eBook - Terapia Nutricional no HIV e na AIDS

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CONCEITO 
 
Perda da imunidade celular com supressão dos linfócitos 
T-CD4, aumentando o risco de infecções oportunistas, 
tumores, complicações neurológicas. 
 
Agente etiológico: HIV (Human Immunodeficiency Virus 
ou Vírus da Imunodeficiência Humana). 
 
Meios de transmissão: Sangue, sêmen, fluído pré-
seminal, fluído vaginal, leite materno e outros fluídos que 
contenham sangue. 
 
Podem transmitir o HIV: Fluído cerebroespinhal, líquido 
sinovial e o líquido amniótico. 
 
Saliva, lágrimas e urina não contêm HIV suficiente para a 
infecção. 
 
Os principais reservatórios da infecção são o Sistema 
Nervoso Central e o Trato Gastrointestinal. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Os testes realizados são: 
 
Teste imunoenzimático (ELISA): mais utilizado em razão 
de sua sensibilidade, especificidade, praticidade, baixo custo 
e facilidade de automação, podendo ser por: 
 
-Imunofluorescência indireta: utilizado em laboratórios de 
pesquisa clínica, principalmente; 
 
-Imunoeletrotransfência (Western blot): técnica de escolha 
para confirmação do ELISA, pelo volume de informações 
que fornece e pela relativa objetividade do resultado. 
 
CONTROLE LABORATORIAL DA INFECÇÃO 
 
Os testes realizados são: 
 
- Quantificação da carga viral: possibilita o acompanhamento 
e a determinação da velocidade de debilitação do sistema 
imunológico do paciente. O objetivo do tratamento 
antirretroviral é a negativação da carga 
viral/indetectabilidade (valores acima 10.000 cópias por 
bDNA ou 20.000 cópias por PCR/Nasba são consideradas 
elevadas); 
 
- Quantificação de subpopulações de linfócitos: contagem de 
linfócitos T auxiliares CD4 e T supressores CD8. A redução 
relativa (ou principalmente absoluta) de T CD4 está 
associada ao aparecimento de infecções oportunistas. 
 
ESTÁGIOS DA INFECÇÃO PELO HIV 
 
1.Período aparente de estado de latência: 
 
Pode durar em torno de 8 a 10 anos. 
 
40-90% das pessoas desenvolvem uma síndrome aguda 
com sintomas gripais caracterizada por febre, mal-estar, 
cefaléia, mialgia, síndrome da linfadenopatia, úlceras orais, 
artralgia, perda de apetite e peso, faringite e erupção 
cutânea que podem durar de poucos dias a 01 mês. 
 
 
 A carga viral e extremamente alta e os indivíduos 
apresentam-se bastante suscetíveis à infecções. Até que a 
replicação do HIV reduza novamente as células CD4+ e 
aumente o risco de Infecções Oportunistas. 
 
2. Estágio inicial da doença: Poucos sintomas perceptíveis 
(HIV assintomático). 
 
 Contagem de células CD4 > 500 células / mm³ 
 
 Declínio da contagem de CD4 de 50 células/mm³ por 
ano 
 
 Sintomatologia: 
 
-Dermatites e linfadenopatia. 
 
-Alterações subclínicas: Diminuição da massa magra sem 
perda de peso, deficiência de vitamina B12 e 
susceptibilidade a patógenos oriundos da água e dos 
alimentos. 
 
3. Estágio intermediário da doença: É quando os primeiros 
sintomas aparecem (HIV sintomático). 
 
Contagem de células CD4 entre 200 e 500 células/mm³ 
 
 Sintomatologia: 
 
-Candidíase oral e vaginal, neuropatia periférica, displasia 
cervical, herpes zoster e febre. 
 
-Febre, sudorese, problemas cutâneos, fadiga e outros 
sintomas que não são considerados definidores da AIDS. 
 
-Pode ocorrer também declínio no status nutricional ou na 
composição corporal. 
 
4. Estágio final de doença: AIDS sintomático 
 
Diagnóstico reservado a indivíduos com pelo menos uma 
das condições clínicas bem definidas e com ameaça de vida 
associada à imunossupressão induzida pelo HIV. 
 
Contagem de células CD4< 200 células/mm³. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
1 – Infecções oportunistas: 
 
Comuns por bactérias, fungos e protozoários ou vírus. 
 
Causam freqüentemente 
 febre, 
 diarréia, 
 má absorção, 
 perda de peso 
 
Devem ser prevenidas e controladas no indivíduo 
imunodeficiente. 
 
Podem levar a depleção nutricional 
 aumento das necessidades metabólicas 
 diminuição da ingestão protéico-calórica. 
 
2 - Doença Maligna: Determinantes da AIDS para um 
indivíduo HIV. 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NO HIV E NA AIDS Prof. José Aroldo Filho 
goncalvesfilho@nutmed.com.br 
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A. Sarcoma de Kaposi: Doença maligna das células 
mononucleares periféricas . 
 
Nódulos púrpura na pele, membranas mucosas ou 
linfonodos ou por todo GI. 
 
 Lesões de SK na cavidade oral e esôfago  Dor e 
dificuldade de mastigação, deglutição, náuseas e vômitos 
 
 Lesões no TGI  Diarréia e obstrução intestinal. 
 
B. Linfomas: Podem envolver o intestino delgado  
Má absorção, diarréia, ou obstrução intestinal. 
 
3 - Doenças Neuromusculares 
 
4 - Doença Hepática por HIV 
 
 Hepatite C (HCV): Considerada, atualmente, como uma 
infecção oportunista de HIV. 
 
Causa predominante de morte por HIV/AIDS. 
 
Indivíduos que apresentam simultaneamente HIV e HCV 
evidenciam curso mais rápido da AIDS e de óbito. 
 
5 - Tuberculose (TB) e Doenças Pulmonares 
 
6 - Nefropatia associada ao HIV 
 
7 - Distúrbios Gastrointestinais 
 
 Enteropatia da AIDS  diarréia crônica persistente na 
ausência de patógenos entéricos identificáveis. 
 
Atrofia de vilosidades e testes anormais de função do 
intestino delgado. 
 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) 
 
Objetivo: Prevenção da replicação viral, suprimindo o 
vírus ao nível mais baixo possível e assim a progressão da 
doença por HIV. 
 
Utilização de diferentes drogas que agem em vários 
estágios de replicação do HIV. 
 
Associação de, pelo menos 2 agentes anti-retrovirais 
(uma só droga não suprime a atividade viral e não é 
recomendada). 
 
É necessário ao menos 95% de adesão à terapia 
medicamentosa para que ela apresente a eficácia adequada. 
 
Efeitos GI são os mais precoces: 
 Náuseas, vômitos, desconforto abdominal; 
 Neuropatia periférica, tonturas e efeitos sobre o 
SNC. 
 
Efeitos adversos comuns no início do tratamento 
incluem: 
 Febre e sudorese noturna; 
 Náuseas, anorexia, perda de peso, diarréia; 
 Outros: Disestesia, cefaléia grave, sintomas 
vaginais, sinusite, problemas oculares, tosse, falta 
de ar, “sapinho”, e dor oral. 
 
Classes: 
 
A. 
ação da enzima transcriptase reversa que age 
convertendo o RNA viral em DNA, inibindo a 
replicação do vírus. 
 
 
Exemplos: Zidovudina (AZT), didanosina, zalcitabina, 
lamivudina, estavunida, nevirapina, delavirdina. 
 
B. Inibidores da Protease  Agem no último estágio 
da formação do HIV impedindo a ação da enzima 
protease, fundamental para a clivagem das cadeias 
protéicas produzidas pela célula infectada em 
proteínas virais estruturais e enzimas que formarão 
cada partícula do HIV. 
 
Exemplos: Ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavir. 
 
Terapias anti-HIV potentes (inibidores de proteases)  
efeitos adversos incluem obesidade, resistência à insulina, 
DM2, hipercolesterolemia, pancreatite, hipertrigliceridemia e 
lipodistrofia. Os suplementos geralmente recomendados 
para essas condições são: w-3 , ácido alfa-lipoico e L-
carnitina. 
 
 
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ESTRATÉGIAS PARA MINIMIZAR OS EFEITOS 
COLATERAIS DOS ANTIRRETROVIRAIS 
 
 
 
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RELAÇÃO ENTRE SUBNUTRIÇÃO E AIDS 
 
A desnutrição desempenha papel independente e 
significante na morbidade e mortalidade. 
 
Modelos de Subnutrição: 
 
 Desnutrição protéico-calórica (DPC)  Decorrente de 
diminuição da ingestão alimentar e/ou má absorção e que 
com a oferta calórica promove-se aumento do peso e 
anabolismo; 
 
 Wasting Syndrome (Síndrome Consumptiva ou 
Síndrome da emaciação pelo HIV)  Complicação que 
pode ocorrer em todos os estágios da infecção pelo HIV (é 
diagnóstica para AIDS nos indivíduos HIV positivos em que 
não foi identificada outra causa para os sintomas). 
 
Definição de Síndrome Consuptiva: 
 
- Perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso 
usual; 
- Diarréia (> 02 evacuações líquidas por > 30 dias), 
- Fraqueza crônica, 
- Febre por mais de 30 dias intermitente ouconstante e 
- Perda de massa celular corpórea. 
 
ATENÇÃO! Deve-se monitorizar as alterações a fim de 
identificar dados preocupantes relativos à emaciação e ao 
peso: 
 
 peso < 90% do peso Ideal ou IMC < 18,5 kg/m²; 
 perda de peso > 10% do peso anterior a doença; 
 perda de peso > 5% nos últimos 6 meses. 
 
Sintomas Causa Recomendações 
Perda de peso • Inadequada ingestão calórica 
• Má absorção 
• Elevação do Gasto energético 
• perda de peso usual > 5% já  morbi-mortalidade 
Adequações da dieta oral, uso de 
suplementos ou TNE. 
 
Indicação da terapia Nutricional: 
• Perda de peso > 5% em 3 m ou 
• Perda de MCC >5% em 3 m e 
• Redução do IMC para < 18,5 Kg/m² 
Anorexia  Deficiência de vitamina A, B6 ou Zn 
 Medicações (Uso de AZT  ageusia) 
 Ação das citocinas 
 Distúrbios neuropsiquiátricos (depressão, 
isolamento social, perda da vontade de viver) 
 Anormalidades endócrinas (insuficiência da 
adrenal, causada por citomegalovírus causa  
apetite e perda de peso, mas a terapia com 
corticóide reverte anorexia e promove  peso) 
 Conseqüência da RT e QT 
 Avaliação Nutricional e cálculo ingestão 
nutricional 
 Elaborar cardápio com fracionamento  e 
volume  
 Usar estimulantes de apetite, se 
necessário 
 Verificar necessidade de suplementos 
orais e TNE 
 Ver outras dicas em terapia nutricional 
Alterações 
Cavidade 
Oral e 
Esofágica 
 Candidíase Oral  dor, odinofagia, diafagia, 
disgeusia 
 Herpex simples vírus, citomegalovírus (CMV)  
disfagia odinofagia 
 Herpes-zóster  dor unilateral, erupção 
vesicular 
 Criptosporidiose  disfagia 
 Periodontite  destruição óssea 
 Gengivite  halitose, sangramento gengival 
 Úlcera esofágica --. odinofagia 
 Lesões de sarcoma de Kaposi, Linfoma Não-
Hodgin  disfagia, obstrução 
 Disgeusia  deficiência nutricional 
 Drogas 
 Produção excessiva de muco 
 Falta de salivação 
 Considerar NE quando lesão oral 
impedir alimentação por 03 dias 
 
 Considerar NPP (7-10 dias) em 
pacientes com úlceras esofágicas, 
hospitalizados, que não podem passar 
sonda 
 
 Considerar Gastrostomia 
endoscópica em pacientes domiciliares 
ou para períodos de jejum > 10 dias. 
Má absorção  Radioterapia, Terapia medicamentosa 
 Infecção TGI, Hipoalbuminemia 
 Correlaciona-se com grau de supressão imune 
e com mudanças no IMC 
• Monitorar e repor albumina sérica, que 
se baixa, pode contribuir para piora da 
diarréia. 
 
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Sintomas Recomendações 
Xerostomia 
(boca seca) 
• Utilizar alimentos umedecidos ou servidos com molho 
• Ingerir líquidos durante e entre as refeições 
• Realizar boa higiene oral 
• Considerar uma terapia profilática anti-fúngica 
• Mastigar gomas de mascar sem açúcar ou balas de menta 
Dificuldade de respiração • Usar alimentos concentrados em nutrientes e energia e fáceis de serem 
ingeridos 
Fadiga • Sono, relaxamento e exercícios adequados 
• Dieta adequada, especialmente ricos B12, A, C, folato caroteno e zinco 
• Evitar o uso de cafeína, álcool, fumo e drogas 
• Evitar estresse e fazer tratamento para ansiedade e depressão 
• Identificar e tratar as possíveis causas da anemia 
Perda de massa celular corpórea • Corrigir a deficiência de testosterona 
• Exercício de resistência 
• Considerar uso de agentes anabólicos 
• Amenizar os sintomas associados: identificar os alimentos que exacerbam e 
melhoram 
 
 
Diarréia  sintoma GI inicial em AIDS e pode estar associada a: 
 
 Anormalidades nas vilosidades 
 Alterações na barreira mucosa 
 
 
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Microbiota, probióticos e HIV/AIDS 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO HIV E NA AIDS 
 
Utilizar os métodos convencionais de avaliação 
nutricional 
 
Não usar CTL e teste cutâneo de sensibilidade retardada 
 funções prejudicadas 
 
Avaliação da massa celular por bioimpedância (observar 
ângulo de fase)  fator prognóstico para morbidade e 
mortalidade no estágio inicial da doença. 
 
Características: 
 
 Mulheres perdem + gordura que massa magra durante 
estágios iniciais e avançados da 
consumpção/emaciação,; 
 Homens perdem > quantidades de massa corpórea magra 
e poupam gordura corpórea. 
 
Medidas Úteis: 
 Peso e altura 
 Circunferências da cintura, quadril e pescoço 
 Cálculos de massa Magra (PCT e CMB) 
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 Massa celular corpórea (BIA)  avaliar ângulo de fase (5 
a 15º) 
 Avaliar redistribuição de gordura corporal através da CC 
 
Objetivo  manter e recuperar o peso e a massa magra 
corporal, que requer: 
 
(1) eliminar ou amenizar os efeitos deletérios do agente 
infeccioso; (2) fornecer ampla ingestão calórica nutricional; e 
(3) realizar quantidade suficiente de exercício físico 
 
Intervenções para corrigir a inadequada ingestão oral de 
nutrientes: 
 
1) Orientação nutricional; 
2) Uso de orexígenos e 
3) Uso de suplementos orais. 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NO HIV E NA AIDS 
 
 
 
Pontos importantes: 
 
 Usar TCM, em casos de má absorção; 
 
 Administrar W-3 pode melhorar a função imunológica; 
 
 Paciente com dislipidemia, seguir recomendações para 
esta patologia; 
 
 Se DM seguir recomendações específicas para esta 
patologia; 
 
 Líquidos e eletrólitos, recomenda-se 30 a 35 ml/Kg 
(atentar-se aos quadros de diarreia, náusea, vômito, 
febre prolongada e sudorese noturna). 
 
RECOMENDAÇÕES DE MICRONUTRIENTES PARA 
PACIENTES SOROPOSITIVOS 
 
 
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Aspectos práticos para segurança alimentar de pacientes 
soropositivos 
 
 A ênfase na higiene de mãos é indispensável para evitar 
as infecções oportunistas; 
 
 Orientar o pacientes sobre a importância de higiene oral 
adequada; 
 
 A água deve ser mineral e filtrada quando não for 
possível, deve ser fervida e clorada; 
 
 Os legumes, verduras e frutas devem ser lavadas em 
água corrente e depois deixadas de molho em solução 
clorada por cerca de 15 minutos; 
 
 Carnes cruas ou mal passadas e peixes crus devem ser 
evitados. 
 
SÍNDROME LIPODISTRÓFICA OU LIPODISTROFIA NO 
HIV 
 
Descrita nos anos 90 como complicação da Terapia 
antirretroviral, ainda sem definição de caso; 
 
Taxas de prevalência variam de 8 a 83%; 
 
Inicialmente associada aos Inibidores de Protease (mais 
comum) e depois aos Inibidores da Transcriptase Reversa; 
 
Nova face: estigma, discriminação, abandono de 
tratamento, isolamento social; 
 
Prováveis Causas: o HIV, a TARV, tempo de infecção, 
estilo e hábitos de vida, alimentação, predisposição 
genética. 
 
Principais agentes envolvidos com a lipodistrofia são: 
Estavudina e Zidovudina. 
 
Síndrome complexa: 
 Alterações metabólicas 
 Alterações anatômicas 
 
Alterações de composição corporal: 
 
 Medidas de CC, CQ e RCQ, CB, C busto e C pescoço, 
além de peso, devem ser realizadas a cada 3 a 6 
meses. 
 
 BIA: útil para identificar emaciação, mas não é útil na 
identificação de redistribuição de gordura (lipodistrofia). 
 
Alterações anatômicas: 
 
 Lipohipertrofia: acúmulo de gordura nas mamas, na região 
dorsocervical (giba), abdome (dentro ou fora). 
 
 Lipoatrofia: perda do tecido gorduroso subcutâneo na 
face, glúteos, membros superiores e inferiores, com 
diminuição de massa muscular e veias aparentes. 
 
Alterações metabólicas: 
 
 Aumento do LDL-colesterol e VLDL-colesterol, 
triglicerídeos (especialmente no uso de ritonavir); 
 
 Diminuição de HDL-colesterol; 
 
 Hiperglicemia e resistência insulínica; 
 
 Alterações de pressão arterial; 
 
 Baixas concentrações de testosterona sérica em mulheres 
e homens; 
 
 Alterações no metabolismo ósseo (perda óssea, 
osteopenia e osteoporose)  atribuídos a pouca massa 
corporal, definhamento, nutrição precária, uso de 
corticóide e deficiência hormonal, além da própria 
terapia antiretroviral. 
 
 Necrose avascular ou osteonecrose  atribuídos à 
hiperlipidemia, abuso de álcool, pancreatite, uso de 
corticóide e hipercoagulabilidade. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. AMB - Projeto Diretrizes - Terapia Nutricional na 
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS) 
2. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 
2018. 
3. Clark WA, Cress EM. Nutritional Issues and Positive 
Living in Human Immunodeficiency Virus/AIDS. Nurs Clin 
North Am. 2018 Mar;53(1):13-24. doi: 
10.1016/j.cnur.2017.10.002. Review. 
4. Triant VA, Grinspoon SK. Epidemiology of ischemic heart 
disease in HIV. Curr Opin HIV AIDS. 2017 Nov;12(6):540-
547. doi: 10.1097/COH.0000000000000410. Review. 
5. Kamitani E, Sipe TA, Higa DH, Mullins MM, Soares J; 
CDC HIV/AIDS Prevention Research Synthesis (PRS) 
Project. Evaluating the Effectiveness of Physical Exercise 
Interventions in Persons Living With HIV: Overview of 
Systematic Reviews. AIDS Educ Prev. 2017 Aug;29(4):347-
363. doi: 10.1521/aeap.2017.29.4.347. Review.