FISIOPATOLOGIA E TERAPIA NUTRICIONAL NA AIDS

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SIDA: FISIOPATOLOGIA E TERAPIA NUTRICIONAL
 
CONCEITO 
- SIDA: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 
AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome 
- Doença do sistema imunológico causada pelo vírus da 
Imunodeficiência Humana (HIV: Human 
Immunodeficiency Virus) 
- Obs.: Ter o HIV não significa ter AIDS (manifestação 
clínica de um quadro de imunodeficiência ocasionado 
pelo HIV – 10 a 15 anos) 
- O vírus infecta preferencialmente os linfócitos T CD4+ 
(rompimento e morte celular) → Afeta a capacidade do 
organismo combater infecções e doenças, o que pode 
levar à morte. 
FISIOPATOLOGIA 
- Retrovírus com genoma RNA da família retroviridae. 
- Grupo: Retrovírus citopáticos (mudanças detectáveis 
nas células hospedeiras devido à infecção) 
- Necessita da transcriptase reversa para se multiplicar 
→ A linha principal de fármacos para o tratamento 
atua no inibidor da transcriptase. Outras linhas podem 
atuar nos receptores da célula. 
- Estágios da infecção pelo HIV: 
I - Soroconversão: Infecção aguda pelo HIV, ocorre 2 a 
4 semanas após a infecção pelo vírus. 
II - Fase assintomática ou latência clínica; replicação 
ativa do vírus e destruição das células T CD4+, sem 
manifestação clínica aparente. 
III - Infecção sintomática; maior declínio imunológico, 
maior susceptibilidade às doenças oportunistas 
(dimensão e frequência maior → Causadas por 
microrganismos que normalmente não provocariam 
doenças em indivíduos hígidos). 
IV - Progressão do HIV para AIDS; maiores 
complicações; paciente é definido como portador da 
AIDS. 
- 
 
- Os principais biomarcadores para avaliar a 
progressão: RNA do HIV (carga viral) e contagem de T 
CD4. 
DIAGNÓSTICO 
- Teste de diagnóstico: 
• ELISA - Busca anticorpos contra o HIV. 
• Western Blot - Busca fragmentos proteicos do 
vírus. 
• Teste rápido - Detecção de anticorpos anti- HIV em 
até 30 minutos. 
EPIDEMIOLOGIA 
• 1981: Identificação do primeiro caso de HIV. 
• 2008: 
o 33,4 milhões de pessoas vivendo com a 
doença 
o 2,7 milhões de novos casos 
• 2016: 
o 36,7 milhões de pessoas vivendo com a 
doença 
o 1,8 milhões de novos casos. 
- No cenário geral, observou-se redução no número de 
novos casos. 
• Transmissão vertical: 
o Estratégia de redução do risco de 
transmissão: Tratamento da mãe com 
ARV + Tratamento do RC por 6 semanas + 
infusão de ARV durante o parto → 
Redução do risco para <1% 
o Risco de transmissão é de 7% a 22% e se 
renova a cada mamada. 
o Orientação: Uso de fórmulas láctea para a 
idade. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Introdução da terapia antirretroviral 
altamente ativa (HAART) → Não erradica o 
HIV: Uso contínuo e prolongado. Conversão de 
uma doença grave em uma infecção crônica 
controlável. 
 
 
o Reduz mortalidade 
o Reduz desnutrição e hospitalização 
- Obs.: Redução > 80% da incidência anual de infecções 
oportunistas. Aumento 65 a 70% na sobrevida anual. 
• Aumento das morbidades secundárias: 
o Efeitos adversos: Lipodistrofia, 
dislipidemias, resistência à insulina, 
osteopenia, alterações renais, 
hepáticas e cardíacas (patogênese não 
está completamente elucidada). 
 
• 1996 → Terapia antirretroviral (TARV) 
o Combinação de pelo menos 3 
fármacos 
 
• Classes de medicações ARV: 
o Inibidores de transcriptase reversa 
análogos de nucelosídeos e 
nucleotídeos (ITRN); 
o Inibidores da transcriptase reversa não 
análogos de nucleosídeos (ITRNN); 
o Inibidores de protease (IP); 
o Inibidores de integrasse (II); 
o Inibidores de entrada; 
o Antagonista receptor CCRS; 
o Potencializadores farmacocinéticos. 
 
• Objetivos principais: 
o Supressão máxima e sustentada da 
replicação viral; 
o Preservar e/ou restaurar o sistema 
imune; 
o Retardar a progressão da doença; 
o Reduzir a morbidade e mortalidade; 
o Melhorar a qualidade de vida dos 
pacientes. 
 
• Quanto iniciar? 
o Pacientes sintomáticos (Fases 3 ou 4) 
o Pacientes com CD4 < 200 cel/mm3 
independente da CV 
 
• Porque não é recomendável a Profilaxia Pré-
exposição (PrEP)? 
o Baixa adesão → Dificuldade posterior 
em encontrar opções para alteração 
do tratamento em casos de: 
▪ Intolerância a medicação 
▪ Resistência ou falha terapêutica 
▪ Queda do CD4 e/ou progressão 
clínica 
 
• Dificuldade de adesão ao tratamento: 
o Efeitos adversos dos medicamentos 
o Baixo nível de alfabetização 
o Desafios relacionados a idade 
o Questão psicossocial 
o Uso de substâncias 
o Estigma 
o Esquemas complexos 
o Fadiga com o tratamento 
- A taxa de adesão do tratamento é de 60 a 70%. 
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM A AIDS 
- Tuberculose (TB): Acelera a replicação e progressão 
viral. 
- O HIV aumenta a progressão de infecção de 
tuberculose latente, podendo causar resistência de 
drogas e mortalidade pós tratamento de tuberculose. 
• Coinfecção mais comum 
• Principal doença oportunista relacionada ao 
HIV 
• Condição de maior impacto na mortalidade de 
indivíduos infectados pelo HIV 
• Relação sinérgica com o vírus HIV 
 
 
 
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NO HIV/AIDS 
SÍNDROME LIPODISTRÓFICA 
- Redistribuição anormal de gordura corporal. 
• Lipoatrofia → Diminuição da gordura nas 
regiões periféricas (braços, pernas, nádegas e 
face). 
• Lipo-hipertrofia → Acúmulo de gordura 
abdominal, gibosidade dorsal e ginecomastia. 
• Forma mista → Ambos os sintomas. 
 
- 50 a 80% de pacientes com AIDS em uso de TARV → 
Efeito adverso 
- Diagnóstico: Exame físico (desnutrição ≠ 
redistribuição de gordura corporal) 
- Não existe tratamento padrão 
- Desconfigurante 
• Estigma -  autoestima 
•  adesão ao tratamento 
• Associada à resistência à insulina e 
dislipidemias 
Componentes da 
SLHIV 
Características 
Lipodistrofia 
Lipoatrofia: Redução da 
gordura periférica e 
proeminência muscular e 
venosa; 
Lipo-hipertrofia: Acúmulo de 
gordura abdominal, gibosidade 
dorsal e ginecomastia; 
Forma mista 
Alterações 
glicêmicas 
Glicemia de jejum (GJ) alterada 
(100 - 125 mg/dL); 
Intolerância à glicose 2h (TOTG 
2h: 140 - 199 mg/dL); 
Diabete mellitus (GJ ≥ 126 
mg/dL; TOTG 2h ≥ 200 mg/dL) 
Resistência 
insulínica 
Relação com alteração na 
distribuição de gordura 
corporal e uso de IP; dano 
celular causado pela infecção 
nas células beta pancreáticas e 
mecanismos de secreção da 
insulina 
Dislipidemia 
Uso de inibidores de protease 
(IP); 
Acomete 70% 
↑ Colesterol total; ↑ LDL-c; ↓ 
HDL-c; ↑TG 
Doença 
cardiovascular 
Inflamação crônica e ativação 
do sistema imune → Processo 
aterogênico 
SÍNDROME CONSUMPTIVA 
- Síndrome de wasting 
- Processo catabólico multifatorial 
• Perda de massa muscular significativa 
o ↑ de moléculas pró-inflamatórias (IGF-
1 e TNF-alfa) 
o Associada a rápida progressão da 
doença e ↑ da morbidade 
- Características: 
Perda de peso não intencional ≥ 10% do peso usual + 
Diarreia + Astenia e/ou febre > 30 dias = S 
- Diagnóstico: Apresentar pelo menos um dos 
seguintes critérios: 
• PP não intencional de 10% em 12 meses 
• PP não intencional de 7,5% em período 
superior a 6 meses 
• IMC < 20kg/m2 
• 5% de perda de Massa Muscular Corporal 
(MCC) em 6 meses 
• Homens: MCC < 35% do peso corporal total e 
IMC < 27kg/m2 
• Mulheres: MCC < 23% do peso corporal total e 
IMC < 27kg/m2 
- Etiologia: 
• Redução na ingestão e comprometimento dos 
processos de digestão e absorção 
o Alterações estruturais da mucosa 
o Hipercatabolismo 
o Catabolismo proteico acelerado 
o Doenças oportunistas associadas 
o Efeitos adversos dos medicamentos 
- Desnutrição: 
• Pior prognóstico 
• Intolerância medicamentosa 
• Redução da sobrevida 
• Comprometimento da função 
• Redução da capacidade física e qualidade de 
vida 
- Estado nutricional: 
• Eventos associados ao HIV 
o Desnutrição: Risco nutricional, 
independente do estágio da doença. 
 
 
Interação entre fármaco e nutrientes → Xerostomia, 
odinofagia, disfagia, náuseas, anorexia, alteraçõesdo 
paladar. 
Fármacos (ARV, antibióticos, antifúngicos) → 
Nutrientes 
- Gorduras afetam a absorção, deficiências das 
vitaminas C e D diminuem a metabolização. 
TERAPIA NUTRICIONAL 
- Objetivos: 
• Detectar, prevenir e reduzir a ocorrência de 
problemas nutricionais; 
• Fornecer o aporte adequado de nutrientes, a fim 
de evitar deficiências ou excessos; 
• Melhorar a tolerância à TARV; 
• Auxiliar na melhora da imunidade e alívio de 
sintomas, e nas complicações relacionadas ao HIV; 
• Promover educação nutricional em todas as fases 
da doença; 
• Contribuir para melhorar a qualidade de vida. 
- Triagem nutricional: NRS, 2002; em até 48h. 
- Avaliação do estado nutricional: 
• Anamnese alimentar: Intolerâncias e alergias; 
Preferências e aversões; Alterações do 
paladar; Suplementos; Preparo dos alimentos. 
• Avaliação bioquímica: Indicadores do estado 
nutricional e metabólico; Imunológicos 
(contagem de CD4, CD8, carga viral); 
Testosterona. 
• Semiologia e história clínica: Tempo de 
diagnóstico, estágio da doença e IO; 
Comorbidades; TARV; Identificar deficiências e 
depleção. 
• Antropometria e composição corporal: PP não 
intencional; IMC e MCC (SC); Distribuição de 
gordura corporal (SLD); Ângulo de fase < 5,3 (↑ 
mortalidade). 
- Avaliação do consumo alimentar: Avaliar 
quantitativamente e qualitativamente o consumo 
alimentar. 
• Registro alimentar 
• Recordatório de 24h 
• QFA 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
• Energia 
• Macronutrientes e fibras 
• Micronutrientes 
• Terapia nutricional enteral e parenteral 
RECOMENDAÇÕES DE ENERGIA 
- Indivíduos com HIV possuem um maior gasto 
energético (hipercalórica). 
Harris e 
Benedict 
Fator de injúria de 1,0 a 1,75 
Projeto 
Diretrizes 
(2011) 
 
Assintomático → 30 a 35 
kcal/peso 
Sintomático (AIDS e CD4 < 200 
células/mm3) → 40 kcal/kg/dia 
 
Falco & 
Silveira (2018) 
 
Assintomático e CD4 > 500 
células/mm3 → 30 a 35 
kcal/kg/dia 
Sintomático e CD4 < 350 
células/mm3 → 35 a 40 
kcal/kg/dia 
 
Deiró, Sampaio & Jesus. In: Cuppari (2019) 
Estágio Energia 
Estágio A - 
Assintomático, 
peso estável 
30 a 35 kcal/kg de peso atual/dia 
Estágio B - 
Sintomático 
com 
complicações 
do HIV, 
necessidade 
35 a 40 kcal/kg de peso atual/dia 
Efeitos adversos 
da terapia 
medicamentosa
Anorexia, 
disfagia, 
náuseas
Insegurança 
alimentar 
Aspectos 
psicossociais
Infecções 
oportunistas
 
de ganho de 
peso 
Estágio C - 
Infecção 
oportunista 
e/ou AIDS 
(CD4 < 200) 
40 a 50 kcal/kg de peso atual/dia 
Com 
desnutrição 
grave 
Iniciar com 20 kcal/kg atual/dia, 
aumento gradualmente para 
evitar a síndrome de 
realimentação 
Obesidade 20 a 35 kcal/kg/dia de peso 
ajustado/dia 
RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES 
- Proteínas 
Projeto 
Diretrizes 
(2011) 
 
Fase estável → 1,2 g/kg/dia 
Fase aguda → 1,5 g/kg/dia 
 
Falco & 
Silveira (2018) 
 
Assintomático e CD4 > 500 
células/mm3 → 0,8 a 1,25 
g/kg/dia 
Sintomático e CD4 < 350 
células/mm3 → 1,5 a 2,0 g/kg/dia 
 
Deiró, Sampaio & Jesus. In: Cuppari (2019) 
Estágio Proteínas 
Estágio A - 
Assintomático, 
peso estável 
1,1 a 1,5 g/kg de peso atual 
Estágio B - 
Sintomático 
com 
complicações 
do HIV, 
necessidade 
de ganho de 
peso 
1,5 a 2,0 g/kg de peso atual 
Estágio C - 
Infecção 
oportunista 
e/ou AIDS 
(CD4 < 200) 
2,0 a 2,5 g/kg de peso atual 
Com 
desnutrição 
grave 
Aumentar a oferta 
gradativamente, conforme a 
evolução das calorias 
Obesidade Utilizar o peso ajustado para 
cálculo das necessidades 
proteicas 
 
 
 
- Carboidratos 
• 45 a 65% do VET → A seleção das fontes e a 
necessidade de restrição de carboidratos 
simples. 
- Lipídeos 
• 20 a 35% do VET → Visando controlar o perfil 
lipídico, devido ao risco para DCV. Atenção 
para as fontes de gorduras trans simples. 
- Fibras 
• 25 a 30 g/dia → Ajustar quantidade e tipo, de 
acordo com a presença de diarreia ou 
constipação. 
RECOMENDAÇÕES DE MICRONUTRIENTES 
- As deficiências são comuns e são causadas por: 
• Má absorção 
• Ingestão insuficiente 
• Aumento de demandas nutricionais 
- Nutrientes como zinco, selênio, vitaminas do 
complexo B, C e E. 
• Papel importante na manutenção do sistema 
imune e redução da mortalidade. 
• Seguir as DRI - Não existem evidencias para 
recomendação de suplementação (avaliação 
individual!). 
INDICAÇÃO DA TNE/TNP 
- Perda de peso > 5% em meses. 
- IMC < 18,5 kg/m². 
- Início precoce → Impacto que o EM tem sobre a 
morbidade e mortalidade. 
- Pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição que 
não conseguem, não podem ou não querem se 
alimentar. 
Oral → Enteral → Parenteral (indicada quando a 
nutrição oral ou enteral não for tolerada em 
quantidades adequadas para atingir as necessidades 
nutricionais, casos de diarreia) 
 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA 
EFEITOS ADVERSOS 
- Diarreia 
- Úlceras na boca, esôfago e estômago 
- Náuseas e vômitos 
- Distúrbios neurológicos 
- Dispneia 
- Falta de apetite 
ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL 
- Fazer parte dede o diagnóstico até todo o 
seguimento do paciente. 
• A importância e os princípios de uma 
alimentação saudável. 
• A segurança higiênica e sanitária da água e dos 
alimentos. 
• O manejo dos sintomas clínicos e efeitos 
colaterais de medicações. 
• O manejo nutricional de morbidades. 
• A interação drogas-nutrientes e uso de 
suplemento. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
- Principais diretrizes para a TN: 
• AN completa e precoce (PP, massa magra e 
distribuição de gordura corporal). 
• Auxiliar no manejo e minimização dos 
sintomas e alterações metabólicas associadas 
à TARV. 
• Fornecer terapia nutricional adequada a 
comorbidades e condições clinicas que possam 
se desenvolver no indivíduo. 
• Realizar aconselhamento nutricional visando 
maior sobrevida e melhor qualidade de vida 
para o indivíduo.