35 Abdome agudo

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Prof° Adelina
30 de out. de 2023
Introdução
- Rotina diária → emergência.
- "abdome → verdadeira caixa surpresas“ → muitos erros diagnósticos
- Dor não relacionada a trauma
- Diagnóstico → Anamnese e Exame físico → principal
● História Clínica → 70%
● História + EF → 90%
Definição
- Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável → leva doente procurar médico / serviço
emergência.
- Requer tratamento imediato clínico ou operatório.
- Não tratado, evolui → piora sintomas e deterioração estado geral → morte
Clínica
- A dor é o sintoma mais importante
- Engloba várias patologias → manifestações clínicas particulares
- Importante → início e evolução sintomas
● Dor → sintoma predominante
○ Início, localização, caráter [tipo], irradiação, periodicidade, grau intensidade [1-10], fatores
desencadeantes, fatores melhoram [medicação/posição antálgica], fatores pioram,
fatores acompanham, horário → orientam etiologia
● Febre
● Náuseas e vômitos
● Distensão abdominal.
Exame Físico
- DDH → abdome 5º EIC até sínfise púbica
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- Quadrante Superior Direito
- Quadrante Superior Esquerdo
- Quadrante Inferior Direito
- Quadrante Inferior Esquerdo
Etiologia
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Classificações
- Ordem do mais comum para o menos comum: (etiopatogenia)
● Inflamatório (infeccioso)
● Obstrutivo
● Perfurativo
● Hemorrágico
● Vascular
Abdome Agudo Inflamatório
- Tipo mais comum
- Decorrente processos inflamatórios ou infecciosos → peritonite
- Etiologias mais comuns
● Apendicite aguda
● Colecistite aguda
● Pancreatite aguda
● Diverticulite aguda
1- Apendicite Aguda
- Etiologia → obstrução de luz por fecálito, fezes normais, áscaris, bário, ...
- Clínica:
● Dor abdominal progressiva e constante epigástrio e região periumbilical e migra para FID
● Náuseas e vômitos
● Anorexia
● Febre
○ Pode ocorrer por evolução do quadro infeccioso
○ Idosos e HIV dificuldade de fazer febre e aí acaba complicando o diagnóstico clínico
● Alteração do hábito intestinal
○ O processo inflamatório pode dar diarreia, mas é mais raro.
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- Diagnóstico: esses são pedidos eventualmente, pois normalmente o diagnóstico é clínico
● Hemograma → leucocitose com neutrofilia
● RX simples → alça sentinela e fecalito
● USG → massa ou liquido periapendicular e apêndice aumentado
- Exame Físico:
● Febre
● Taquicardia
● Posição antálgica DLD (decúbito lateral direito) com quadris flexionados
○ Essa posição tira a distensão o que dá menos dor ao paciente
● RHA reduzidos ou ausentes
● DB + → Sinal de Blumberg no Ponto de McBurney (terço distal entre cicatriz umbilical e Espinha
ilíaca ântero superior direita)
○ Descompressão brusca positiva
OBS! FECALITO → Termo médico referente bolo fecal endurecido no interior intestino grosso, devido
congestionamento no trânsito intestinal
- Ponto de McBurney:
OBS! Está localizado na transição dos ⅔ proximais para o terço distal
- Sinal de Blumberg:
● Dor ou piora da dor à descompressão súbita do ponto de McBurney.
● DB+ Indicativo inflamação peritoneal → apendicite
Outros:
● Sinal do Psoas → dor FID (fossa ilíaca direita) a elevação passiva MID em hiperextensão
○ Dor
○ Ao fazer segura o quadril do paciente e com a outra mão puxa para fazer uma
hiperextensão passiva
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● Sinal do Obturador → dor FID a flexão passiva perna sobre a coxa e coxa sobre pelve, com
rotação interna coxa
○ Faz uma flexão passiva do joelho e rotação externa do quadril
● Sinal de Rovsing → dor FID a compressão retrograda da FIE
○ Apertar a fossa esquerda fazendo pressão para o bolo fecal voltar e com isso, distende a
fossa ilíaca direita = dor
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- Tratamento:
- Clínico:
● Jejum
● Hidratação EV
● ATB → amplo espectro - anaeróbios e Gram-negativos, de imediato.
● Sonda Nasogástrica (vômitos e obstrução)
- Cirurgia:
● Feito diagnóstico → apendicectomia imediata
- Apendicectomia:
● Apendicectomia aberta ou Apendicectomia laparoscópica (sem complicação)
OBS! Imagem 1: E → pega aponeurose = bem rápida de fazer
- Imagem 2: Incisão bem no ponto de McBurney, ela é oblíqua perpendicular à crista ilíaca ântero
superior. Seu comprimento varia de 5 a 10 cm
- Imagem 3: Incisão de Rockey-Davis → incisão transversa, realizada a cerca de 2 cm da cicatriz
umbilical na linha médio-clavicular, com cerca de 5 cm de extensão
- Apendicectomia aberta:
● Ressecção apêndice cecal
● Invaginação coto apendicular: técnica cirúrgica Ochsner → sutura em bolsa de tabaco
○ Isso para segurança que não infecte o local
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- Apendicite Aguda → Apendicectomia Aberta X Laparoscópica
● Vantagens:
● Cirurgia aberta
○ Menor tempo e custos operatórios
○ Menor índice abscesso
■ Quando abre, aproveita e lava
○ Baixos custos hospitalares
● Videolaparoscopia → reduz tempo recuperação e retorno trabalho,
○ Diminui analgésicos
○ Menor índices infecção ferida operatória
OBS! Quadro arrastado laparotomia e não laparoscopia
- Quando faz laparotomia branca (abrir para explorar) aproveita e já tira o apêndice
- Pós-operatório:
● Apendicite não perfurada → 24 a 48 h internação
○ Dieta leve (líquidos) no início e progride conforme tolerado
■ Só pode sair do hospital após evacuar
○ Sedação
○ Antibiótico (Não é necessário após alta)
● Apendicite complicada → antibioticoterapia
○ Drenagem cavidade → S/N (se necessário)
(PROVA)
2- Colecistite Aguda
- Etiologia: mais comum → colelitíase
- Diagnóstico:
● História Clínica:
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○ Dor intensa hipocôndrio direito, em cólica, duração > 30 min, piora ingestão alimentos,
pode ter dor referida ombro direito
■ Dor referida → quando ela não é no local que está sendo lesado
○ Febre, náuseas e vômitos.
○ Taquicardia
○ Raro icterícia
● Fatores de risco:
○ Sexo feminino
○ Gestação
○ Obesidade
○ Idade > 50 anos
● Exame Físico:
○ Ausculta → RHA diminuídos ou normais
○ Percussão → dor hipocôndrio direito
○ Palpação → sinal de Murphy + (interrupção inspiração palpação profunda ponto cístico)
dor intensa DB ponto cístico.
● Exames laboratoriais → inespecíficos
○ Leucocitose
○ Aumento fosfatase alcalina
○ Aumento bilirrubina
● USG = ultrassonografia
○ Pode evidenciar cálculos,
○ Parede vesicular espessada (>4mm)
○ Sinal ultrassonográfico de Murphy + → > 90%
- Sinal de murphy
● É positivo quando o paciente cessa bruscamente o movimento inspiratório e ao mesmo tempo
queixa-se de dor
- Tratamento:
● Jejum
● Reposição hídrica intravenosa (IV)
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● Antibiótico IV (aerobias Gram-negativas, anaeróbicas e aerobios Gram-positivos) → atb amplo
espectro
● Sedação com opiáceos parenteral
● Controlar dor
● Cirurgia:
○ Colecistectomia aberta ou laparoscópica
○ Depende do quadro → aberta tem mais acesso
■ Fazer quando está espessa, com muitos cálculos e muito pus → às vezes não passa
pelo buraco
○ Na laparoscopia o pós-operatório para o paciente é mais rápido
- Convencional:
- Classificação:
● Quanto a via de acesso
○ Laparotomia subcostal direita
○ Laparotomia mediana → mais rápida na urgência
○ Laparotomia paramediana direita
● Exploração da cavidade abdominal
● Quanto a colecistectomia
○ Do ducto cístico para o fundo - ANTERÓGRADA
○ Do fundo para o ducto cístico - RETRÓGRADA
○ Método misto
OBS! O fundo e a parte mais redondinha da vesícula
- Geralmente faz misto, nem retrógrado e nem anterógrado
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- Laparoscópica:
- Pontos de incisão dos trocartes
3- Diverticulite Aguda
- Doença diverticular: pequenas protuberâncias (saculações) parede cólon - fragilidade parede e tem
mais no sigmóide, mas qualquer parte Intestino pode ter
● Diverticulite aguda → inflamação / infecção (20%)
● Diverticulose: divertículos sem complicações
- Fatores de risco:
● Dieta pobre fibras
● Obesidade
● Sedentarismo etc,...
- Complicações
● Perfuração
- Diagnóstico:
● Clínica:
○ Dor abdominal andar inferior, insidiosa e progressiva, inicialmente visceral e mal
localizada e depois parietal, mais precisa → dor semelhante apendicite
○ Febre
○ Náuseas e vômitos
● Antecedentes pessoais:
○ Doença diverticular prévia
○ Constipação
○ Dor semelhante (autolimitada e resolução espontânea)10
● Exame físico:
○ Estado geral preservado
○ Febre eventual
○ Taquicardia
○ Hipotensão
○ Dor palpação local divertículo inflamado → DB +
- Tratamento:
- Clínico:
● Doença não complicada:
○ Dieta líquida e pobre em resíduos
○ atb VO ou IV (anaeróbios e gram-negativos → ciprofloxacino com metronidazol ou
clindamicina 7 a 10 dias)
- Sintomas persistentes: internação para observação, dieta com alto índice fibras, e medicação IV
● Sintomas obstrutivos → SNG (sonda nasogástrica) e jejum
- Cirúrgico:
● 20% tto cirúrgico (vários episódios agudização ou diverticulite complicada)
● Cirurgia eletiva → ressecção segmentar ( ≥ 2 episódios agudização)
● Cirurgia urgência
○ Anastomose primária
■ Quando resseca a porção afetada e depois junta as pontas restantes
○ Cirurgia de Hartmann → colostomia
■ Na emergência faz a cirurgia de retirada e depois faz colostomia
■ Após isso, o paciente entra para uma fila para fazer uma cirurgia eletiva para fazer
anastomose
- Cirúrgico de emergência: perfusão com peritonite
● Cirurgia de alça
● Anastomose 1ª (cólon sem preparado)
● Cirurgia de Hartmann (ressecção segmentar sigmóide → sepultamento coto distal
exteriorização boca proximal por colostomia
4- Pancreatite Aguda
- Importância DD abdome agudo → tratamento não é cirúrgico..
- Clínica:
● Dor abdominal forte intensidade epigástrio,
○ Pode irradiar para o dorso (característico mas raro),
○ Em faixa característica (órgão retroperitoneal).
● Posição antálgica:
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○ Evita DDH e prefere DL (diminui peso das vísceras sobre órgão = alivia a dor)
○ Vômitos frequentes (episódios diurnos)
- AP:
● Etilismo (2ª > causa)
● Etiologia biliar (procurar história cálculos e cólica biliar),
● Alimentação copiosa antes crise
- EF:
● Queda EG
● Desidratação,
● Taquicardia,
● Hipotensão,
● Aumento FR
● Abdômen: dor palpação epigástrio e hipocôndrio esquerdo
● DB: (órgão retroperitoneal) estágios avançados → peritonite
- Diagnóstico:
● Dor típica
● Alteração exames laboratoriais (amilase e lipase)
● Alteração exame imagem (USG, TC e RNM)
- Complicações:
● Disfunção orgânica grave
● Choque
● Pancreatite necro
● Hemorragia grave → cirurgia.
● Tardias locais → pseudocisto pâncreas abscesso pancreático.
- Tratamento:
- Não há tratamento específico que impeça progressão
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Abdome Agudo Obstrutivo
- Decorre obstrução intestinal mecânicas ou alteração da Motilidade → sem progressão bolo fecal
- Etiologia:
● Aderências (ou bridas - cirurgias prévias)
● Hérnias estranguladas
● Neoplasias intestinais
● Fecaloma,
● Obstrução pilórica,
● Volvo de sigmóide,
● Intussuscepção,
● Íleo biliar,
● Bolo de áscaris,
● Tricobezoar e fitobezoar
OBS! Os 3 primeiros equivalem a 80% das obstruções
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- Bezoar:
● Coleção material exógeno → não digerido → obstrui TGI (estômago, íleo)
- Fatores risco:
● Mastigação inadequada
● Perturbações psiquiátricas
● Distúrbios motilidade
● Hipocloridria gástricas
● Gastrectomizados
- Classificação (composições):
● Fitobezoar (fibras vegetais) → 40% (sementes, cascas, raízes,...)
● Tricobezoar (cabelo)
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- Localização:
● Intestino delgado → 80%
● Intestino grosso → 20%
- Clínica:
● Dor em cólica e difusa.
● Distensão abdominal progressiva,
● Náuseas e vômitos
● Parada de eliminação de gases e fezes.
- EF:
● Início → RHA aumentado, timbre metálico
● Evolução → ausentes
● Eventual → peristaltismo visível (Ondas Kussmaul)
- Diagnóstico: RX simples abdome de pé e deitado
● Sinal empilhamento de moedas
● Níveis hidroaéreos
● Edema parede alça
- Tratamento:
- Clínico (48hs):
● Correção distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básico
● Reposição volêmica
● Monitoramento clínico (PA, P, ..)
● Sondagem vesical (controle débito urinário e volemia)
● SNG (descompressão - risco broncoaspiração)
● ATB
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- Cirúrgico:
● Sem melhora ou quadro exuberante
● Etiologias: bolo de ascaris, bridas/aderências, invaginação intestinal, volvo ou torção de
sigmóide e fecaloma.
● Laparotomia
● Ressecção de alça
- Laparotomia:
● Obstrução
○ Descompressão (estomias e derivações internas ou pela retirada da causa)
○ Anastomose 1º
○ Cirurgia de Hartmann
● Bridas, aderências ou hérnias
○ Sem alteração vascular
■ Lise bridas
■ Redução hérnias
○ Sofrimento vascular
■ Ressecção alça afetada
■ Anastomose 1º
■ Cirurgia de Hartmann
● Neoplasias:
○ Cólon direito → colectomia direita com íleo transverso anastomose (peritonite franca, não
anastomose 1ª)
○ Cólon esquerdo/sigmóide/reto
■ Anastomose 1º
■ Cirurgia de Hartmann
■ Colostomia definitiva
● Volvo sigmóide
○ Retossigmoidoscopia (sem sofrimento)
○ Ressecção (com sofrimento)
■ Anastomose 1º
■ Cirurgia de Hartmann
● Fecaloma
○ Enemas consecutivos
○ Extração manual com anestesia.
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Abdome Agudo Perfurativo
- Perfuração alça oca não traumática
- Etiologia:
● Processos inflamatórios
● Neoplásicos, infecciosos
● Uso contínuo medicamentos (anti-inflamatórios)
● Iatrogênica
OBS! Os três primeiro tem perfuração de víscera ocas → mais comum em úlcera péptica
- Clínica:
● Dor súbita, difusa e forte intensidade → irradiação ombro (irritação diafragma)
● Sinais sepse
● Hipotensão
● Choque
- EF:
● Abdome rígido (em tábua)
● DB + → peritonite
● RHA ausentes
● Percussão → ausência macicez hepática → timpanismo (Sinal de Jobert) → pneumoperitônio
- Irritação peritônio: (química)
● Suco gástrico
● Fezes
● Bile
● Urina
● Sangue
- Posteriormente → processo infeccioso → choque séptico
- Diagnóstico:
● RX de pé (com cúpulas)→ ar entre fígado e diafragma/estômago e diafragma →
pneumoperitônio
- Úlcera péptica
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- Tratamento:
- Úlceras gástricas ou duodenais:
● Clínico medicamentoso e pesquisa H.pylori
● EDA (Endoscopia digestiva alta) → Diagnóstico hemorragia
○ Tratamento indicação:
■ Hemorragia recente endoscopia diagnóstica
■ Hemorragia ativa em jato
■ Vaso visível não sangrante ou com coágulo aderido
● Cirúrgico:
○ Hemorragia maciça e ativa, endoscópica não funciona
○ Laparotomia: ráfia + retalho omento gastrectomia
Abdome Agudo Hemorrágico
- Resulta de sangramento intra-abdominal espontâneo
- Epidemiologia:
● Raro
● Potencialmente fatal
○ Taxas mortalidade 40% não operados
○ 100% operados → não encontra foco
● Fatores de risco → Aterosclerose, HAS, coagulopatia e uso anticoagulantes.
- Etiologia:
● Rotura aneurismas Ao
● Neoplasias
● Gravidez ectópica rota
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- Clínica:
● Específicos:
○ Dor abdominal principal sintoma (intensidade e localização dependem causa)
○ Alterações hemodinâmicas (perda sanguínea)
○ Choque hemorrágico → taquicardia e hipotensão → choque hipovolêmico
● Inespecíficos (depende velocidade da perda):
○ Palidez cutânea
○ Sudorese
○ Pulsos finos
- Gravidez ectópica rota
- Condição onde óvulo fertilizado → fixa fora útero
- Sem tratamento → sangramento → risco de vida
- Etiologia:
● Desequilíbrio hormonal (ciclo irregular)
● Alterações trompas
- Fatores risco:
● Gravidez ectópica prévia
● Cirurgia tubas uterinas
● Doença inflamatória pélvica
● Tratamento de infertilidade
- Clínica:
● Dor abdominal intensa (normalmente unilateral e pelve)
● Amenorreia ou sangramento vaginal indolor.
- Exame físico:
● Massa anexial palpável,
● Abdome rígido, DB + (hemoperitoneo)
● Sinal de Cullen (equimose periumbilical).
● Toque vaginal → dor intensa compressão fundo saco Douglas.
● Choque → Taquicardia, hipotensão e palidez cutânea → Cirurgia imediata
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Abdome Agudo Vascular
- Isquemia aguda por interrupção fluxo sanguíneo 2º a embolia ou trombose
- Etiologia:
● 30 a 50% embolia a. mesentérica superior
● Trombose arterial
● Torção omento
○ Volvo pode levar a isquemia, impede o sangue de chegar no omento
● Torção pedículo ovariano
● Infarto esplênico
- Clínica:
● Variável → depende extensão e níveis isquemia → morte (70%) difícil diagnóstico precoce
● Queda estado geral,
● Dor abdominal súbita, muito intensa
OBS! Dor “desproporcional” ao EF → em contraste com o exame que nao em nada (sem massa, sem
DB, etc)
- EF:
● Abdominal → poucos achados
● DB inicialmente negativo
- Toque retal:
● Eventual fezes aspecto “geleia de amora”(necrose mucosa intestinal)
- Angiografia mesentérica e TC → em caso de dúvida diagnóstica
OBS! Importante: não adiar cirurgia (rápida progressão isquemia)
- Circulação intestinal:
● Intestino → rica rede circulação colateral → oclusão pouco sintomática
● Tronco celíaco → sai direto da aorta e se divide em 3 ramos:
○ A. gástrica esquerda
○ A. hepática comum
○ A. esplênica
■ Irrigar:
● Esôfago
● Estômago
● Duodeno proximal
● Fígado
● Vesícula biliar
● Pâncreas
● Baço
● A. mesentérica superior (principal)
○ Duodeno distal
○ Jejuno
○ Íleo
○ Colón (até flexura esplênica)
OBS! Mucosa intestinal necessita fluxo sanguíneo elevado → rápida evolução para
necrose
● A. mesentérica inferior
○ Colón descendente
○ Sigmóide
○ Reto
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- Tratamento:
● Laparotomia:
● Incisão mediana xifopúbica
○ Alça em sofrimento
■ Ressecção segmentar
■ Anastomose 1º
■ Cirurgia de Hartmann
Abdome Agudo Gestantes
- Doença não obstétrica: 1ª apendicite aguda
- Apendicite Aguda - tratamento o cirúrgico + comum (1: 1.500)
- Diagnóstico difícil → 2 razões principais:
● 1º Tri → sintomas iniciais confundidos com própria gestação
● 2º metade → apêndice empurrado para hipocôndrio direito, descaracterizando a dor
- Diagnóstico: USG
● Somente esse é permitido para gestante
- Febre é incomum → só perfurado
- Laboratoriais podem ser enganosos
● Leucocitose alta
● Gravidez = 16.000 células/μL
● Trabalho parto 21.000 células/Μl)
- Apresentações “típicas” → 50% a 60% casos.
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- Cirurgias:
● 2ª distúrbios trato biliar
● 3ª obstrução intestinal.
- Diagnóstico → USG
- Tratamento:
● Trato biliar
○ Colecistectomia laparoscópica
○ Tratamento conservador
○ Cirurgia 2º trimestre ou pós-parto para diminuir o
risco fetal
● Obstrução
○ 75% aderências
○ 25% volvo
○ Difícil diagnóstico
■ Sinais e sintomas típicos “êmese gravídica”
morbidades materna e fetal → demora tto
○ Dor cólica com distensão abdominal precoce → 3
períodos maior risco - mudanças rápidas volume
uterino:
■ 16 a 20 semanas → útero cresce além da
pelve;
■ 32 a 36 semanas → cabeça feto desce,
■ Pós-parto precoce
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