Apostila Waves tamponamento

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DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 
 
 
 
 
 
Dr. Wercules Oliveira 
Dr. Rafael Piveta 
Dr. Miguel Osman 
 
 
 
 
ANATOMIA DO PERICÁRDIO 
 
O pericárdio é uma estrutura fibrosa que reveste o coração, sendo constituído por duas 
camadas. A primeira, denominada pericárdio visceral é contíguo com epicárdio e a 
sugunda, mais externa é o pericárdio parietal, uma estrutura fibrosa com cerca de 1 a 
2 mm de espessura. As duas camadas são separadas por um espaço que contém em 
circunstâncias normais entre 15 e 35 ml de fluido seroso, que permite o seu 
deslizamento, sendo mais abundante nos sulcos atrioventricular e interventricular e 
mais facilmente identificado na sístole ventricular. 
O pericárdio visceral “ reflete” próximo a origem dos grandes vasos: 
• poucos centímetros da junção das veias cavas com o átrio direito 
• posterior ao átrio esquerdo formando sinus oblíquo do pericárdio. 
O átrio esquerdo é amplamente extrapericárdico, sendo improvável a identificação de 
fluido pericárdico ao redor do mesmo. 
Geralmente as duas membranas do pericárdio são identificadas ao ecocardiograma 
bidimensional ou pelo modo M como uma linha única, branca e brilhante ao redor do 
coração. 
 
 
Figura 1. Setas em vermelho apontam para o pericárdio: Seta vermelha (imagem 
bidimensional) e seta azul (modo M). 
 
 
 
 
DERRAME PERICÁRDICO 
Uma das principais funções do ecocardiograma é diagnosticar e quantificar o 
derrame pericárdico, além de oferecer informações a cerca da repercussão 
hemodinâmica do derrame. 
Diversas condições clinicas podem cursar com aumento de líquido no saco 
pericárdico (derrame pericárdico), tais como processos inflamatórios pericárdicos, 
invasão neoplásica, hipotireoidismo e trauma. Seu conteúdo pode ser seroso, 
serofibrinoso, sero-hemático, hemorrágico, purulento, ou quiloso, entretanto a 
aparência ecocardiográfica habitualmente não possibilita essa diferenciação. 
Quando presente, o derrame pericárdico será identificado pelo ecocardiograma 
bidimensional ou pelo modo M, como um espaço anecóico (preto) delineado com 
duas camadas de pericárdio hiperecóicas (branco), presente durante a sístole e a 
diastole: 
 
Figura 2. Derrame pericárdico identificado pelo ecocardiograma bidimensional e 
modo M, como um espaço anecóico (preto). 
Em algumas situações a diferenciação entre derrame pericárdico e derrame pleural 
esquerdo pode ser desafiadora. Nestes casos recomenda-se observar no corte 
paraesternal longitudinal a posição do acúmulo de líquido em relação a aorta 
descendente. Se o líquido estiver entre a aorta descendente e o coração o derrame é 
pericárdico. Se estiver abaixo da aorta descendente será pleural esquerdo. A figura 3 
ilustra esta explicação: 
 
 
Figura 3. Imagem do plano paraesternal eixo longo. 
 
O grau de separação entre as camadas pericárdicas é proporcional à quantidade de 
líquido acumulado, assim como sua localização e distribuição. 
Quando o derrame pericárdico é discreto (até 100 ml), o liquido tende a se localizar 
atrás da parede posterior do ventrículo esquerdo, não sendo observado adjacente as 
regiões anterior, lateral ou apical. Em derrames moderados, maior quantidade de 
líquido está localizada posteriormente, entretanto, também é observado o acúmulo nas 
regiões anterior, lateral e apical. Já em derrames importantes, (acima de 500 ml) há 
geralmente um acúmulo de liquido em toda a circunferência do coração e pode 
ocorrer movimento em balanço do coração em todas as direções (swinging heart), que 
é responsável pelo alternância elétrica observada no eletrocardiograma. 
A quantificação do derrame pericárdico também pode ser feita de maneira semi - 
quantitativa. A partir da medida do acúmulo de liquido entre as camadas do 
pericárdio, demonstrado pelo ecocardiograma bidimensional como um espaço livre de 
eco (preto), classifica-se o derrame pericárdico em discreto se este espaço for menor 
que 10 mm, moderado (entre 10 e 20 mm) e importante se for maior que 20 mm. 
 
Figura 4. Derrame pericárdico avaliado pelo ecocardiograma bidimensional, plano paraesternal eixo 
longo: A – discreto; B – moderado; C – importante. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
O tamponamento cardíaco é uma emergência clínica, onde é necessária a remoção 
imediata do excesso de liquido pericárdico por pericardiocentese ou drenagem 
cirúrgica. Consiste em uma estado clínico caracterizado por colapso circulatório que 
se instala quando o enchimento diastólico se torna insuficiente, como consequência 
de uma elevação anormal da pressão intrapericárdica. Em outras palavras o 
tamponamento ocorre quando a pressão do pericárdio excede a pressão nas câmaras 
cardíacas, compromentendo o enchimento cardíaco. A elasticidade do pericárdio 
permite o acúmulo gradual de líquido em seu interior, entretanto essa elasticidade 
pode não ser suficiente para conter um acúmulo rápido e desta forma, mesmo 
pequenos volumes de liquido podem levar um expressivo aumento da pressão 
intrapericárdica, culminando no tamponamento cardíaco. Com o aumento progressivo 
da pressão intrapericárdica, o enchimento de cada câmara cardíaca é sequencialmente 
comprometido, ocorrendo primeiro nas câmaras de baixa pressão (átrios) e 
acomentendo mais intensamente as câmaras direitas em relação as esquerdas. 
 
Figura 5. Eixo longo mostrando derrame pericárdico importante com sinais ecocardiográficos de 
repercussão hemodinâmica. 
 
SINAIS ECOCARDIOGRÁFICOS DE TAMPONAMENTO CARDÍACO 
2D: 
• Presença de derrame pericárdico. 
• Colapso diastólico das câmaras direitas. 
• Dilatação da veia cava inferior e perda da variação respiratória. 
Doppler 
Variações respiratórias exacerbadas nos fluxos tricúspide, mitral e aórtico. 
COLAPSO DIASTÓLICO DAS CÂMARAS DIREITAS 
 
 
Figura 6. Colapso diastólico das câmaras direitas. 
COLAPSO SISTÓLICO DO ÁTRIO DIREITO: 
Quando a pressão intrapericárdica supera a pressão do átrio direito, observa-se o 
colapso da parede livre do átrio direito. Esta tem início na fase tardia da diástole e 
persiste durante a sístole. Ocorre antes do colapso do ventrículo direito. Inversões que 
duram mais que um terço da sístole tem alta sensibilidade (94 %) e especificidade 
para a detecção do tamponamento cardíaco. O colapso do átrio direito é melhor 
identificado no plano de 4 câmaras, na janela apical, como na figura 7, sinalizado pela 
seta vermelha: 
 
Figura 7. Corte apical 4 câmaras mostrando um grande derrame pericárdico com comprometimento 
hemodinâmico: colapso do átrio direito. 
 
 
COLAPSO DIASTÓLICO DO VENTRÍCULO DIREITO: 
Após o colapso do átrio direito, ocorrerá o colapso protodiastólico do ventrículo 
direito. Em condições normais a cavidade ventricular direita tem seu diâmetro 
reduzido durante a sístole, pois está ocorrendo a ejeção de sangue para a artéria 
pulmonar. Já na diástole, seu diâmetro aumenta pois se enche de sangue. No cenário 
do tamponamento cardíaco a pressão intrapericárdica excede a do ventrículo direito 
mesmo na protodiastole e ocorre o colabamento da cavidade neste momento. A 
presença do colapso diastólico do ventrículo direito tem maior especificidade do que 
o colapso sistólico do átrio direito no diagnóstico do tamponamento cardíaco. Ele é 
melhor observado na janela subcostal e nos planos paraesternal eixo longo e apical de 
4 câmaras, como exemplificado nas imagens abaixo (figuras 8 e 9): 
 
Figura 8. Colapso diastólico do ventrículo direito (seta) avaliado pelo ecocardiograma bidimensional - 
janela subcostal. 
 
Figura 9. Colapso diastólico do ventrículo direito (seta) avaliado pelo ecocardiograma bidimensional – 
Janela apical de 4 câmaras 
DILATAÇÃO E PERDA DA VARIAÇÃO RESPIRATÓRIA DA VEIA CAVA INFERIOR 
O aumento das pressões intrapericárdicas, dificulta o retorno venoso e causa a 
dialtação da veia cava inferior, a qual adicionalmente apresentará uma variação 
inspiratória reduzida (menor que 50%). A pletora da veia cava inferior guarda 
correlação com a turgênciajugular avaliada no exame físico. É um achado 
extremamente sensível (97 %), entretanto por estar presente em um grande número 
de condições clínicas, sua especificidade é menor, em torno de 40%. A avaliação da 
veia cava inferior deve ser feita pela janela subcostal, pelo modo bidimensional e/ou 
modo M (Figura 10). 
 
Figura 10. Veia cava inferior dilatada e sem variações respiratórias o que reflete uma pressão intra-
atrial direita elevada. 
 
INTERDEPENDÊNCIA VENTRICULAR 
Figura 11. Interdependência ventricular. 
No tamponamento cardíaco o volume pericárdico total (câmaras cardíacas mais 
líquido pericárdico) é fixo, de forma que durante a inspiração, a pressão negativa 
intratorácica é transmitida para as câmaras cardíacas direitas. Isso aumenta a sucção 
das veias cavas e aumenta o retorno venoso para átrio direito com consequente 
aumento do volume do ventrículo direito. Observa-se então o deslocamento do septo 
ventricular para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Durante a expiração, a 
pressão negativa intratorácica reduz e o volume ventricular esquerdo aumenta, 
ocorrendo movimento inverso do septo na diástole. Esse padrão de movimento septal 
está na gênese do pulso paradoxal, observado ao exame físico. Esta consequência da 
interdependência ventricular pode ser avaliada no corte paraesternal eixo longo com a 
visão dos dois ventrículos. O modo M permitirá a comparação dos dois 
ventrículos entre a inspiração e a expiração. 
 
Figura 11. Interdependência ventricular. 
 
 
Figura 12. Modo M do eixo paraesternal transversal mostrando variações nos diâmetros das câmaras 
dependendo da respiração: (seta da esquerda) - Na primeira diástole depois do começo da expiração, o 
ventrículo direito está reduzido (seta azul) e o ventrículo esquerdo está aumentado (seta verde). Seta da 
direita - Na primeira diástole após o início da inspiração, o ventrículo direito está aumentado e o 
ventrículo esquerdo está reduzido. 
 
VARIAÇÕES RESPIRATÓRIAS NO ENCHIMENTO VENTRICULAR 
 
As variações respiratórias no fluxos transvalvares encontram-se exacerbadas no 
tamponamento cardíaco, correspondendo as alterações de interdependência 
ventricular. Esta variações nos fluxos podem ser avaliadas pelo Doppler espectral. 
Somente podem ser avaliadas em pacientes com ventilação espontânea e em ritmo 
regular. 
 
 
Figura 13. Variações respiratórias dos fluxos transvalvares. 
 
A dependência interventricular é exacerbada quando o espaço pericárdico está 
preenchido por líquido criando o chamado pulso paradoxal. 
O Doppler pulsado ou contínuo das valvas pode ser utilizado para a avaliação do 
pulso paradoxal. A velocidade máxima do fluxo mostra a medida no primeiro ciclo 
cardíaco depois do começo da expiração e da inspiração. Considera-se que há 
comprometimento do enchimento ventricular quando existe uma redução inspiratória 
maior que 25 % a velocidade da onda E mitral ou uma aumento inspiratório maior que 
40 % na velocidade da onda E tricúspide. Essas variações também podem ser 
estudadas nas valvas aórtica e pulmonar. 
 
Figura 14. Variações respiratórias dos fluxos transvalvares: Doppler pulsado da valva mitral - plano 
apical de 4 câmaras em um paciente com tamponamento cardíaco. 
A causa mais frequente de restrição ao enchimento ventricular é o derrame 
pericárdico. Outras causas de restrição são: massa no mediastino e derrame pleural 
bilateral volumoso.