Bradiarritmias Ham 6

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Ham 6/ Semana 4| Isabella Afonso
Bradiarritmias
Definição:
♧FC < 60 bpm, evidenciada ao exame físico ou eletrocardiograma.
♧ lembrar que o sistema parassimpático( “para”) age no NSA e NAV
Quadro clínico
♧Pode ser assintomática;
♧precordialgia, dispneia, queda do nível de consciência, fraqueza, fadiga, tontura, síncope,
pré-sincope;
♧hipotensão (postural ou não), diaforese, congestão pulmonar e sistêmica.
♧Geralmente achados clínicos atribuíveis à bradiarritmia ocorrem com FC ≤ 50 bpm.
Etiologia
》Disfunção do nó sinusal:
♧IAM, drogas (beta-bloqueadores, amiodarona, digoxina, bloqueadores do canal de cálcio,
clonidina, lítio, fenitoína),
♧hipotermia, hipotireoidismo, hipertensão intracraniana, colestase, envelhecimento,
♧miocardite, fibrose idiopática, tônus vagal aumentado, doença do nó sinusal.
》Distúrbios de condução atrioventricular:
♧isquemia, degeneração do sistema His-Purkinje, infecções (Chagas, endocardite,
difterias), doenças de depósito, colagenoses, trauma cirúrgico (troca valvar, transplante
cardíaco).
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Células do NSA (sinusal) --> NAV (atrioventricular) --> Células do sistema HIS
--> Purkinje.
- Bloqueios altos (supra HIS) – tem melhor prognóstico (BAV 1º grau e 2º grau Mobitz 1);
- Bloqueios baixos (feixe de HIS) – prognóstico de recuperação de ritmo ruim (BAV 2º grau
Mobitz 2 e BAV 3º - causa acometimento intrínseco do sistema de condução)
Critérios de instabilidade
5 6) Ds”:
- Dispneia
- Diminuição da consciência
- Desmaio
- Dor torácica anginosa
- Diminuição da pressão.
- Diminuição da perfusão periférica
》》No paciente que não tem nenhum critério de instabilidade, porém tem uma
bradicardia, deve-se realizar um ECG em 12 derivações. No caso de bradicardia
sinusal ou outra bradicardia benigina: deve-se procurar a causa base.
》》Paciente com instabilidade, devemos iniciar os cuidados! O paciente pode
evoluir para parada cardiorrespiratória.
(
•Para calcular a FC é só dividir 1500 pelo número de quadradinhos no
intervalo entre cada R-R.
Nesse caso há 27,5 quadradinhos (5 quadradões e meio). Logo 1500/27- 55bpm
aproximadamente=> bradicardia sinusal
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Ritmos
1. Supra-hissianos
● Bradicardia sinusal
•a FC é de menos de 50bpm, e temos uma onda P positiva em Dl, DIl e
avF sempre seguida de um QRS
-causas: estímulo do nervo vago => tosse, vômitos, urgência de
evacuação, manobra vagal; pressão do seio carotídeo, aumento da
PIC, hiper/hipocalemia, hipoxia, hipotireoidismo, infarto da parede
inferior do miocárdio ou parede posterior, apneia obstrutiva do sono,
medicamentos-b. bloqueadores, bcc, amiodarona, digitalicos
•A pausa sinusal é a interrupção temporária dos batimentos, com a
ausência de ondas P, por um tempo prolongado. Uma das possíveis
causas de pausa sinusal é a síndrome da hipersensibilidade do seio
carotídeo, em que a compressão da região desencadeia uma resposta
vagal, com síncopes e pausas sinusais
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● Bloqueio AV de 1° grau
♧Ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém
todo estímulo atrial atinge os ventrículos.
♧Intervalo PR > 2OOms
♧Mesmo intervalo R-R em todas as derivações
♧Sempre tem onda P conduzindo QRS
-acomete diretamente o nó atrioventricular
-PR alargado, com mais de 5 quadradinhos
♧QRS estreito, onda P positiva e relacionada ao QRS, associado a uma
FC diminuída;
♧BAV benigna ♧ causas: hipercalemia, aumento do tônus vagal,
medicamentos, cardiopatia reumática e isquemia/ lesão do nó ou junção
AV
● Bloqueio AV de 2° grau Mobitz I
♧É considerado um bloqueio verdadeiro, já que, existem algumas ondas P que não
produzem QRS, ou seja, existem contrações atriais que não geram ventriculares.
♧ quando produzem QRS elas sempre se encontram antecedem o QRS.
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♧São divididos em Mobitz I, Mobitz II.
♧A característica do Mobitz I é o intervalo PR alarga progressivamente para então
falhar e não produzir QRS. Ou seja, o intervalo PR não é constante! É uma
bradicardia benigna.
♧Perceba que a distância da onda P para o complexo QRS vai se alterando ela vai
avisando que vai sumir",
♧Nem sempre tem QRS. Ou seja, uma onda P não gera um QRS;
♧Intervalos PR intermitentes;
♧Geralmente visualizado na Dll Longa.
♧Causas: oclusão de artéria coronária D - isquemia do nó AV, infarto de
parede inferior ou do ventrículo D, desregulação do SN simpáticos com
o parassimpático
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2. Infra-hissianos
● Bloqueio AV de 2° Mobitz II
♧O intervalo PR são alargados, porém são fixos!
♧É como se você tivesse um PR constante até chegar um momento que
a onda P é bloqueada e não produz complexo QRS.
♧É uma bradicardia maligna!
- Existe uma falha intermitente de condução elétrica para os ventrículos,
produz ritmo irregular, PR aumentado e estáveis com bloqueios súbitos.
Tende a evoluir para BAV 3º. (intervalo PR vai normal e do nada
bloqueia
♧Ocorre uma falha de condução de forma SÚBITA.
♧Perceba que a distância da onda P para o complexo QRS é a mesma
e do nada o complexo QRS some "ele NÃO avisa que vai sumir
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♧Onda P não conduz QRS
♧ Causas : oclusão de artéria coronária esquerda- IAM de parede
anterior
● BAV de 2o grau do tipo 2:1.
♧ algumas ondas P conduzem QRS e outras não conduzem, ou seja,
estamos diante de um BAV de 2%grau, que há uma relação fixa de 2
ondas P para 1 complexo QRS
● Bloqueio AV de 3° (BAVT)
♧Um ritmo completamente anárquico! O átrio bate em uma frequência, o ventrículo
em outra. Há uma dissociação, o ventrículo assume a resposta geradora de
choque, produzindo seu próprio estímulo. Melhor forma de ver é pedindo DII longo.
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♧Não existe nenhuma relação da onda P com o complexo QRS.
♧A onda P não tem relação com o QRS.
♧Observa na imagem acima que a onda P aparece na hora que ela quer e quando
ela quer.
♧Dissociação nódulo AV
♧P e QRS sem sincronia
♧Desconexão de átrio e ventrículo
Exames Complementares:
1. Eletrocardiograma:
Achados associados a disfunção do nó sinusal: bradicardia sinusal; pausa sinusal (pelo
menos
1 intervalo PP> 3s); bloqueio de saída sinoatrial (encurtamento progressivo do intervalo PP,
até que ocorre P não conduzida ou pausa sinusal); síndrome bradicardia-taquicardia
(taquiar ritmia seguida de pausa sinusal).
Achados associados a distúrbios de condução AV: BAV de 1º grau (intervalo PR> 200 ms),
BAV de 2º grau (Mobitz I: intervalos PR inconstantes precedendo e seguindo P não
conduzida;
ou Mobitz II: intervalos PR constantes precedendo e seguindo P não conduzida), BAV de 2º
grau avançado (taxa de condução AV de 2:1 ou maior), BAV de 3º grau (BAV total).
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2. Sangue:
♧TSH, potássio, ELISA para Chagas; a critério clínico: hemoculturas, FAN.
♧Ecocardiograma e Holter a critério clínico.
Tratamento:
》》1° LINHA : Atropina: dose em bolus - 1 mg EV a cada 3-5 min; dose máxima:
3mg. 1° linha + oferta de oxigênio
Caso atropina seja ineficaz, iniciar infusão de dopamina ou de epinefrina, ou estimulação
transcutânea.
♧ A meia-vida da atropina é de 5 a 10 minutos. Isto significa que se o paciente responder à
atropina, o efeito deve desaparecer após a meia-vida. Desta forma, é importante considerar
a atropina apenas como uma medida intermediária para que se coloque o marcapasso
transcutâneo e se prepare a instalação do marcapasso transvenoso provisório.
♧ se o paciente não retornar a ritmo sinusal na primeira ou na segunda dose ir para
segunda linha de tratamento! Não é necessário complementar o total de 3mg de atropina,
até porque isso demora no mínimo 18 minutos, o que pode ser um grande problema do
paciente.
♧ geralmente bradiarritmia maligna não reverte com atropina, logo deve-se ir preparando o
tratamento de segunda linha.
》》2° LINHA que consiste em uma das três medidas:
- Adrenalina 2-10 mcg/min EV, em BIC
- Dopamina 5-20 mcg/kg/min EV, em BIC
- Marcapasso transcutâneo
》》Atropina é um antagonista do SN parassimpático, em que aumenta a FC, velocidade de
conduçãopor diminuir atividade parassimpático, relaxa musculatura brônquica e midríase
》》Instalação de marcapasso transcutâneo
1° PASSO Informe ao paciente e aos familiares que aquele procedimento vai ser
realizado, o porquê de ser realizado e que o paciente não vai sentir dor. Deve seguir
com analgesia e sedação leve do paciente. Exemplo: morfina e etomidato.
2° PASSO Providenciar analgesia e sedação, se necessário (benzodiazepínico + opioide).
3° PASSO Conecte as pás do marcapasso. Pode ser na posição anteroposterior, na
região precordial, ou no mesmo local de colocação das pás do desfibrilador. Se
necessário, realize tricotomia ou seque a superfície antes.
4° PASSO Aplicar derivações de estimulação conforme orientações na embalagem.
5° PASSO Ligar desfibrilador no modo marcapasso, selecione uma frequência
cardíaca, entre 70 e 80 bpm.
•Após isso inicie com 20-30 mA de voltagem e observe o traçado, cada espícula deve
gerar um complexo QRS.
•Aumente de 5-10 mA até que isso aconteça. Quando estiver com condução completa,
verifique se o pulso femoral está palpável. Por fim, aumente a voltagem em 10-20%
acima do menor nível de energia que conduziu todos os pulsos e QRS.
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6° PASSO Sempre considerar avaliação por especialista e necessidade de marcapasso
transvenoso.
Atualizacao : Atropina: 1 mg, EV, em bólus. Pode repetir a cada 3-5
min até um total de 3mg
-Adrenalina 2-10 mcg/min EV, em BIC
- Dopamina 5-20 mcg/kg/min EV, em BIC
Revisando ECG
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1. Ritmo sinusal
》》 Analisar onda P
▪Se sinusal, a onda P estará positiva em D1 e D2.
▪A onda P é facilmente visível e se TODA onda P antecede um complexo QRS, se sim,
pode ficar tranquilo, é benigna.
》》Observe o intervalo PR!
♧PR normal vai de 120ms até 200ms (3 a 5 quadradinhos). Alguns bloqueios
atrioventriculares aumentam o intervalo PR.