NEFROLITÍASE

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NEFROLITÍASE
P R O F . R I C A R D O L E A L E
P R O F . A N T O N I O R I V A S
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Prof. Ricardo Leal e Prof. Antonio Rivas | NefrolitíaseNEFROLOGIA 2
APRESENTAÇÃO
 Olá, Coruja!
 Nós somos os professores Ricardo Leal do time da 
Nefrologia e Antônio Rivas da Cirurgia e estamos aqui mais uma 
vez para abordar um tópico bastante relevante nas suas provas e 
na vida prática: a nefrolitíase.
 Vamos às estatísticas:
NEFROLOGIA NAS PROVAS
DE RESIDÊNCIA
7%
5%
4%
5%
4%
30%
20%
15%
Glomerulopatias
Lesão renal aguda
Doença renal crônica
Infecção urinária
Distúrbios ácido-básicos
Litíase renal
Túbulo-intersticio
Distúrbios do Potássio
Disnatremias
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 Veja que a nefrolitíase corresponde a cerca de 5% das 
questões de Nefrologia nas provas de Residência Médica. Vale 
lembrar que o tema também é bastante abordado nas questões 
de Cirurgia/Urologia, o que faz a leitura da parte cirúrgica ser 
imprescindível. 
 Dentro do tema da doença litiásica, os tópicos mais 
cobrados são justamente os contemplados pela Urologia: manejo 
agudo da cólica nefrética e tratamento do cálculo.
 Gostaríamos de pedir sua atenção: não subestime temas 
com menor prevalência nas provas de Residência, pois cada 
questão pode fazer a diferença. A nefrolitíase principalmente, 
pois há pouca variação no que é cobrado.
 Vamos juntos?
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SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 6
1.1 EPIDEMIOLOGIA 6
2.0 COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 7
2.1 OXALATO DE CÁLCIO 7
2.2 FOSFATO DE CÁLCIO 8
2.3 ÁCIDO ÚRICO 8
2.4 FOSFATO AMÔNIO MAGNESIANO: ESTRUVITA 9
2.5 CISTINA 9
3.0 FATORES DE RISCO 10
3.1 DIETÉTICOS 10
3.1.1 BAIXA INGESTÃO DE LÍQUIDOS 10
3.1.2 DIETA POBRE EM CÁLCIO 10
3.1.3 DIETA RICA EM SÓDIO 11
3.1.4 DIETA HIPERPROTEICA 11
3.1.5 DIETA POBRE EM POTÁSSIO 11
3.2 ALTERAÇÕES URINÁRIAS 11
3.2.1 HIPERCALCIÚRIA 11
3.2.2 HIPOCITRATÚRIA 13
3.2.3 HIPEROXALÚRIA 13
3.2.4 HIPERURICOSÚRIA 13
3.2.5 PH URINÁRIO 14
3.3 INFECÇÕES URINÁRIAS 14
3.4 DROGAS 14
4.0 QUADRO CLÍNICO 15
5.0 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 17
5.1 DIAGNÓSTICO DO CÁLCULO RENAL 17
5.1.1 ULTRASSONOGRAFIA 17
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5.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 17
5.2 AVALIAÇÃO SISTÊMICA E URINÁRIA NO CONTEXTO AMBULATORIAL 18
6.0 TRATAMENTO DA DOENÇA LITIÁSICA 19
6.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 19
6.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 19
6.2.1 ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA 19
6.2.2 TRATAMENTO DA HIPERCALCIÚRIA 20
6.2.3 TRATAMENTO DA HIPERURICOSÚRIA 20
6.2.4 TRATAMENTO DA HIPOCITRATÚRIA 20
7.0 TRATAMENTO DO CÁLCULO 21
7.1 TRATAMENTO CLÍNICO/CONDUTA EXPECTANTE 21
7.2 TRATAMENTO INTERVENCIONISTA 21
8.0 INFECÇÕES DA VIA URINÁRIA DE INTERESSE CIRÚRGICO 24
8.1 PIELONEFRITE OBSTRUTIVA 24
8.2 CÁLCULO CORALIFORME 25
8.2.1 TRATAMENTO 25
9.0 LISTA DE QUESTÕES 26
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 27
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27
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CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Legenda: litíase urinária. 
A doença litiásica é, na verdade, um conjunto de alterações metabólicas sistêmicas e urinárias que leva, em última análise, à formação 
do cálculo urinário, que pode ser alojado na pelve renal até na porção final da uretra. Foi considerada, por muito tempo, uma condição 
aguda e benigna das vias urinárias, mas sua relação com o desenvolvimento de doença renal crônica é reconhecida atualmente, o que torna 
o estudo do tema essencial. 
1.1 EPIDEMIOLOGIA
A nefrolitíase é uma condição de grande prevalência em cerca de 10 a 15% da população geral. Acomete principalmente pacientes do 
sexo masculino, em uma razão de 2:1. A faixa etária mais comum de ocorrência é entre a terceira e quinta décadas de vida e, caso não seja 
instituído nenhum tratamento específico, a taxa de recorrência pode chegar a 50% em 10 anos.
Sua incidência vem aumentando a cada ano e vários fatores podem estar contribuindo para esse aumento, como, por exemplo, o 
aquecimento global e a melhora da sensibilidade nos métodos diagnósticos da doença.
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CAPÍTULO
2.0 COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 
A composição dos cálculos é uma das partes mais cobradas sobre litíase!
2.1 OXALATO DE CÁLCIO
Os cálculos mais comuns são os de oxalato de cálcio!
Veja a figura a seguir, na qual representamos os cristais de oxalato de cálcio na urina. 
Legenda: cristais de oxalato de cálcio.
Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais frequentes e correspondem a aproximadamente 80% do material encontrado, seja 
isoladamente ou em associação a outros tipos de cálculo. São mais frequentes em homens.
 Ao contrário de outros cálculos, não sofrem influência do pH urinário. São caracteristicamente radiopacos, isto é, visíveis à radiografia 
de abdome. 
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2.2 FOSFATO DE CÁLCIO
2.3 ÁCIDO ÚRICO
A litíase por ácido úrico representa cerca de 10% de todos 
os cálculos e pode vir isoladamente ou em associação a outras 
manifestações da doença sistêmica causada pela hiperuricemia, 
como a artrite gotosa. 
O ácido úrico reduz sua solubilidade urinária em pH ácido, o 
que favorece a sua precipitação, cristalização e posterior formação 
do cálculo. À radiografia de abdome, são caracteristicamente 
radiotransparentes, isto é, não visíveis.
Os cálculos de fosfato de cálcio são pouco frequentes 
e representam cerca de 5% dos diferentes tipos de cálculos. 
Apresentam maior prevalência no sexo feminino.
Formam-se tipicamente em urinas com pH alcalino. Com 
relação à identificação pela radiografia de abdome, também são 
cálculos radiopacos.
Legenda: cristais de fosfato de cálcio.
Legenda: cristais de ácido úrico.
Os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes!
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2.4 FOSFATO AMÔNIO MAGNESIANO: ESTRUVITA
Legenda: cristais de estruvita.
Os cálculos de estruvita são mais frequentes em mulheres. Estão associados a infecções urinárias de repetição e 
pH urinário alcalino, e com frequência são coraliformes.
Os cálculos de estruvita são formados por uma substância 
denominada fosfato amônio magnesiano. Respondem por cerca 
de 5% de todas as litíases urinárias. São cálculos presentes quase 
exclusivamente nas mulheres.
Para a formação da estruvita, é necessário episódios de 
infecção do trato urinário de repetição causados por bactérias que 
produzem uma enzima denominada urease, que converte a ureia 
em amônia, deixa o pH urinário alcalino e favorece a formação dos 
cristais de fosfato amônio magnesiano. As principais bactérias são 
Proteus e Klebsiella pneumoniae. 
Os cálculos de estruvita apresentam crescimento rápido 
e podem ocupar toda a pelve renal, com uma configuração 
denominada de coraliforme.
2.5 CISTINA
Os cálculos de cistina são raros e respondem por menos de 
1% de todas as litíases. A cistinúria é uma doença genética, motivo 
pelo qual a litíase por cistina é mais frequente em crianças.
Os cálculos são radiopacos, ou seja, visíveis na radiografia 
de abdome e os cristais apresentam um formato hexagonal 
característico.Legenda: cristais de cistina.
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Observe com atenção a tabela a seguir, que contém os principais tipos de cálculos e suas particularidades!
Composição Frequência Predominância Radiografia Observações
Oxalato de 
cálcio
70 a 80% Homens
Redondos, 
radiopacos
Não apresentam interferência conforme pH 
urinário
Fosfato de 
cálcio
<5% Mulheres
Redondos, 
radiopacos
Podem estar associados ao 
hiperparatiroidismo e à acidose tubular renal
Ácido úrico 10 a 15% Homens Radiotransparentes
Associados à gota, obesidade, diabetes ou 
diarreias crônicas
Estruvita 5 a 10% Mulheres
Coraliformes, 
radiopacos
Presença de infecção do trato urinário
Cistina 1% Crianças Hexagonais Cistinúria
Tabela: principais características dos cálculos renais.
CAPÍTULO
3.0 FATORES DE RISCO 
3.1 DIETÉTICOS
3.1.1 BAIXA INGESTÃO DE LÍQUIDOS
Um baixo volume urinário deixa a urina saturada de solutos, que podem cristalizar e iniciar o processo da formação do cálculo. Esse é 
reconhecido atualmente como o principal fator de risco para a nefrolitíase.
A recomendação mais aceita sobre a ingestão de líquidos (de preferência água, chás e sucos) é que seja o suficiente para ter um 
volume urinário acima de 2000mL/dia.
“Professor, isso está certo mesmo? Os cálculos de cálcio não são os mais prevalentes? Como pode a dieta 
com pouco cálcio ser fator de risco?”
Muitas questões de prova abordam o cálcio ingerido na dieta e sua relação com a litíase renal. Cuidado para 
não se enganar aqui! Venha conosco.
3.1.2 DIETA POBRE EM CÁLCIO
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Após ser ingerido na dieta, no intestino, o cálcio junta-se ao oxalato e forma o oxalato de cálcio, composto que não é absorvido pela 
mucosa intestinal e acaba sendo eliminado nas fezes. Quando temos baixa ingestão de cálcio na dieta, o oxalato fica livre no intestino e 
termina sendo absorvido em grande quantidade e filtrado pelos rins. O aumento da oxalúria predispõe à formação de cálculos de oxalato 
de cálcio! Trataremos um pouco mais disso adiante.
3.1.3 DIETA RICA EM SÓDIO
A dieta ocidental é sabidamente composta por grandes quantidades de sal. O consumo exagerado inibe a reabsorção de cálcio no 
túbulo contorcido proximal do néfron e leva ao surgimento de hipercalciúria, a principal alteração urinária associada ao cálculo renal.
3.1.4 DIETA HIPERPROTEICA
Ingerir grande quantidade de proteínas aumenta a produção de ácidos fixos, que são eliminados pelos rins, inclusive de ácido úrico 
(derivado do metabolismo das purinas). Isso leva à redução do pH urinário e pode levar à hiperuricosúria, fatores relacionados à formação 
de cálculos renais por ácido úrico.
O consumo exagerado de proteínas também se associa ao aumento da calciúria, fator determinante na gênese da litíase.
3.1.5 DIETA POBRE EM POTÁSSIO
O potássio na urina pode reduzir a formação de cálculos por dois mecanismos: reduzindo a calciúria e aumentando a citratúria (o 
citrato, como vimos, é um inibidor da formação de cálculos renais).
3.2 ALTERAÇÕES URINÁRIAS
A melhor maneira de avaliar um paciente com litíase sobre possíveis alterações urinárias, que predispõem a 
cálculos, é por meio da análise da urina de 24 h!
3.2.1 HIPERCALCIÚRIA
A hipercalciúria é definida como níveis superiores a 4 mg/kg de cálcio na urina de 24 h (ou > 250 mg/dia nas mulheres e 300 mg/
dia nos homens). É a alteração urinária mais encontrada em pacientes com litíase renal. Até 50% dos pacientes litiásicos apresentam 
hipercalciúria.
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Como vimos há pouco, cerca de 85% dos cálculos encontrados têm cálcio em sua composição (oxalato e fosfato). 
Lembramos a você esse dado apenas para reforçar a importância da hipercalciúria na gênese da litíase urinária!
Pode ser dividida em dois grandes grupos:
• Hipercalciúria idiopática (normocalcêmica)
 » Responde por 95% dos casos de hipercalciúria. Ocorre na ausência de hipercalcemia e tem três princípios fisiopatológicos 
que a sustentam: um aumento na absorção intestinal do cálcio ingerido na dieta, redução da reabsorção de cálcio no 
néfron e aumento da reabsorção óssea.
• Hipercalciúria secundária à hipercalcemia
 » Nesses casos, existe alguma doença causando hipercalcemia e levando ao aumento da calciúria. As principais condições 
associadas são o hiperparatiroidismo primário, a hipervitaminose D e as doenças granulomatosas (como a sarcoidose, por 
exemplo).
Legenda: causas de hipercalciúria
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3.2.2 HIPOCITRATÚRIA
A hipocitratúria é definida como a dosagem do citrato na urina de 24 h inferior a 320 mg. O citrato é um inibidor da formação de 
cálculos renais, entre outros motivos, por inibir a cristalização de cálculos de cálcio e manter o pH urinário adequado. É também uma 
alteração urinária frequente em pacientes litiásicos, independentemente do tipo de cálculo apresentado. 
A alteração pode ocorrer de forma primária, isto é, sem que se ache uma causa de base, ou de forma secundária, sendo as principais 
causas:
• diarreia crônica;
• acidose tubular renal tipo 1;
• uso de acetazolamida (diurético inibidor da anidrase carbônica que leva à acidose metabólica).
3.2.3 HIPEROXALÚRIA
Chamamos de hiperoxalúria a excreção superior a 40 mg/dia de oxalato na urina. Níveis elevados de oxalato predispõem à formação 
de oxalato de cálcio, principal componente da litíase renal. A hiperoxalúria é, portanto, um importante fator de risco para o desenvolvimento 
de cálculos. 
Existem três situações que aumentam a excreção urinária de oxalato e cujo conhecimento é importante. São elas:
• Dieta
 » O aumento da oxalúria que tem contribuição direta do conteúdo alimentar é atribuído a dois principais fatores:
◊ à dieta pobre em cálcio;
◊ à dieta rica em vitamina C - a vitamina C, quando metabolizada, leva ao surgimento de oxalato, que é reabsorvido e 
filtrado pelos rins. 
• Hiperoxalúria entérica
 » A hiperoxalúria entérica ocorre após ressecção intestinal, doenças inflamatórias intestinais ou síndromes disabsortivas. Batendo 
novamente nessa tecla (que, acredite, é bastante cobrada na sua prova), o cálcio junta-se ao oxalato no intestino e eles são 
eliminados nas fezes. Nessas patologias que levam às síndromes disabsortivas e excesso de gordura livre na luz intestinal, o cálcio 
liga-se a essa gordura. Com essa ligação, o oxalato fica livre e ocorre uma hiperabsorção do oxalato da luz intestinal. 
• Hiperoxalúria primária
 » Condição genética, autossômica recessiva, caracterizada por alterações enzimáticas que aumentam a produção de oxalato.
3.2.4 HIPERURICOSÚRIA
A hiperuricosúria é definida por uma eliminação urinária 
de ácido úrico superior a 750 mg em 24 h para mulheres e 800 
mg em 24 h para homens. É uma condição importante na gênese 
dos cálculos de ácido úrico, que ocupam a segunda posição em 
prevalência, atrás apenas dos de oxalato de cálcio.
É importante ressaltarmos que a litíase por ácido úrico está 
apresentando uma elevação na sua incidência, pois a resistência 
insulínica, o diabetes, a obesidade e o alto consumo de proteínas 
correlacionam-se com urinas mais ácidas (convém lembrar 
que o ácido úrico se cristaliza mais facilmente em pH ácido) e 
hiperuricemia. 
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3.2.5 PH URINÁRIO
O pH urinário é uma característica química muito importante, 
pois está diretamente relacionado à solubilidade de algumas 
substâncias e ao surgimento de cristais que causam a nefrolitíase.
A acidez urinária (principalmente pH < 5,5) predispõe ao 
surgimento de litíase por ácido úrico, que é menossolúvel em 
ambientes ácidos. 
Em contrapartida, um pH urinário alcalino (principalmente 
pH > 7,0) aumenta a precipitação de fosfato de cálcio e, quando 
associado a infecções urinárias de repetição por bactérias que 
produzem urease, pode levar à formação de fosfato amônio 
magnesiano e a cálculos de estruvita!
pH urinário ácido – pensar em litíase por ácido úrico.
pH urinário alcalino – pensar em litíase por fosfato de cálcio ou estruvita.
Vale lembrar que o mais frequente tipo de cálculo, o de oxalato de cálcio, não sofre influência do pH urinário!
3.3 INFECÇÕES URINÁRIAS
Como já discutimos, as infecções urinárias de repetição 
causadas por bactérias que produzem a enzima urease (Proteus 
mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium spp., Ureaplasma 
urealyticum) predispõem à formação de estruvita (fosfato amônio 
magnesiano), cujo tratamento envolve, geralmente, a remoção 
cirúrgica do cálculo.
Isso ocorre porque a urease estimula a metabolização de 
ureia em amônia, levando a um pH urinário alcalino e favorecendo 
a cristalização do fosfato amônio magnesiano (estruvita).
3.4 DROGAS
Algumas drogas utilizadas como tratamento de diversas condições têm a capacidade de formar cristais urinários, que podem servir 
como núcleo para a formação de um cálculo renal.
As principais medicações implicadas são:
• Inibidores de protease - são utilizados para tratamento do HIV e podem levar à litíase renal. Entre eles, o mais implicado no 
surgimento de cálculos é o indinavir. 
• Topiramato - droga que vem sendo utilizada com maior frequência em dois cenários clínicos importantes e frequentes – a perda 
de peso e profilaxia de enxaqueca. O topiramato causa acidose tubular renal e leva à hipercalciúria e à hipocitratúria, fatores de 
risco reconhecidos para litíase. 
• Acetazolamida - diurético inibidor da anidrase carbônica que leva à bicarbonatúria e ao aumento do pH urinário. Eleva o risco de 
litíase por fosfato de cálcio.
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Confira a seguir uma tabela que resume os principais fatores de risco para o desenvolvimento de litíase urinária!
Principais fatores de risco para a nefrolitíase
Baixo volume urinário (< 1.500 mL/dia)
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hiperuricosúria
Hipocitratúria
pH urinário baixo (cálculos de ácido úrico) ou alto (cálculos de fosfato de cálcio)
Infecção urinária por bactérias produtoras de urease – cálculos de estruvita
Drogas: indinavir, topiramato e acetazolamida
CAPÍTULO
4.0 QUADRO CLÍNICO
A nefrolitíase tem várias formas de apresentação clinicolaboratoriais.
Os sintomas relacionados à litíase surgem quando há obstrução do fluxo urinário, provocada pela impactação do cálculo. Sabemos 
que o ureter, ao longo de seu trajeto, apresenta três pontos de estreitamento naturais. Desse modo, os cálculos da via urinária estão mais 
propensos a provocar obstruções nessas três regiões. São elas:
• junção ureteropiélica (pelve renal);
• cruzamento do ureter sobre os vasos ilíacos;
• junção ureterovesical. 
Os dois principais elementos clínicos relacionados à litíase urinária são:
• DOR - a dor é a apresentação mais comum dos quadros de litíase e é caracterizada pela cólica nefrética. Ou seja, uma dor lombar 
em cólica, de intensidade moderada a alta, cuja irradiação costuma variar de acordo com a topografia do cálculo. 
• HEMATÚRIA - a hematúria macroscópica ou microscópica também é um elemento clínico comum nos casos de litíase urinária. 
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Outros sintomas relacionados à litíase urinária incluem:
• náuseas e vômitos;
• disúria (comum nos cálculos de ureter distal);
• urgência miccional (comum nos cálculos de ureter distal).
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CAPÍTULO
5.0 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
Figura: ultrassonografia revelando cálculo em ureter proximal.
5.1 DIAGNÓSTICO DO CÁLCULO RENAL
O diagnóstico efetivo do cálculo requer a sua detecção por meio de algum exame de imagem. Os principais exames utilizados são a 
ultrassonografia e a tomografia computadorizada das vias urinárias.
A realização de exames laboratoriais básicos também é uma conduta recomendável frente à suspeita de litíase urinária.
Os exames que podem nos trazer informações relevantes incluem:
• Testes de função renal (ureia e creatinina) - a análise da função renal auxilia a conduta terapêutica. Pacientes com sinais de injúria 
renal aguda ou função renal limítrofe devem receber tratamento intervencionista, como veremos a seguir.
• Exame qualitativo de urina (parcial de urina ou urina I) - o exame qualitativo de urina é útil para o diagnóstico de hematúria 
microscópica, assim como para o diagnóstico de infecção das vias urinárias.
• Hemograma - o hemograma pode ser realizado nos casos em que há suspeita de infecção das vias urinárias.
Quanto às imagens, vamos abordar a seguir os principais métodos e suas peculiaridades.
5.1.1 ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia da via urinária é uma boa ferramenta 
na detecção da litíase, principalmente por ser um exame barato 
e amplamente disponível mesmo em ambientes hospitalares de 
menor complexidade. 
Vale lembrar, entretanto, que o método carrega consigo duas 
desvantagens importantes:
• A qualidade do exame depende do operador, isto é, há 
necessidade de um bom treinamento específico para um 
diagnóstico adequado.
• A sensibilidade do método para cálculos ureterais é 
baixa, principalmente quando há interposição gasosa de 
alças intestinais. 
5.1.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para a avaliação da doença litiásica. Detecta cálculos milimétricos em toda a topografia 
da via urinária, além de não depender de operador e ter a capacidade de revelar complicações como obstrução do trato urinário. 
As principais desvantagens da tomografia são a disponibilidade reduzida quando comparada a métodos mais simples (como radiografia 
e ultrassonografia), maior exposição à radiação e maior custo. 
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Figura: cálculo ureteral à direita (seta). Figura: nefrolitíase à direita não obstrutiva (setas).
5.2 AVALIAÇÃO SISTÊMICA E URINÁRIA NO CONTEXTO AMBULATORIAL
Séricos Urina de 24 h
pH
Bicarbonato
Creatinina
Sódio
Cálcio
Ácido úrico
Fósforo
Potássio
Ureia
PTH (se hipercalcemia)
Volume
pH
Creatinina
Sódio
Cálcio
Ácido úrico
Fósforo
Citrato
Oxalato
Cistina
Cultura
Tabela: investigação inicial em um paciente com nefrolitíase.
O cálculo na via urinária é o estágio final da doença litiásica. Como vimos até aqui, várias alterações laboratoriais e no exame de urina 
de 24 h podem estar presentes e apontar para algum fator que deva ser combatido. 
A investigação inicial começa com exames séricos e na urina de 24 h, além de uma imagem da via urinária (a tomografia, como vimos, 
é a imagem de escolha). A coleta da urina de 24 horas deve ocorrer, pelo menos, um mês após a cólica renal e com o paciente apresentando 
uma dieta habitual. Veja abaixo uma tabela com os principais exames solicitados: 
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CAPÍTULO
6.0 TRATAMENTO DA DOENÇA LITIÁSICA
A alcalinização urinária é um processo que deve ser feito com cautela, pois, caso o pH urinário fique acima 
de 7, há um aumento considerável no risco de desenvolvimento de litíase por fosfato de cálcio!
6.1 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
O tratamento não farmacológico da doença litiásica passa por dois grandes objetivos: o manejo de comorbidades e orientações 
dietéticas.
As recomendações a serem feitas, com relação à dieta do paciente, visam ao combate aos hábitos dietéticos que configuramfator de 
risco para a litíase renal. Segue uma tabela com as principais recomendações que são cobradas nas provas. 
Principais orientações dietéticas para pacientes com litíase
Ingesta hídrica o suficiente para ter um volume urinário > 2000 mL/dia
Não restringir o cálcio da dieta
Reduzir o consumo de sal
Evitar dietas hiperproteicas
Manter conteúdo de potássio adequado na dieta
6.2 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
6.2.1 ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA
Em pacientes que apresentam litíase por ácido úrico e urina com pH ácido, a alcalinização visando manter um pH urinário em torno de 
6,5 pode ser necessária. Para executar essa tarefa, dispomos de duas substâncias: o citrato de potássio (que, além de alcalinizante, fornece 
citrato e é a medicação de escolha em casos de hipocitratúria associada) e o bicarbonato de sódio.
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6.2.2 TRATAMENTO DA HIPERCALCIÚRIA
Os diuréticos de alça como a furosemida não devem ser prescritos nesses pacientes, pois eles 
promovem aumento da calciúria e podem predispor à piora da litíase!
6.2.3 TRATAMENTO DA HIPERURICOSÚRIA
Tratamento farmacológico da doença litiásica: principais medicações utilizadas
Citrato de potássio: alcalinização urinária e/ou hipocitratúria
Diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida): hipercalciúria
Alopurinol: litíase por ácido úrico
O tratamento farmacológico da hipercalciúria envolve a prescrição de diuréticos tiazídicos, que, ao induzir uma leve depleção inicial 
de volume, estimulam a reabsorção de sódio (e, consequentemente, de cálcio) no túbulo proximal. As principais drogas utilizadas são a 
hidroclorotiazida e a clortalidona.
O alopurinol é uma medicação utilizada para baixar o ácido úrico sérico e diminuir a hiperuricosúria. Age inibindo a enzima xantina 
oxidase, responsável pela conversão da xantina em ácido úrico. É utilizado principalmente para pacientes com cálculo de ácido úrico, mas 
também em casos de cálculo de oxalato de cálcio que apresentam hiperuricosúria. 
6.2.4 TRATAMENTO DA HIPOCITRATÚRIA
Como vimos, o citrato tem dois papeis fundamentais na prevenção da litíase: ligar-se ao cálcio e formar um composto solúvel, reduzindo 
a chance de litíase de cálcio; e, por ser uma base, manter um pH urinário mais alcalino, ajudando a evitar a litíase por ácido úrico.
A hipocitratúria deve ser combatida e a principal medicação disponível é o citrato de potássio, cuja dose é de 30 a 40 mEq por dia, 
dividida em três partes. 
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CAPÍTULO
7.0 TRATAMENTO DO CÁLCULO
O tratamento dos cálculos da via urinária pode ser dividido em clínico/expectante ou intervencionista. A seguir, vamos discutir as 
indicações e a abordagem em cada uma dessas estratégias. 
7.1 TRATAMENTO CLÍNICO/CONDUTA EXPECTANTE
A informação mais importante a ser conhecida neste tópico é que a conduta expectante não poderá ser adotada se qualquer uma das 
condições abaixo estiver presente.
• Cálculo superior a 10 mm.
• Dor refratária à analgesia ou recorrente.
• Função renal limítrofe, rim único ou evidência de injúria renal aguda.
• Obstrução persistente, sem progressão do cálculo com tratamento clínico.
• Presença de infecção da via urinária associada à litíase obstrutiva.
• Infecção urinária de repetição associada aos cálculos.
Visto isso, devemos entender que existem duas medidas terapêuticas principais adotadas na estratégia expectante. São elas:
• ANALGESIA - os anti-inflamatórios não esteroidais são a classe de escolha para analgesia. Nos casos de dor refratária, outras 
classes de analgésicos podem ser necessárias, inclusive, opioides. 
• TERAPIA EXPULSIVA MEDICAMENTOSA - a terapia expulsiva medicamentosa consiste na utilização de drogas que 
favoreçam a eliminação do cálculo por meio da dilatação do ureter. As duas principais classes de drogas utilizadas para essa 
finalidade incluem:
1. alfa-bloqueadores (tansulosina) 🡪 DROGA DE ESCOLHA;
2. bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) 🡪 TERAPIA DE SEGUNDA LINHA (QUANDO HÁ CONTRAINDICAÇÃO À 
TANSULOSINA).
7.2 TRATAMENTO INTERVENCIONISTA
Muitas questões relacionadas à litíase urinária tratam sobre modalidades de terapia intervencionista. De modo geral, elas indagam o 
candidato sobre qual a melhor estratégia terapêutica, considerando as características do cálculo.
Existem 3 modalidades intervencionistas que você precisa conhecer para a prova. São elas:
• litotripsia extracorpórea por onda de choque (LEOC);
• ureteroscopia;
• nefrolitotomia percutânea (NLPC).
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Para que você acerte as questões relativas a esse tema, criamos dois algoritmos. Um para cálculos renais e outro para cálculos ureterais. 
Se você decorá-los, garanto que será capaz de acertar mais de 90% das questões relacionadas à terapia intervencionista. Vamos a eles.
 
ALGORITMO I – TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DA LITÍASE RENAL
> 2 cm < 2 cm
Ureteroscopia LEOC# ou 
Ureteroscopia
NLPC⁺ Localização do 
cálculo
Polo inferior do 
rim
Ureteroscopia 
ou NLPC
Polo médio ou 
superior do rim
SIM NÃO
Obesidade
Gestação
Diatése hemorrágica
Densidade >900 UH
Alteração anatômica das vias 
urinárias
Tamanho do 
cálculo renal
NLPC*: nefrolitotomia percutânea.
LEOC#: litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
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ALGORITMO II – TRATAMENTO INTERVENCIONISTA DA LITÍASE URETERAL
Ureter proximal 
ou médio Ureter distal
Ureteroscopia
SIM NÃO
Ureteroscopia
Ureteroscopia
≤ 1 cm > 1
Localização do 
cálculo ureteral
Ureteroscopia 
ou LEOC#
Obesidade
Gestação
Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias
LEOC#: litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
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CAPÍTULO
8.0 INFECÇÕES DA VIA URINÁRIA DE INTERESSE 
CIRÚRGICO
Apesar de boa parte dos médicos não as conhecerem, existem inúmeras patologias urinárias infecciosas com necessidade de intervenção 
cirúrgica.
Neste tópico, discutiremos apenas aquelas com relevância para sua prova.
São elas:
• pielonefrite obstrutiva;
• calculose infecciosa.
8.1 PIELONEFRITE OBSTRUTIVA
A pielonefrite obstrutiva é uma infeção renal bacteriana (pielonefrite) associada à obstrução da drenagem urinária. Trata-se de um 
quadro dramático, que pode evoluir rapidamente para choque séptico e óbito caso não seja diagnosticado e tratado com urgência.
Como na maior parte das vezes, a causa da obstrução é a calculose dos ureteres, a apresentação clínica típica da pielonefrite obstrutiva 
é caracterizada por um quadro de cólica nefrética associada à febre. 
Outros elementos clínicos relacionados à pielonefrite obstrutiva incluem:
• leucocitose ao hemograma;
• aumento de provas inflamatórias, como PCR e VHS;
• presença de leucocitúria no exame qualitativo de urina; 
• identificação do fator obstrutivo ao exame de imagem.
O tratamento da pielonefrite obstrutiva tem dois pilares principais:
1. ANTIBIOTICOTERAPIA - a administração inicial de antibióticos deve ser por via parenteral e há necessidade de cobertura 
empírica para bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Esquemas antimicrobianos empíricos iniciais podem ser feitos com a 
administração de ciprofloxacino, ceftriaxona, levofloxacino ou piperacilina com tazobactam.
2. DESOBSTRUÇÃO DA VIA URINÁRIA - nos casos de pielonefrite obstrutiva, a desobstrução da via urinária é uma medida 
tão importante quanto a antibioticoterapia e deve ser realizada em regime de urgência. 
Como vimos, a calculose de ureter é a principal causa de pielonefrite obstrutiva. Nessa situação, a conduta deve ser a passagem de 
um stent ureteral (cateterduplo J) em caráter de urgência. O objetivo dessa medida é drenar a urina infectada.
No momento da desobstrução de urgência, o cálculo que está levando à oclusão do fluxo urinário não costuma ser abordado.
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Figura: representação esquemática de um cateter duplo J, também chamado de stent ureteral.
Já comentamos no início do material sobre a origem dos cálculos coraliformes, sua apresentação clínica e nos exames de 
imagem. Agora, falaremos especificamente sobre o tratamento!
8.2.1 TRATAMENTO
8.2 CÁLCULO CORALIFORME
O tratamento dos cálculos infecciosos é feito por meio de 
cirurgia associada à antibioticoterapia (pré e pós-operatoria). 
Nesse contexto, a primeira opção terapêutica intervencionista 
para os cálculos infecciosos é a nefrolitotomia percutânea. Nos 
casos em que esse recurso não está disponível ou, ainda, nos casos 
de falha em sua aplicação, podemos considerar cirurgia aberta, 
laparoscópica ou robótica.
Figura: aspecto do cálculo coraliforme à radiografia e após sua ressecção. 
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CAPÍTULO
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moura, L. R. R.; Alves, M. A. R.; Santos, D. R.; Pecoits Filho, R. Tratado de Nefrologia - 2018
2. Riella, Miguel Carlos. "Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos." Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 2018.
3. Feehally, J., Floege, J., Tonelli, M. and Johnson, R., 2019. Comprehensive Clinical Nephrology.
4. Pfau, Anja, and Felix Knauf. "Update on nephrolithiasis: core curriculum 2016." American Journal of Kidney Diseases 68.6 (2016): 973-985.
5. Cavanaugh, Corey, and Mark A. Perazella. "Urine sediment examination in the diagnosis and management of kidney disease: core curriculum 
2019." American Journal of Kidney Diseases 73.2 (2019): 258-272.
6. Spatola, Leonardo, et al. "Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: insulin resistance in focus." Metabolism 83 (2018): 225-233.
7. Kelly, Claire, Robert M. Geraghty, and Bhaskar K. Somani. "Nephrolithiasis in the obese patient." Current urology reports 20.7 (2019): 1-6.
8. Bishop, Kelley, Tobe Momah, and Janet Ricks. "Nephrolithiasis." Primary Care 47.4 (2020): 661-671.
9. Preminger, M. G., Curhan, G. C., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/kidney-
stones-in-adults-evaluation-of-the-patient-with-established-stone-disease> [Accessed 24 July 2021].
10. Curhan, G. C., 2021. UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: < https://www.uptodate.com/contents/kidney-stones-in-adults-
epidemiology-and-risk-factors> [Accessed 17 July 2021].
CAPÍTULO
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Coruja, parabéns por finalizar mais um resumo. Não se engane com temas menos prevalentes na 
sua prova; eles são frequentemente negligenciados e é isso que pode fazer a diferença.
O que é cobrado de nefrolitíase nas bancas de Residência Médica se repete ano após ano. Dominar 
os aspectos clínicos e cirúrgicos do tema dará a você a segurança necessária para acertar as questões.
A lista de questões que preparamos sobre o tema está bastante completa! Não deixe de conferir!
 Até uma próxima oportunidade! 
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	1.0 INTRODUÇÃO
	1.1 Epidemiologia
	2.0 COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS 
	2.1 Oxalato de cálcio
	2.2 Fosfato de cálcio
	2.3 Ácido úrico
	2.4 Fosfato amônio magnesiano: estruvita
	2.5 Cistina
	3.0 FATORES DE RISCO 
	3.1 Dietéticos
	3.1.1 Baixa ingestão de líquidos
	3.1.2 Dieta pobre em cálcio
	3.1.3 Dieta rica em sódio
	3.1.4 Dieta hiperproteica
	3.1.5 Dieta pobre em potássio
	3.2 Alterações urinárias
	3.2.1 Hipercalciúria
	3.2.2 Hipocitratúria
	3.2.3 Hiperoxalúria
	3.2.4 Hiperuricosúria
	3.2.5 pH urinário
	3.3 Infecções urinárias
	3.4 Drogas
	4.0 QUADRO CLÍNICO
	5.0 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
	5.1 Diagnóstico do cálculo renal
	5.1.1 Ultrassonografia
	5.1.2 Tomografia computadorizada
	5.2 Avaliação sistêmica e urinária no contexto ambulatorial
	6.0 TRATAMENTO DA DOENÇA LITIÁSICA
	6.1 Tratamento não farmacológico
	6.2 Tratamento farmacológico
	6.2.1 Alcalinização urinária
	6.2.2 Tratamento da hipercalciúria
	6.2.3 Tratamento da hiperuricosúria
	6.2.4 Tratamento da hipocitratúria
	7.0 TRATAMENTO DO CÁLCULO
	7.1 Tratamento clínico/conduta expectante
	7.2 Tratamento intervencionista
	8.0 INFECÇÕES DA VIA URINÁRIA DE INTERESSE CIRÚRGICO
	8.1 Pielonefrite obstrutiva
	8.2 Cálculo coraliforme
	8.2.1 Tratamento
	9.0 LISTA DE QUESTÕES
	11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
	10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS