Tromboembolismo Venoso

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Introdução: 
• Doença prevalente e potencialmente fatal; 
• Incidência de TEV estável nas últimas 4 
décadas - não reduziu eventos. 
 Trombose venosa produnda: 
1. Fisiopatologia: 
• Tríade de Virchow - 3 fatores: 
Estase venosa - obesidade, gravidez, ICC, 
imobilidade prolongada; 
Lesão endotelial - trauma, cirurgia; 
Hipercoagubilidade - câncer, trombofilias, 
AC oral, TRH. 
2. Anatomia Venosa - MMSS: 
• Tromboflebite - veia cefálica e basílica (veias 
superficiais); 
Inflamação das veias superficiais; 
Cenário mais benigno que a TVP; 
Não necessariamente usa anticoagulante. 
3. Anatomia Venosa - MMII: 
• TVP Proximal - acima da veia poplítea; 
• TVP Distal - abaixo da veia poplítea; 
• TVP Intramuscular - veias gastrocnêmias e 
veias soleares. 
 
4. Fatores de Risco: 
• Viagem longa - acima de 8 horas; 
• Imobilização, idade; 
• Neoplasia recente - menos de 6 meses; 
Tromboembolismo venoso Tromboembolismo Venoso 
Veias Profundas - TVP; 
Veias Superficiais - trombofleblite.
Quanto mais proximal maior o trombo - 
veias mais calibrosas. Maior a gravidade 
(maior chance de evoluir para uma embolia 
pulmonar).
Tríade de Virchow versão atual - inflamação, 
coagulação, fibrinólise.
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• Tabagismo, trombofilia; 
• TVP prévia; 
• Pós operatório de cirurgia ortopédica; 
• Gestação, uso de AC (estrógeno). 
5. Diagnóstico Clínico: 
• Sintomas Frequentes - dor e edema; 
Empastamento da panturrilha, cianose. 
• Sinais Clínicos - sinal de Godet, dor à 
palpação do trajeto venoso; 
Sinal de Homans - dor à dorsiflexão 
passiva do pé; 
Sinal da Bandeira - menor mobilidade da 
panturrilha quando comparada ao outro 
membro; 
Sinal de Pratt - veias superficiais 
ingurgitadas 
Flegmasia cerúlea dolens - congestão 
venosa importante gerando isquemia (CA 
associado, quadro terminal). 
• Critérios de Wells - score de probabilidade; 
• Dímero D - produto de degradação fibrina; 
Fibrina - fragmento protéico encontrado 
no sangue após a degradação do coágulo 
pelo sistema fibrinolítico; 
Exame negativo - descarta TVP; 
Exame positivo - não confirma nada. 
6. Diagnóstico Diferencial: 
• Síndrome da Pedrada - 
lesão muscular (ruptura de 
fibra muscular por trauma 
físico); 
Comum em pacientes 
que fazem esporte; 
Dor, edema e equimose na panturrilha. 
• Cisto de Baker Roto - quando rompe cisto 
líquido sinovial 
extravasa e mimetiza 
TVP; 
Dor, edema e 
empastamento da 
panturrilha. 
• Erisipela - dor, edema, alteração da cor. 
7. Exames de Imagem: 
• Doppler Venoso colorido Dúplex Scan - 
exame de 1ª escolha; 
Sinais diretos - perda da compressibilidade 
da veia, presença de sinal hiperecogênico 
no interior da veia; 
Sinal indireto - perda da fasicidade da veia 
• Flebografia - menos atualizado atualmente. 
8. Tratamento: 
• Anticoagulação plena; 
• Heparinas - tratamento parenteral; 
Heparina não fracionada - endovenosa; 
Diagnóstico = Score de Wells + exame 
complementar (USG doppler).
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Heparina de baixo peso molecular, enoxa-
parina, dalteparina - subcutânea. 
• Anticoagulantes via oral: 
Varfarina, NOAC/DOAC (rivaroxabana). 
• Fibrinólise - casos graves; 
Pode ser mecânica (aspirativa) ou fármaco-
mecânica (injeta fibrinólico e aspira). 
 Embolia PUlmonar: 
• Obstrução aguda da circulação arterial 
pulmonar pela instalação de êmbolos, 
oriundos da circulação venosa sistêmica, 
com redução ou cessação fluxo sanguíneo 
pulmonar para a área afetada; 
• Complicação mais temida da TVP; 
• Apresentação clínica variável, desde sem 
sintomas até morte súbita; 
• Baixa suspeita clínica -> falha diagnóstica -> 
tratamento inadequado -> óbitos; 
Taxa de letalidade 15% - maior que IAM. 
1. Importância: 
• Uma das maiores causas de morte em 
pacientes internados; 
• Mortalidade 4x maior quando o tratamento 
adequado não é instituído; 
• 2° causa de morte súbita nos EUA; 
• Risco de recorrência é maior nas primeiras 2 
semanas. 
2. Fatores de Risco: 
• Idade > 65 anos; 
• Neoplasia; 
• Imobilização prolongada; 
• Lesão medular; 
• Pós operatório de cirurgia ortopédica - 
joelhos e quadril; 
• TEV prévio. 
3. Etiologia: 
• Trombos advindos dos membros inferiores 
(TVP) - tromboembolia (mais comum); 
• Outras fontes - MMSS, veias renais, VD; 
• Êmbolos - trombos, gordura, corpo estranho 
(cateteres), líquido amniótico. 
4. Fisiopatologia: 
• Obstrução do leito vascular -> alteração da 
ventilação-perfusão; 
Aumento da resistência vascular pulmonar; 
Disfunção do surfactante; 
Liberação de mediadores inflamatórios. 
5. Quadro Clínico: 
• Sintomas - dispneia, dor torácica, tosse, 
hemoptise, palpitações, sibilância; 
• Sinais - taquipneia, taquicardia, estertores, 
MV diminuídos, hiperfonese B2, distensão 
jugular, hipotensão. 
6. Escore de Probabilidade: 
• Score de Wells: 
Menor ou igual a 4 - baixa probabilidade; 
Maior que 4 - alta probabilidade. 
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• Score de Genebra: 
Menor ou igual a 2 - baixa probabilidade; 
Maior que 2 - alta probabilidade. 
7. Exames de Imagem: 
• Radiografia - diversos sinais; 
Sinal de Hampton; 
Sinal de Westermark; 
Sinal de Pallas. 
• Angiotomografia Pulmonar - exame de 1ª 
escolha (protocolo para TEP); 
Alta sensibilidade e especificidade. 
• Cintilogradia VQ - inalação e injeção EV de 
radiofármacos; 
Detecta captação desses agentes - infere 
“probabilidade” de distúrbios VQ; 
Não utiliza contraste iodado -> menor 
exposição à radiação. 
• Ecodopplercardiograma Transtorácico - 
boa indicação instabilidade hemodinâmica; 
Detecta sobrecarga ou disfunção do VD; 
Detecta sinais de hipertensão pulmonar. 
8. Outros Exames: 
• Eletrocardiograma - SIQ3T3; 
Bloqueio de ramo direito; 
Sinais de sobrecarga direita; 
Onda P pulmonale. 
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• Gasometria - PaCO2 aumentada e spO2 
reduzida; 
• D-dímero - negativo exclui TVP. 
9. Classificação da TEP: 
• Troncular - trombo à cavaleira; 
Migra da artéria direita para esquerda e 
vice-versa; 
Mais grave. 
• Lobar; 
• Segmentar; 
• Subsegmentar. 
10. Conduta e Tratamento: 
• Suspeita de TEP -> Escore pré teste (Wells 
ou Genebra: 
Alta probabilidade - angioTC (se + tratar, 
se - procurar outras causa); 
Baixa probabilidade - d-dímero (se - 
procurar outra causa) 
• Tratamento Clínico: 
Acesso periférico 
Monitorização de sinais vitais 
Suplementação de oxigênio 
Anticoagulação (HNF ou HBPM) 5 dias 
iniciais 
Mínimo 3 meses - Varfarina ou outro 
Anticoagulante Oral Direto. 
• Em caso de Choque - trombólise; 
Hipotensão persistente - PAS <90 mmHg 
ou queda de ≥ 40 mmHg da linha de base 
• Terapia Trombolítica: 
Sistêmica - alteplase ou tenecteplase 
100mg em 2h EV; 
Regional (catéter) - preferencial! 
Farmacológica; 
Fármacomecânica.