Depressao na atencao basica

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20% dos pacientes que utilizam do serviço de 
Atenção Básica possuem depressão, no Brasil. 
Depressão Tristeza 
Maior duração Menor duração 
Maior intensidade Menor intensidade 
Maior prejuízo funcional Menor prejuízo funcional 
Sem fator precipitante 
necessariamente 
Geralmente tem fator 
precipitante 
Menos compreensível Mais compreensível 
Piora com o tempo Melhora com o tempo 
 Na tristeza, o organismo é capaz de retornar aos 
níveis de equilíbrio de maneira espontânea. 
→ Tristeza profunda, choro fácil. Presente a maior 
parte do tempo; 
→ Angústia (aperto no peito); 
→ Questionar – “como você está se sentindo na última 
semana? No último mês?”; 
→ Questionar – “sente vontade de chorar com 
frequência e sem motivo?”; 
→ Questionar – “sente aperto no peito? Nó na 
garganta?”. 
→ Incapacidade ou dificuldade de sentir prazer em 
situações que costumavam ser prazerosas; 
→ Falta de interesse, de entusiasmo; 
→ Questionar – “percebe que tem sentido menos 
prazer do que antes?”; “sente que a vida perdeu a 
graça, o sentido?”. 
→ Diminuição da disposição geral, da energia para 
realizar as coisas; 
→ Sente cansaço e fraqueza (sintomas de depressão 
mascarada, quando isolados); 
→ Desânimo; 
→ Indivíduo adia as tarefas por desânimo; 
→ Realiza tarefas rapidamente, para terminar logo e 
voltar a deitar (arruma a casa superficialmente, 
prepara mal as refeições); 
→ Não quer tomar banho; 
→ Pode apresentar-se desvitalizado, aparência caída, 
fala sem intensidade. 
→ Insônia (inicial, intermediária, terminal); 
→ Hipersonia; 
→ Comparar com o habitual; 
→ Capacidade de se sentir descansado no outro dia 
(sono não reparador); 
→ Horas de sono; 
→ Sono superficial. 
→ Perda do apetite; 
→ Comida tem gosto de papelão; 
→ Emagrecimento; 
→ Aumento do apetite; 
→ Compulsões (sensação de perda de controle); 
→ Ganho de peso; 
→ Aumento da vontade de ingerir carboidratos. 
→ Hipoestesia: o mundo é percebido como mais 
escuro, “cinza”. As cores tornam-se mais pálidas e 
sem brilho; 
→ Os alimentos não possuem sabor e os odores 
perdem sua intensidade; 
→ Podem ocorrer alucinações nas depressões 
psicóticas. 
→ Pensamentos de ruína, culpa, morte; 
→ Podem ser delirantes; 
→ A visão de mundo torna-se alterada, pessimista, 
negativa, desfavorável, enviesada para o pior; 
→ Pensamentos suicidas; 
→ Não aderência ao tratamento. 
→ Agitação psicomotora: inquietação, anda de um lado 
para o outro; 
→ Em casos de agitação deve-se pensar em transtorno 
bipolar, ansiedade ou TDAH associados; 
→ Retardo psicomotor: lentidão na fala, latência de 
resposta, pensamentos lentificados, lentidão na 
marcha. 
→ Raciocínio prejudicado; 
→ Atenção diminuída; 
→ Prejuízo na concentração; 
→ Queixas de memória; 
→ Funções executivas prejudicadas; 
→ Dificuldade para tomar decisões; 
→ Erros de execução no trabalho. 
→ Paciente com queixas somáticas que não possuem 
uma base orgânica identificável; 
→ Fatores psicológicos desempenham importante 
papel; 
→ Pacientes não estão fingindo, geralmente procuram 
atendimento por entender que os sintomas tratam-
se de manifestações de doenças orgânicas. Muitas 
vezes são tratados desnecessariamente de “falsas 
doenças” ou distúrbios sem importância clínica; 
→ Muitas vezes são submetidos a diversos exames 
complementares desnecessários, que podem 
comportar certo risco ou iatrogenia; além de 
peregrinação por diversos médicos. 
→ Mais comum em crianças e idosos. 
→ Queixas de cansaço e fraqueza; 
→ Insônia; 
→ Perda do apetite, perda de peso; 
→ Compulsões alimentares; 
→ Ganho de peso em pouco tempo; 
→ Não aderência ao tratamento; 
→ Queixas de memória; 
→ Baixo desempenho escolar; 
→ Somatizações frequentes e intensas. 
 
 
→ Sente-se estigmatizado; 
→ Ausência de colaboração: 
 Preconceito – medo de ser considerado 
incapaz; 
 Falta de entendimento a respeito da 
doença; 
 Desconhecimento sobre os tratamentos 
existentes. 
→ Psicoeducação: deve-se explicar ao paciente e sua 
família que a depressão não é um estado mental 
controlado pela vontade; não é falta de vontade, fé 
ou coragem. Ocorrem alterações em circuitos que 
causam os sintomas, e o tratamento irá regular o 
funcionamento cerebral. 
→ Presença de transtornos mentais na família; 
→ Crenças familiares (religião, preconceitos).; 
→ Forma de expressar as emoções no ambiente 
familiar: 
 Crítica excessiva; 
 Pais autoritários ao extremo; 
 Pais indiferentes/ negligentes. 
→ Psicoeducação: 
 Diminuir a crítica dirigida ao paciente; 
 Não exigir mudanças, oferecer ajuda; 
 Mencionar que pode demorar para o 
paciente melhorar. 
→ Avaliar as próprias ideias sobre os transtornos 
mentais; 
→ Avaliar sua própria cultura familiar; 
→ Se necessário, procurar educar-se sobre os 
transtornos mentais. 
→ Desenvolver uma aliança de confiança com o 
paciente; 
→ Escutar o que o paciente tem a dizer, ser empático; 
→ Mostrar que se importa; 
→ Não realizar juízo de valor; 
→ Manter-se no papel de médico (não amigo); 
→ Evitar conselhos superficiais; 
→ Orientar sobre haver um transtorno que pode ser 
tratado. 
→ Os pacientes podem contar fatos embaraçosos; 
→ Só irão contar algo íntimo se houver confiança; 
→ Podem ter muita vergonha do que vão dizer; 
→ O sigilo deve ser afirmado no início da avaliação. 
 É feito na presença de pelo menos 1 sintoma dentre 
anedonia e humor depressivo + presença de 4 dos demais 
sintomas. Além disso, os sintomas devem prejudicar a vida e 
as atividades diárias do paciente. 
 
→ É a primeira classe medicamentosa mais prescrita 
em indivíduos de 12-44 anos; 
→ Terceira mais prescrita no geral; 
→ São medicamentos bem aceitos por clínicos e 
pacientes; 
→ Possuem efeitos importantes no bem estar do 
paciente. 
 São medicamentos eficazes em relação ao placebo. 
Produzem melhora geral dos sintomas depressivos, com 
altas taxas de remissão e prevenção de recaídas. 
 O aumento de serotonina é imediato; porém a 
resposta possui latência de 2-3 semanas; atingindo um efeito 
mais consistente em 4-8 semanas. 
→ Demora de 2-3 semanas; 
→ Risco de suicídio no período; 
→ Prejudica aderência; 
→ Efeitos colaterais importantes; 
→ Sintomas subsindrômicos. 
 
–
→ Eficácia; 
→ Perfil de efeitos colaterais; 
→ Subtipo da depressão; 
→ Idade do paciente; 
→ Sexo; 
→ Quadro clínico; 
→ Segurança do AD; 
→ Custo do AD; 
→ Comorbidades. 
Droga Apresentações Dose 
terapêutica 
Fluoxetina 20 mg, gotas 20-80 mg/dia 
Sertralina 25, 50, 100 mg 50-200 mg/dia 
 
Mecanismo de ação 
 Realizam o bloqueio do transportador dependente 
de ATP no neurônio pré-sináptico, inibindo a recaptação. 
Com isso, ativam segundos mensageiros que regulam a 
expressão gênica. Então, aumentam o BDNF (aumenta 
neurogênese, sinaptogênese e resiliência neuronal). 
Modo de usar 
→ Fluoxetina: 20 mg (cp e cápsulas); 
→ Sertralina: 50 mg (cps); 
→ Em pacientes ansiosos há risco de piorar a 
ansiedade no início; 
→ Se for comprimido, deve-se iniciar com ½ cp por 4 
dias e depois aumentar para 1 cp. Em pacientes 
muito ansiosos pode-se demorar mais para 
aumentar a dose para 1 cp; 
→ Deve-se usar pela manhã. Se o paciente queixa-se 
de sonolência, aguarde uma ou duas semanas; se 
não melhorar, passar para noite; 
→ Usar após a refeição; 
→ Se houver pouca ou nenhuma melhora em 3 
semanas e o paciente estiver tolerando bem, 
aumentar para 40 mg, 2 cps cedo; 
→ Se houver melhora em torno de 50%, aguardar na 
dose de 1 cp/dia da Sertralina; 
→ Retirada: se estiver tomando 1 cp por dia, passar 
para ½ cp por 6 dias e parar. Se for mais de 1 cp, 
retirar 1 cp a cada 4-6 dias (depende da 
sensibilidade do paciente). 
Metabolização 
→ Fluoxetina e sertralina tem metabólitos ativos; 
→ Meias vidas mais longas – fluoxetina (2-3 semanas) 
e Sertralina (48-72h); 
→ Administração continuada aumenta a meia vida, pois 
os medicamentos inibem a própria metabolização; 
→ Os níveis séricos não são úteis. 
Inibição enzimática 
→ Inibidores da 2D6, 3ª3/4, 2C19: 
 AumentamADTs, Bupropiona, venlafaxina, 
beta-bloqueadores, anti-arrítmicos, 
risperidona, codeína, haloperidol; 
 Aumentam alprazolam, carbamazepina, 
dexametasona, ciclosporina; 
 Aumentam as doses de varfarina, 
fenitorína, Diazepam. 
Efeitos colaterais 
→ São mais seguros e bem tolerados que ADTs e 
IMAO; 
→ A superdosagem não apresenta grandes riscos; 
→ Baixa afinidade por receptores de histamina (H1, 
H2), muscarínicos e alfa-1-adrenérgicos; 
→ Não possuem efeitos anticolinérgicos e hipotensão 
postural; 
→ Gastrointestinais: 
 Diarreia, náuseas, cólicas, azia, 
desconforto – intestino é rico em receptores 
5HT; 
 Melhoram em 2-4 semanas; 
 Melhoram usando durante as refeições e 
iniciando em dose baixa. 
→ Ativação do SNC: 
 Insônia, nervosismo e agitação; 
 Prescrever pela manhã; 
 Fluoxetina e Sertralina são os mais 
ativadores; 
 Pode associar benzodiazepínicos ou 
trazodona. 
→ Apatia, anestesiamento, sonolência, eutimia: 
 No uso prolongado; 
 Usar o medicamento no período da noite; 
 Associar Bupropiona. 
→ Alterações da sexualidade: 
 Impotência, anorgasmia, diminuição da 
libido e retardo da ejaculação; 
 Dificilmente melhora com o tempo; 
 É dose dependente; 
 Pode associar Bupropiona, mirtazapina, 
betanecol, buspirona, Sildenafila, 
tadalafila, amantadina (dopaminérgico), 
iombina (agonista alfa-adrenérgico). 
→ Cefaleia (Sertralina); 
→ Transpiração excessiva; 
→ Boca seca, retenção urinária. 
Sintomas de descontinuação 
→ Ocorrem se houver retirada súbita; 
→ Deve-se reduzir progressivamente; 
→ Menor provável se o uso foi por tempo menor que 4 
semanas. 
Introdução 
 A principal limitação para o uso dos ADT nunca 
envolveu sua eficácia: são agentes muito efetivos, mas 
compartilham quatro ações indesejáveis: bloqueios dos 
receptores muscarínicos, H1, α1 e dos canais de sódio 
sensíveis à voltagem. 
O bloqueio H1 causa sedação e pode provocar 
ganho de peso. O bloqueio muscarínicos provoca boca seca, 
visão turva, retenção urinária e constipação intestinal. O 
bloqueio α1 provoca hipotensão ortostática e tontura. Os ADT 
também bloqueiam pouco os canais de sódio sensíveis à 
voltagem (VSSC) no coração e no cérebro. Em 
superdosagem, acredita-se que essa ação cause coma e 
convulsões, bem como arritmias cardíacas, parada cardíaca 
e morte. 
Os ATC não são meramente antidepressivos, visto 
que um deles (clomipramina) tem efeitos no TOC. Além disso, 
muitos tem efeito antipânico em doses antidepressivas e são 
eficazes para alívio da dor neuropática e dor lombar em doses 
baixas. Em virtude de seus efeitos colaterais e potencial risco 
de morte em superdosagem, os ADT passaram a ser usados 
como agentes de segunda linha na depressão. 
Fármacos 
 Dose diária na UBS 
Amitriptilina 25mg 75-150 
Imipramina 25mg 75-150 
Clomipramina 10 e 25mg 75-150 
 
Mecanismo de ação 
→ Bloqueio da recaptação da serotonina e 
noradrenalina através do bloqueio de receptores 
histamínicos H1, muscarínicos e alfa-1-
adrenérgicos; 
→ São antagonistas 5HT1 e 5HT2. 
Reações adversas 
→ Efeitos anticolinérgicos (boca seca, retenção 
urinária, visão turva, midríase, redução da 
motilidade intestinal); 
→ Redução na PA, taquicardia, alterações no ECG, 
hipotensão ortostática. É contraindicado em 
pacientes com arritmia e com IAM recente; 
→ Sedação; 
→ Disfunção sexual. 
→ Tremor, aumento de peso; 
→ Redução do limiar convulsivo; 
→ Intoxicação grave. 
→ A nortriptilina é a que menos causa efeitos 
cardiovasculares, especialmente a hipotensão 
postural, devendo ser preferida em idosos. 
→ Doses acima de 1 g de amitriptilina costumam ser 
tóxicas e podem ser fatais. A morte ocorre por 
arritmia cardíaca, hipotensão grave ou convulsões 
incontroláveis. Em superdosagem aguda, todos os 
sintomas surgem em 24 horas. Os efeitos 
antimuscarínicos são os principais e incluem 
diminuição das secreções (salivares, lacrimais e 
brônquicas), pele quente e seca, midríase, visão 
borrada, redução da motilidade intestinal e retenção 
urinária. Nessa situação, ocorre depressão do SNC, 
variando de sonolência a coma. 
→ Os pacientes também podem apresentar quadros de 
delirium: agitados, desorientados, delirantes e com 
confusão mental e, eventualmente, alucinações 
visuais. 
→ A cardiotoxicidade é muito perigosa, com arritmias 
(taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular 
ou fibrilação e vários graus de bloqueio cardíaco). 
→ A amitriptilina não é dialisável. 
Risco de intoxicação e morte 
→ Evitar em pacientes com risco de suicídio; 
→ Dose de risco é de 10-20mg/kg; 
→ Pode ocorrer toxicidade cardíaca e do SNC 
importantes; 
→ Paciente de 70 kg – 700 a 1400 mg, ou seja, 28-56 
cps ingeridos de uma vez possuem alto risco; 
→ Se o paciente estiver usando 150 mg/dia (6 cps), irá 
levar 180 cps em uma receita mensal. 
Modo de usar 
→ A amitriptilina é preferível para tratar insônia. Tomar 
1 cp a noite (25mg) e aumentar para 2 cps se 
necessário; 
→ Atenção em idosos, uma vez que pode causar 
hipotensão postural e aumentar o risco de quedas; 
→ Em pacientes ansiosos prefere-se clomipramina; 
→ Na depressão, iniciar com 1 cp a noite por 3 dias, 
passar para 2 cps a noite por mais 3 dias e então, 3 
cps a noite (75mg). Então, voltar para avaliar após 3 
semanas. 
→ Se estiver tolerando, aumentar para 100 mg/dia. 
Depois, nos retornos seguintes, chegar a 150 mg/dia 
(6 cps todos juntos, a noite).