GNATO- Disfunções temporomandibulares

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10/09/2017 
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CASO CLÍNICO 
Paciente DCC, gênero masculino, 23 anos 
“Às vezes, quando abro a boca ou 
mastigo, sinto como se não 
conseguisse fechar a boca, dói e a 
minha mordida muda. Aí, vou 
abrindo e fechando devagar e 
parece que consigo voltar na 
posição. O que pode ser?” 
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Acidente de moto há 5 
meses. 
 
Dói na região do músculo 
masseter, reproduzida à 
palpação. 
Desordens 
TEMPOROMANDIBULARES 
GUIA DA ACADEMIA AMERICANA DE DOR OROFACIAL 
(AAOP) 
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“Conjunto de desordens 
relacionadas à ATM e músculos 
da mastigação, que se associam 
a dores faciais.” 
1.Dor nos músculos e nas ATM 
durante a função 
2.Limitação de abertura bucal 
3.Presença de ruídos articulares 
DTMs Caracterizadas por: 
Siqueira, Teixeira e Cols. Dores Faciais – dagnóstico e tratamento, 2012. 
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DTMs 
• Cefaléia 
• Otalgia 
• Cervicalgia 
• Zumbido 
Sintomas 
associados 
ou 
agravantes 
Siqueira, Teixeira e Cols, 2012. 
• Mulheres 
• Média de idade: 30 a 40 anos 
• Diminui com a idade 
(mais comum em crianças, rara em 
idosos) 
 
 
Epidemiologia 
Siqueira, Teixeira e Cols, 2012. 
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Epidemiologia 
• Associado a: 
–Anticoncepcionais/terapia 
hormonal 
–Doenças inflamatórias sistêmicas 
(ex.: Artrite Reumatoide 
 
 
 
Siqueira, Teixeira e Cols, 2012. 
Fatores oclusais?? 
• Mais comuns em pacientes 
Classe II de Angle 
• Sobremordida 
 
Estudos mostram fraca associação com 
fatores oclusais 
Siqueira, Teixeira e Cols, 2012. 
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DESORDENS DA ATM DESORDENS MUSCULARES 
DESORDENS DA ATM 
ATRIBUÍDAS À CEFALÉIA 
DESORDENS EM ESTRUTURAS 
ASSOCIADAS 
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• Palpação 
–ATM 
–Músculo temporal 
–Músculo masseter 
“reproduzir 
a DOR 
 usual” 
• Observação dos movimentos 
mandibulares 
–Limitação de 
 abertura 
–Desvios 
 
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• Observação dos movimentos 
mandibulares 
–Ruídos 
–Edema 
–Dor 
 
 
 
Relato do paciente 
sobre o início e 
progressão da doença 
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• Radiografias panorâmicas 
• Tomografia computadorizada 
• Ressonância magnética 
• Exames sorológicos 
DESORDENS DA ATM 
• Etiologia: 
Sobrecarga, traumatismos, 
doenças autoimunes, genética 
Siqueira, Teixeira e Cols, 2012. 
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DESORDENS DA ATM 
Dor articular 
Desordens articulares 
Doenças articulares 
Fraturas 
Desordens Congênitas e do desenvolvimento 
ARTICULAÇÃO 
TEMPOROMANDIBULAR 
Disco Articular 
Côndilo 
Músculo Pterigoideo 
Lateral 
Eminência Articular 
Fossa Mandibular 
www.google.com.br 
Tecidos retrodiscais 
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DESORDENS DA ATM 
Dor articular 
Artralgia 
Artrite 
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Artralgia 
Dor de origem articular desencadeada por movimentos 
mandibulares e replicação desta dor ao exame clínico. 
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História 
 
 Dor na região mandibular, temporal, em frente 
à orelha ou ao ouvido nos últimos 30 dias 
 + 
 Dor com o movimento da mandíbula em função 
ou parafunção 
Exames 
Dor familiar a um dos testes: 
 Palpação na região do côndilo 
 Abertura máxima não assistida ou assistida, 
movimentos laterais ou protrusão 
Obs.: 
Pode estar presente limitação dos movimentos 
mandibulares secundários a dor 
Disfunções da ATM 
Dor articular 
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Artrite 
Dor de origem articular com as características clínicas de 
inflamação local ou infecção : edema, eritema , e/ ou aumento da 
temperatura. 
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História 
 O paciente deve ter artralgia 
Exames Positivo para ambos os critérios: 
Presença de edema , eritema e / ou aumento da 
temperatura sobre a articulação 
 
Resultados sorológicos negativos para a doença 
reumatológica 
Obs.: Pode surgir em associação com trauma. 
 Limitação dos movimentos mandibulares secundários à dor pode 
estar presente. 
Sintomas associados podem incluir mordida aberta posterior. 
Também referido como Sinovite ou capsulite 
Disfunções da ATM 
Dor articular 
DESORDENS DA ATM 
Dor articular 
Desordens 
articulares 
Desordens do complexo côndilo-
disco 
Deslocamento de disco com redução 
Deslocamento de disco sem redução e 
sem limitação de abertura 
Deslocamento de disco sem redução e 
com limitação de abertura 
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ATM NORMAL 
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Deslocamento de disco com redução 
Deslocamento de disco sem redução 
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Redução 
Recaptura do disco articular 
através do movimento do 
côndilo durante movimento 
de abertura (translação) ou 
durante movimentos 
mandibulares laterais e/ou 
protrusivos. 
www.tmjdentalhealth.com/ 
Deslocamento do disco 
com redução sem redução 
Desordens do complexo côndilo-disco 
http://www.tmjdentalhealth.com/
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Deslocamento de disco com redução 
Desordem intra-capsular biomecânica na qual, com a boca fechada, o disco 
encontra-se em uma posição anterior em relação ao côndilo, e a redução 
(recaptura) ocorre com a abertura da boca. 
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História 
 Ruídos articulares nos últimos 30 dias 
Exame 
físico 
Click, Estalo ou Ruído à palpação durante os 
movimentos mandibulares 
Imagem 
Ressonância magnética da ATM apresentando 
ambos os achados: 
 Em posição de máxima intercuspidação, o disco está 
localizado anteriormente e o côndilo não está encaixado 
sob a zona intermediária do disco. 
 Na abertura completa, o disco está localizado entre a 
cabeça da mandíbula e a eminência articular. 
 
Desordens articulares 
Desordens do complexo 
côndilo-disco 
Deslocamento de disco sem redução COM abertura limitada 
Na posição de boca fechada, o disco se encontra numa posição anterior em 
relação à cabeça da mandíbula, e o disco não se reduz com a abertura da boca. 
Deslocamento lateral ou medial do disco podem estar presentes. Presença de 
abertura limitada. 
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História 
 
Positiva para ambas as condições: 
 Bloqueio mandibular em que não há completa abertura bucal 
 Limitação da abertura mandibular que interfere com a 
capacidade de se alimentar 
Exame 
físico 
Abertura máxima assistida é inferior a 40 mm, incluindo trespasse 
vertical. 
Imagem 
 Quando indicada, ressonância magnética da ATM deve confirmar: 
 Na posição de máxima intercuspidação, o disco está localizado 
anteriormente ao côndilo. 
 Em plena abertura, a zona intermediária do disco está 
localizado anterior à cabeça do côndilo. 
Obs.: 
Embora não necessário, a presença de desvio na abertura para o lado afetado 
e os movimentos laterais limitados contribuem para o diagnóstico 
Desordens articulares →Desordens do complexo côndilo-disco 
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Deslocamento de disco sem redução SEM abertura limitada 
Na posição de boca fechada, o disco se encontra numa posição anterior em 
relação à cabeça da mandíbula, e o disco não se reduz com a abertura da boca. 
Deslocamento lateral ou medial do disco podem estar presentes. Não está 
associada a abertura limitada. 
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História 
 
História positiva NO PASSADO, para ambos os relatos : 
 Bloqueio mandibular em que não há completa abertura 
bucal 
 Limitação da abertura mandibular que interfere com a 
capacidade de se alimentar 
Exame 
físico 
Deve confirmar abertura assistida máxima é de pelo menos 
40 mm, incluindo o trespasse vertical. 
Imagem Deslocamento de disco sem redução com abertura limitada 
Obs.: Presença de ruído articular não exclui o diagnóstico 
Desordens articulares →Desordens do complexo côndilo-disco 
DESORDENS DA ATM 
Desordens 
articulares 
Adesão/Aderência 
Anquilose 
Desordens de 
hipomobilidade 
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Desordens de hipomobilidade 
• Situações de limitação de 
movimentos devido à alterações 
estruturais das ATM, por 
exemplo, fibrose ou calcificação. 
DESORDENS DA ATM 
Desordens 
articulares 
Subluxação 
Desordens de hipermobilidadeLuxação 
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Hipermobilidade 
 
Desordens de Hipermobilidade 
Incluem dois tipos de deslocamentos da 
ATM em que o complexo disco-côndilo 
está posicionada anterior à eminência 
articular e é incapaz de voltar para uma 
posição fechada, sem uma manobra 
específica por parte do paciente ou pelo 
profissional de saúde. 
 
 
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 A duração do deslocamento, pode 
ser momentânea ou prolongada. A 
dor pode ocorrer no tempo de 
deslocamento, ou com dor residual 
após o episódio. 
Desordens de Hipermobilidade 
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Subluxação 
Condição que o complexo disco-côndilo é posicionado anteriormente à 
eminência articular e é incapaz de retornar à fossa sem uma manobra 
manipuladora específica do paciente. 
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História 
 
AMBAS as condições: 
 Incapacidade de fechar a partir de ampla abertura nos 
últimos 30 dias 
 Fechamento da boca pode ser alcançado com uma 
manobra específica mandibular 
Exame 
físico 
Necessário apenas quando a doença está presente na clínica. 
Confirma a instabilidade para voltar a uma posição normal de 
boca fechada sem que o paciente deva realizar uma manobra 
manipuladora específica. 
Quando o paciente precisa da assistência de um profissional da saúde 
para reduzir o deslocamento e restabelecer o movimento mandibular, a 
comdição é classificada como LUXAÇÃO. 
Desordens articulares 
Desordens de hipermobilidade 
DESORDENS DA ATM 
Doenças 
articulares Osteoartrite 
Osteoartrose 
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 Doença degenerativa das articulações 
caracterizado pela deterioração do tecido 
articular com alterações ósseas no 
côndilo e na eminência articular. 
 
Pode ser secundária a uma doença 
sistêmica. 
Doença articular degenerativa 
Doenças articulares 
• Fatores mecânicos traumáticos 
contribuem para a degradação da 
cartilagem articular 
• Os fragmentos da cartilagem “irritam” 
a membrana sinovial, favorecendo a 
síntese de citocinas e contribuindo para 
a manutenção da inflamação e 
processo degenerativo. 
Doença articular degenerativa 
Doenças articulares 
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DAD sem dor = Osteoartrose 
DAD com dor = Osteoartrite. 
 
Doença articular degenerativa 
Doenças articulares 
 Osteoartrose 
Doença articular degenerativa sem presença de DOR. 
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História 
 
História positiva para ruídos articulares nos últimos 30 dias 
Exame 
físico 
Deve confirmar : 
 Crepitação detectada com a palpação 
 OU 
 Relato do paciente de ruídos de “trituração” / “moagem” 
durante o exame 
Imagem 
Tomografia computadorizada da ATM apresentará pelo 
menos uma das características: 
- Cisto subcondral 
- Erosão 
- Esclerose generalizada 
- Osteófito 
Doenças Articulares 
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Osteófito 
 
Aplainamento 
 
 
 
Erosão 
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Cisto subcondral 
 Osteoartrite 
Doença articular degenerativa com presença de DOR. 
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História 
 
História positiva para ruídos articulares nos últimos 30 dias 
 E 
Presença de dor nas articulações, como definido por artralgia 
Exame 
físico 
Deve confirmar : 
 Artralgia 
 Os mesmos critérios definidos para osteoartrose 
Imagem 
Os mesmos critérios definidos para osteoartrose 
 
Doenças Articulares 
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Artrites sistêmicas 
Inflamação das articulações , resultando em dor ou mudanças 
estruturais causadas por uma doença inflamatória sistêmica 
generalizada , incluindo artrite reumatóide , artrite juvenil 
idiopática, espondiloartropatias (Ex.: espondilite anquilosante , 
artrite psoriática, artrite infecciosa , síndrome de Reiter ) e doença 
induzida por cristais ( Ex.: gota , condrocalcinose ). 
Outras doenças reumatológicas relacionadas que podem afetar a 
ATM: doenças auto-imunes e outras doenças do tecido conjuntivo 
misto 
 ex.: esclerodermia , síndrome de Sjögren , lúpus eritematoso . 
Doenças articulares 
Artrites sistêmicas 
C
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História 
 
Sintomas de uma inflamação crônica na ATM são 
variáveis entre os pacientes e dentro de um 
paciente ao longo do tempo. Podem variar de 
qualquer sinal / sintoma à dor e inchaço / exsudado. 
Reabsorção de estruturas condilares pode estar 
associada a má oclusão , como a mordida aberta 
anterior progressiva 
Exame 
físico 
Positivo para ambos os diagnósticos: 
 Doença articular inflamatória sistêmica por um 
reumatologista. 
 Doença articular degenerativa. 
Doenças articulares 
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DESORDENS DA ATM 
Fraturas 
Fraturas 
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História 
 
Positiva para PELO MENOS UMA das seguintes 
condições: 
 Trauma para a região orofacial e inchaço pré-auricular 
associada 
 Artralgia 
 Abertura da boca limitada 
Exame 
físico 
Deve confirmar PELO MENOS UM dos seguintes 
critérios: 
 Inchaço pré-auricular 
 Artralgia 
 Abertura Máxima Assistida (Alongamento Passivo ) 
menor que 40 mm, incluindo trespasse vertical. 
Imagem Evidência de fratura 
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CASO CLÍNICO 
Paciente DCC, gênero masculino, 23 anos 
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DIAGNÓSTICO?? 
Tratamento: 
• AINES 
• Placa miorrelaxante 
• Exercícios de fortalecimento 
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CASO CLÍNICO 
Paciente JHS, gênero masculino, 36 anos 
“Tenho dor em um dente 
superior (26), aqui do lado 
esquerdo. Essa dor aumenta no 
decorrer do dia. Já fiz Raios-x 
do dente e me disseram que 
não tem nada! 
Quero fazer o canal!” 
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• Facetas de desgaste, mas o 
paciente diz não ter percebido 
bruxismo 
• Dor à palpação no 
músculo masseter, 
que aumenta a 
dor no dente. 
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DESORDENS MUSCULARES 
Dor muscular limitada à região orofacial 
Contratura 
Hipertrofia 
Neoplasias 
Desordens motoras 
Dor na musculatura mastigatória atribuída a desordens centrais ou sistêmicas. 
DESORDENS MUSCULARES 
Dor muscular limitada à região 
orofacial Mialgia 
Miosite 
Espasmo 
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Mialgia 
Dor de origem muscular 
afetada pelo movimento 
mandibular, em função ou 
parafunção. 
 
Reproduzida com teste de 
estímulo dos músculos 
temporal ou masseter 
 
Dor muscular limitada à região orofacial 
 
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Limitação de movimentos 
mandibulares secundária à dor pode 
estar presente 
Dor à palpação em outros músculos 
faciais podem ajudar a comprovar o 
diagnóstico 
 
Mialgia 
Dor muscular limitada à região orofacial 
DESORDENS MUSCULARES 
Dor muscular limitada à região orofacial Mialgia 
Mialgia local 
Dor miofascial 
Dor miofascial com referência 
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Mialgia local 
Dor de origem muscular associada a relato de dor no local exato da 
palpação 
Limitação nos movimentos mandibulares pode estar presente 
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História 
 
Positiva para ambas as condições: 
 Dor na mandíbula, têmporas, região pré-auricular 
nos últimos 30 dias 
 A dor se modifica com o movimento mandibular 
Exame 
físico 
 Confirmação da localização da dor nestes 
músculos. 
 Dor familiar reproduzida à palpação ou durante 
a máxima abertura. 
Distúrbios dos músculos mastigatórios 
Dor muscular limitada à região orofacial 
Mialgia 
Dor miofascial com espalhamento 
Relato de dor que se espalha além da localização da 
palpação, porém limitada ao musculo mastigatório que 
está sendo examinado 
Pode apresentar limitação dos movimentos da mandíbula 
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História 
 
O paciente deve apresentar mialgia local 
associada aos seguintes achados ao exame 
físico: 
Exame 
físico 
Dor familiar reproduzida com a palpação 
Dor à palpação com espalhamento 
Distúrbios dos músculos mastigatórios 
Dor muscular limitada à região orofacial 
Mialgia 
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Dor miofascial com referência 
Mialgia associada à referência de dor além da região do 
músculo mastigatório palpado. Ex.: ouvido, dentes, olhos. 
 
C
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História 
 
O paciente deveapresentar mialgia acompanhada 
obrigatoriamente de dor na área do masseter ou 
temporal 
Exame 
físico 
Dor no masseter ou temporal reproduzida com a 
palpação 
Dor além da região muscular palpada 
Distúrbios dos músculos mastigatórios 
Dor muscular limitada à região orofacial 
Mialgia 
 
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DESORDENS MUSCULARES 
Dor muscular limitada à região orofacial 
Miosite 
Miosite 
Dor de origem muscular com características clínicas de inflamação ou 
infecção: edema, eritema e/ou temperatura aumentada. 
Geralmente aparece de forma aguda, após trauma ou infecção na região. 
Aparece de forma crônica com doença autoimune. 
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Exame físico 
 
O paciente deve apresentar mialgia associada a 
edema, eritema, aumento de temperatura. 
 
Frequentemente limitação de amplitude nos 
movimentos mandibulares. Pode ocorrer 
calcificação do músculo ( miosite ossificante) 
 
Exames 
complementares 
Testes sorológicos PODEM relevar níveis 
elevados de marcadores da inflamação, e a 
presença de doença autoimune. 
Distúrbios dos músculos mastigatórios 
Dor muscular limitada à região orofacial 
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DESORDENS MUSCULARES 
Dor muscular limitada à região orofacial 
Contratura 
Hipertrofia 
Contratura 
Encurtamento de um musculo devido a fibrose de tendões, 
ligamentos ou fibras musculares. 
Geralmente não é dolorido, exceto se o músculo estiver sobre-
extendido. 
C
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Históra 
Ocorre após um longo período de limitação 
mandibular (ex.: imobilização ) 
História de trauma, infecção ou radioterapia 
podem estar presentes. 
Exame físico 
 
Perda progressiva na amplitude de 
movimento 
Abertura espontânea e assistida devem estar 
limitadas 
Distúrbios dos músculos mastigatórios 
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Hipertrofia 
É o alargamento, ou aumento de tamanho de um ou mais 
músculos mastigatórios. 
 
C
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História 
Não associado a dor. 
Pode ser secundário a um uso excessivo 
ou tensionamento crônico dos músculos. 
 
Exame físico 
 
Alargamento de um ou mais músculos 
mastigatórios, 
Evidenciados ao exame clínico, por 
fotografias ou registros prévios. 
 
Distúrbios dos músculos mastigatórios 
CASO CLÍNICO 
Paciente JHS, gênero masculino, 36 anos 
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Qual o diagnóstico? 
• Anestesia dos dentes não 
cessa a dor 
 
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Tratamento: 
• Agulhamento com infiltração de 
anestésicos 
• Exercícios de alongamento e 
fortalecimento