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Neurofarmacologia: anestésicos gerais
Apresentação
A anestesia geral é um estado de depressão do sistema nervoso central (SNC) caracterizado por 
analgesia, inconsciência, amnésia, relaxamento do músculo esquelético e inibição dos reflexos 
sensoriais e autonômicos, resultando na perda da resposta e da percepção aos estímulos externos. 
A prática moderna da anestesiologia envolve o uso de combinações de fármacos intravenosos e 
inalatórios, objetivando a obtenção de anestesia ideal e redução de reações adversas.
Nesta Unidade de Aprendizagem abordaremos os fármacos usados para induzir anestesia geral.
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Listar os anestésicos administrados por via intravenosa comumente usados e os agentes 
auxiliares utilizados em uma "anestesia balanceada".
•
Descrever características farmacocinéticas de anestésicos inalatórios que influenciam o início 
e a recuperação da anestesia.
•
Comparar as vantagens e as desvantagens dos anestésicos inalatórios normalmente utilizados.•
Desafio
Um homem de 49 anos está no bloco cirúrgico para ser avaliado antes de uma cirurgia para a 
correção de hérnia programada.
Durante a avaliação, ele pergunta ao anestesiologista sobre o tipo de "gás anestésico" que será 
usado, pois lembra que sua mãe desenvolveu problemas graves de fígado em decorrência de 
anestesia geral para uma histerectomia realizada dois anos antes.
O paciente pergunta se o óxido nitroso pode ser usado, porque ele ouviu que era um agente 
seguro. Para aliviar a ansiedade do paciente, o anestesiologista propõe raquianestesia para a 
cirurgia.
a) Qual foi o agente anestésico geral provavelmente utilizado na mãe do paciente?
b) Descreva os mecanismos de hepatotoxicidade induzidos pelo agente anestésico inalatório usado 
para a mãe do paciente.
c) Qual é a desvantagem do óxido nitroso como um agente anestésico por inalação?
Infográfico
A anestesia geral caracteriza-se pelo estado de depressão profunda do SNC, durante a qual há 
perda completa de consciência, sensibilidade, percepção da dor e memória.
Possui três componentes: hipnose, analgesia e relaxamento muscular. Em geral, o anestesista 
emprega a "técnica de anestesia balanceada", na qual são associados diversos fármacos para a 
obtenção de anestesia com menor efeito colateral.
Veja no infográfico os fármacos usados na anestesia geral.
Conteúdo do livro
Acompanhe um trecho da obra As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. O 
livro serve de base teórica para esta unidade e descreve os fármacos usados para induzir anestesia 
geral. Inicie o estudo a partir do tópico "Ações e mecanismo dos anestésicos gerais".
Boa leitura! 
LAURENCE L. BRUNTON
BRUCE A. CHABNER ■ BJÖRN C. KNOLLMANN
As Bases 
Farmacológicas da
TERAPÊUTICA de
12ª EDIÇÃO
Goodman
Gilman
&
DVD COM BANCO 
DE IMAGENS
Equipe de tradução
Augusto Langeloh
Beatriz Araújo do Rosário
Carlos Henrique de Araújo Cosendey
Denise Costa Rodrigues
Maria Elisabete Costa Moreira
Patricia Lydie Voeux
Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição
Almir Lourenço da Fonseca
Diretor Científico do Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF)
Diretor da Divisão de Saúde e Responsável Técnico da Policlínica José Paranhos Fontenelle, 
Secretaria Municipal de Saúde (RJ)
B299 As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & 
 Gilman [recurso eletrônico] / organizadores, Laurence L. 
 Brunton, Bruce A. Chabner, Björn C. Knollmann ; 
 [tradução: Augusto Langeloh ... et al. ; revisão técnica: 
 Almir Lourenço da Fonseca]. – 12. ed. – Dados 
 eletrônicos. – Porto Alegre : AMGH, 2012.
 Editado também como livro impresso em 2012.
 ISBN 978-85-8055-117-4
 1. Farmacologia. 2. Terapêutica. I. Brunton, Laurence L. 
 II. Chabner, Bruce A. III. Knollmann, Björn C. 
CDU 615
Catalogação na publicação: Fernanda B. Handke dos Santos – CRB 10/2107
CAPÍTU
LO 19
AN
ESTÉSICOS GERAIS E GASES TERAPÊU
TICOS
529pela dor. Em pacientes com doen ça das artérias coronarianas, a is-
quemia do miocárdio pode surgir ou piorar notavelmente durante 
a recuperação anestésica. Ocorre excitação durante a recuperação 
em 5-30% dos pacientes, caracterizada por taquicardia, inquietação, 
gritos, gemidos e agitação. Vários sinais neurológicos, como delí-
rio, espasticidade, hiperrefl exia e sinal de Babinski, frequentemente 
manifestam-se no paciente que está saindo da anestesia. Os calafrios 
pós-anestésicos frequentemente ocorrem devido a hipotermia cen-
tral. Uma pequena dose de meperidina (12,5 mg) diminui a tempe-
ratura a partir da qual os calafrios se desencadeiam e interrompe 
efi cazmente sua atividade. A incidência de todos esses fenômenos 
de emergência reduz-se bastante quando opioides e α2 agonistas 
(dexmedetomidina) são empregados como parte do esquema intra-
operatório.
Pode ocorrer a obstrução das vias respiratórias durante o 
perío do pós-operatório, pois os efeitos anestésicos residuais conti-
nuam a embotar parcialmente a consciência e os refl exos (especial-
mente em pacientes que normalmente roncam ou têm apneia durante 
o sono). Esforços inspiratórios fortes contra a glote fechada podem 
levar ao edema pulmonar por pressão negativa. Em todos os tipos de 
anestesia e cirurgia a função pulmonar reduz-se no pós-operatório, 
podendo ocorrer hipoxemia. A hipertensão pode ser descomunal, 
exigindo com fre quên cia tratamento incisivo.
O controle da dor pode complicar-se no perío do pós-ope-
ratório imediato. A supressão respiratória associada aos opioides 
pode ser problemática nos pacientes pós-operados ainda acometidos 
de um substancial efeito anestésico residual. Eles podem alternar, 
em questão de alguns momentos, estados de dor excruciante e de 
sonolência com a obstrução respiratória. Para uma analgesia sem 
depressão respiratória, o anti-infl amatório não esteroide cetorolaco 
(30-60 mg IV) é frequentemente efi caz, sendo promissor o desenvol-
vimento de inibidores injetáveis da ciclo-oxigenase-2 (Capítulo 34). 
Além disso, técnicas de anestesia regional são parte importante de 
uma abordagem perioperatória multimodal, que emprega a infi ltra-
ção de feridas com anestésicos locais; os bloqueios epidural, espinal 
e de plexos; e fármacos anti-infl amatórios não esteroides, opioides, 
agonistas dos receptores α2-adrenérgicos e antagonistas dos recepto-
res de N-metil-D-aspartato (NMDA). A administração de analgési-
cos intravenosos e epidurais controlada pelo paciente emprega uma 
pequena bomba computadorizada, ativada por demanda, mas pro-
gramada com limites de segurança, de modo a impedir a superdo-
sagem. Os agentes usados são opioides (frequentemente a morfi na) 
por via intravenosa e opioides anestésicos locais ou ambos, por via 
epidural. Essas técnicas revolucionaram a conduta pós-operatória da 
dor e podem ser mantidas por horas ou dias, promovendo a deambu-
lação e a melhora da função intestinal até que possam ser iniciados 
medicamentos orais para a dor.
AÇÕES E MECANISMOS DOS 
ANESTÉSICOS GERAIS
O estado anestésico
Os anestésicos gerais são uma classe estruturalmente di-
versa de fármacos que produzem um objetivo fi nal comum 
— um estado comportamental conhecido como anestesia 
geral. No seu sentido mais amplo, a anestesia geral pode 
ser defi nida como uma depressão global, mas reversí-
vel, da função do sistema nervoso central, resultando na 
perda da percepção e da resposta a todos os estímulos 
externos. Embora esta defi nição seja interessante em 
sua simplicidade, ela é inútil por duas razões: primeiro, 
é inadequada, pois a anestesia não é simplesmente um 
estado de desaferenciação; por exemplo, a amnésia é um 
importante aspecto do estado anestésico. Segundo, nem 
todos os anestésicos gerais produzem padrões idênticos 
de desaferenciação. Os barbituratos, por exemplo, são 
muito efi cazes em produzir amnésia e perda da consciên-
cia, mas não são analgésicos efi cazes.
Um outro modo de defi nir o estado anestésico éconsiderá-lo 
como uma coleção de “componentes”, ou seja, como uma coletâ-
nea de diferentes alterações do comportamento ou da percepção. Os 
componentes do estado anestésico incluem:
amnésia •
imobilidade • em resposta a estímulo nocivo
atenuação das reações autonômicas • aos estímulos nocivos
analgesia •
inconsciência •
É importante lembrar que a anestesia geral é útil apenas na 
medida em que facilita a realização de cirurgias ou de outros pro-
cedimentos invasivos. A realização de cirurgias em geral requer um 
paciente imobilizado, que não tenha uma excessiva resposta autonô-
mica à cirurgia (pressão arterial e fre quên cia car día ca) e que desen-
volva amnésia em relação ao procedimento. Na verdade, quando um 
anestésico produz amnésia profunda, pode ser difícil, a princípio, 
determinar se ele também produz analgesia ou inconsciência.
Medida da potência anestésica
A potência dos agentes anestésicos gerais é habitual-
mente medida determinando a concentração necessária 
para impedir o movimento em resposta à estimulação 
cirúrgica. Para os anestésicos inalatórios, a potência é 
medida em unidades CAM, sendo uma unidade CAM 
defi nida como a concentração alveolar mínima necessá-
ria para impedir o movimento em resposta à estimulação 
cirúrgica em 50% dos in di ví duos.
As vantagens da CAM como unidade são que:
as concentrações alveolares podem ser monitoradas continua- •
mente, pela medida da concentração expiratória fi nal do anesté-
sico por meio de espectroscopia infravermelha ou espectrometria 
de massa
ela correlaciona-se diretamente com a concentração livre do •
anestésico no seu local ou locais de ação no SNC
ela corresponde a um critério fi nal de fácil mensuração e que •
refl ete um importante objetivo clínico
Outros critérios fi nais que não a imobilização também podem 
ser usados para medir a potência anestésica. Por exemplo, a habili-
dade de responder a comandos verbais (CAMacordado) e a capacidade 
de memorizar também já foram correlacionadas com a concentra-
ção anestésica alveolar. Curiosamente, a resposta verbal e a forma-
ção de memória são suprimidas a uma fração da CAM. Além do 
mais, a razão entre as concentrações anestésicas necessárias para 
produzir amnésia e imobilidade varia signifi cativamente entre os 
530
SEÇÃO II
N
EU
ROFARM
ACOLOGIA
Quadro 19-1
Propriedades dos anestésicos inalatórios
ANESTÉSICO 
CAMa
(vol %)
CAMacordadob 
(vol %)
CE50c PARA A 
SUPRESSÃO 
DA MEMÓRIA
(vol %)
PRESSÃO 
DE VAPOR
(mmHg a 
20ºC)
COEFICIENTE DE PARTIÇÃO A 37°C RECUPERADOS 
COMO 
METABÓLITOS 
(%)
Sangue: 
gás
Cérebro: 
sangue
Gordura: 
sangue
Halotano 0,75 0,41 — 243 2,3 2,9 51 20
Isofl urano 1,2 0,4 0,24 250 1,4 2,6 45 0,2
Enfl urano 1,6 0,4 — 175 1,8 1,4 36 2,4
Sevofl urano 2 0,6 — 160 0,65 1,7 48 3
Desfl urano 6 2,4 — 664 0,45 1,3 27 0,02
Óxido 
nitroso
105 60,0 52,5 Gas 0,47 1,1 2,3 0,004
Xenônio 71 32,6 — Gas 0,12 — — 0
aOs valores da CAM (concentração alveolar mínima) são expressos em percentual de volume, ou seja, a porcentagem do anestésico na atmosfera. Um 
valor de CAM acima de 100% implica a necessidade de condições hiperbáricas.
bA CAMacordado é a concentração na qual se perdem as respostas apropriadas às ordens.
cA CE50 é a concentração que suprime a memória em 50% dos pacientes. —, não disponível.
diferentes anestésicos inalatórios (óxido nitroso versus isofl urano) 
(Quadro 19-1), sugerindo que os anestésicos podem produzir esses 
critérios fi nais comportamentais através de diferentes mecanismos 
celulares e moleculares. A potência dos anestésicos intravenosos é 
algo mais difícil de determinar; não possuímos métodos para medir 
continuamente a concentração sanguínea ou plasmática do anesté-
sico, e não conseguimos determinar a concentração livre do fármaco 
no seu local de ação. Geralmente, a potência dos agentes intraveno-
sos é defi nida como a concentração plasmática livre (no equilíbrio) 
que elimina a resposta à incisão cirúrgica (ou satisfaz outros crité-
rios fi nais) em 50% dos in di ví duos.
Mecanismos da anestesia
Os mecanismos moleculares e celulares pelos quais os 
anestésicos gerais produzem os seus efeitos já foram um 
dos grandes mis té rios da farmacologia. Durante a maior 
parte do século XX, teorizou-se que todos os anestési-
cos agiam por um mecanismo comum (a teoria unitária 
da anestesia). A principal teoria unitária era a de que a 
anestesia se produz por uma perturbação nas proprieda-
des físicas das membranas celulares. Este pensamento 
baseava-se em grande parte na observação de que a po-
tência anestésica de um gás correlacionava-se com a 
sua solubilidade em óleo de oliva. Essa correlação, re-
ferida como a regra de Meyer-Overton, foi interpretada 
como uma evidência de que a dupla camada lipídica era 
o provável alvo da ação anestésica. Claras exceções à 
regra de Meyer-Overton já foram observadas (Franks, 
2006). Por exemplo, os agentes inalatórios e intrave-
nosos podem ser enantiosseletivos em sua ação como 
anestésicos (etomidato, esteroides, isofl urano). O fato de 
que os enantiômeros com propriedades físicas idênticas 
têm ações exclusivas indica que propriedades diferentes 
da solubilidade global são importantes para determinar 
a ação anestésica. Consequentemente, a teoria lipídica 
de anestesia foi amplamente descartada (Franks, 2006). 
Essa percepção dirigiu as especulações no sentido de 
identifi car locais de ligação proteica específi cos para os 
anestésicos.
Um volume de trabalho substancial indica que um agente 
anestésico produz os diferentes componentes de um estado anesté-
sico por meio de ações em diferentes locais anatômicos no sistema 
nervoso e que pode produzi-los por diferentes ações celulares e mo-
leculares. Além do mais, crescentes evidências apoiam a hipótese 
de que diferentes anestésicos produzem componentes específi cos da 
anestesia por meio de ações em diferentes alvos moleculares. Em 
decorrência dessas percepções, a teoria unitária da anestesia foi em 
grande parte abandonada.
Mecanismos celulares da anestesia. No nível celular, 
a anestesia geral produz dois importantes efeitos fi sio-
lógicos. 
Primeiro, os anestésicos inalatórios podem hiper-
polarizar neurônios. Este pode ser um importante efeito 
sobre os neurônios que servem de marca-passo e sobre os 
circuitos geradores de padrão. Também pode ser impor-
tante na comunicação sináptica, já que a redução da exci-
tabilidade em um neurônio pós-sináptico pode diminuir a 
probabilidade de que um potencial de ação seja iniciado 
em resposta à liberação de neurotransmissor. 
Segundo, em concentrações anestésicas, os inala-
tórios e os intravenosos têm efeitos substanciais sobre a 
transmissão sináptica e muito menores sobre a geração 
ou a propagação do potencial de ação. 
Os anestésicos inalatórios inibem as sinapses excitatórias e 
excitam as sinapses inibitórias em várias preparações. Esses efeitos 
provavelmente são produzidos por ações pré e pós-sinápticas dos 
CAPÍTU
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ESTÉSICOS GERAIS E GASES TERAPÊU
TICOS
531anestésicos inalatórios. É o caso do isofl urano que pode claramente 
inibir a liberação de neurotransmissor, embora a pequena redução na 
amplitude do potencial de ação pré-sináptico produzida por ele (3% 
de redução na CAM) seja o que substancialmente inibe essa libera-
ção (Wu e cols., 2004b). Este último efeito ocorre porque a redução 
do potencial de ação pré-sináptico é amplifi cada em uma redução 
muito maior no infl uxo de Ca2+ pré-sináptico que, por seu turno, é 
amplifi cada em outra ainda maior na liberação do transmissor. Este 
efeito pode responder pela maior parte da redução da liberação de 
transmissor determinada pelos anestésicos inalatórios em algumas 
sinapses excitatórias. Esses anestésicos também podem agir em 
situa ção pós-sináptica, alterando a resposta ao neurotransmissor li-
berado. Supõe-se que essas ações se devam a interações específi cas 
dos agentes anestésicos com os receptores do neurotransmissor.
Os anestésicos intravenosos produzemuma faixa mais es-
treita de efeitos fi siológicos. As suas principais ações dão-se na si-
napse, onde têm efeitos profundos e relativamente específi cos sobre 
a resposta pós-sináptica ao neurotransmissor liberado. A maior 
parte dos intravenosos age predominantemente pela intensifi cação 
da neurotransmissão inibitória, ao passo que a cetamina impede de 
forma preponderante a neurotransmissão excitatória nas sinapses 
glutamatérgicas.
Ações moleculares dos anestésicos gerais. Vários canais 
iônicos controlados por ligando, receptores e pro teí nas 
de transdução de sinal são modulados por anestésicos 
gerais. Desses, existe a maior evidência de efeito direto 
dos anestésicos para os receptores GABAA e NMDA e os 
canais de K+ de dois poros, como descrito adiante nessa 
seção.
Os canais de cloreto controlados por receptores 
GABAA inibitórios (Capítulos 14 e 17) são sensíveis a 
concentrações clínicas de uma ampla variedade de anes-
tésicos, incluindo os agentes inalatórios halogenados e 
muitos intravenosos (propofol, barbituratos, etomidato e 
neuroesteroides). Em concentrações clínicas, os anestési-
cos gerais aumentam a sensibilidade do receptor GABAA 
ao GABA, intensifi cando assim a neurotransmissão ini-
bitória e deprimindo a atividade do sistema nervoso cen-
tral. A ação dos anestésicos sobre o receptor GABAA 
é provavelmente mediada pela ligação do anestésico a 
locais específi cos sobre a proteína do receptor GABAA, 
já que mutações pontuais do receptor podem eliminar 
os efeitos do anestésico sobre a função do canal iônico 
(Rudolph e Antkowiak, 2004). A partir da análise da ca-
pacidade de mutações em várias regiões (e subunidades) 
do receptor GABAA de afetar seletivamente as ações de 
vários anestésicos, provavelmente existem locais de liga-
ção específi cos para pelo menos várias classes de anesté-
sicos (Belelli e cols., 1997). Notavelmente, nenhum dos 
anestésicos gerais compete com o GABA pelo seu local 
de ligação sobre o receptor. A capacidade do propofol 
e do etomidato de inibir a resposta a estímulos nocivos 
é mediada por um local específi co na subunidade β3 do 
receptor GABAA, ao passo que os efeitos sedativos des-
tes anestésicos são mediados pelo mesmo local na su-
bunidade β2 (Reynolds e cols., 2003). Esses resultados 
indicam que dois componentes da anestesia podem ser 
mediados pelos receptores GABAA. Para outros anesté-
sicos que não o propofol e o etomidato, permanece como 
dúvida que componentes de anestesia são produzidos por 
ações sobre os receptores GABAA.
Outros canais iônicos controlados por ligando, in-
cluindo os receptores de glicina e os de acetilcolina ni-
cotínicos neuroniais, relacionam-se com os receptores 
GABAA, sob o aspecto estrutural. Os receptores de gli-
cina podem ter um papel em mediar a inibição determi-
nada pelos anestésicos às respostas a estímulos nocivos. 
As concentrações de anestésicos inalatórios obtidas cli-
nicamente intensifi cam a capacidade da glicina em ativar 
os canais de cloreto controlados por ela (receptores gli-
cinérgicos), que têm um importante papel na neurotrans-
missão inibitória na medula espinal e no tronco cerebral. 
O propofol, os neuroesteroides e os barbituratos também 
potencializam as correntes ativadas por glicina, ao passo 
que o etomidato e a cetamina não o fazem. Concentra-
ções subanestésicas de anestésicos inalatórios inibem 
algumas classes de receptores de acetilcolina nicotínicos 
neuroniais (Violet e cols., 1997). Entretanto, essas ações 
não parecem mediar a imobilização anestésica (Eger e 
cols., 2002); pelo contrário, os receptores nicotínicos 
neuroniais podem mediar outros componentes da aneste-
sia, como a analgesia ou a amnésia.
Os únicos anestésicos gerais que não têm efeitos 
signifi cativos sobre os receptores GABAA ou de glicina 
são a cetamina, o óxido nitroso, o ciclopropano e o xe-
nônio. Estes agentes inibem um tipo diferente de canal 
iônico controlado por ligando, o receptor de N-metil-
-D-aspartato (NMDA) (Capítulo 14). Os receptores de 
NMDA são canais de cátion controlados por glutamato, 
algo seletivos para o cálcio, envolvidos na modulação 
a longo prazo das respostas sinápticas (potencialização 
a longo prazo) e na neurotoxicidade mediada por glu-
tamato. A cetamina inibe os receptores de NMDA ao 
ligar-se ao local da fenciclidina sobre a proteína do re-
ceptor NMDA, e o receptor NMDA é tido como o princi-
pal alvo molecular para as ações anestésicas da cetamina. 
O óxido nitroso (Jevtovic-Todorovic e cols., 1998), o ci-
clopropano (Raines e cols., 2001) e o xenônio (de Sousa 
e cols., 2000) são inibidores potentes e seletivos das cor-
rentes ativadas por NMDA, sugerindo que esses agen-
tes também podem produzir inconsciência por meio de 
ações sobre os receptores NMDA.
Os anestésicos inalatórios têm dois outros alvos 
moleculares conhecidos, que podem mediar algumas de 
suas ações. Os halogenados ativam alguns membros de 
uma classe dos canais de K+ conhecida como canais com 
domínios de dois poros (Patel e cols., 1999); outros mem-
bros da família desses canais são ativados por xenônio, 
óxido nitroso e ciclopropano (Franks, 2006). Esses canais 
estão localizados tanto em locais pré-sinápticos quanto 
pós-sinápticos. Os canais pós-sinápticos são importan-
tes para determinar o potencial de repouso da membrana 
dos neurônios e podem ser o locus molecular pelo qual 
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ACOLOGIA
esses agentes hiperpolarizam os neurônios. A ativação 
dos canais pré-sinápticos pode levar a hiperpolarização 
do terminal pré-sináptico, reduzindo assim a liberação 
do neurotransmissor. A modulação de liberação do neu-
rotransmissor também pode ser modulada pela interação 
dos anestésicos com o maquinário molecular envolvido 
na liberação do neurotransmissor. A ação dos anestésicos 
inalatórios requer a presença de um complexo proteico 
(sintaxina, SNAP-25 e sinaptobrevina) envolvido na li-
beração do neurotransmissor sináptico (van Swinderen e 
cols., 1999). Essas interações moleculares podem expli-
car em parte a capacidade desses anestésicos em causar 
inibição pré-sináptica no hipocampo e devem contribuir 
para seu efeito amnésico.
Locais anatômicos para ação anestésica. Em princípio, os anestésicos 
gerais poderiam interromper a função do sistema nervoso central em 
vários níveis, incluindo os neurônios sensoriais periféricos, a me-
dula espinal, o tronco cerebral e o córtex cerebral. O delineamento 
dos locais anatômicos exatos de ação é difícil porque muitos anes-
tésicos inibem de maneira difusa a atividade elétrica no SNC. Por 
exemplo, o isofl urano em CAM 2 pode provocar silêncio elétrico no 
cérebro. Entretanto, estudos in vitro mostram que as vias corticais 
específi cas exibem sensibilidades acen tua damente diferentes tanto 
a anestésicos de inalação e intravenosos (MacIver e Roth, 1988), 
sugerindo que os anestésicos produzem componentes específi cos do 
estado anestésico através de ações em locais específi cos no SNC. 
Compatível com esta possibilidade, os anestésicos inalatórios pro-
duzem imobilização na resposta a uma incisão cirúrgica (objetivo 
fi nal usado para determinar CAM) pela ação na medula espinal 
(Rampil, 1994). Como a amnésia ou a inconsciência não podem re-
sultar de ações anestésicas na medula espinal, conclui-se que com-
ponentes diferentes de anestesia são produzidos em diferentes locais 
no SNC. Na verdade, estudos recentes mostram que os efeitos seda-
tivos do pentobarbital e do propofol (anestésicos GABAérgicos) são 
mediados por receptores GABAA no núcleo tuberomamilar (Nelson 
e cols., 2002) e os efeitos sedativos do anestésico intravenoso de-
xmedetomidina (um agonista do receptor α2-adrenérgico) são pro-
duzidos por ações na substância ferruginosa (Mizobe e cols., 1996). 
Esses achados sugerem que as ações sedativas de alguns anestésicos 
partilham as vias neuronais no sono endógeno.
Exames de imagem funcionais do cérebro acordado e anes-
tesiado revelaram que a maioria dos anestésicos provoca, com al-
gumas exceções,uma redução global da taxa metabólica cerebral 
(TMC) e no fl uxo sanguíneo cerebral (FSC); efeitos específi cos do 
agente na TMC e FSC serão descritos adiante no capítulo. Uma 
característica consistente da anestesia geral é uma supressão do me-
tabolismo no tálamo (Alkire e cols., 2008). Isto não é surpreendente 
dada a demonstração de que os anestésicos inalatórios deprimem 
a excitabilidade dos neurônios talâmicos. O tálamo atua como um 
transmissor maior pelo qual o impulso sensorial da periferia sobe 
até o córtex. A supressão da atividade talâmica pode isolar o cór-
tex do impulso ascendente. Assim, o tálamo pode atuar como um 
interruptor entre os estados de vigília e anestesia (Franks, 2008). 
Além disso, a anestesia geral resulta na supressão da atividade em 
regiões específi cas do córtex, como o córtex parietal mesial, córtex 
posterior cingulado, precúneo e córtex parietal inferior. Interessa a 
observação recente de que a atividade elétrica no córtex é suprimida 
antes da do tálamo. Isto sugere que é a supressão cortical que, atra-
vés das fi bras corticotalâmicas, leva à supressão talâmica, tornando 
assim o córtex o alvo primário de anestésicos (Alkire e cols., 2008). 
Entretanto, as relações temporais entre a atividade talâmica e a cor-
tical (desativação) sob anestesia geral exigem maior esclarecimento 
antes que se conheça a importância relativa de cada local para a 
perda de consciência induzida pelo anestésico (Franks, 2008).
As semelhanças entre o sono natural e o estado anestesiado 
sugerem que os anestésicos poderiam também modular as vias 
de regulação do sono endógeno, que incluem núcleos pré-ópticos 
ventrolaterais (POVL) e tuberomamilares. O POVL projeta fi bras 
GABAérgicas inibitórias para os núcleos ascendentes de excitação, 
que por sua vez projetam para o córtex, prosencéfalo e áreas sub-
corticais; a liberação de histamina, 5-HT, orexina, NE e ACh me-
deiam a vigília (Sanders e Maze, 2007). Os agentes intravenosos e 
inalatórios com atividade nos receptores GABAA podem aumentar 
os efeitos inibitórios de POVL, suprimindo assim a consciência. 
A dexmedetomidina, um agonista α2, também aumenta a inibição 
mediada por POVL suprimindo o efeito inibitório dos neurônios 
da substância ferruginosa em POVL (Sanders e cols., 2007). Fi-
nalmente, tanto os anestésicos intravenosos quanto os inalatórios 
deprimem a neurotransmissão hipocampal (Kendig e cols., 1991), 
um locus provável para seus efeitos amnésicos.
Resumo. As evidências atuais apoiam a concepção de 
que a maior parte dos anestésicos gerais intravenosos 
age predominantemente através de receptores GABAA e 
talvez por algumas interações com outros canais iônicos 
controlados por ligando como os receptores de NMDA e 
canais de K+ de dois poros. Os agentes inalatórios halo-
genados têm uma variedade de alvos moleculares, o que 
é consistente com a sua condição de anestésicos comple-
tos (dotados de todos os componentes). O óxido nitroso, 
a cetamina e o xenônio constituem uma terceira catego-
ria de anestésicos gerais que provavelmente produzem 
inconsciência pela inibição dos receptores de NMDA 
e/ou a ativação dos canais de K+ com domínios de dois 
poros. 
ANESTÉSICOS PARENTERAIS
Princípios farmacocinéticos
Os anestésicos parenterais são pequenas moléculas hi-
drofóbicas, aromáticas ou heterocíclicas substituídas 
(Figura 19-1). A hidrofobicidade é um fator-chave para 
determinar sua farmacocinética. Após uma única dose 
intravenosa em bolo, esses fármacos particionam-se pre-
ferencialmente nos tecidos altamente perfundidos e lipo-
fílicos do cérebro e da medula espinal, onde já produzem 
anestesia após uma única circulação. Os níveis sanguí-
neos caem rapidamente depois, o que resulta em redistri-
buição do fármaco, com sua saída do SNC de volta para 
o sangue. O anestésico difunde-se então para os tecidos 
menos perfundidos, como os músculos e as vísceras e, 
em uma taxa mais lenta, para o tecido adiposo, que é 
pouco perfundido mas altamente hidrofóbico. O término 
da anestesia após doses únicas de anestésicos parente-
rais administradas em bolo refl ete essa redistribuição e a 
saída do SNC, e não o metabolismo (Figura 19-2). Após 
a redistribuição, os níveis sanguíneos do anestésico caem 
CAPÍTU
LO 19
AN
ESTÉSICOS GERAIS E GASES TERAPÊU
TICOS
539da ação, como o observado com o tiopental (Quadro 19-2 e Fi-
gura 19-3). A ligação proteica é muito menos intensa com ela do 
que com os outros anestésicos parenterais (Quadro 19-2).
Efeitos colaterais
Sistema nervoso. A cetamina tem atividade simpaticomimética in-
direta e pode dar suporte à pressão arterial na indução anestésica 
em pacientes que estão em risco de desenvolver hipotensão signifi -
cativa. Os seus efeitos comportamentais são diferentes dos produ-
zidos pelos outros anestésicos. O estado cataléptico induzido pela 
cetamina é acompanhado de nistagmo com dilatação pupilar, sali-
vação, lacrimejamento e movimentos espontâneos dos membros, 
com aumento global do tônus muscular. Embora a cetamina não 
produza o estado anestésico clássico, os pacientes fi cam amnésicos 
e não respondem a estímulos dolorosos. A cetamina produz pro-
funda analgesia, uma notável vantagem sobre os outros anestésicos 
parenterais.
Ao contrário dos outros anestésicos parenterais, a cetamina 
aumenta o fl uxo cerebral e a pressão intracraniana (PIC) com al-
teração mínima do metabolismo cerebral. A mistura racêmica de 
cetamina pode aumentar a taxa metabólica cerebral (TMC) e o fl uxo 
sanguíneo cerebral (FSC), par ticular mente no córtex cingulado an-
terior e frontal, tálamo e putâmen (Langsjo e cols., 2004). A ceta-
mina S produz alterações semelhantes na TMC e no FSC enquanto 
a cetamina R+ reduz tanto TMC quanto FSC (Vollenweider e cols., 
1997). Essas propriedades da cetamina produziram a preocupação 
de que a PIC pode aumentar em pacientes com complacência in-
tracraniana comprometida. Entretanto, a cetamina não aumenta a 
PIC em pacientes com hipertensão intracraniana (Bourgoin e cols., 
2005). Além disso, os efeitos da cetamina não FSC podem ser ime-
diatamente atenuados pela administração simultânea de sedativos 
hipnóticos (propofol, midazolam, barbitúricos). Juntos, os dados 
disponíveis sugerem que a contraindicação da cetamina em pacien-
tes com patologia intracraniana ou isquemia cerebral precisa de rea-
valiação (Himmelseher e cols., 2005).
Em alguns estudos, ela aumentou a pressão intraocular e o 
seu uso para indução em pacientes com lesões abertas do olho é 
controverso (Whitacre e Ellis, 1984). Os seus efeitos sobre a ati-
vidade convulsiva parecem variar, sem uma forte atividade pró ou 
anticonvulsivante. O delírio que surge na recuperação anestésica, 
caracterizado por alucinações, sonhos vívidos e ilusões, é uma com-
plicação frequente da cetamina, que pode resultar em séria insatis-
fação por parte dos pacientes e complicar a conduta pós-operatória. 
Os sintomas de delírio são mais frequentes nas primeiras quatro 
horas após a recuperação e parecem ocorrer menos frequentemente 
em crianças. Os benzodiazepínicos reduzem a incidência do delírio 
na recuperação (Dundee e Lilburn, 1978).
Sistema cardiovascular. Sem semelhança com outros anestésicos, as 
doses de cetamina usadas para indução em geral aumentam a pressão 
arterial, a fre quên cia e o débito car día cos. Os efeitos cardiovasculares 
são indiretos e na sua maioria mediados pela inibição da captação de 
catecolaminas em nível central e periférico. A cetamina tem ativida-
des inotrópica negativa e vasodilatadora diretas, mas esses efeitos são 
habitualmente sobrepujados pela ação simpaticomimética indireta 
(Pagel e cols., 1992). Assim, ela é um fármaco útil, juntamente com o 
etomidato, para pacientes sob risco de hipotensão durante a anestesia. 
Embora não seja arritmogênica, a cetamina aumenta o consumo de 
oxigênio por parte do miocárdio e não é um fármaco ideal para pa-
cientes sob risco de isquemia miocárdica.
Sistema respiratório. Os efeitos respiratórios da cetamina são tal-vez a melhor indicação para o seu uso. A dose usada para indução 
produz pequenos e transitórios decréscimos no volume-minuto, mas 
a depressão respiratória é menos grave do que a dos outros anestési-
cos gerais. A cetamina é, devido a sua atividade simpaticomimética 
indireta, um potente broncodilatador. Assim, é par ticular mente ade-
quada para a anestesia de pacientes sob alto risco de broncospasmo. 
O aumento da salivação que ocorre após a administração de ceta-
mina pode ser efetivamente evitado com agentes anticolinérgicos 
como o glicopirrolato.
Resumo dos anestésicos parenterais
Os anestésicos parenterais são os fármacos mais comu-
mente usados para a indução anestésica em adultos. Sua 
lipofi lia, juntamente com a perfusão relativamente alta 
do cérebro e da medula espinal, resulta em ação de início 
rápido e curta duração após uma dose única em bolo. En-
tretanto, eles acabam por acumular-se no tecido adiposo, 
prolongando a recuperação quando múltiplas doses são 
administradas, par ticular mente quando se empregam fár-
macos com baixas taxas de depuração. Cada anestésico 
tem o seu próprio conjunto único de propriedades e efei-
tos colaterais (Quadro 19-3). O propofol e o tiopental são 
os dois agentes parenterais mais comumente usados. O 
propofol é vantajoso para procedimentos onde o rápido 
retorno ao estado mental pré-operatório é desejável. O 
tiopental tem um histórico de segurança há longo tempo 
estabelecido. O etomidato é habitualmente reservado 
para pacientes sob risco de hipotensão e/ou isquemia 
miocárdica. A cetamina é mais adequada para pacientes 
com asma ou para crianças submetidas a procedimentos 
rápidos e dolorosos.
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
Introdução
Uma ampla variedade de gases e líquidos voláteis pode 
produzir analgesia. As estruturas dos anestésicos inalató-
rios usados com fre quên cia são exibidas na Figura 19-4. 
Um dos aspectos problemáticos dos anestésicos inalató-
rios é a sua baixa margem de segurança. Eles têm índices 
terapêuticos (DL50/DE50) que variam entre 2 e 4, o que os 
coloca entre os mais perigosos fármacos em uso clínico. 
A toxicidade deles é em grande parte uma função 
dos seus efeitos colaterais e cada um tem um perfi l par-
ticular desses efeitos. Decorre daí que a seleção de um 
anestésico inalatório consiste frequentemente em ajustar 
a fi siopatologia do paciente ao perfi l de efeitos colaterais. 
Os efeitos adversos específi cos de cada um são enfatiza-
dos nas seções seguintes. 
O Quadro 19-1 lista as propriedades físicas am-
plamente variadas dos inalatórios em uso clínico. Essas 
propriedades são importantes porque governam sua far-
macocinética deles. Idealmente, um agente inalatório 
produziria uma rápida indução de anestesia e recupera-
ção imediata, após a interrupção. 
540
SEÇÃO II
N
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ACOLOGIA
Princípios farmacocinéticos
Os anestésicos inalatórios estão entre os poucos fárma-
cos administrados como gases. O fato de se comportarem 
como gases e não como líquidos requer que diferentes 
elaborações farmacológicas sejam usadas na análise da 
sua assimilação e distribuição. 
É essencial entender que eles se redistribuem entre 
os tecidos (ou entre o sangue e o gás) até que ocorra equi-
líbrio, obtido quando a pressão parcial do gás anestésico 
é igual nos dois tecidos. Quando uma pessoa respirou um 
anestésico inalatório por tempo sufi cientemente longo 
para que todos os tecidos estejam equilibrados, a pressão 
parcial do anestésico em todos os tecidos será igual à sua 
pressão parcial no gás inspirado. Entretanto, é importante 
observar que embora a sua pressão parcial possa ser igual 
em todos os tecidos, a concentração em cada tecido será 
diferente. De fato, os coefi cientes de partição são defi ni-
dos como a razão entre as concentrações de anestésico 
em dois tecidos quando as pressões parciais nos dois te-
cidos são iguais. Os coefi cientes de partição sangue:gás, 
cérebro:sangue e gordura:sangue para os vários agentes 
inalatórios estão listados no Quadro 19-1. Esses coefi -
cientes de partição mostram que os anestésicos inalató-
rios são mais solúveis em alguns tecidos (p. ex., gordura) 
do que em outros (p. ex., sangue) e que há, nesses te-
cidos, signifi cante variação da solubilidade dos vários 
agentes inalatórios.
Na prática clínica, pode-se monitorar o equilíbrio 
de um paciente com o gás anestésico. Há equilíbrio 
quando a pressão parcial do gás inspirado for igual à 
do gás (alveolar) expiratório fi nal. Em outras palavras, 
o equilíbrio é o ponto no qual não há mais qualquer 
captação fi nal de anestésico a partir dos alvéolos para 
o sangue. Para os inalatórios muito solúveis no sangue 
ou em qualquer outro tecido, ele é rapidamente obtido, 
como ilustrado para o óxido nitroso na Figura 19-5. Se 
um agente é mais solúvel em um tecido como a gordura, 
o equilíbrio pode tardar muitas horas. Isso ocorre por-
que a gordura representa um enorme reservatório para o 
anestésico, que deve forçosamente ser preenchido ape-
nas lentamente, devido ao fl uxo sanguíneo modesto para 
esse tecido. Na Figura 19-5 isso está ilustrado pela lenta 
aproximação entre a pressão parcial alveolar e a inspi-
rada de halotano.
Ao considerar a farmacocinética, um importante 
parâmetro é a velocidade de indução anestésica. A anes-
tesia é produzida quando a pressão parcial do anestésico 
no cérebro é igual ou maior que a CAM. Como o cére-
bro é bem perfundido, a pressão parcial no cérebro se 
iguala àquela no gás alveolar (e no sangue) no decorrer 
de alguns minutos. Portanto, a anestesia é obtida logo 
após a pressão parcial alveolar alcançar a CAM. Embora 
a velocidade de elevação da pressão parcial alveolar seja 
menor para os anestésicos altamente solúveis no sangue 
Quadro 19-3
Alguns efeitos farmacológicos dos anestésicos parenteraisa
FÁRMACO FSC TMC-O2 PIC PAM FC DC FR V
. 
E
Tiopental --- --- --- - + - - --
Etomidato --- --- --- 0 0 0 - -
Cetamina ++ 0 ++ + ++ + 0 0
Propofol --- --- --- -- + - -- ---
ABREVIATURAS: FSC, fl uxo sanguíneo cerebral; TMC-O2, consumo cerebral de oxigênio; PIC, pressão intracraniana; PAM, pressão arterial média; FC, 
fre quên cia car día ca; DC, débito car día co; FR, fre quên cia respiratória; VE, volume-minuto.
aEfeitos típicos de uma única dose de indução em seres humanos; ver texto para as referências. Escala qualitativa desde --- até +++ = leve, moderado, 
ou grande decréscimo ou acréscimo, respectivamente; 0 indica que não houve alteração signifi cativa.
Figura 19-4 Estrutura dos anestésicos gerais inalatórios. Note-se 
que, afora o halotano e o óxido nitroso, todos os anestésicos gerais 
inalatórios são éteres e que o fl úor substitui progressivamente os 
outros halogênios no desenvolvimento dos agentes halogenados. 
Todas as diferenças estruturais estão associadas a diferenças im-
portantes nas propriedades farmacológicas.
O
N N
Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Óxido nitroso
F
F
Br
Cl
C C HF
F
Cl
F
F
C C OH
F
F
C H
F
F
H
F
C C OH
F
F
C H
F
C
C FF
OH
F
C
C
H
H
FFF
F
F
H
Cl
C C OH
F
F
C H
Enflurano
CAPÍTU
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TICOS
541
e em outros tecidos, essa limitação da velocidade de in-
dução pode ser em grande parte contornada pela admi-
nistração de pressões parciais inspiradas mais altas do 
anestésico.
A eliminação dos anestésicos inalatórios se dá em 
grande parte por um processo reverso ao da captação. 
Para agentes com baixa solubilidade no sangue e nos 
tecidos, a recuperação anestésica deve espelhar a indu-
ção anestésica, independentemente da duração da admi-
nistração. Para os inalatórios com alta solubilidade no 
sangue e nos tecidos, a recuperação será em função da 
duração da administração do anestésico. Isso porque as 
quantidades acumuladas nos reservatórios de gordura 
impedirão que as pressões parciais no sangue (e portanto 
alveolares) caiam rapidamente. Os pacientes poderão ser 
despertados quando a pressão parcial alveolar alcança a 
CAM acordado, umapressão um pouco mais baixa que a 
da CAM (Quadro 19-1).
Halotano
O halotano é o 2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifl uoroetano 
(Figura 19-4). É um líquido volátil em temperatura 
ambiente e deve ser armazenado em um recipiente her-
mético. Como é sensível à luz e também sujeito a de-
gradação espontânea, é comercializado em garrafas de 
vidro âmbar com a adição de timol como conservante. A 
mistura de halotano com oxigênio ou ar não é infl amável 
nem explosiva.
Farmacocinética. O halotano tem um coeficiente 
de partição sangue:gás e um coefi ciente de partição 
gordura:sangue alto (Quadro 19-1). A indução com ha-
lotano é portanto relativamente lenta, e a concentração 
alveolar continua substancialmente mais baixa que a 
inspirada durante muitas horas de administração. Como 
é solúvel em gordura e em outros tecidos corporais, o 
halotano irá acumular-se durante a administração prolon-
gada. Portanto, a velocidade da recuperação anestésica 
com o halotano se prolonga em função da duração da 
administração.
Aproximadamente 60-80% do halotano assimilado pelo 
corpo são eliminados de forma inalterada pelos pulmões nas primei-
ras 24 h após a sua administração. Uma substancial quantidade não 
eliminada no gás exalado é biotransformada pelos CYP hepáticos. O 
principal metabólito do halotano é o ácido trifl uoroacético, formado 
pela remoção dos íons de bromo e cloro. O ácido trifl uoroacético, 
o bromo e o cloro podem ser todos detectados na urina. O cloreto 
de trifl uoroacetila, um intermediário do metabolismo oxidativo do 
halotano, pode trifl uoroacetilar várias pro teí nas hepáticas. Uma 
reação imune a essas pro teí nas alteradas pode ser responsável por 
raros casos de necrose hepática fulminante induzida por halotano. 
Uma via de redução menos importante, que responde por aproxima-
damente 1% do metabolismo do halotano, é geralmente observada 
apenas sob condições hipóxicas.
Uso clínico. O halotano, introduzido em 1956, foi o pri-
meiro dos anestésicos inalatórios halogenados modernos 
usados na prática clínica. É um agente potente, usado de 
forma habitual para a manutenção da anestesia. Não é 
pungente, sendo portanto bem tolerado para a indução 
de anestesia por inalação, que é mais comumente feita 
em crianças, nas quais a colocação pré-operatória de um 
cateter intravenoso pode ser difícil. Ele produz aneste-
sia em concentrações expiratórias fi nais de 0,7-1%. Na 
última década, o seu uso nos EUA diminuiu substancial-
mente, em virtude da introdução de novos agentes inala-
tórios com melhores perfi s farmacocinéticos e de efeitos 
colaterais. O halotano continua a ser extensamente usado 
em crianças porque é bem tolerado para a indução por 
inalação e porque os efeitos colaterais sérios parecem ser 
menores em crianças. É de baixo custo e por essa razão 
ainda é largamente empregado nos países em desenvol-
vimento.
Efeitos colaterais
Sistema cardiovascular. O efeito colateral mais previsível do ha-
lotano é uma redução dependente da dose da pressão arterial. A 
pressão arterial média tipicamente diminui cerca de 20-25% nas 
concentrações equivalentes à CAM de halotano. Essa redução é 
principalmente o resultado da depressão miocárdica direta, levando 
à redução do débito car día co (Figura 19-6). A depressão miocárdica 
é tida como um resultado da atenuação dos transientes intracelulares 
de cálcio induzidos pela despolarização. A hipotensão induzida pelo 
halotano ora é acompanhada de bradicardia, ora de uma fre quên-
cia car día ca normal. A atenuação da função do refl exo barorrecep-
tor diminui as respostas cronotrópicas e inotrópricas à redução da 
pressão arterial (Constant e cols., 2004). Durante a anestesia com 
halotano a fre quên cia car día ca pode ser elevada pela administração 
de catecolamina exógena ou por estimulação simpático-suprarrenal. 
Figura 19-5 Captação dos anestésicos gerais inalatórios. A eleva-
ção da concentração alveolar expiratória fi nal do anestésico (FA) 
em direção à concentração inspirada (FI) é mais rápida com os 
anestésicos menos solúveis, o óxido nitroso e o desfl urano, e mais 
lenta com o anestésico mais solúvel, o halotano. Todos os dados 
são de estudos em seres humanos. (Reproduzida com permissão 
de Eger EI, II: Inhaled anesthetics: Uptake and distribution, em 
Miller RD e cols., (eds): Miller’s Anesthesia, 7th ed. Filadelfi a: 
Churchill Livingstone, 2010, p. 540. Copyright © Elsevier.)
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Minutos
Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Óxido
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1
0,5
0
1
0,5
0
F
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/F
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As reduções da pressão arterial e da fre quên cia car día ca induzidas 
pelo halotano geralmente desaparecem após algumas horas de ad-
ministração constante, presumivelmente por causa da progressiva 
estimulação simpática.
O halotano não causa alteração signifi cativa da resistência 
vascular sistêmica. Não obstante, altera a resistência e a autorregu-
lação de leitos vasculares específi cos, ocasionando a redistribuição 
do fl uxo sanguíneo. Dilata diretamente os leitos vasculares da pele 
e do cérebro, levando a um aumento do fl uxo sanguíneo cerebral e 
da perfusão da pele. Em contrapartida, a autorregulação dos fl uxos 
sanguíneos renal, esplâncnico e cerebral é inibida pelo halotano, 
reduzindo, em face da hipotensão arterial, a perfusão desses órgãos. 
A autorregulação coronária está em grande parte preservada durante 
a anestesia com esse gás. Finalmente, o halotano inibe a vasocons-
trição pulmonar hipóxica, aumentando a perfusão de regiões mal 
ventiladas do pulmão e o gradiente de oxigênio alveolar:arterial.
O halotano tem também signifi cantes efeitos sobre o ritmo 
car día co. Com fre quên cia ocorrem bradicardia sinusal e ritmos 
atrioventriculares durante a anestesia, mas habitualmente são benig-
nos. Esses ritmos resultam principalmente de um efeito depressivo 
direto do halotano sobre a descarga do nodo sinoatrial. O halotano 
também pode sensibilizar o miocárdio aos efeitos arritmogênicos 
da epinefrina (Sumikawa e cols., 1983). Contrações ventriculares 
prematuras e taquicardia ventricular prolongada podem surgir du-
rante a anestesia com halotano, quando a administração exógena ou 
a produção suprarrenal endógena elevam os níveis plasmáticos de 
epinefrina. 
Sistema respiratório. A respiração espontânea é rápida e superfi cial 
durante a anestesia com halotano. A redução da ventilação alveolar 
resulta em elevação da tensão arterial de CO2 de 40 mmHg para 
> 50 mmHg em concentrações equivalentes à CAM (Figura 19-7). 
A elevação do CO2 não provoca um aumento compensatório na 
ventilação, pois o halotano inibe de forma dependente da concen-
tração a resposta ventilatória ao CO2. Supõe-se que essa ação seja 
mediada pela depressão dos mecanismos quimiorreceptores cen-
trais. Ele também inibe as respostas quimiorreceptoras periféricas 
à hipoxemia arterial. Assim, durante a anestesia, não se observam 
respostas hemodinâmicas (taquicardia e hipertensão) nem ventila-
tórias à hipoxemia, o que torna prudente a monitoração direta da 
oxigenação arterial. O halotano também é um efi caz broncodilata-
dor (Yamakage, 1992) e já foi usado com sucesso como um último 
recurso para o tratamento de pacientes em estado asmático (Gold e 
Helrich, 1970).
Sistema nervoso. Na maior parte das situações, o halotano dilata a 
vasculatura cerebral e aumenta o fl uxo sanguíneo cerebral e o vo-
lume sanguíneo cerebral. Esse aumento pode resultar em uma ele-
vação da pressão intracraniana, especialmente em pacientes com 
massas expansivas intracranianas, edema cerebral ou hipertensão 
intracraniana preexistente. O halotano atenua a autorregulação do 
fl uxo sanguíneo cerebral de maneira dependente da dose. Assim, 
o fl uxo sanguíneo cerebral pode aumentar até mesmo com redução 
modesta da pressão arterial. Com uma redução da pressão arterial 
que fi que abaixo do limite inferior de autorregulação, o fl uxo sanguí-
neo cerebral pode diminuir signifi cativamente. O halotano suprime 
o metabolismo cerebral e a taxametabólica cerebral é reduzida. 
Músculos. O halotano causa, por meio de efeitos depressores cen-
trais, algum relaxamento dos músculos esqueléticos. Potencializa 
também a ação dos relaxantes musculares não despolarizantes (fár-
macos curariformes; Capítulo 11), aumentando tanto a sua duração 
quanto a magnitude do seu efeito. O halotano e outros anestésicos 
inalatórios halogenados podem defl agrar a hipertermia maligna, 
uma síndrome caracterizada por contração muscular grave, rápido 
desenvolvimento de hipertermia e aumento maciço da taxa meta-
bólica em pacientes geneticamente suscetíveis. Essa síndrome é 
frequentemente fatal, sendo tratada pela imediata interrupção do 
anestésico e administração de dantroleno.
O músculo uterino é relaxado pelo halotano. Essa é uma pro-
priedade útil para a manipulação do feto (versão) no perío do pré-
natal e para a liberação da placenta retida no perío do pós-natal. O 
halotano, entretanto, inibe as contrações uterinas durante a parturi-
ção, prolongando o trabalho e aumentando a perda sanguínea, não 
sendo portanto usado como analgésico ou anestésico no trabalho e 
no parto vaginal.
Rim. Pacientes anestesiados com halotano eliminam habitualmente 
um pequeno volume de urina concentrada. Isso é consequência da 
redução induzida pelo halotano no fl uxo sanguíneo renal e na taxa 
de fi ltração glomerular, que pode diminuir em 40-50% em concen-
trações equivalentes à CAM. As alterações induzidas pelo halotano 
na função renal são plenamente reversíveis e não se associam a ne-
nhuma toxicidade a longo prazo.
Fígado e trato GI. O halotano diminui o fl uxo sanguíneo esplâncnico 
e o hepático em consequência da redução da pressão de perfusão, 
tal como discutido anteriormente. Essa redução do fl uxo sanguíneo 
não se mostrou capaz de produzir efeitos deletérios sobre a função 
hepática ou GI.
O halotano pode produzir necrose hepática fulminante em 
um pequeno número de pacientes. Essa síndrome geralmente se 
Figura 19-6 Infl uência dos anestésicos gerais inalatórios sobre 
a circulação sistêmica. Embora todos os anestésicos inalatórios 
reduzam a pressão arterial sistêmica de modo relacionado com a 
dose (acima), a fi gura inferior mostra que o débito car día co é bem-
preservado com o isofl urano e com o desfl urano e, portanto, que 
as causas da hipotensão variam conforme cada agente. (Dados de 
Bahlman e cols., 1972; Calverley e cols., 1978; Cromwell e cols., 
1971; Stevens e cols., 1971; Weiskopf e cols., 1991.)
0 1
[Anestésicos] (unidades CAM)
%
 d
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pr
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Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Enflurano
Desflurano
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CAPÍTU
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TICOS
543
caracteriza por febre, anorexia, náuseas e vômitos, e surge vários dias 
após a anestesia, podendo acompanhar-se de um exantema e de eo-
sinofi lia periférica. Há rápida progressão para insufi ciência hepática, 
com uma letalidade de aproximadamente 50%. Ocorre em 1 entre 
cada 10.000 pacientes que recebem halotano e é denominada hepatite 
por halotano (Study, 1966). Atual mente pensa-se que a hepatite por 
halotano resulta de uma resposta imune a pro teí nas hepáticas trifl uo-
roacetiladas em consequência do metabolismo do halotano (ver seção 
“Farmacocinética” para halotano anteriormente no capítulo).
Isofl urano
O isofl urano é o 1-cloro-2,2,2-trifl uorometil éter (Fi-
gura 19-4). É um líquido volátil em temperatura am-
biente que não é infl amável nem explosivo em misturas 
com ar ou oxigênio.
Farmacocinética. O isofl urano tem um coefi ciente de 
partição sangue:gás substancialmente mais baixo que o 
do halotano ou o do enfl urano (Quadro 19-1). Em con-
sequência, a indução e a recuperação anestésicas com o 
isofl urano são mais rápidas do que com o halotano. Al-
terações da profundidade anestésica também podem ser 
obtidas mais rapidamente com o isofl urano do que com o 
halotano ou o enfl urano.
Mais de 99% do isoflurano inalado é excretado inalterado 
pelos pulmões. Aproximadamente 0,2% do isoflurano absorvido 
sofre metabolismo oxidativo pelo CYP2E1. Essa pequena quan-
tidade de produtos de degradação do isoflurano não é suficiente 
para produzir qualquer toxicidade renal, hepática ou de outro 
órgão. O isoflurano não parece ser mutagênico, teratogênico ou 
carcinogênico.
Uso clínico. O isofl urano é um anestésico inalatório de 
uso comum em todo o mundo. 
É tipicamente empregado, por causa do seu odor pungente, 
para a manutenção da anestesia após a indução com outros agentes, 
embora a indução possa ser obtida em 10 min ou menos em uma 
concentração inalada de 3% de isofl urano em O2; esta concentração 
é reduzida a 1 ou 2% (aproximadamente 1-2 CAM) para a manuten-
ção da anestesia. O uso de outros fármacos, como os opioides ou o 
óxido nitroso, reduz a concentração de isofl urano necessária para a 
anestesia cirúrgica.
Efeitos colaterais
Sistema cardiovascular. O isofl urano reduz a pressão arterial de forma 
dependente da concentração. Ao contrário do halotano, no entanto, o 
débito car día co mantém-se bem com o isofl urano, e a hipotensão re-
sulta da diminuição da resistência vascular sistêmica (Figura 19-6). 
Ele produz vasodilatação na maior parte dos leitos vasculares, com 
efeitos par ticular mente pronunciados na pele e nos músculos. É um 
potente vasodilatador coronariano, produzindo simultaneamente au-
mento do fl uxo sanguíneo coronariano e diminuição do consumo 
de O2 pelo miocárdio. Em teoria, isso o tornaria um anestésico par-
ticular mente seguro para o uso em pacientes com doen ça car día ca 
isquêmica. O temor de que o isofl urano possa produzir isquemia 
miocárdica induzindo um “roubo coronariano” não se substanciou 
em estudos feitos em animais e em seres humanos. O isofl urano 
atenua de maneira signifi cativa a função do barorreceptor. Pacientes 
anestesiados com isofl urano geralmente têm a fre quên cia car día ca 
levemente aumentada, como uma resposta compensatória à redução 
da pressão arterial; entretanto, rápidas alterações da sua concentra-
ção podem produzir taquicardia transitória e hipertensão, devido à 
estimulação simpática induzida por ele.
Sistema respiratório. O isofl urano produz depressão da ventilação 
de forma dependente da concentração. Os pacientes que o res-
piram espontaneamente têm uma fre quên cia respiratória normal, 
mas redução do volume corrente, o que acarreta notável redução 
na ventilação alveolar e aumento da tensão arterial de CO2 (Fi-
gura 19-7). O isofl urano é par ticular mente efi caz em deprimir a 
resposta ventilatória à hipercapnia e à hipoxia (Hirshman e cols., 
1977). Embora seja um efi caz broncodilatador, é também um irri-
tante das vias respiratórias e pode, durante a indução da anestesia, 
estimular refl exos das vias respiratórias que determinam tosse e 
laringospasmo.
Sistema nervoso. O isofl urano dilata a vasculatura cerebral, aumen-
tando o fl uxo sanguíneo cerebral; essa atividade de vasodilatação é 
menor do que a do halotano ou enfl urano (Drummond e cols., 1983). 
Há um risco modesto de aumento da pressão intracraniana em pa-
cientes com hipertensão intracraniana pré-existente. O isofl urano 
reduz o consumo metabólico cerebral de O2 de maneira dependente 
da dose. Com CAM de 1,5-2,0, o isofl urano produz surto-supressão 
no EEG e reduz a taxa metabólica cerebral em aproximadamente 
50%. Os modestos efeitos do isofl urano sobre o fl uxo sanguíneo 
Figura 19-7 Efeitos respiratórios dos anestésicos inalatórios. A 
ventilação espontânea com todos os anestésicos inalatórios halo-
genados reduz o volume-minuto de maneira dependente da dose 
(painel inferior). Isso resulta em aumento da tensão de dióxido 
de carbono arterial (painel superior). As diferenças entre os agen-
tes são modestas. (Dados de Calverley e cols., 1978; Doi e Ikeda, 
1987; Fourcade e cols., 1971; Lockhart e cols., 1991; Munson e 
cols., 1966.)
10
[Anestésico](unidades CAM)
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70
60
50
40
Halotano
IsofluranoSevoflurano
Enflurano
Desflurano
544
SEÇÃO II
N
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ACOLOGIA
cerebral podem ser prontamente revertidos pela hiperventilação 
(McPherson e cols., 1989).
Músculos. O isofl urano produz, por meio de seus efeitos centrais, 
algum relaxamento do músculo esquelético. Ele também intensifi ca 
os efeitos dos relaxantes musculares despolarizantes e não despolari-
zantes. É mais forte que o halotano em potencializar os bloqueadores 
neuromusculares. Tal como os outros anestésicos inalatórios haloge-
nados, o isofl urano relaxa o músculo liso uterino e não é recomendado 
para a analgesia ou anestesia durante o trabalho e o parto vaginal.
Rim. O isofl urano reduz o fl uxo sanguíneo renal e a taxa de fi ltração 
glomerular, o que resulta em um pequeno volume de urina concen-
trada. As alterações da função renal observadas durante a anestesia 
com isofl urano são rapidamente reversíveis, sem nenhuma sequela 
ou toxicidade renal a longo prazo.
Fígado e trato gastrintestinal. Com o aumento das doses de isofl u-
rano, os fl uxos sanguíneos esplâncnico e hepático se reduzem, à 
medida que a pressão arterial sistêmica diminui. Os testes de função 
hepática são minimamente afetados pelo isofl urano e não há ne-
nhuma descrição de toxicidade.
Enfl urano
O enfl urano é o 2-cloro-1,1,2-trifl uoroetil difl uorometil 
éter (Figura 19-4). 
É um líquido claro e incolor em temperatura ambiente, com 
um odor suave e doce. Tal como os outros anestésicos inalatórios, 
é volátil e deve ser armazenado em garrafas hermeticamente fecha-
das. Não é infl amável ou explosivo quando misturado ao ar ou ao 
oxigênio.
Farmacocinética. Por causa do seu coefi ciente de parti-
ção sangue: gás relativamente alto, a indução e a recu-
peração anestésicas com o enfl urano são relativamente 
lentas (Quadro 19-1).
O enfl urano é metabolizado em modesta extensão, e 2-8% do 
enfl urano absorvido sofrem metabolismo oxidativo no fígado pela 
ação do CYP2E1. Íons fl uoreto são um subproduto do metabolismo 
do enfl urano, mas os níveis plasmáticos de fl uoreto são baixos e não 
tóxicos. Os pacientes que tomam isoniazida exibem uma intensifi ca-
ção do metabolismo do enfl urano, que resulta em concentrações sé-
ricas de fl uoreto signifi cativamente elevadas (Mazze e cols., 1982).
Uso clínico. Tal como ocorre com o isofl urano, o enfl u-
rano é usado primariamente para manter, e não para in-
duzir, a anestesia.
A anestesia cirúrgica pode ser induzida em 10 min ou menos 
com ele em uma concentração inalada de 4% em oxigênio. A anes-
tesia pode ser mantida com concentrações de 1,5-3%. Tal como 
ocorre com os outros anestésicos, as concentrações de enfl urano 
necessárias para produzir anestesia são menores quando ele é coad-
ministrado com óxido nitroso ou opioides. Com o advento de novos 
agentes inalatórios, o enfl urano raramente é utilizado para anestesia 
clínica em paí ses desenvolvidos.
Efeitos colaterais
Sistema cardiovascular. O enfl urano diminui a pressão arterial com 
intensidade dependente da sua concentração. A hipotensão se deve, 
em parte, à depressão da contratilidade miocárdica, com alguma 
contribuição da vasodilatação periférica (Figura 19-6). Tem efeitos 
mínimos sobre a fre quên cia car día ca e não produz a bradicardia ob-
servada com o halotano nem a taquicardia vista com o isofl urano.
Sistema respiratório. Os efeitos respiratórios do enfl urano são simi-
lares aos do halotano. A ventilação espontânea produz um padrão de 
respiração rápida e superfi cial. O volume-minuto diminui notavel-
mente e uma PaCO2 de 60 mmHg pode ser observada em concentra-
ções equivalentes à CAM do enfl urano (Figura 19-7). A depressão 
produzida nas respostas ventilatórias à hipoxia e à hipercapnia 
é maior do que a produzida pelo halotano ou pelo isofl urano 
(Hirshman e cols., 1977). O enfl urano, tal como os outros anestésico 
inalatórios, é um efi caz broncodilatador.
Sistema nervoso. O enfl urano é um vasodilatador cerebral e pode por 
este motivo aumentar a pressão intracraniana em alguns pacientes. 
Assim como os outros anestésicos inalatórios, ele reduz o consumo 
metabólico cerebral de O2. Tem a inusitada propriedade de induzir 
atividade elétrica de caráter convulsivo. Altas concentrações de en-
fl urano ou o surgimento de profunda hipocapnia durante a anestesia 
com enfl urano resultam em um padrão eletroencefalográfi co (EEG) 
característico, com alta voltagem e alta fre quên cia, que progride 
para complexos de ponta-e-domo. O padrão de ponta-e-domo pode 
ser intercalado por franca atividade convulsiva que pode ou não ser 
acompanhada por manifestações motoras periféricas. As convulsões 
são autolimitadas e não se acredita que produzam lesão permanente. 
Os pacientes epilépticos não são par ticular mente suscetíveis às con-
vulsões induzidas por ele. Não obstante, o enfl urano não é geral-
mente usado em pacientes com desordens convulsivas.
Músculo. O enfl urano produz signifi cativo relaxamento do músculo 
esquelético mesmo na ausência de relaxantes musculares. Ele tam-
bém aumenta signifi cativamente os efeitos dos relaxantes muscu-
lares não despolarizantes. Tal como ocorre com os outros agentes 
inalatórios, ele relaxa o músculo liso uterino. Não é geralmente 
usado para anestesia obstétrica.
Rim. Da mesma forma que os outros anestésicos inalatórios, o enfl u-
rano reduz o fl uxo sanguíneo renal, a taxa de fi ltração glomerular e 
o débito urinário. Esses efeitos são rapidamente revertidos mediante 
a interrupção do fármaco. Seu metabolismo produz níveis plasmáti-
cos signifi cativos de íons fl uoreto (20-40 μmol) e após administra-
ção prolongada pode produzir defeitos transitórios da concentração 
urinária (Mazze e cols., 1977). Há poucas evidências de nefroto-
xicidade a longo prazo após o uso de enfl urano e a sua utilização 
em pacientes com comprometimento renal é segura, desde que a 
profundidade da anestesia e a duração da administração não sejam 
excessivas.
Fígado e trato GI. O enfl urano reduz o fl uxo sanguíneo esplâncnico 
e hepático de forma proporcional à redução da pressão arterial. Ele 
não parece alterar a função hepática ou ser hepatotóxico.
Desfl urano
O desfl urano é o difl uorometil 1-fl uoro-2,2,2-trifl uorome-
til éter (Figura 19-4). É um líquido altamente volátil em 
temperatura ambiente (pressão de vapor = 681 mmHg) e 
por este motivo deve ser armazenado em frascos rigoro-
samente herméticos.
A liberação de quantidades exatas requer o uso de um vapo-
rizador especialmente aquecido, que libera vapor puro que é então 
CAPÍTU
LO 19
AN
ESTÉSICOS GERAIS E GASES TERAPÊU
TICOS
545diluído de modo apropriado com outros gases (O2, ar ou N2O). O 
desfl urano não é infl amável ou explosivo em contato com ar ou 
oxigênio.
Farmacocinética. O desfl urano tem um coefi ciente de 
partição sangue:gás muito baixo (0,42) e também não é 
muito solúvel em gordura ou outros tecidos periféricos 
(Quadro 19-1). Por esta razão, a concentração alveolar (e 
sanguínea) sobe rapidamente até o nível da concentração 
inspirada. 
De fato, com 5 min de administração a concentração alveolar 
alcança 80% da inspirada. Isso resulta em uma indução muito rápida 
da anestesia e em imediatas alterações da sua profundidade após 
modifi cações feitas na concentração inspirada. A recuperação anes-
tésica é também muito rápida com o desfl urano. O tempo necessário 
para que o paciente desperte é mais curto que para o halotano ou o 
sevofl urano e, na ausência de outros agentes sedativos, habitual-
mente não excede 5-10 min (La Colla e cols., 2007).
O desfl urano é metabolizado em mínima extensão, 
e 99% ou mais são eliminados de forma inalterada pelos 
pulmões. Uma pequena quantidade de desfl urano absor-
vido sofre metabolismo oxidativo pela ação dos CYP he-
páticos. Quase nenhum íon fl uoreto é detectável no soro 
após a sua administração,mas baixas concentrações de 
ácido trifl uoroacético são detectáveis no soro e na urina 
(Koblin e cols., 1988).
Uso clínico. O desfl urano é um anestésico amplamente usado para 
cirurgias ambulatoriais por causa do rápido início da sua ação e da 
rápida recuperação anestésica. O fármaco irrita a árvore traqueobrô-
nquica e pode provocar tosse, salivação e broncospasmo. Por este 
motivo a anestesia é habitualmente induzida com um agente intrave-
noso e o desfl urano subsequentemente administrado para mantê-la. 
A manutenção da anestesia requer habitualmente concentrações ina-
ladas de 6-8% (CAM de aproximadamente 1). Concentrações mais 
baixas são sufi cientes se ele for coadministrado com óxido nitroso 
ou opioides.
Efeitos colaterais
Sistema cardiovascular. O desfl urano, tal como todos os anestésicos 
inalatórios, causa redução da pressão arterial de forma dependente 
da concentração. Tem um efeito inotrópico negativo muito modesto 
e produz hipotensão primariamente pelo decréscimo da resistência 
vascular sistêmica (Eger, 1994) (Figura 19-6). Assim, o débito car-
día co é bem preservado durante a anestesia, da mesma forma como 
o é o fl uxo sanguíneo para os leitos vasculares nos principais órgãos 
(esplâncnico, renal, cerebral e coronariano). Notáveis aumentos da 
fre quên cia car día ca são habitualmente observados durante a indu-
ção de anestesia com desfl urano ou durante os aumentos abruptos 
da concentração administrada. Essa taquicardia transitória resulta da 
estimulação do sistema nervoso simpático induzida por ele (Ebert 
e Muzi, 1993). Ao contrário de alguns anestésicos inalatórios, os 
seus efeitos hipotensivos não desaparecem após a administração 
prolongada.
Sistema respiratório. Similarmente ao halotano e ao enfl urano, o des-
fl urano, de modo dependente da concentração, diminui o volume 
corrente e aumenta a fre quên cia respiratória. Em baixas concentra-
ções (menores que 1 CAM), o efeito global é preservar o volume-
minuto. Em concentrações maio res que 1 CAM, o volume-minuto 
reduz-se notavelmente, resultando em elevação da tensão arterial 
de CO2 (PaCO2) (Figura 19-7). Os pacientes que respiram desfl u-
rano espontaneamente em concentrações de 1,5 CAM ou mais terão 
elevações extremas da PaCO2 e podem tornar-se apneicos. O desfl u-
rano, tal como os outros agentes inalatórios, é um broncodilatador. 
Entretanto, ele também é um forte irritante das vias respiratórias e 
pode causar tosse, retenção da respiração, laringospasmo e excesso 
de secreções respiratórias. Em decorrência de suas propriedades 
irritativas, não é usado para a indução anestésica.
Sistema nervoso. O desfl urano diminui a resistência vascular cerebral 
e o consumo metabólico cerebral de O2. O padrão surto-supressão 
no EEG é atingido com aproximadamente 2 CAM de desfl urano; 
nesse nível, TMC-O2 é reduzida em aproximadamente 50%. Em 
condições de normocapnia e normotensão, aumenta o fl uxo sanguí-
neo cerebral e pode assim elevar a pressão intracraniana em pacien-
tes com má complacência intracraniana. A resposta vasoconstritora 
à hipocapnia é preservada durante a anestesia com desfl urano e os 
aumentos da pressão intracraniana podem assim ser prevenidos pela 
hiperventilação.
Músculo. O desfl urano relaxa diretamente o músculo esquelético e 
intensifi ca também os efeitos dos bloqueadores neuromusculares 
não despolarizantes e despolarizantes (Caldwell e cols., 1991).
Rim. Consistente com a sua degradação metabólica mínima, o des-
fl urano não apresenta nefrotoxicidade relatada.
Fígado e trato GI. Ao que se sabe, o desfl urano não afeta os testes de 
função hepática nem causa hepatotoxicidade.
Desfl urano e monóxido de carbono. Os anestésicos inalatórios são 
administrados através de um sistema de circuito circular que possi-
bilita o fl uxo unidirecional do gás. Esse sistema possibilita respirar 
novamente os gases exalados que contêm CO2. Para evitar respirar 
novamente o CO2 (que pode levar a hipercapnia), os absorvedores 
de CO2 são incorporados aos circuitos de distribuição da aneste-
sia. Esses absorvedores de CO2 continham Ca(OH)2 ou Ba(OH)2 e 
quantidades menores de álcalis mais potentes, NaOH e KOH. A 
interação dos anestésicos inalados com esses álcalis fortes resulta 
na formação de CO. A quantidade de CO produzida é insignifi -
cante pois o absorvente de CO2 é sufi cientemente hidratado. Com 
dessecação quase completa dos absorventes de CO2, quantidades 
substanciais de CO podem ser produzidas. Esse efeito é maior com 
desfl urano e pode ser evitado pelo uso de absorvente de CO2 fresco, 
bem hidratado.
Sevofl urano
O sevoflurano é o fluorometil 2,2,2-trifluoro-1-
(trifl uorometil)etil éter (Figura 19-4). É um líquido claro, 
incolor e volátil em temperatura ambiente, que deve ser 
armazenado em uma garrafa hermética. Não é infl amável 
ou explosivo em contato com ar ou oxigênio. Entretanto, 
o sevofl urano pode sofrer uma reação exotérmica com 
o absorvente de CO2 já dessecado, de modo a produzir 
queimaduras nas vias respiratórias (Fatheree e Leighton, 
2004), combustão espontânea, explosão e incêndio (Wu 
e cols., 2004a).
Deve-se estar seguro de que o sevofl urano jamais 
seja usado em uma máquina de anestesia na qual o ab-
sorvente de CO2 já tenha sido dessecado por um prolon-
gado fl uxo de gás através do absorvente. A reação do 
546
SEÇÃO II
N
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ROFARM
ACOLOGIA
sevofl urano com o absorvente de CO2 dessecado tam-
bém pode produzir CO, que é capaz de resultar em lesão 
grave no paciente; esse efeito é menor do que com des-
fl urano.
Farmacocinética. A baixa solubilidade do sevofl urano no 
sangue e em outros tecidos redunda em imediata indução 
de anestesia, rápida alteração na profundidade da anes-
tesia após modifi cações da concentração administrada e 
rápida emergência após a interrupção da administração 
(Quadro 19-1).
Cerca de 3% do sevofl urano absorvido sofrem biotransforma-
ção. Ele é metabolizado no fígado pelo CYP2E1, sendo o produto 
predominante o hexafl uoroisopropanol (Kharasch e cols., 1995). 
Seu metabolismo hepático também produz fl uoreto inorgânico. As 
concentrações séricas de fl uoreto alcançam o pico logo após a cirur-
gia e declinam rapidamente. A interação do sevofl urano com a cal 
sodada também gera produtos de decomposição. O principal pro-
duto de interesse é descrito como composto A, o pentafl uoroisopro-
penil fl uorometil éter (ver “Rim” em “Efeitos colaterais”) (Hanaki 
e cols., 1987).
Uso clínico. O sevofl urano é amplamente usado, em particular para 
anestesia de pacientes ambulatoriais, por causa do seu rápido perfi l 
de recuperação. É bem adequado à indução inalatória da anestesia 
(par ticular mente em crianças) porque não é irritante para as vias res-
piratórias. A indução de anestesia é obtida de forma rápida usando 
concentrações inaladas de 2-4% de sevofl urano.
Efeitos colaterais
Sistema cardiovascular. O sevofl urano, como os outros anestésicos 
inalatórios halogenados, diminui a pressão arterial de forma depen-
dente da concentração. Esse efeito hipotensivo se deve primaria-
mente à vasodilatação sistêmica, embora também diminua o débito 
car día co de forma dependente da concentração (Figura 19-6). De 
modo distinto do isofl urano ou do desfl urano, o sevofl urano não pro-
duz taquicardia e pode assim ser preferível em pacientes propensos 
a isquemia miocárdica.
Sistema respiratório. Em pacientes que respiram espontaneamente, o 
sevofl urano, de forma dependente da concentração, reduz o volume 
corrente e aumenta a fre quên cia respiratória. A fre quên cia respira-
tória maior não compensa essa redução, sendo o efeito fi nal uma 
redução do volume-minuto e um aumento da PaCO2 (Doi e Ikeda, 
1987) (Figura 19-7). O sevofl urano não é irritante para as vias res-
piratórias e é um potente broncodilatador. Por esta combinação de 
propriedades, é o mais efi caz broncodilatador entre os anestésicos 
inalatórios (Rooke e cols., 1997).
Sistema nervoso. O sevofl urano tem efeitos sobre a resistência vas-
cular cerebral, consumometabólico cerebral de O2 e o fl uxo san-
guíneo cerebral que são muito semelhantes aos produzidos pelo 
isofl urano e pelo desfl urano. Sua capacidade de vasodilatação cere-
bral é menor do que a do isofl urano, e par ticular mente a do desfl u-
rano. Com anestesia com aproximadamente 2 CAM, o sevofl urano 
produz surto-supressão no EEG e, nesse nível, TCM-O2 é reduzida 
em aproximadamente 50%. Embora o sevofl urano possa aumentar 
a pressão intracraniana em pacientes com má complacência intra-
craniana, a resposta à hipocapnia está preservada durante a anes-
tesia com sevofl urano e o aumento da pressão intracraniana pode 
ser prevenido pela hiperventilação. Em crianças, o sevofl urarno é 
associado a delírio sob anestesia de emergência. Esse delírio, cujas 
causas não estão esclarecidas, tem vida curta e não apresentou se-
quelas adversas a longo prazo.
Músculos. O sevofl urano relaxa o músculo esquelético e intensifi ca 
os efeitos dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes e 
despolarizantes. Seus efeitos são similares aos dos outros anestési-
cos inalatórios halogenados.
Rim. Há controvérsias sobre o potencial nefrotóxico do composto 
A, o produto de degradação gerado pela interação do sevofl urano 
com a cal sodada empregada como absorvente de CO2. Evidências 
bioquímicas de lesão renal transitória já foram descritas em volun-
tários humanos (Eger e cols., 1997). Estudos clínicos amplos não 
demonstraram nenhuma evidência de aumento dos níveis séricos 
de creatinina e ureia, nem qualquer outra evidência de comprome-
timento renal após a sua administração (Mazze e cols., 2000). O 
FDA recomenda que o sevofl urano seja administrado com fl uxos 
de gás fresco de pelo menos 2 L/min, para minimizar o acúmulo do 
composto A.
Fígado e trato GI. Ao que se sabe, o sevofl urano não causa hepatoto-
xicidade ou alteração dos testes de função hepática.
Óxido nitroso
O óxido nitroso (monóxido de dinitrogênio; N2O) é um 
gás incolor e inodoro em temperatura ambiente (Fi-
gura 19-4). 
O N2O é vendido em cilindros de aço e deve ser adminis-
trado por fl uxômetro calibrado, disponível em todas as máquinas 
de anestesia. O óxido nitroso não é infl amável nem explosivo, mas 
contribui para a combustão com tanta efi cácia quanto o oxigênio, 
quando presente em concentrações adequadas junto a um anestésico 
ou material infl amável.
Farmacocinética. O óxido nitroso é muito insolúvel no 
sangue e em outros tecidos (Quadro 19-1). Isso resulta 
no rápido equilíbrio entre as concentrações alveolares 
administradas do anestésico, em rápida indução de anes-
tesia e, após a interrupção da administração, em rápida 
recuperação anestésica. A imediata assimilação do N2O 
desde o gás alveolar concentra os anestésicos halogena-
dos coadministrados; esse efeito (o “efeito do segundo 
gás”) acelera a indução da anestesia.
Na interrupção da administração de N2O, ele pode difundir-se 
do sangue para os alvéolos, diluindo o O2 no pulmão. Isso pode pro-
duzir um efeito chamado hipoxia por difusão. Para evitar a hipoxia, 
O2 a 100% em vez de ar deve ser administrado quando o N2O é 
interrompido.
O óxido nitroso é quase completamente eliminado pelos pul-
mões, com mínima difusão pela pele. Não sofre biotransformação 
enzimática no tecido humano e 99,9% do óxido nitroso absorvidos 
são eliminados de forma inalterada. O óxido nitroso pode oxidar a 
forma do cobalto I (Co+) da vitamina B12 em Co3+ (Sanders e cols., 
2007), evitando assim que a vitamina B12 atue como cofator para 
metionina sintetase. Essa última é importante na síntese de inúme-
ros produtos, como DNA, RNA e mielina. Na verdade, a atividade 
de metionina sintetase é drasticamente reduzida após 3-4 h de ex-
posição ao N2O; a atividade da enzima é restaurada em 3-4 dias. 
CAPÍTU
LO 19
AN
ESTÉSICOS GERAIS E GASES TERAPÊU
TICOS
547A inativação da metionina sintetase pode produzir sinais de defi ciên-
cia de vitamina B12, como anemia megaloblástica e neuropatia peri-
férica. Isso é par ticular mente preocupante em pacientes desnutridos, 
com defi ciên cia de vitamina B12 ou alcoolismo. Por esta razão, o 
N2O não é usado como analgésico crônico ou como sedativo no 
contexto de cuidados críticos.
Uso clínico. O óxido nitroso é um agente anestésico fraco 
que tem efeitos analgésicos signifi cativos. A atividade 
antagonista não competitiva no receptor NMDA contri-
bui para seu mecanismo anestésico. Entretanto, a pro-
fundidade da anestesia cirúrgica somente é atingida sob 
condições hiperbáricas. Em contrapartida, a analgesia é 
produzida em concentrações tão baixas quanto 20%.
A propriedade analgésica do oxido nitroso é uma função da 
ativação dos neurônios opioidérgicos na substância cinzenta peria-
quedutal (Fang e cols., 1997) e os neurônios adrenérgicos na subs-
tância ferruginosa (Sawamura e cols., 2000). Pelo menos parte da 
ativação da substância ferruginosa é causada pela liberação de fator 
de liberação da corticotropina a partir do hipotálamo como resultado 
de antagonismo do receptor NMDA. 
Em doses que se aproximam de 70-80%, produz-se sedação 
signifi cativa. Portanto, o óxido nitroso frequentemente é usado em 
concentrações de aproximadamente 50% para promover analgesia e 
sedação branda em pacientes odontológicos ambulatoriais. O óxido 
nitroso não pode ser usado em concentrações acima de 80%, pois 
isso limita a administração de uma quantidade adequada de oxigê-
nio. Por causa dessa limitação, ele é principalmente usado como um 
adjuvante dos outros anestésicos inalatórios e intravenosos. Reduz 
substancialmente a necessidade de anestésicos inalatórios. Por 
exemplo, com óxido nitroso a 70%, a CAM para os outros agentes 
inalatórios é reduzida em cerca de 60%, permitindo concentrações 
menores dos anestésicos halogenados e menos efeitos colaterais.
Um importante problema com o N2O é a sua troca por N2 em 
qualquer cavidade do corpo contendo ar. Além do mais, em decor-
rência dos seus diferentes coefi cientes de partição sangue:gás, o 
óxido nitroso irá entrar na cavidade mais rápido que o nitrogênio 
escapa, aumentando deste modo o volume e/ou a pressão da ca-
vidade. Exemplos de coleções de ar que podem expandir-se pelo 
óxido nitroso incluem pneumotórax, ouvidos médios obstruídos, 
embolias gasosas, alças intestinais obstruídas, bolhas intraoculares 
de ar, bolhas pulmonares e ar intracraniano. O óxido nitroso deve 
ser evitado nessas situações clínicas.
Efeitos colaterais
Sistema cardiovascular. Embora o N2O produza um efeito inotrópico 
negativo sobre o músculo car día co in vitro, não se observam geral-
mente efeitos depressivos sobre a função car día ca dos pacientes, por 
causa dos efeitos estimulatórios do óxido nitroso sobre o sistema 
nervoso simpático. Os efeitos cardiovasculares são também inten-
samente infl uenciados pela administração concomitante de outros 
agentes anestésicos. Quando é coadministrado com anestésicos ina-
latórios, ele geralmente aumenta a fre quên cia car día ca, a pressão 
arterial e o débito car día co. Em contraste, quando é coadministrado 
com um opioide, o óxido nitroso geralmente diminui a pressão ar-
terial e o débito car día co. O óxido nitroso também aumenta o tônus 
venoso da vasculatura periférica e pulmonar. Seus efeitos na resis-
tência vascular pulmonar podem estar exacerbados em pacientes 
com hipertensão pulmonar pré-existente; assim, o fármaco não é 
geralmente usado nesses casos.
Sistema respiratório. O óxido nitroso causa modestos aumentos da 
fre quên cia respiratória e moderadas reduções do volume corrente 
em pacientes que respiram espontaneamente. O efeito fi nal é que o 
volume-minuto não se altera signifi cativamente e que a PaCO2 per-
manece normal. Entretanto, mesmo concentrações modestas de 
óxido nitroso deprimem notavelmente a resposta ventilatória à hi-
poxia. Assim, é prudente monitorar diretamente a saturação arterial 
de O2 em pacientes que recebem ou estão se re cupe rando da admi-
nistração de óxido nitroso.
Sistema nervoso. Quando administrado isoladamente,