Complicacoes Cronicas do Diabetes caso clinico

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Clínica Médica II – Dra. Nathalia Gasparotto Dhayse Bortoluci T6 
 
 
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Complicações Crônicas do 
Diabetes Mellitus 
 
 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS - VASCULARES 
 As complicações vasculares são as mais 
importantes. 
MACRO MICRO NEUROLÓGICAS 
A. coronárias Nefropatia 
 
S. N. Periférico 
 
A. cerebrais Retinopatia Sensitivo - motor 
 
A. periféricas Autonômico 
 
 
 Frequência de complicações crônicas na pop. Brasileira. 
COMPLICAÇÕES 
 O tratamento anti hiperglicêmico em qualquer fase reduz complicações microvasculares. 
 A prevenção de doença macrovascular precisa ser precoce 
 Metas para HbA1c precisam ser vistas no contexto de como e quando são atingidas. 
- A meta foi atinginda rapidamente? Demorou mais? Quantos medicamentos foram necessrios? 
 É preciso olhar além das metas de HbA1c para a prevenção de DCV (doença cardio vascular) 
 É necessário avaliar prospectivamente o efeito e segurança de drogas anti diabéticas e estratégias 
DM X DCV 
 Lesão Patológica 
 Aterosclerose: 
 Aumenta a Intensidade 
 Extensão e Evolução Agressiva 
MACROVASCULATURA 
 75% das causas de morte em DM são por doença 
coronariana 
 Doença aterosclerótica é 2 vezes maior em homens e 3 
vezes maior em mulheres 
 O acometimento vascular é mais intenso e múltiplo 
 Risco de “isquemia silenciosa” que é IAM silencioso, 
paciente chega referindo mal-estar, falta de ar, cansaço, 
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com ausculta pulmonar e cardíaca normais, quando faz 
o ECG é visto IAM. Paciente diabético raramente tem 
dor precordial, ou a dor precordial é de leve intensidade. 
 Paciente com Dislipidemia + Hipertensão + Diabetes: 
quem sofre é o coração. Risco cardiovascular e de 
eventos coronarianos aumentado. 
 
COMPONENTES DA SÍNDROME METABÓLICA 
1. Obesidade Abdominal 
2. Intolerância à Glicose 
3. HAS 
4. Dislipidemia 
5. Doença Cardiovascular 
6. Resistência à insulina 
7. Microalbuminúria 
8. Distúrbio de Coagulação 
9. Hiperandrogenismo 
10. Hiperuricemia 
** São fatores que aumenta risco cardiovascular ** 
PRÍNCIPAIS COMPLICAÇÕES – MICROVASCULAR 
 Retinopatia: pequenas hemorragias na retina em diferentes graus. 
FATORES SISTÊMICOS AGRAVANTES DA RETINOPATIA 
 Controle DM inadequado 
 Hipertensão 
 Doença renal 
 Dislipidemia 
 Gravidez 
 Tabagismo 
 Anemia 
 
 Nefropatia 
** Lembrar que o 
glomérulo normal não 
perde proteína, se 
perder proteína tem 
lesão por diabetes ou 
nefropatia por HAS. ** 
 
 
 
 
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Na Nefropatia encontramos albuminuria, quantidade 
dependente da duração do diabetes, paciente com 
retinopatia tem maior chance de ter lesão glomerular, 
sempre investigar. 
 
 
HISTÓRIA NATURAL 
 NEFROPATIA INCIPIENTE: microalbuminúria persistente (20- 200mcg/min ou 30-
300mg/24h) em duas ou mais amostras 
 
 NEFROPATIA CLÍNICA: macroproteinúria (albuminúria >300mg/24h) ou proteína urinária 
maior que 500mg/24h (paciente já apresenta a clinica da nefropatia) 
 
CAUSAS COMUNS DE AUMENTO TRANSITÓRIO DE ALBUMINÚRIA 
 Exercício Físico 
 Gravidez 
 Mau controle glicêmico 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Hipertensão 
 Infecção de trato urinário 
NEFROPATIA DIABÉTICA 
 PERGUNTA DE PROVA: PACIENTE COM NEFROPATIA DIABÉTICA, OU PACIENTE 
COM DM QUE QUERO PREVINIR A NEFROPATIA DIABÉTICA, COMO 
TRATAR/PREVENIR? 
Controle lipídico, diéta 
pobre em proteina, 
contrele rígido da 
glicemia, controle da PA 
com inibidor da ECA ou 
BRA, como adjuvante 
para proteger o 
organismo de uma piora 
da nefropatia. 
 Os diuréticos tiazídicos 
não são muito usados, 
pois aumentam a glicemia. 
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 1 questão da prova a resposta não esta relacionada a diabetes, é uma pegadinha ler com 
atenção. 
 
NEUROPATIA DIABÉTICA 
 Conceito: Distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos laboratoriais 
em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia. 
 
 Classificação: 
1. Mononeuropatia: 
- Focal 
- Multifocal 
- Multiplexos 
- Plexopatia 
 2.Polineuropatia: . 
 - Sensitivo – motora 
 - Autonômica 
 
 
 
 
 
TESTES DIAGNÓSTICOS 
 Sensibilidade 
 Dolorosa (agulha, palito) 
 Tátil (algodão, monofilamento 10g) 
 Vibratória (diapasão 128 Hz, bioestesiômetro) 
 Reflexos tendinosos 
FORMAS CLÍNICAS – NEUROPATIA AUTONÔMICA 
 Se apresentam de outras formas, como: 
 Disfunções esofagicas, 
 Reflexos cardiovasculares anormais 
 Edema neuroplegicoCada 
 paciente pode apresentar um tipo... 
 
 
 
 
 
 
NEUROPATIA PERIFÉRICA 
MONONEUROPATIA DO N. TRIGEMIO 
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GASTROPATIA DIABÉTICA 
 Manifestações Clínicas: 
 Náuseas e vômitos 
 Saciedade precoce 
 Plenitude epigástrica 
 Glicemia de difícil controle 
 Muitos casos são assintomáticos 
** Paciente pode ter gastropatia devido a diabete, e as vezes o médico acha que é 
devido ao uso de metformina, mas não é. Melhorar gastropatia com omeprazol e 
domperidona, a bromoprida também pode ajudar. ** 
** A gastropatia provoca perda de peso, podendo levar a hipoglicemia, por isso deve 
ser tratada ** 
DIARREIA CRÔNICA DO DIABÉTICO 
 IMPORTANTE: DAR ATENÇÃO, POSSIVEL QUESTÃO DE PROVA. 
 
 Características Clínicas: 
 Intermitente ou contínua 
 Dejeções volumosas (aquosas) 
 Frequentemente à noite 
 Associação com incontinência fecal “famoso pum molhado” 
 
 Mecanismos Etiopatogênicos: 
1. Motilidade gastrintestinal (GI) anormal - trânsito GI rápido. 
2. Motilidade GI anormal - estase GI predispondo à proliferação bacteriana no intestino 
delgado. 
3. Má absorção de água e de eletrólitos 
PÉ DIABÉTICO 
 Principal causa de amputação não traumática 
dos membros inferiores. 
 Ocorre em decorrência de neuropatia, doença 
vascular periférica, lesões dermatológicas e 
deformidades da estrutura óssea e muscular 
 Sempre fazer avaliação do pé, fazer teste de 
sensibilidade, perguntar se paciente tropeça 
muito, se sente dor quando pisa em uma 
pedrinha por exemplo. Sempre perguntar para prevenir o surgimento. 
Paciente diabético com joanete ou calos tem maior chance de desenvolver as lesões. 
** Não precisa saber classificação para prova ** 
 
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CASOS CLINICOS 
1. Sr. João, 54 anos, caminhoneiro, refere que engordou nos últimos 5 anos após o 
divórcio. Não se alimenta com qualidade e é sedentário. Está sentindo visão embaçada 
e cansaço. 
 
Ao exame apresenta PA: 150 x 100 mmHg, IMC: 33,5 Kg/m2; cintura abd: 119 cm. 
Acantose nigricans. Sem outras alterações no exame físico. 
 
Trouxe exames laboratoriais que mostravam aumento de transaminases, glicemia de 
jejum de 120 mg/dl e HBA1C: 7,6% 
 
 Quais as possibilidades de tratamento? 
R: Metformina + Análogo de GLP1 ou IDPP – 4 
Devido a HBA1C estar em 7,6%, pode ser associado + de um hipoglicemiante, não é 
regra muda conforme cada paciente, se paciente conseguir melhorar dieta, fazer 
atividade física somente Metformina é suficiente. 
 
 
2. Sra. Lourdes, 78 anos, do lar, refere diabetes há 8 anos. Refere câimbras nos pés e 
corrimento claro sem cheiro e prurido vaginal. Com ICC controlada. Em uso de 
metformina 850 mg 3x ao dia para o diabetes.Ao exame apresenta PA: 130 x 80 mmHg, peso: 62 kg, alt: 1,56 IMC: 25,5 Kg/m2; 
cintura abd: 87 cm. Sem outras alterações no exame físico. 
 
Trouxe exames laboratoriais que mostravam creatinina 1,0, glicemia de jejum de 145 
mg/dl e HBA1C: 8,0 % 
 
 Quais as possibilidades de tratamento? 
R: Metformina + ISGLT2 + SGLT2 ideal para controle de ICC e IRC 
 Se não melhorar: + insulina bed time 
 Se não melhorar: + insulina Basal 
 
 
3. Maria, 50 anos. Há 10 anos faz consulta por causa de obesidade, foi feito o diagnóstico 
de diabetes pelo resultado da glicemia de jejum. AF: Pai DM2, falecido aos 69 anos de 
IAM. Mãe saudável. 
 
Exame físico sumário: Altura 1,68cm, peso 84 Kg, PA: 130 x 80 mmHg deitado e em 
pé. CA (circunferência abdominal) 98 cm. 
 
Exame de pé: normal 
 
Exames laboratoriais: 
 Glicemia de jejum: 200 mg/dL 
 HbA1C: 8,9% 
 Colesterol total: 165 mg/dL 
 HDL: 35 mg/dL 
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 TG: 190 mg/dL 
 Microalbuminúria – negativa 
 Fundo de olho – normal 
 Atualmente em uso de: 
 Metformina 850 mg 3x/ dia; 
 Gliclazida 90 mg/dia 
 Sitatagliptina 100 mg cedo 
 Sinvastatina 20 mg a noite 
 Captopril 50 mg 3x/dia (Enalapril é melhor do que captopril) 
 
 Qual seria sua conduta para otimizar o controle glicêmico? 
R: Retirar Terceira droga e iniciar Insulina. 
 Ou 
Manter terceira droga e iniciar a insulina com dose menor, quando o paciente 
se adaptar aumentar a dose da insulina e retirar a terceira droga, conforme 
evolução pode retirar segunda droga também, mantendo apenas metformina + 
insulina. 
** Não existe um protocolo estabelecido ** 
 
 Qual a dose inicial? 
R: 0,1 a 0,2 UI/Kg 
 Paciente com 84 Kg: 8 a 16 UI de insulina 
 Foi iniciada Insulina NPH 10 UI antes de dormir 
 
 Paciente retorna com os seguintes controles: 
 Seus exames: glicemia de jejum: 105 mg/dL, HbA1C: 8,1%. 
 Traz o seguinte controle: (tabela) 
 Conforme a paciente 
aumentou a dose de 
insulina, a glicemia foi 
diminuindo, porém 
nesse controle faltou as 
anotações da glicemia 
pós-prandial, que deve 
estar aumentada porque 
a HbA1C está em 8,1%. 
Solicitar medida de 
glicemia pós-prandial 
para paciente. 
 
 
 Após 5 anos compensado já com metformina (glifage) 1000 mg 2x dia, gliclazida 
30mg 4 cp/d e insulina bed time NPH 18U às 22h. Refere poliúria e 
emagrecimento. 
 Dextro: jejum 190 mg/dl e 2 h após almoço 230 mg/dl 
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 HBA1C: 8,9%, peso 95 Kg 
 
 E agora qual a próxima conduta para esta paciente? 
R: Insulina Basal: Insulina NPH 8-8-8 Manter todas as medicações 
 
 Se mesmo assim verificar que a de jejum estão normais e as pós-prandiais 
alteradas, o que fazer? 
R: - Suspender gliclazida 
 - Manter metformina 
 Insulina plena basal-bolus: 
 - Cálculo: 0,6U/Kg (P:96 kg) 
 - 50% de insulina basal e 50% de insulina regular – 3x dia 
 - Insulina NPH – 10U antes café, 10U antes almoço, 10U antes jantar (aplicar junto com 
regular se >20h) 
 - Regular = 8U almoço e 8U jantar (pode aplicar NPH junto regular na mesma seringa) 
 
Paciente retorna com os seguintes controles: 
- Seus exames: glicemia de jejum: 105 mg/dL, HbAC1 8,1% 
- Traz o seguinte controle: a tabela mostra que glicemia está controlando apenas após o 
jantar, nos outros momentos encontra alterada. 
 
 O que fazer? Aumentar um pouco a dose da insulina NPH da noite e da manhã. 
 
- Em uso: NPH = 10U – 10U – 10U 
 Regular = 8U – 8U – 8U