Doenças inflamatórias intestinais

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Cora M Rocha
A expressão “Doença Intestinal Inflamatória” (DII)
aplica-se a duas doenças intestinais crônicas e
idiopáticas: a Doença de Crohn (DC) e a
Retocolite Ulcerativa (RCU).
Um distúrbio na regulação da imunidade da
mucosa intestinal, que justifica o surgimento de
um processo inflamatório espontâneo
provavelmente direcionado contra os germes da
microbiota fisiológica.
- Principal fator de risco é HISTÓRIA FAMILIAR
POSITIVA. PRIMEIRO GRAU.
- São descritos dois picos de incidência: entre
15-40 anos (principal) e entre 50-80 anos.
- A diferenciação entre RCU e DC é feita por
critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e
histológicos.
Síndrome do Intestino Irritável: sua prevalência
em pacientes com DII também equivale à da
população geral. Assim, pacientes que possuem
as duas entidades podem se beneficiar do uso de
antiespasmódicos, antidiarreicos, suplementação
de fibras ou baixas doses de antidepressivos
tricíclicos, além do tratamento anti-inflamatório.
Hormônios Femininos: algumas mulheres
apresentam piora dos sintomas durante a
menstruação. A relação com uso de ACO e TRH
é controversa, mas parece que tais fármacos
aumentam (discretamente) o risco de DII e a
chance de exacerbação em pacientes com
doença estabelecida.
Uso de Anti-inflamatórios Não Esteroidais
(AINEs): estas drogas estão frequentemente
associadas com reagudizações das DII e
contribuem para o surgimento de doença
refratária. Os inibidores específicos da COX-2
(Coxibs), por sua vez, parecem seguros em curto
prazo.
Gastroenterite Aguda: estudos observacionais
sugerem a existência de uma associação entre
gastroenterite aguda e posterior surgimento de
DII, tanto em adultos quanto em crianças. A
explicação é que certas infecções mais graves
serviram como “estopim” para a desregulação da
imunidade mucosa em indivíduos predispostos.
ANATOMOPATOLOGIA: RETOCOLITE
ULCERATIVA
(1) A RCU é uma doença EXCLUSIVA do
Cólon.
(2) A RCU é uma doença EXCLUSIVA da
Mucosa.
(3) A RCU é tipicamente “ascendente” e
uniforme
- Doença intestinal caracterizada pelo surgimento
inexplicado (idiopático) de lesões inflamatórias
que ascendem de maneira uniforme pela mucosa
do cólon.
- restrição à mucosa retal → proctite
- mucosa retal e sigmoide → proctossigmoidite
- até flexura esplênica → colite esquerda
- além da flexura esplênica → pancolite
- O aspecto macroscópico da mucosa colônica
varia desde o normal até o completo
desnudamento:
(a) Desaparecimento do padrão vascular típico do
cólon (precoce).
(b) Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões,
ulcerações e exsudação de muco, pus ou
sangue.
(c) Formação de Pseudopólipos: 15 a 30% dos
casos.
(d) Mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular
(cronicidade)
- essas alterações da RCU ocorrem de forma
uniforme e contínua, sem áreas de mucosa
normal entremeadas
- Na RCU de longa evolução, são comuns
alterações da musculatura colônica, que, ao
exame radiológico (figura 3), se mostram com: (1)
perda das haustrações (2) espessamento da
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musculatura lisa com aspecto de “cano de
chumbo”
- Obs.: na RCU de longa duração pode ocorrer
displasia epitelial, que tem forte associação com
o desenvolvimento de neoplasia maligna do cólon
como complicação tardia.
ANATOMOPATOLOGIA: DOENÇA DE CROHN
- A DC pode acometer qualquer parte do tubo
digestivo, desde a boca até o anus;
- Alterações microscópicas frequentemente são
encontradas à distância dos locais onde estão as
alterações macroscópicas, ou seja, a DC não
acomete o trato intestinal de forma homogênea,
contínua
- acometimento descontínuo e focal,
acometimento macroscópico em locais diferentes
separados por mucosa normal → lesões
salteadas;
- Alterações patológicas inflamatórias são
transmurais → espessamento da parede
intestinal com estreitamento do lúmen (formação
de estenoses) + potencial de formação de fístula
para mesentério e órgão contínuo.
**na RCU as alterações estão restritas à mucosa
- A DC se inicia com a formação de úlceras
aftoides (em mucosa sobre placa de Peyer, no
ID, ou sobre aglomerados linfoides no cólon)
a) pode evoluir de forma linear, retilínea,
“pedras de calçamento”
b) pode evoluir com aprofundamento
através das camadas da parede
intestinal, resultando em fístulas para
mesentério e órgãos vizinhos
Na DC os aglomerados linfoides são comuns
em todas as camadas da mucosa,
submucosa e serosa
- Granulomas não caseosos podem ser
encontrados em até 30% dos casos, fato que
diferencia da RCU. Sua presença constitui
achado patognomônico desde que outras
afecções granulomatosas sejam excluídas e
apesar de pouco sensível.
- A porção distal do íleo e o cólon ascendente
são os mais comprometidos → ileocolite.
- 10-20% apresentam acometimento exclusivo
do cólon → Colite de Crohn ou colite
granulomatosa;
- 20% limitada ao ID → ileíte de Crohn,
enterite regional;
- ⅓ com DC tem doença perianal (fístulas,
fissuras, abscessos)
- a invasão da serosa por tecido adiposo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
RCU DC
Episódios de diarreia
invasiva (sangue,
muco e pus)
intercalados por
períodos
assintomáticos
Diarreia crônica
invasiva associada a
dor abd
Diarreia
sanguinolenta e dor
abdominal
Febre, anorexia, perda
de peso
Pode haver febre Massa palpável em
quadrante inferior
direito → alça
intestinal edemaciada
ou abscesso intra-abd.
Início insidioso, diagn
após 9 meses do
início do quadro:
Doença perianal
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1)urgência para
defecar
2) leves cólicas abd
baixas
3) sangue e muco nas
fezes
*SANGUE
MISTURADO ÀS
FEZES
Retossigmoide: fezes
normais ou
endurecidas, pode
haver constipação
Os sintomas variam
em função de sua
localização no TGI
- manifestações da
colite de crohn é
semelhante à RCU
- acometimento
extenso e crônico do
ID - snd disabsortiva
grave, desnutrição
- DC gastroduodenal
imita DUP
Se difuso e proximal:
fezes amolecidas,
cólicas intensas e
tenesmo, não há
pausa à noite,
costumam conter
sangue, muco e pus.
Anormalidade
laboratorial: anemia
ferropriva por perda
crônica de sangue
Colites extensas:
pode haver
hipoalbuminemia
devido à perda de
proteína por
exsudação por
inflamação
COMPLICAÇÕES
1 Sangramentos
- Hematoquezia na RCU + comum
- Sangue oculto em DC
2 Megacólon tóxico/ Perfuração/Peritonite
- O megacólon tóxico ocorre quando a
inflamação compromete a camada muscular
levando à perda de tônus e adelgaçamento
da parede intestinal → todo o cólon ou
segmento dele pode se dilatar.
Uma dilatação colônica com diâmetro superior
a 6 cm na radiografia simples de abdome,
quando associada à dor abdominal
(espontânea ou à descompressão), febre alta
e diminuição da peristalse, é diagnóstico de
megacólon tóxico.
- Com o enfraquecimento da parede intestinal
pode evoluir com perfuração e peritonite
séptica.
- Pode ocorrer em quadro de colite grave,
tanto por pcte com RU ou DC
3 Estenoses
- comprometimento repetitivo e grave dos
planos profundos da parede intestinal → +
comum da DC
- Predominam os sintomas de uma obstrução
parcial, como cólicas e distensão abdominal
pós-prandial, constipação/ diarreia paradoxal
e massa palpável (refletindo ou uma alça
intestinal de diâmetro aumentado, geralmente
dolorosa à palpação, ou um abscesso
intra-abdominal).
4 Fístulas
- transmural. Podem resultar em massas
inflamatórias e abscessos.
5 Câncer
MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
1 Manifestações articulares
2 Manifestações cutaneomucosas
3 Manifestações oculares
4 Manifestações hepáticas e biliares
5 Manifestações ósseas
6 Distúrbios nutricionais e metabólicos
7 Manifestações renais
8 Manifestações tromboembólicas
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DIAGNÓSTICOS
RCU
- A retossigmoideoscopia com biópsias
-Praticamente todos os pacientes apresentam
lesão inflamatória do reto (proctite), e a
maioria também do cólon sigmoide
(proctossigmoidite).
- Encontraremos um comprometimento
uniforme e contínuo, manifesto por perda do
padrão vascular da mucosa, exsudatos,
friabilidade, ulcerações, granulosidade e, nos
casos de doença de longa data, os
pseudopólipos.
- A colonoscopia com biópsias é indicada na
suspeita de doença grave (mais de 6
evacuações diáriasou sinais sistêmicos).
DC
- Ileocolonoscopia com biópsias;
- A grande maioria dos pacientes com doença
de Crohn apresenta acometimento do íleo
terminal e do cólon ascendente ou ceco.
Os dois exames de imagem mais utilizados
no passado eram o clister opaco e o
trânsito de delgado.
Nos dias de hoje, entretanto, métodos mais
acurados como a entero-TC ou a
entero-RNM (TC ou RNM com contraste oral
+ venoso, respectivamente) são preferíveis.
Tais métodos identificam áreas de parede
intestinal “doente” (aumento de espessura,
hipercaptação focal de contraste), sendo
obtidos de forma mais rápida do que um
trânsito de delgado, além de garantir a
visualização de TODO o tubo digestivo
(delgado + cólon).
TRATAMENTO
- A despeito das diferenças que existem entre
as duas DII (DC e RCU), os mesmos
medicamentos são usados no tratamento de
ambas. Como se tratam de patologias
idiopáticas, não existe uma terapia específica,
haja vista que não conhecemos sua exata
etiologia... Assim, as principais drogas úteis
para o controle geral do processo inflamatório
associado a essas doenças são: (1)
derivados do ácido 5-aminosalicílico
(5-ASA); (2) glicocorticoides; (3)
imunomoduladores; e (4) agentes
“biológicos”.
- O ácido 5-aminosalicílico é um
anti-inflamatório de ação TÓPICA na mucosa
intestinal. Ele é prontamente absorvido ao
longo do delgado, porém, não possui
absorção colônica significativa;
- Logo, diferentes formulações do 5-ASA (os
“derivados” do 5-ASA) foram criadas com o
intuito de “entregar” o medicamento
especificamente ao cólon, ao íleo terminal ou
então a todo o intestino, tentando minimizar
sua absorção sistêmica.
- Os glicocorticoides DEVEM SER USADOS
APENAS PARA INDUÇÃO DA REMISSÃO
NAS DII MODERADAS A GRAVES,
VISANDO A RÁPIDA MELHORA DA
INFLAMAÇÃO. Hidrocortisona,
metilprednisolona.
- Os imunomoduladores principais são as
tiopurinas: azatioprina e mercaptopurina.
Essas drogas são empregadas em portadores
de DII moderada a grave (DC ou RCU) em
combinação com um agente anti-TNF (ver
adiante, em “biológicos”) ou em pacientes que
não conseguem reduzir a dose de
glicocorticoide sem apresentar exacerbação
(“corticodependência”). Neste último caso, os
imunomoduladores são prescritos para
permitir o desmame do glicocorticoide,
garantindo a manutenção da remissão (sendo
posteriormente mantidos em monoterapia).
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- Agentes “Biológicos” é composto por
anticorpos monoclonais quiméricos ou
humanizados que têm como alvo moléculas
essenciais para a cascata inflamatória.
Atualmente, existem duas classes em uso
clínico nas DII: (1) agentes anti-TNF e (2)
agentes anti-integrina.
DC: dieta equilibrada e adequada pelo risco
de desnutrição.
RCU: chance de cura com proctocolectomia
total