Infecção de trato urinário

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(
Infecção de trato urinário
)
· Cistite
· Pielonefrite
· Cistite de repetição
· Via ascendente: uretra feminina mais curta e próxima a áreas colonizadas
· Via hematogênica: êmbolos sépticos, tuberculose renal
· Via linfogênica: poucas evidências
 (
E. 
coli
 
uropatogênica
)
· Sorotipos de E coli com diferenças nas fímbrias e adesinas que facilitam a colonização e invasão local.
· A presença dessas fímbrias e adesinas facilitam a adesão não só no trato digestório, mas também no trato urinário
 (
Cistite
)
· Infecção restrita à bexiga
· Infecção de trato urinário baixo
· Diabetes mellitus e anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário, podem aumentar o risco de cistite
· Alta incidência entre as mulheres
· Relação sexual recente e história de ITU;
· Preservativos revestidos com espermicida; Diafragmas e espermicidas sozinhos.
· Baixa incidência entre homens de 15 a 50 anos 
· Sexo anal insertivo; 
· Ausência de circuncisão. 
· Microbiologia: 
· Escherichia coli: 75 a 95% dos casos
· Infecções ocasionais causadas por outras espécies de Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis)
· Pseudomonas
· Staphylococcus saprophyticus 
· Clínica: Disúria, polaciúria, hematúria, dor suprapúbica, urgência miccional
· Diagnóstico: clínico, paciente com sinais e sintomas clássicos. Exames complementares em caso de duvida diagnóstica 
· Urina rotina – EAS – Urina 1
· ≥10 leucócitos/microL (> 5 céls/campo)
· Hematúria 
· Nitrito positivo (refletindo a presença de Enterobacteriaceae, que convertem nitrato urinário em nitrito)
· Bacteriúria
· Urocultura
· Fatores de risco para infecções mais graves
· Anormalidades urológicas (nefrolitíase, estenoses, stents ou desvios urinários)
· Condições imunossupressoras 
· Diabetes mal controlado
· Homens com sintomas sugestivos de cistite.
· Se risco de infecção por um organismo resistente
· Cultura prévia com germe resistente
· Internação em uma unidade de saúde (por exemplo, hospital, casa de repouso, unidade de cuidados intensivos de longo prazo)
· Uso de antibiótico nos últimos 3 meses
· Viagem para partes do mundo com altas taxas de organismos multirresistentes (por exemplo, Índia, Israel, Espanha, México).
· 100 mil UFC/ml - Crescimento de uma bactéria
· Diferencial:
· Uretrite
· Vaginite
· Doença inflamatória pélvica
· Síndrome da bexiga dolorosa
· A possibilidade de uretrite deve ser 
· considerada em homens sexualmente ativos.
· Tratamento
· Nitrofurantoína (Macrodantina), 100 mg
1cp de 6/6h, por 5 dias.
· Sulfametoxazol-trimetoprima 400mg/80 mg
2cp de 12/12 h, por 5 dias
· Homem: 7 dias
· Mulheres com anormalidades do trato urinário, condições imunossupressoras, diabetes mellitus mal controlada: 7 dias 
· Fosfomicina 3g, 
Diluir em 100 ml de água filtrada e tomar antes de dormir, dose única
· Opções:
· Cefalexina 500 mg,
1cp de 6/6 h
· Amoxicilina-clavulanato 500/125mg 
1 cp de 8/8h
· Cefadroxil 500 mg
1 cp de 12/12 h
· 5 a 7 dias
· Em último caso
· Ciprofloxacino 500 mg 
1 cp de 12/12 h, por 3 dias
· Levofloxacino 500 mg 
1 cp, 1x/dia, por 3 dias
· Homem: 5 dias
· Gestantes: betalactâmico ou fosfomicina
· Melhora dos sintomas: dentro de 48 horas. 
· Para alguns pacientes com disúria grave, um analgésico urinário, como a fenazopiridina oral, três vezes ao dia, pode ser útil para aliviar o desconforto.
· (
Pielonefrite
)*Risco de mascarar os sintomas
· Infecção de trato urinário alto (superior)
· Clínica
· Febre
· Sinais de doença sistêmica: calafrios, mal-estar, fadiga importante, náuseas/vômitos
· Dor em flanco (Sinal de Giordano Positivo)
· Sintomas de Cistite – tende a ter mas não é obrigatório
· Sintomas recorrentes, dor pélvica ou perineal em Homens: pode sugerir Prostatite
· A prostatite deve ser considerada em homens que apresentam sintomas de cistite recorrentes ou acompanhados de dor pélvica ou perineal ou febre. Qualquer um desses sinais e sintomas deve levar à realização de um toque retal suave, e o achado de uma próstata edemaciada e sensível ajuda a confirmar esse diagnóstico alternativo
· Complicações
· Bacteremia, 
· Sepse, 
· Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, 
· Choque 
· Insuficiência renal aguda
· progressão da infecção do trato urinário superior para abscesso corticomedular renal, abscesso perinefrico, pielonefrite enfisematosa ou necrose papilar
· Progressão da infecção do trato urinário superior para 
· Abscesso corticomedular renal
· Abscesso perirenal 
· Pielonefrite enfisematosa
· Necrose papilar
· Avaliação
· Urina Rotina – Cilindros leucocitários
· Urocultura com antibiograma
· Se internação: Exames gerais, Hemocultura
· Piúria e bacteriúria podem ocasionalmente estar ausentes se a infecção não se comunicar com o sistema coletor ou se o sistema coletor estiver obstruído.
· Cultura de urina e testes de suscetibilidade devem ser realizados em todos os pacientes, e o regime empírico inicial deve ser adaptado adequadamente ao perfil de suscetibilidade do patógeno infectante, uma vez conhecido 
· Exame de imagem:
· Pacientes graves
· Persistência de sintomas após 48 a 72h de antibiótico apropriado
· Suspeita de obstrução (alteração de função renal, queda no débito urinário
· Recorrência de sintomas
· Os exames de imagem devem ser obtidos com urgência em pacientes com sepse ou choque séptico para identificar qualquer evidência de obstrução ou abscesso que exija controle urgente do foco. 
· Tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve (com e sem contraste)
· US de Rins e vias urinárias – Caso não possa ter exposição a radicação da TC
· Internação:
· Indicação individualizada
· Sepse
· Febre alta persistente
· Dificuldade em tomar medicação VO
· Dor lombar acentuada
· Suspeita de obstrução das vias urinárias
· Tratamento
· Ambulatorial
· Ciprofloxacino 
500 mg, de 12/12 h
· Levolfoxacino 
750 mg, 1 vez ao dia
· * Não utilizar moxifloxacino (pouca ação renal)
· 7 dias
· Enfermaria
· Ceftriaxona, 1g EV, 12/12h
· Ciprofloxacino ou Levofloxacino 
· Piperacilina/Tazobactam, 4,5g de 8/8h
· Cefepime, 2g EV de 12/12h
· 7 a 10 dias de tratamento
· Pacientes graves em CTI e risco de germe MDR
· (
Cistite recorrente
)Carbapenêmico anti-Pseudomonas (Imipenem ou Meropenem) + Vancomicina
· ≥2 infecções em seis meses ou ≥3 infecções em um ano
· Medidas:
· Aumentar ingesta hídrica
· Não utilizar espermicidas
· Micção pós coito
· Higiene
· Estrogênio tópico
· Profilaxia antibiótica
· Nitrofurantoína 100mg 1x/dia
· Sulfametoxazol/trimetoprima 400/80mg 1x/dia
· (
Bacteriúria
 assintomática
)Fosfomicina 3g a cada 7 a 10 dias
· Crescimento de ≥10 5 CFU/mL em urina de jato médio
· Indicações de tratamento
· Gestantes
· Intervenção urológica (sangramento de mucosa)
· Receptores de transplante renal ?