infecção para a AIDS,
independentemente da
contagem de linfócitos
TCD4+.
Contagem de
células CD4+ em
sangue periférico,
para avaliação da
imunocompetência
celular
Neste, busca-se avaliar a
integridade do sistema
imunológico.
Esses exames são repetidos periodicamente como parte do acompanhamento
dos pacientes, sendo mais frequentes no início ou mudança de TARV. Os pontos
de corte para interpretação são exibidos na tabela a seguir:
Carga Viral
Números Interpretação
< 10.000 cópias de
RNA/ml
Risco baixo de piora da doença.
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Carga Viral
Números Interpretação
≥ 10.000 e ≤ 100.000
cópias de RNA/ml
Risco moderado de piora da doença.
> 100.000 cópias de
RNA/ml
Risco alto de piora da doença.
Contagem de linfócitos TCD4+
Números Interpretação
≥ 500 células/mm3
Risco baixo de piora da doença. Boa resposta
às imunizações de rotina.
≥ 200 e < 500
células/mm3
Surgimento de sinais e sintomas menores ou
alterações constitucionais, com risco
moderado de doenças oportunistas. São
comuns afecções como candidíase oral,
herpes simples recorrente, herpes zoster,
tuberculose, leucoplasia pilosa ou pneumonia
bacteriana.
≥ 50 e < 200
células/mm3
Alta probabilidade de doenças oportunistas
como pneumocistose, toxoplasmose do
sistema nervoso central, neurocriptococose,
histoplasmose ou citomegalovirose
localizada.
< 50 células/mm3 Grave comprometimento imunológico, com
alto risco de doenças oportunistas como
citomegalovirose disseminada, sarcoma de
Kaposi, linfoma não Hodgkin e infecção por
micobactérias atípicas. Micobactéria é um
gênero de actinobactérias bacilares,
aeróbicas, imóveis e altamente patogênicas
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Carga Viral
Números Interpretação
causadoras de diversas doenças, como lepra
e tuberculose. Alto risco de vida com baixa
sobrevida.
Tabela: Interpretação de exames de carga viral e de contagem de linfócitos TCD4+.
Adaptada de Brasil, 2003.
Fases de manifestação da doença
O tempo de sobrevida de PVHIV está
associado à progressão da infecção e
ao momento de início do tratamento.
Pacientes que iniciam o tratamento
com contagem de linfócitos TCD4+
acima de 200 cel/µL têm maior
chance de alcançar valores acima de
500 cel/µL, considerados aceitáveis
para a resposta imune.
Valores baixos de células TCD4+ agregados a outros danos à função adaptativa
do sistema imune são características de um processo denominado
imunossenescência, presente em populações idosas e que tem sido comparado
aos prejuízos causados pelo efeito combinado da infecção por HIV e TARV em
longo prazo.
As manifestações clínicas do HIV abrangem diversas fases, que dependem da
resposta imunológica individual e da intensidade de replicação viral. Em geral, as
primeiras semanas correspondem a um quadro agudo de infecção, sobrevindo
então uma fase assintomática que pode durar anos antes do desenvolvimento
da AIDS. A infecção aguda ocorre em mais da metade dos pacientes, sendo
pouco diagnosticada, por confundir-se com outras doenças infecciosas.
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Os sintomas manifestam-se de cinco a 30 dias depois do
contato com o vírus, caracterizando-se por resposta imune
intensa e viremia elevada. Nesse período, há uma diminuição
rápida dos linfócitos TCD4+, seguida de recuperação parcial.
Paralelamente, há aumento na quantidade dos linfócitos
TCD8+, em virtude de reação imune às células TCD4+
infectadas.
Os sintomas são observados no pico desse processo, resolvendo-se
espontaneamente em duas a três semanas e assemelhando-se na maior parte
das vezes a quadros gripais mais ou menos graves, ainda que outros tipos de
infecções possam se manifestar (faringite, mialgia, artralgia, ulcerações na pele,
boca, esôfago ou genitália, perda de peso, náuseas e vômitos etc.).
A fase assintomática também é
chamada de período de latência. No
caso de indivíduos não tratados, o
tempo médio entre o contágio pelo
HIV e o aparecimento da AIDS situa-se
em torno de dez anos. Enquanto a
infecção progride, ocorre queda
gradual das células TCD4+, com
aparecimento intermitente de
infecções ou recidiva de infecções
antigas, como tuberculose ou herpes
zoster.
Podem surgir sinais e sintomas como febre baixa, perda de peso, sudorese
noturna e fadiga, além de diarreia, cefaleia e leucoplasia e candidíase oral.
Manifestações de imunodeficiência moderada podem ocorrer nessa fase da
doença.
A fase sintomática caracteriza-se por manifestações de imunodeficiência
avançada, com o aparecimento de infecções oportunistas ou neoplasias.
Dependendo do grau de imunossupressão e especificidades, podem ocorrer uma
ou várias infecções ao mesmo tempo, e queixas como sudorese noturna, fadiga,
emagrecimento e diarreia são comuns.
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A perda de peso é uma das condições definidoras da AIDS; a diminuição
involuntária de mais de 10% do peso habitual caracteriza o que se denomina
síndrome consumptiva, ou de wasting, quando associada a diarreia crônica (dois
ou mais episódios por dia com duração ≥ 1 mês ou fadiga crônica e febre ≥ 1
mês).
Saiba mais
Doenças oportunistas são aquelas que se desenvolvem em virtude das
alterações imunológicas pela ação do HIV. Em geral são infecciosas, mas
diversas neoplasias são consideradas oportunistas, como é o caso do sarcoma
de Kaposi ou linfomas não Hodgkin.
As infecções oportunistas são frequentemente causadas por microrganismos
que, habitualmente, não seriam capazes de provocar doenças em pessoas com
sistema imune preservado (não patogênicos). Microrganismos patogênicos
também podem desencadear infecções oportunistas; no entanto, a gravidade é
maior do que em condições normais.
A infecção prolongada pelo HIV aliada à TARV produz efeitos adversos que
contribuem para um maior risco cardiovascular, menor aptidão funcional e
problemas de ordem psicológica e social (WHO, 2020a). São problemas de longo
prazo, decorrentes da ação inflamatória do HIV e toxicidade dos medicamentos.
Entre os mais mencionados na literatura, destacam-se a lipodistrofia, doenças
cardiovasculares, alterações metabólicas, ósseas e renais (BRASIL, 2012).
A Síndrome da Lipodistro�a
A síndrome da lipodistrofia caracteriza-se por uma redistribuição da gordura
corporal com acúmulo de gordura visceral, principalmente na região abdominal e
dorso-cervical e lipoatrofia periférica, com perda de gordura na face e nos
membros. A distribuição de gordura ocorre de forma anômala, com redução do
tecido adiposo subcutâneo periférico (lipoatrofia) e acúmulo de gordura central
(lipo-hipertrofia). Além disso, a síndrome lipodistrófica inclui mudanças
metabólicas, como resistência à insulina, hiperlipidemia e, raramente, acidose
lática, podendo levar os pacientes a óbito.
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Vários estudos relataram redução na qualidade de vida em pacientes com
lipodistrofia, levando a problemas na adesão à TARV e aumentando o risco
cardiovascular (BROWN, 2016). Estratégias para a prevenção e tratamento da
lipodistrofia têm apresentado sucesso clínico limitado. As recomendações
geralmente incluem mudança na TARV, dieta, drogas hipolipemiantes,
modificações do estilo de vida e aumento dos níveis de atividade física, com
efeitos benéficos sendo observados em fatores de risco ligados à síndrome e na
composição corporal (WHO, 2020a).
Problemas causados pelo HIV
Antigos problemas causados pelo HIV concomitantes à redução da aptidão
física e funcional, como a osteopenia e sarcopenia, continuam merecendo
preocupação em termos de morbimortalidade e qualidade de vida.
Aumenta o risco de fraturas. A infecção pelo HIV predispõe à osteopenia
em virtude da produção de citocinas pró-inflamatórias, alterações do
metabolismo da vitamina D e da função mitocondrial.
Em relação à TARV, a degradação dos ossos parece ser maior entre os
usuários de inibidores de protease. Assim, as PVHIV costumam
apresentar alta prevalência de alterações desfavoráveis na densidade
mineral óssea, inclusive osteoporose. Estudos recentes indicam que isso
é menor entre praticantesde atividades físicas (PAZ, 2021).
Associa perda de massa e força musculares e limitações funcionais. Em
PVHIV, a perda de massa muscular leva ao que se conhece como
síndrome consumptiva, também conhecida como síndrome de wasting
ou do definhamento. É uma condição em que a perda involuntária de
Osteopenia 
Sarcopenia 
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peso é superior a 10% da massa total, com atrofia muscular e redução da
massa magra graves.
Entre as causas, há o estresse associado ao combate do sistema
imunológico ao vírus, causando a degradação de fibras musculares e
outros tecidos, que servirão de substrato energético para atender a essa
demanda. A adaptação ao uso dos antirretrovirais e a resposta
imunológica à infecção podem causar febre, diarreia, vômitos, perda de
apetite e fraqueza, contribuindo para esse quadro.
Embora a perda de massa magra associe-se com a progressão da infecção,
estudos demonstram que ocorrem estágios assintomáticos do HIV e durante o
tratamento prolongado com TARV (PINTO, 2013).
Saiba mais
Há evidências de que exercícios de força podem contribuir significativamente
para a preservação da força e massa muscular de PVHIV (WHO, 2020a),
auxiliando decisivamente para a prevenção da síndrome consumptiva.
As modificações nos hábitos de vida podem acarretar impactos psicossociais
que merecem atenção. A perda da capacidade funcional e a lipodistrofia podem
associar-se negativamente à imagem corporal e autoestima de PVHIV,
interferindo nas dimensões afetiva, sexual, social, profissional, levando à
depressão e isolamento. Além disso, modificações acentuadas na massa magra
e distribuição da gordura podem levar o paciente à revelação forçada do
diagnóstico e reduzir a aderência ao tratamento com TARV.
O treinamento físico, em virtude dos efeitos sobre a distribuição da gordura,
massa muscular e funcionalidade, contribui com maior percepção de
autoeficácia e bem-estar, sendo uma estratégia importante para a melhoria da
sua qualidade de vida em geral.
Exercício físico e HIV
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As defesas do sistema imunológico se manifestam em dois estágios, a
imunidade inata e a imunidade adquirida.
A imunidade inata inclui as
barreiras físicas e químicas
aos agentes externos, bem
como a ação de
macrófagos, células
dendríticas, células natural
killers (NK), neutrófilos e
proteínas como as citocinas
ou interleucinas (ILs).
A imunidade adquirida
(sistema imune adaptativo)
adapta-se
permanentemente aos
estímulos externos,
incluindo a ação de
linfócitos T (CD4+ e CD8+),
linfócitos B e seus produtos,
como os anticorpos e
citocinas e as vacinas.
Durante a atividade física, ocorrem respostas do sistema imunológico ao
estresse representado pelo trabalho, e as respostas das diversas células de
defesa são diferenciadas. A resposta durante os esforços físicos é modificada
por fatores como o tipo de atividade física, intensidade, duração e o horário de
realização. Dentre esses, o volume total parece ser o determinante, em virtude de
alterações hormonais.
Alguns estudos sugerem que o
treinamento muito intenso ou com
volume excessivo possa deprimir o
sistema imune, enquanto o
treinamento moderado talvez melhore
a sua atividade (MACKINNON, 2000).
Apesar de diversos componentes do
sistema imune inato e adaptativo
permanecerem suprimidos até muitas
horas após um exercício intenso, essa
resposta parece transiente e não se
sabe até que ponto pode se refletir em
aumento real de risco para infecções.
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No que diz respeito aos efeitos imediatos, a produção de catecolaminas e
cortisol altera a circulação e atividade de células responsáveis pela primeira
barreira de defesas contra infecções, como as NK, neutrófilos ou macrófagos e
os leucócitos TCD4+ e TCD8+.
Atenção!
Exercícios intensos podem repercutir negativamente sobre a produção de
citocinas que estimulam o sistema imune e na concentração de
imunoglobulinas. As evidências indicam que a atividade dessas células reduz
após exercícios extenuantes, mas não moderados, por períodos que vão de
algumas horas até dias. Em geral, pode-se pensar que isso aumenta o risco de
infecções, mas não ocorreria após exercícios de intensidade e duração
moderada.
Estudos recentes indicam que os efeitos dos exercícios ocorrem no sentido
inverso, com benefícios demonstrados na quantidade e atividade dos
componentes da imunidade inata - NK, e adquirida, como os linfócitos (SOUZA,
2021).
A redução transitória da imunidade após exercícios com intensidade e duração
elevadas levou à proposição da Teoria da janela aberta, que diz que as
mudanças no sistema imunológico, após cada sessão de treinamento,
acarretariam um período em que a susceptibilidade a infecções, principalmente
respiratórias como resfriados, aumentaria.
Durante esse tempo de imunodepressão, os vírus teriam maior facilidade de
invadir o hospedeiro. Assim, após sessões extenuantes de treinamento,
sobreviria uma redução na capacidade de o sistema imunológico reagir, o que,
dependendo do tipo de esforço e condicionamento do praticante, poderia durar
de algumas horas até alguns dias. Esse maior risco de infecções é proporcional
à frequência dos esforços físicos desse tipo, ou seja, quando o indivíduo se
expõe a ciclos repetidos de treinamento de alta intensidade. Veja a teoria da
janela aberta:
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Teoria da Janela Aberta.
Se os estudos disponíveis indicam que o sistema imune tem sua capacidade de
reação reduzida após atividades físicas muito intensas ou prolongadas, isso não
ocorre após atividades físicas moderadas. Além do mais, em indivíduos que
realizam exercício moderado de forma regular, o sistema imune passaria por
melhorias em sua atividade, com provável aumento da proteção contra infecções
(FARINATTI, 2008).
Alguns estudos investigaram se a prática regular de exercício poderia auxiliar na
resposta imune de PVHIV (SOMARRIBA, 2010). Apesar dos resultados
divergentes sobre essa questão, há consenso no sentido de que, no pior dos
casos, a prática de atividades físicas com volume e intensidade moderados não
acarreta prejuízos.
Curiosidade
A maior parte dos estudos não demonstrou aumento na quantidade de células
TCD4+ ou diminuição da carga viral em resposta ao treinamento físico, apesar
da tendência favorável em alguns ensaios experimentais (FARINATTI, 2010), mas
não há evidências de que exercícios de intensidade e duração moderada
acarretam prejuízo nesse importante aspecto das PVHIV.
Assim, seria prudente a recomendação de exercícios físicos moderados, uma
vez que os riscos de diminuição do sistema imunológico seriam menores e os
estudos indicam que exercícios com intensidade moderada podem ser
realizados sem nenhuma mudança considerável na contagem das células TCD4+
ou na relação CD4/CD8. Isso é importante, pois essas células são as mais
afetadas pelo vírus.
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Em relação à carga viral, os resultados são inconclusivos. Em
pacientes com carga viral moderada a elevada, exercícios de
intensidade moderada a intensa parecem não ter
repercussão, ao passo que aqueles cuja carga viral é muito
baixa ou indetectável seriam mais suscetíveis a elevações
devidas a cargas extenuantes.
Em geral, programas de exercícios com intensidade moderada e duração média
são recomendáveis para PVHIV.Por outro lado, exercícios de intensidade alta,
duração prolongada, com dispêndio energético e estresse físico elevado, levam à
maior liberação de hormônios adrenérgicos e cortisol, aumentando a
possibilidade de janelas imunológicas a pacientes que já se encontram
deficitários em termos imunológicos, de recuperação muscular e absorção de
nutrientes (PAES; BORGES, 2010).
Saiba mais
A evolução da infecção pelo HIV pode provocar alterações psicológicas, com
impacto na vida social. Uma pesquisa com a população brasileira revelou que
indivíduos infectados há mais tempo apresentavam pior autoimagem do que
pacientes recentes, vendo-se mais magros e abatidos. Isso demonstra a
importância de começar um programa de exercícios físicos em estágios iniciais
da infecção.
Laperrière e colaboradores (1994) propuseram um modelo de exercício e
psiconeuroimunologia para descrever as relações entre o exercício e os
aspectos psicológico, endócrino e imunológico e demonstraram que o
treinamento talvez contribua com a melhora de estados afetivos negativos,
aumente a liberação de opioides endógenos e reduza a atividade dos sistemas
adrenocortical, pituitário e hipotalâmico, ou seja, a atividade física teria potencial
para moderar as sequelas psicológicas e fisiológicas de doenças como a AIDS.
Conclui-se que o exercício induz respostas positivas, contribuindo para melhor
aptidão funcional e o bem-estar geral das PVHIV. Uma vez prescritos com
intensidade e volume compatíveis com as condições do paciente, os programas
devem induzir efeitos similares aos observados em sujeitos não infectados, sem
prejuízo no sistema imunológico.
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Recomendações para atividade
física em pacientes com HIV-AIDS
As últimas recomendações da OMS
(2020a) referentes às atividades
físicas e ao comportamento
sedentário reconheceram que o
treinamento pode melhorar a aptidão
física e a saúde mental, sem
comprometer a progressão da doença
em PVHIV. Por outro lado, o
comportamento sedentário aumenta o
risco de doença cardiovascular e
metabólica, além de problemas
relacionados à perda de massa magra
e integridade óssea.
Assim, são indicadas intervenções que incrementam a aptidão
cardiorrespiratória e locomotora dos pacientes, contribuindo com sua tolerância
ao esforço e força muscular, reduzindo fatores de risco cardiovascular e
atenuando sintomas psicológicos que comprometam a vida social.
As evidências sugerem que a infecção pelo HIV não é afetada
negativamente pelo treinamento físico e que muitos efeitos
colaterais decorrentes do vírus e do tratamento com TARV
são atenuados, nas dimensões biológica, psicológica e social.
Diversas modalidades de exercícios provocam efeitos favoráveis na qualidade de
vida e saúde de PVHIV. Sugere-se que as rotinas de treinamento incluam
exercícios isolados ou combinados a exercícios resistidos, com intensidade
moderada (50-75% da capacidade máxima) em sessões de ao menos 30
minutos, três vezes por semana, com efeitos benéficos a partir de 12 semanas
de intervenção (O’BRIEN, 2016).
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Exemplo
As respostas ao treinamento aeróbio de PVHIV equivalem àquelas exibidas por
indivíduos não portadores do vírus (BRASIL, 2012). O volume total de exercícios
deve situar-se entre 150 e 300 minutos por semana, com exercícios resistidos
sendo incluídos em pelo menos dois dias.
As evidências do efeito isolado do treinamento resistido sobre indicadores de
saúde e qualidade de vida de PVHIV ainda são insuficientes para que se
proponham recomendações nesse sentido (WHO, 2020a). Aceita-se que
contribua para a manutenção da força e massa musculares, proporcionando
melhoria na capacidade funcional e nas tarefas diárias.
Alguns estudos com PVHIV relataram adaptações favoráveis
em marcadores metabólicos em resposta ao treinamento
resistido isolado, como melhora do perfil lipídico (redução de
triglicerídeos e aumento do HDL), da glicemia e da resistência
à insulina (BRASIL, 2012). Esses efeitos são importantes em
pacientes com lipodistrofia.
Recomenda-se a prática do treinamento resistido ao menos duas vezes por
semana, em combinação ao treinamento aeróbio, incluindo séries múltiplas de
seis a oito exercícios realizados com 8 a 12 repetições. Devem-se privilegiar os
segmentos corporais expostos à lipodistrofia (membros inferiores, abdominal,
peitoral, dorsal e braços).
Programas de treinamento para PVHIV devem incluir treinamento aeróbio e
resistido, levando em consideração o nível de aptidão física e condição
psicológica dos pacientes, o estágio da doença, a medicação e possíveis efeitos
colaterais. Pacientes estáveis podem se engajar em programas de exercícios
físicos, desde que liberados pelo médico assistente. Entre as possíveis
contraindicações sugestivas para a descontinuação do treinamento físico,
destacam-se (BRASIL, 2012):
 Imunode�ciência avançada, particularmente na presença de
infecção oportunista.
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Veja a seguir um resumo das características, benefícios e cuidados de diferentes
tipos de treinamento que podem ser aplicados a PVHIV, conforme sugerido pela
excelente cartilha Tudo em cima: exercícios físicos e qualidade de vida com HIV,
publicada pela Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS – ABIA (PAES;
BORGES, 2010, p. 39):
Características principais: O treinamento de força é constituído por
exercícios com carga, em que se alternam intervalos de estímulo-
recuperação. Podem ser realizados em número de séries e repetições, e o
tempo de recuperação, a velocidade de execução, a intensidade e a carga
são fatores determinantes nesse tipo de exercício e dependem de uma
orientação profissional.
Possíveis benefícios: Ganho de força e massa muscular; melhor
resistência muscular; fortalecimento dos grupos musculares.
 Comorbidades não controladas (hipertensão arterial e
diabetes mellitus).
 Hepatopatia grave com plaquetopenia (risco de
sangramento).
 Risco cardiovascular elevado, de�nido pelo médico.
Exercício - Força 
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Cuidados e atenção: Assim como em qualquer outro treinamento, a
sobrecarga aplicada a esse tipo de exercício deve obedecer a um limite,
evoluindo gradativamente, respeitando as respostas do organismo e os
objetivos. Nesse tipo de exercício pode ocorrer, além do aumento da
força, a hipertrofia muscular. A sensação de inchaço não significa
necessariamente que houve aumento de massa de gordura.
Exemplos: Exercícios com pesos, musculação, ginástica localizada,
exercícios com peso do próprio corpo, exercícios pliométricos e saltos.
Características principais: Os exercícios para flexibilidade buscam
manter ou aprimorar essa qualidade física propriamente dita,
aumentando, assim, a capacidade do indivíduo de se movimentar e
realizar tarefas do cotidiano com maior eficiência.
Possíveis benefícios: Propicia maior relaxamento corporal; permite
aumentar ou manter a amplitude de movimento; contribui para a
diminuição da restrição da mobilidade articular que ocorre em função do
processo de envelhecimento.
Cuidados e atenção: Exercícios que mantêm ou aumentam a flexibilidade
devem ser realizados de forma progressiva e planejada, prescritos por um
profissional. Respirar adequadamente, com ritmo e controle, auxilia no
relaxamento dos músculos para executar esse tipo de exercício. Evite
prender a respiração!
Exemplos: Alongamento e ioga.
Características principais: O treinamento com exercícios aeróbios está
relacionadocom a adaptação corporal de utilizar e transportar o oxigênio,
utilizando e degradando maior quantidade de gordura, utilizando-a como
fonte de energia para realizar tal atividade. Também conhecidos como
Exercício - Flexibilidade 
Exercício - Aeróbico 
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exercícios cardiovasculares, esse tipo de treinamento possibilita a
ocorrência de adaptações e melhorias nesse sistema, assim como em
outros. A recomendação para que ocorram esses benefícios e
adaptações é que o treinamento seja feito com intensidade moderada,
regularmente, distribuído em duas a três horas semanais no mínimo, em
atividades de acordo com a preferência pessoal, aumentando, assim, a
motivação, a continuidade e sua progressão.
Possíveis benefícios: Diminuição da pressão arterial e frequência
cardíaca de repouso, aumento da capacidade respiratória e maior
dispêndio de energia e utilização de gordura (triglicerídeos, ácidos
graxos) como fonte de energia.
Cuidados e atenção: Ambientes de calor excessivo devem ser evitados e
com uso de vestimentas leves e adequadas; suor excessivo não significa
perda de gordura e, sim, perda de líquido; alimentar-se adequadamente
antes do exercício previne situações como hipoglicemia e fadiga; e o
consumo de água e líquidos ajuda a estabilizar os níveis de hidratação,
evitando a perda de minerais e regulando a temperatura corporal durante
o exercício.
Exemplos: Caminhada/corrida, natação, ciclismo, exercícios
ergométricos, esteira rolante e bicicleta estacionária.
Atividade física para portadores de HIV
O especialista Paulo de Tarso Veras Farinatti aborda os conceitos trabalhados no
módulo, com foco na prescrição dos exercícios.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Em relação ao treinamento físico para pessoas vivendo com HIV, é correto
afirmar que:
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Parabéns! A alternativa C está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EApesar%20de%20exerc%C3%ADcios%20de%20intensidade%20e%20volume%20moderados%20favorecerem%20a%20condi%C3%A7%C3%A3o%
Questão 2
É correto afirmar em relação à infecção pelo HIV que:
A
Exercícios com intensidade e volume elevados são a melhor
opção para melhorar a sua condição clínica.
B
Os efeitos do exercício físico sobre fatores de risco
cardiovascular não ocorrem em pacientes com síndrome
lipodistrófica.
C
A ocorrência de infecções oportunistas consiste em
contraindicação para o treinamento físico.
D
A síndrome consumptiva desfavorece a aptidão funcional,
mas ajuda a prevenir doença cardiovascular e metabólica
devido ao emagrecimento acentuado.
E
A carga viral declina significativamente entre os pacientes
fisicamente ativos.
A
A fase sintomática é a ideal para intervenção com exercícios
físicos.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EA%20combina%C3%A7%C3%A3o%20de%20infec%C3%A7%C3%A3o%20e%20TARV%20prolongadas%20tende%20a%20acelerar%20as%20perda
B
A lipodistrofia é rara, associando-se à terapia medicamentosa,
e não ao vírus.
C
Dietas rigorosas ajudam no combate ao vírus, pois o privamos
dos substratos energéticos que necessitam para se
multiplicar.
D
Sarcopenia e osteopenia são relativamente comuns, mas o
treinamento físico pode ajudar a preservar a saúde muscular
e óssea dos pacientes.
E
De acordo com a Teoria da janela aberta, o volume de
exercícios deve ser o mais elevado possível para aumentar a
eficácia do sistema imunológico.
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2 - Covid-19 e o programa de exercícios
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer a etiologia, �siopatologia, características
clínicas da covid-19 e os benefícios e características de programas de exercícios para o seu
tratamento.
Histórico da covid-19
Em 2019, a China relatou o surto de
uma doença causada por um novo
coronavírus, o SARS-CoV-2, em
Wuhan. A doença, denominada covid-
19, acrônimo de coronavirus disease
2019, espalhou-se pelo restante do
país. Em janeiro de 2020, a OMS
determinou que o surto da covid-19
constituía uma emergência de saúde
pública de importância internacional, o
mais alto nível de alerta da
Organização, de acordo com o
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Regulamento Sanitário Internacional.
Em março de 2020, a OMS declarou a
pandemia (WHO, 2020b).
O SARS-COV-2 é um vírus novo, parecido com vírus conhecidos que já haviam
circulado. Nas últimas décadas, três variantes do coronavírus já haviam migrado
de espécies animais (morcegos) para seres humanos, sempre causando
importantes surtos epidêmicos (HOSSEINI, 2020).
A covid-19 é uma doença que em grande parte dos casos
assemelha-se a uma gripe mais ou menos grave. A doença é
transmitida pelo ar, por meio de gotículas provenientes do nariz
ou boca, que se espalham por meio da fala, tosse ou espirro.
Sintomas comuns são febre, cansaço e tosse seca, embora alguns pacientes
possam apresentar dores, congestão nasal, dor de cabeça, conjuntivite, dor de
garganta, diarreia, perda de paladar e/ou olfato, erupção cutânea e descoloração
dos dedos. Aproximadamente 80% das pessoas contaminadas recuperam-se da
doença sem precisar de tratamento hospitalar, enquanto 20% apresentam
agravamento e desenvolvem dificuldades para respirar (CHENG; SHAN, 2020).
Entre estes pacientes, alguns podem desenvolver quadros de pneumonia,
particularmente em idades avançadas ou na presença de comorbidades
(pressão alta, problemas cardíacos ou pulmonares, diabetes, câncer etc.). Esses
grupos de risco têm maior probabilidade de ficar gravemente doentes e evoluir a
óbito. Veja o detalhamento a seguir:
 Mundialmente, a taxa de mortalidade situa-se em torno de
2% dos casos (HOSSEINI, 2020). Por outro lado, crianças
raramente manifestam as formas mais graves da covid-19.
No Brasil, houve rápida disseminação do vírus.
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 Em março de 2020, foi declarado em todo o território
nacional o estado de transmissão comunitária do covid-19
(BRASIL, 2020).
 De acordo com o painel da covid-19 da OMS, em outubro de
2021, o país contava a marca de 21.597.949 casos
con�rmados (aproximadamente 10% da população) e 601.574
mortes (WHO, 2021).
 Enquanto o mundo contava 4.879.235 mortes e 239.437.517
casos, o que representaria cerca de 3.150 casos por 100 mil
habitantes (WHO, 2021), o Brasil apresentava uma taxa de
10.292 casos por 100 mil habitantes (BRASIL, 2021).
 Apesar de possuir 3% da população mundial, cerca de 14%
dos óbitos ocorreram no Brasil. Isso pode signi�car um
aumento da demanda de indivíduos que receberam alta após
terem desenvolvido formas mais graves da doença,
principalmente idosos, que frequentemente exibem sequelas
como limitações na capacidade de realização de trabalho
físico, em virtude de problemas respiratórios,
cardiovasculares ou motores. Nesses casos, intervenções
com exercício físico podem ser úteis como parte do processo
de reabilitação.
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Atividade física e covid-19
As relações entre atividade física e a
covid-19 possuem diferentes
perspectivas. Em primeiro lugar, temos
as consequências das medidas
restritivas que foram adotadas para
controlar a disseminação do vírus,
destacando-se o isolamento social, no
qual foram proibidas grandes reuniões
e alterou-se o funcionamento de
escolas, creches, restaurantes, centros
de fitness e outras atividades.
Apesar de necessárias, uma das consequências dessas medidas foi a redução
dos níveis de atividade física e o aumento do comportamento sedentário.
Estudos indicam a ocorrência de prejuízos de ordem biológica e psicológica na
população, como maior prevalência de fatores de risco para doenças crônico-
degenerativas e o aumento dos casos de ansiedade e depressão (REES-PUNIA,
2021).
Em segundo lugar, estudos demonstram que a atividade física é uma ferramenta
potencial na prevenção de casos mais graves da covid-19 e eficaz na
reabilitação de pacientes com sequelas cardiorrespiratórias ou motoras.
Enfatizam-se as relações entre atividade física e o sistema imunológico,
defendendo-se que a realização de exercícios com intensidade moderada possa
fortalecer as defesas do organismo.
Saiba mais
Reconhece-se também que cerca de metade dos pacientes que passaram por
internação exibirão sequelas, as quais podem ser minoradas por programas de
reabilitação multidisciplinar. Dentre as estratégias, o exercício assume papel de
destaque por seu potencial em melhorar a função cardiopulmonar,
musculoesquelética e psicológica.
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Etiologia e sintomas da covid-19
A virologia da covid-19 ainda precisa
ser mais entendida. Há muito para
investigar a respeito do
comportamento e da evolução em
seres humanos. Entretanto, sabe-se
que o coronavírus apresenta-se como
um vírus envelopado e não
segmentado, contendo um genoma de
RNA, possuindo pontas em forma de
coroa que se projetam de sua
superfície.
São as glicoproteínas localizadas nessas projeções (proteína S) que se ligam à
célula hospedeira, intermediando a entrada viral que resulta na sua transmissão
e patogênese. Em contato com a célula infectada, o vírus vale-se do filamento de
RNA para replicar as poliproteínas necessárias à sua multiplicação.
Saiba mais
O principal receptor do SARS-CoV-2 é a ECA2, uma proteína transmembrana que
se expressa na superfície de diversas células do corpo, responsável pela síntese
da proteína de mesmo nome, a enzima conversora de angiotensina 2, uma
homóloga da enzima conversora da angiotensina (ECA), responsável pela
regulação da pressão arterial no sistema renina-angiotensina. Enquanto a ECA
produz vasoconstrição, a ECA2 induz vasodilatação.
O SARS-CoV-2, que causa o covid-19, muda com o tempo. A maioria das
mudanças tem pouco ou nenhum impacto nas propriedades do vírus, mas
algumas podem afetar a facilidade de disseminação, gravidade ou desempenho
de vacinas e procedimentos preventivos ou terapêuticos. A OMS definiu quatro
variantes de interesse, em virtude do maior risco que representaram durante a
pandemia (CASCELLA, 2021):
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Quatro variantes
Uma das características do vírus transmissor da Covid-19 é sua
alta capacidade de mutação. Até o final da redação deste
material, somente quatro variantes eram conhecidas. Até o
término da produção uma quinta variante foi detectada na África
do Sul: a ômicron. Esteja atualizado a respeito de novas
variantes, seus sintomas e a sua relação com o exercício físico.
A variante alfa teria transmissibilidade 30 e 50% maior do que a original,
com maior risco de hospitalização. Provoca infecções respiratórias
moderadas em indivíduos com incompetência imune e sintomas como
febre, cefaleia e tosse. Foi responsável pela segunda onda no Reino
Unido e Europa, tornando-se em 2020 a maior responsável por novos
casos nos Estados Unidos.
A variante beta é menos transmissível, acarretando menor mortalidade,
tendo se disseminado na Europa e América do Norte. Tende a provocar
casos mais graves da doença, com infecções severas do trato
respiratório, evoluindo mais facilmente à pneumonia.
A variante gama foi responsável por nove entre 10 casos no Brasil e 70%
dos óbitos ao longo de 2020, com transmissibilidade similar à alfa.
Variante alfa - Reino Unido 
Variante beta - África do Sul 
Variante gama - Brasil 
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Parece não ser sensível à ação de anticorpos adquiridos em contatos
com outras cepas, abrindo caminho para a reinfecção.
A variante delta parece ser a mais contagiosa, duas vezes mais
transmissível que a original e com grande potencial de gerar casos
graves da doença. A grande capacidade de contágio provocou surtos em
países onde a doença parecia controlada, como no Reino Unido.
Disseminou-se na Índia e nos EUA.
Todas as cepas são sensíveis às vacinas, com diminuição da circulação nos
locais em que há ampla cobertura vacinal. Onde a vacinação é lenta, o vírus
permanece circulando, aumentando o risco de mutações e novas cepas. Isso
coloca todos em risco, pois não se sabe o quanto novas variantes seriam
sensíveis às vacinas disponíveis.
Os sintomas mais comuns são tosse seca, febre e dificuldades respiratórias,
podendo ocorrer dor de garganta, cefaleia, mialgia, fadiga ou diarreia. Nos
pacientes que desenvolvem pneumonia, pode haver infecção ou edema
pulmonar e danos em outros órgãos e sistemas, incluindo disfunções de
natureza hematológica, digestiva ou neurológica. Existe risco de óbito,
principalmente por falência respiratória, choque séptico ou falência múltipla dos
órgãos.
A taxa de mortalidade é de cerca de 2%, com 80% desenvolvendo formas
assintomáticas ou menos graves. Idosos, particularmente acima dos 80 anos,
têm risco 50% maior de evoluir a óbito, enquanto crianças e mulheres grávidas
raramente desenvolvem formas graves da doença (HOSSEINI, 2020).
A OMS sugeriu que o período de incubação seria de dois a 10
dias; contudo, estudos indicam que esse período pode ser de
duas semanas ou mais. A literatura apoia que as pessoas
expostas ao vírus sejam observadas por pelo menos 14 dias,
para a despistagem do contágio (DI GENNARO, 2020).
Variante delta - Índia 
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Ressalta-se que não existe um tratamento medicamentoso antiviral específico
para a covid-19. Faz-se terapia dos sintomas e manutenção da função
respiratória, incluindo ventilação mecânica, suporte de oxigênio e controle
apropriado de infecções adicionais.
Na falta de tratamentos efetivos, a
prevenção continua a ser a melhor
alternativa para reduzir o impacto da
covid-19. Assim, os procedimentos
conhecidos devem ser reforçados: uso
de máscaras, cobrir o rosto ao tossir
ou espirrar, lavar as mãos
regularmente ou desinfetá-las com
álcool gel, manter distanciamento
social, evitar tocar olhos, nariz e boca
e, no caso de sintomas, procurar os
serviços de saúde.
O mecanismo que leva à pneumonia e aos danos em outros órgãos é complexo.
Sugere-se que, em casos leves da doença, os macrófagos pulmonares são
capazes de eliminar o SARS-CoV-2 e as respostas imunológicas inatas e
adaptativas são acionadas para conter sua replicação.
Casos graves resultam do desequilíbrio da resposta imune, com reação
imunológica excessiva que se manifesta em duas situações: uma “tempestade
de citocinas pró-inflamatórias” e linfopenia(baixa produção de linfócitos). Esses
mecanismos, somados a alterações circulatórias e disseminação viral a órgãos
diversos, são as causas de sepse em pacientes que vão a óbito; portanto, a
sequência de eventos em pacientes graves é ligação com receptor celular,
desequilíbrio de resposta imune, linfopenia e disseminação (DI GENNARO, 2020).
Saiba mais
A tempestade de citocinas leva o sistema imunológico a atacar o próprio
organismo, com dano aos pulmões, coração, cérebro, rins, fígado ou nodos
linfáticos (SILVEIRA, 2021).
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Apesar de diversas citocinas inflamatórias apresentarem-se elevadas em
pacientes graves, a protagonista parece ser a interleucina-6 (IL-6), que tem
diversas funções: promoção e diferenciação de linfócitos, regulação do
crescimento celular, manutenção dos ossos e sistema nervoso central (SNC).
Contudo, é conhecida principalmente por sua ação pró-inflamatória – suas
concentrações são elevadas em pacientes com doenças inflamatórias,
autoimunes, cardiovasculares e alguns tipos de câncer.
Ao atravessar as membranas mucosas, especialmente a nasal e laríngea, o vírus
entra nos pulmões por meio do trato respiratório. Daí, espalha-se pelo organismo
e passa a atacar outros órgãos-alvo que expressam a ECA2, como o coração,
sistema renal, trato gastrointestinal e SNC.
Durante infecções virais, o aumento na
produção de citocinas pró-
inflamatórias estimula a expressão da
ECA2, principal receptora do
coronavírus (SILVEIRA, 2021). Isso
pode acelerar a sua replicação no
organismo, comprometendo a
resposta antiviral. Um maior estado
inflamatório associa-se à redução de
linfócitos B, afetando a produção de
anticorpos.
Outro impacto da covid-19 refere-se a problemas circulatórios e desordem na
coagulação sanguínea. Pacientes graves exibem risco de tromboembolismo
venoso e coagulação intravascular. A coagulação sanguínea consiste na barreira
física mais rápida da imunidade inata para conter infecções, evitando que migre
para outros órgãos por meio da circulação.
A hiperativação do sistema imunológico, que ocorre em casos graves, produz um
estado pró-trombótico que favorece o aparecimento de coágulos intravasculares,
concorrendo para a falência dos órgãos atingidos. Assim, compreende-se que o
coronavírus tem mais chance de afetar pessoas com função imunológica baixa,
como idosos ou doentes crônicos que aumentam o estado inflamatório
(hipertensos, obesos, diabéticos). Esses indivíduos também exibem
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concentrações elevadas de proteína C-reativa, o que vem sendo apontado como
fator de risco para o agravamento, uma vez que predispõe à linfopenia.
Saiba mais
Independentemente desses fatores, a imunidade dos idosos caracteriza-se por
maior suscetibilidade a infecções, em virtude de deficiências dos estágios das
respostas imunológicas. Em idades avançadas, constata-se menor produção e
atividade dos macrófagos e linfócitos, além de maior produção de citocinas e
interleucinas inflamatórias.
A expressão do gene ECA2 tende a ser maior, tornando-as mais suscetíveis à
infecção e às formas mais graves da covid-19. Naqueles que fazem uso de
medicação anti-hipertensiva como os inibidores da ECA, isso pode ser ainda pior.
Como ECA e ECA2 têm efeitos contrários, a inibição da primeira pode favorecer a
manifestação da segunda, aumentando os receptores aos quais se liga o
coronavírus.
Por fim, o papel da imunidade ajudaria a explicar por que a
doença seria mais prevalente em homens que em mulheres. A
ação do cromossoma X e hormônios sexuais femininos
parecem fortalecer o sistema imunológico aos ataques dos
vírus tipo corona em geral (CHANNAPPANAVAR, 2017).
A evolução da covid-19 depende da interação entre o SARS-CoV-2 e o sistema
imunológico. A resposta imune sofre a influência de diversos fatores, como a
genética, idade, sexo, estado nutricional e condição física.
As relações entre o sistema imunológico e a covid-19 levam autores a propor
que intervenções que aprimorem a imunidade ajudem a prevenir infecção e suas
formas mais graves.
Entre os fatores que podem ser modificados, destacam-se a boa nutrição e
atividade física. A prática de atividade é reconhecida como moduladora do
sistema imunológico e, apesar de estudos serem necessários para o
entendimento de suas relações com o SARS-CoV-2, há evidências de que pode
contribuir para a resistência à covid-19.
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Exercício físico na prevenção e
reabilitação da covid-19
A prática regular de exercício promove
modificações nas respostas
imunológicas, reduzindo o risco de
inflamação sistêmica e infecções. As
evidências indicam que exercícios
aeróbios moderados beneficiam o
sistema imunológico, enquanto
exercícios muito intensos ou
prolongados sem repouso adequado
podem ter efeito contrário,
predispondo a infecções.
Apesar da carência de estudos experimentais com covid-19, há evidências de
que a incidência e mortalidade devidas a infecções respiratórias seja menor em
indivíduos ativos. Exercícios de intensidade e volume moderados parecem
provocar adaptações favoráveis na imunidade inata e adquirida. Há relatos de
aumento na atividade dos macrófagos, células NK, imunoglobulinas (anticorpos)
e citocinas anti-inflamatórias (SILVEIRA, 2021).
Saiba mais
Durante exercícios continuados, a secreção de hormônios como o cortisol e
processos inflamatórios diminuem; aumenta a produção de linfócitos e células
NK – a repetição regular desse estímulo melhora a imunovigilância e reduz os
níveis de inflamação, dificultando a ligação do SARS-CoV-2 com os receptores da
ECA2.
Outro efeito de exercícios aeróbios contínuos é a redistribuição dos linfócitos por
efeito mediador das catecolaminas. Isso ajuda no transporte dessas células de
defesa a órgãos distantes de seus reservatórios principais (vasos sanguíneos,
baço e medula óssea), contribuindo com o reconhecimento e contenção de
agressores.
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A troca de leucócitos e linfócitos entre sangue e tecidos é estimulada pelo fato
de a circulação ser hipercinética – aumento de sangue durante o exercício
(SILVEIRA, 2021). O exercício pode, ainda, modular os mecanismos que regulam
a atividade do interferon, glicoproteínas com alta atividade antiviral que agem
para controlar a replicação do coronavírus.
Atenção!
Devemos lembrar que efeitos contrários acontecem em resposta a atividades
extenuantes, levando a estados de imunossupressão, que dão oportunidade às
infecções, particularmente no trato respiratório. Por isso, atenção com as cargas
de treinamento quando há preocupação com os efeitos sobre o sistema
imunológico. Esse é o caso das pessoas idosas, nas quais há uma tendência
para maior estado inflamatório sistêmico e menor imunidade, o que reduz a
velocidade e capacidade de resposta a agentes externos (imunossenescência).
Em idosos, o exercício faz-se essencial para a manutenção da vigilância
imunológica, ainda mais quando se pensa que exibem maior prevalência de
comorbidades que aumentam a suscetibilidade e agravamento da covid-19
(SILVEIRA, 2021).
A imunossenescência é menos pronunciada em idosos que mantêm um padrão
regular de atividades físicas em comparação com os inativos, o que contribui
para a prevenção de complicações da doença.
A tabela a seguir sumariza os benefícios da prática de atividades físicas na
prevenção da covid-19:
Maior proteção contra
infecções respiratórias
Aumento da atividade antipatogênica,
melhorimunovigilância, redução de
danos inflamatórios.
Melhoria de doenças
metabólicas (diabetes,
síndrome metabólica e
obesidade)
Diminuição do estado inflamatório,
redução da gordura visceral, melhoria
no metabolismo glicídico, lipídico e
insulínico, redução das complicações
decorrentes da infecção.
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Atenuação da
imunossenescência
Melhoria da competência imune inata e
adaptativa, redução de alterações
celulares relacionadas à idade,
diminuição das comorbidades.
Redução de eventos isquêmicos, trombóticos e dos estados pró-
aterogênico e pró-trombótico.
Tabela: Benefícios da atividade física regular com intensidade moderada em fatores de risco que
influenciam a resposta contra a covid-19.
Adaptada de SILVEIRA, 2021.
Outra perspectiva discutida decorre dos efeitos do isolamento social. A restrição
da mobilidade levou a uma diminuição da prática de atividade física,
predispondo a um comportamento sedentário. As medidas restritivas levaram ao
fechamento de espaços públicos e privados como clubes, academias ou
parques para evitar aglomerações. Logo, apesar de desejável para o
fortalecimento do sistema imunológico, a prática de atividades físicas viu-se
dificultada
Estudos realizados ao longo da
pandemia revelaram que em diversos
países isso levou a um aumento da
prevalência de problemas fisiológicos
e psicológicos como sobrepeso,
obesidade, perda de massa muscular,
síndrome metabólica, distúrbios
alimentares, estresse, ansiedade e
depressão (SILVEIRA, 2021). Isso é
especialmente verdadeiro em pessoas
idosas, conforme demonstrado em
revisão sistemática (SEPÚLVEDA-
LOYOLA, 2020).
As repercussões do isolamento social sobre saúde mental parecem ser mais
graves entre pessoas idosas que nos jovens, pelas dificuldades que aqueles têm
em estabelecer contatos pelas redes sociais. Assim, quando possível, a prática
de atividades físicas deve ser encorajada durante o isolamento social.
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O poder público precisa ter estratégias que as fomentem com segurança,
particularmente entre os indivíduos com maior predisposição ao
desenvolvimento de complicações, como os idosos e portadores de doenças
crônicas. Nesse contexto, o American College of Sports Medicine (ACSM)
recomendou o engajamento regular em atividades físicas de intensidade
moderada mesmo em lugares onde havia quarentena, visando fortalecer o
sistema imunológico contra o coronavírus (DENAY, 2020).
A OMS recomendou que indivíduos assintomáticos ou
saudáveis deveriam permanecer exercitando-se por pelo
menos 150 minutos por semana, distribuídos na maior parte
dos dias (WHO, 2020c).
Em períodos de isolamento social, exercícios físicos podem ser realizados no
ambiente doméstico, sejam eles analíticos, usando móveis, escadas e outros
utensílios como cargas, ou funcionais, por meio da realização das atividades
cotidianas com maior velocidade e frequência (faxina, organização dos
ambientes).
O ACSM publicou um infográfico com alternativas para a realização de
exercícios aeróbios e de força com intensidade moderada durante a pandemia
(ACSM, 2020), como caminhadas rápidas em torno da casa, subir e descer
escadas, jardinagem, dança e pular corda. Quando autorizado pelos governos,
passear de bicicleta ou correr seriam opções preferenciais.
Exemplo
Exercícios de força são aconselhados, sugerindo-se um aplicativo que propõe
alternativas que prescindem de equipamentos (ACSM, 2020). Muitos podem ser
feitos em casa, como agachamentos, abdominais, flexões de braço ou ioga,
valendo-se do próprio peso como carga ou materiais alternativos como
mochilas, livros, sacolas de supermercado ou garrafas de água.
Em todos os casos, a intensidade deverá ser moderada para evitar a
imunossupressão. Caso aumente a intensidade, um decréscimo correspondente
deve ser feito no volume para evitar fadiga extenuante, em especial nos idosos e
portadores de doenças crônicas. Quando houver condições econômicas e de
tempo, sessões ministradas por via remota são interessantes e motivadoras
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para manter a regularidade e um bom controle de cargas para a melhoria da
aptidão física e fortalecer o sistema imune, ao mesmo tempo que evitam a
imunossupressão.
Resta discutir o papel do exercício na reabilitação pós-covid-19, principalmente
em pacientes sintomáticos que necessitaram de hospitalização. Um
interessante documento é o Consenso de Stanford, para o qual uma revisão foi
conduzida e complementada pela opinião de um painel de especialistas quanto
às prioridades e estratégias identificadas (BARKER-DAVIES, 2020).
O documento indica que cerca de 50% dos pacientes
hospitalizados necessitarão de algum tipo de
acompanhamento por equipe multidisciplinar após alta. Os
programas de reabilitação devem ser iniciados o mais
brevemente possível, e as intervenções dependerão das
sequelas exibidas, mas podem incluir manejo das condições
respiratórias, cardiovasculares, musculoesqueléticas,
neuromotoras e psicológicas.
Em casos de comprometimento respiratório severo e internação em UTI, o
processo de reabilitação pode durar mais de um ano e precisa levar em conta as
comorbidades do paciente, pois isso pode influenciar na sua capacidade de
aderir e evoluir nos objetivos previstos.
Exemplo
As dificuldades de pacientes que passaram por UTI tendem a se assemelhar
independentemente das causas da internação, como dispneia, ansiedade,
depressão, dor crônica ou incapacidade física.
Em pacientes que passaram por internações prolongadas, sequelas relacionadas
à função pulmonar são comuns. Programas de reabilitação pulmonar buscam
reduzir os sintomas e aumentar a capacidade funcional, mesmo que a
arquitetura dos pulmões se apresente comprometida.
Atenção!
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Deve-se atenção a morbidades secundárias, que podem incluir disfunção
muscular periférica resultante da perda de massa muscular, neuropatia,
hipoxemia, disfunção da musculatura respiratória, déficits na função cardíaca,
problemas de ordem psicológica (ansiedade, depressão, culpa, distúrbio do sono
e sensação de dependência).
A reabilitação pulmonar pode começar ainda no hospital, continuando no
domicílio. O exercício foi considerado fundamental, estando presente em mais
de 80% dos programas avaliados internacionalmente. Exercícios de intensidade
leve (≤3 METs) deveriam ser aplicados inicialmente, principalmente quando os
pacientes necessitam de terapia com oxigênio. A partir daí, aumenta-se a
intensidade e o volume com base nos sintomas exibidos, em especial a
saturação de oxigênio.
Complicações cardíacas são comuns em pacientes que tiveram evolução grave,
notadamente arritmias e lesões no miocárdio, mas também pela hipóxia,
desregulação dos receptores ECA2, elevado estado inflamatório e o efeito tóxico
dos medicamentos utilizados.
Recomendação
Em casos de miocardite, um período de repouso antes de intervenção com
exercício é aconselhado para diminuir o risco de insuficiência cardíaca
secundária, mesmo em indivíduos jovens relativamente assintomáticos. No caso
de atletas, recomenda-se repouso por três a seis meses e acompanhamento
clínico por dois anos. As características dos programas de reabilitação cardíaca
pós-covid assemelham-se àquelas recomendadas para a reabilitação
cardiopulmonar geral.
No que tange ao aumento no volume de exercício, são diversos os fatores
determinantes. Os efeitos da covid-19 sobre a musculatura ainda estão por
definir. A perdade massa muscular e força em pacientes que passaram por
internação prolongada talvez decorra mais do período de imobilização do que da
infecção viral, principalmente em idosos. Isso consiste em fator limitante de
qualquer programa de intervenção com exercícios.
Essas limitações para a realização de exercícios deverão ser paulatinamente
compensadas, para que se atinjam volumes e cargas de treinamento
compatíveis com a reabilitação cardiopulmonar. Além disso, o SARS-CoV-2 pode
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ligar-se a receptores ECA2 na medula espinal, o que sugere ser o sistema
nervoso central vulnerável à sua ação (BARKER-DAVIES, 2020). Isso pode
acarretar complicações neurológicas, desde cefaleia ou vertigem até acidente
cerebrovascular, passando por sintomas neurológicos periféricos, como perda
de olfato (hiposmia), perda de paladar (hipogeusia), neuralgia ou mialgia.
Os seguintes pontos devem considerados pela equipe multidisciplinar antes de
passar às intervenções com exercícios na reabilitação pós-covid:
 Pacientes que requerem oxigenioterapia ou que exibem
linfopenia devem ser testados para a função e condição
pulmonar antes de iniciar programas de reabilitação.
 No caso de sintomas neurológicos severos, uma avaliação
multidisciplinar deve ser realizada antes de começar um
programa de reabilitação com exercícios. O
acompanhamento periódico dos sintomas pode ser
necessário e recomendado para avaliar a evolução desses
sintomas no cotidiano.
 Pacientes com sintomas agudos, mesmo leves, como dor de
garganta, tosse, dor no corpo, fadiga ou febre devem evitar
exercícios físicos até duas a três semanas após a cessação.
 Na presença de sintomas leves, que podem ou não se
relacionar à covid-19, considera-se a possibilidade de
exercícios leves (≤3 METs) durante períodos curtos, para
li i d i i id d E í i l d
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Atividade física e covid-19
O especialista Paulo de Tarso Veras Farinatti reflete sobre a etiologia,
fisiopatologia, características clínicas do covid-19 e os benefícios e
características de programas de exercícios para o seu tratamento.
limitar o tempo de inatividade. Exercícios prolongados ou
exaustivos são contraindicados.
 Pacientes assintomáticos podem continuar a exercitar-se
com as cargas a que estão habituados, monitorando os
sintomas após as sessões de exercícios.
 Após a recuperação de formas leves/moderadas da covid-19,
deve-se aguardar pelo menos uma semana antes exercitar-
se com intensidade moderada. Atividades como alongamento
ou musculação com intensidade leve são possíveis, antes de
passar a exercícios com maior exigência cardiorrespiratória.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
É correto afirmar em relação à covid-19 que:
A É uma doença viral que ataca o sistema respiratório.
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Parabéns! A alternativa E está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EO%20coronav%C3%ADrus%20liga-
se%20a%20receptores%20ECA2%20e%20ataca%20diversos%20%C3%B3rg%C3%A3os.%20Entre%20seus%20mecanismos%20de%20a%C3%A7%C3%A3o%20
se%20a%20produ%C3%A7%C3%A3o%20excessiva%20de%20citocinas%20pr%C3%B3-
inflamat%C3%B3rias.%20Indiv%C3%ADduos%20com%20elevada%20inflama%C3%A7%C3%A3o%20sist%C3%AAmica%20t%C3%AAm%20maior%20risco%20d
Questão 2
Quanto ao papel dos exercícios físicos na prevenção e tratamento da covid-
19, pode-se afirmar que:
B É uma doença viral de características autoimunes.
C É uma doença viral que ataca o coração e pulmões.
D É uma doença viral que ataca o sistema nervoso central.
E
É uma doença viral que pode ser agravada por inflamação
sistêmica.
A
Exercícios intensos e prolongados têm efeito ótimo sobre o
sistema imunológico.
B
Exercícios de intensidade e duração moderada têm menor
risco de causar imunossupressão e são indicados.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
%0A%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%20%3Cp%20class%3D'c-
paragraph'%3EExerc%C3%ADcios%20de%20intensidade%20e%20dura%C3%A7%C3%A3o%20moderada%20fortalecem%20o%20sistema%20imunol%C3%B3gi
Considerações �nais
No primeiro módulo deste conteúdo, foi discutida a aplicação do exercício físico
em pacientes com HIV e foram apresentados dados sobre a evolução da
doença. Outro importante conceito abordado foi a prescrição de exercícios para
a melhora da saúde e qualidade de vida desses pacientes.
No segundo módulo, foram discutidos aspectos relacionados à covid-19 e a
influência do vírus sobre a saúde, além de apresentados os efeitos da atividade
física sobre esses pacientes e como deve ser realizada a prescrição dos
exercícios.
C
Têm por objetivo a reabilitação respiratória, única prejudicada
por internação relacionada à doença.
D
Atletas que exibiram sintomas devem retomar suas atividades
imediatamente após sua cessação, para evitar perda de
condicionamento físico.
E
O treinamento resistido é contraindicado, porque os pacientes
exibem fragilidade muscular.
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Podcast
Agora, o especialista Paulo de Tarso Veras Farinatti finaliza falando sobre
Atividade Física e Doenças Agressoras ao Sistema Imunológico.
Referências
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Staying active during the
coronavirus pandemic. Infographics, 2020. Consultado na internet em: 12 nov.
2021.
BARKER-DAVIES, R.M. et al. The Stanford Hall consensus statement for post-
covid-19 rehabilitation. Br. J. Sports Med., v. 54, n. 16, 2020, p. 949-959.
BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para a prática de atividades
físicas para pessoas vivendo com HIV e AIDS. Brasília: Ministério da Saúde,
2012. 88 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e AIDS. AIDS: etiologia, clínica, diagnóstico e tratamento.
Biblioteca Virtual em Saúde. 2003. Consultado na internet em: 12 nov. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Relatório de

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https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03013/index.html# 52/54
monitoramento clínico do HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Consultado
na internet em: 12 nov. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 454, de 20 de março de 2020. Declara, em
todo o território nacional, o estado de transmissão comunitária do coronavírus
(covid-19). Diário Oficial da União, publicado em 20 mar. 2020. Ed. 55-F, seção 1
– Extra, p. 1. Consultado na internet em: 12 nov. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Painel de casos de doença pelo coronavírus 2019
(covid-19) no Brasil pelo Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde.
Atualizado em 15 out. 2021.
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multi-society practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. v. 101, n. 12, 2016, p.
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CASCELLA, M. et al. Features, evaluation, and treatment of coronavirus (covid-
19). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021.
CHANNAPPANAVAR, R. et al. Sex-based differences