5 elicitando sontomas da doença mental

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23 Gustavo Urzêda Vitória 
R1 DE PSIQUIATRIA 
 
 
 
- Elicitando os sintomas da doença mental: 
 
Fonte: Sims – Sintomas da Mente; Femi Oyebode, 2017. 
Introdução: 
• Há um verdadeiro conflito de interesses entre o paciente e o entrevistador 
→ paciente descreve vivencias penosas das quais quer se livrar, seja lá 
qual forem e o médico investiga rumo a um diagnóstico. 
o É preciso chegar a um acordo. 
• O médico precisa fazer uma descrição detalhada dos sintomas e de 
estado mental. 
o Contexto do histórico de sintomas do paciente. 
o Histórico de desenvolvimento e sua adaptação ao ambiente social 
em geral e a seus sintomas em particular. 
o Não basta ao médico saber que o paciente se sente deprimido, é 
preciso averiguar a verdadeira natureza da depressão → o que 
essa palavra significa para o paciente, como a condição afeta sua 
rotina de vida e a existência ou não de outros sintomas associados. 
 
 
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• Diversas entrevistas curtas são preferidas a uma sessão maratona. 
• É importante que o observador faça uma distinção clara entre observação 
e inferência. 
Diagnóstico e rótulos: 
• Classificação médica de doenças permite que um grupo de sintomas seja 
colocado sob um único termo que engloba a essência de determinada 
condição. 
• Desvantagens: falta de confiabilidade de termos diagnósticos, o risco de 
rótulos indevidos e o estigma associado a um diagnóstico psiquiátrico. 
• Primeira missão é coletar informações cuidadosamente para que se 
possa saber exatamente se o problema se encaixa em sua competência 
profissional → pensar qual ação é adequada. 
• Os principais transtornos psiquiátricos ainda são vistos como síndrome → 
grupo de sinais e sintomas reconhecidos como típicos de determinada 
doença. 
o O diagnóstico até agora não se refere a qualquer fisiopatologia 
descrita ou marcadores confiáveis. 
• Abordagem multifatorial para o entendimento do transtorno é a regra → 
enfoque biopsicossocial, sendo inadequado um diagnóstico restrito a 
termos puramente orgânicos ou comportamentais. 
O histórico psiquiátrico: 
• De que forma o levantamento do histórico ajuda a elucidar o estado 
mental. 
• Geralmente, começa com a descrição dos sintomas atuais, em suas 
próprias palavras, incluindo a duração de cada sintomas e relato do 
desenvolvimento. 
o Lista de queixas. 
o Paciente conceitua o seu problema e ainda sugere um alvo 
preliminar de tratamento. 
o Frequentemente, o histórico da queixa do paciente é literalmente a 
sua história → pode-se registrar de forma narrativa, desde que seja 
clara e em ordem cronológica. 
▪ Saber a sequência de eventos e os efeitos de cada sintoma. 
▪ Quais sintomas o paciente já conhecia, mas não foram 
levados a um médico e nem tratados. 
• Descrever, em ordem cronológica: doenças anteriores, cirurgias e 
acidentes, tratamentos anteriores (datas, duração, natureza do 
tratamento, local de internação ou de acompanhamento ambulatorial). 
• Histórico familiar: 
o Características genéticas, ambientais e patoplásticas. 
o Histórico de doença mental, suicídio, natureza do tratamento e 
outros → parentes de primeiro grau (irmãos, pais e filhos) e mais 
distantes. 
 
 
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o Qualidade dos relacionamentos familiares, ligação emocional e os 
conflitos. 
o Profissão dos membros. 
o Descrição de personalidades. 
o Relato de impacto emocional que sua família tem sobre ele. 
o O relato pode ser complementado por acompanhantes. 
• Histórico pessoal: 
o Traça os estágios de desenvolvimento, saúde e formação de 
relacionamentos do paciente envolvendo sua concepção, 
nascimento, infância, experiências escolares, adolescência, 
histórico profissional, conjugal e sexual. 
o Como influenciaram na personalidade e atitudes do paciente, como 
ele se sente em relação a isso, como se relacionou com outras 
pessoas. 
o Compreender o significado do histórico do paciente, ou seja, a sua 
história, para que se possa entender como ele se vê em relação ao 
mundo e como seu desenvolvimento e circunstâncias foram 
determinantes em provocar, exacerbar ou amenizar a doença 
atual. 
Personalidade pré-mórbida, prévia ou usual: 
• Avaliação de personalidade é a mais complexa e problemática tarefa de 
um psiquiatra → usa 3 áreas de informação: 
o Paciente descreve em detalhes seus relacionamentos com outras 
pessoas, interesses e atividades. 
o Maneira como o paciente reage ao examinador na situação da 
entrevista. 
o Tenta ajudar o paciente a descrever e demonstrar: como ele, o 
paciente, entende que é como pessoa, como se sente dentro de si 
em diferentes situações, seus interesses, metas e paixões. 
• Não é uma área específica da psiquiatria ou da psicologia → importante 
competência de muitos profissionais que lidam com pessoas. 
• Personalidade se revela pelos comportamentos característicos de uma 
pessoa. 
• Subjetivamente é demonstrada pela totalidade de aspirações e objetivos 
de uma pessoa, composta por tudo o que ela valoriza e ambiciona → é 
uma maneira de enxergar seres humanos, uma abstração. 
• Multidimensional → dificilmente a descrição verbal irá exaurir a essência 
de qualquer indivíduo. 
• Normal e anormal exige um nível adicional de abstração: 
o Normal: geralmente usado para se referir a uma norma estatística, 
o que acontece com a maioria das pessoas. 
▪ Apresenta suas características e na medida que se 
desenvolvem em conformidade com a maioria das pessoas. 
 
 
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o Transtornos de personalidade se baseiam no desvio da norma, 
mas as definições se baseiam em descrições ideais de tipos de 
personalidade, em uma tipologia. 
▪ Características desenvolvidas ou subdesenvolvidas de tal 
maneira que são quantitativamente diferentes da massa da 
população. 
o Relações sociais são investigadas. 
o Natureza de seus interesses e atividades é reveladora. 
o Deve-se perguntar sobre suas preferências e interesses. 
o É necessário avaliar seu estado de humor predominante, se oscila 
ou se é estável, reativo a precipitantes ou endógeno. 
o Traços de caráter → lista de adjetivos, como irritável, reservado, 
exagerado. 
o Descrito com o relato de outra pessoa também. 
o Atitudes e valores, visão que tem de si e de seu corpo, como vê as 
pessoas próximas, valores sociais mais gerais sobre religião, 
moral, política e economia, como se sente em eventos que ocorrem 
e podem ser provocados. 
o Motivação e energia e como se expressam em ambição, letargia, 
eficácia e persistência. 
o Estudar a vida fantasiosa: frequência, duração e conteúdo de seus 
devaneios, se são dirigidos a um objetivo e realistas ou dissociados 
de qualquer expectativa de concretização. 
▪ Sonhos e outros supostos sinais de atividade psíquica 
inconsciente são úteis, principalmente quando o sujeito 
tenta interpretá-los. 
Diferenciação de transtorno de personalidade: 
• Atribuir ao paciente um tipo de personalidade sem levar em conta a 
infinidade de variáveis individuais é inadequado → certas características 
tendem a aparecer em conjunto e têm importância clínica. 
• Atribuição a uma determinada categoria de transtorno de personalidade 
se baseia na predominância relativa destes diversos traços de caráter. 
• Uma pessoa pode apresentar mais de um tipo anormal de personalidade 
→ não se excluem mutuamente. 
• Observação sobre a personalidade pré-mórbida, ainda que seja apenas 
para anotar que devido à devastação da doença mental é impossível 
avaliar o estado pré-mórbido. 
• Traços predominantes devem ser descritos, preferivelmente com 
observações textuais do paciente para ilustrá-los. 
• Apresentam como anormais → se representa um transtorno (causa 
prejuízos) → diferenciar o tipo. 
O exame do estado mental: 
• Reservado a psiquiatras. 
 
 
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• Médico utiliza perguntas abertas no começo e fechadas para esclarecer 
pontos específicos. 
• Escuta ativa → existem técnicasespecíficas para sinalizar. 
o Frases introdutórias e que dão contexto. 
o Frases resumo: sintetizar o que o médico entendeu do que lhe foi 
relatado e dar a oportunidade para que o paciente corrija qualquer 
ponto que foi mal interpretado. 
o Frases de normalização: usadas para introduzir temas mais 
difíceis. 
o Afirmações que abordam os aspectos emocionais da comunicação 
ou comportamento do paciente. 
o Frases empáticas e de reflexão. 
o Frases de conclusão. 
• Enquanto o entrevistador faz cada pergunta, ele deve antecipar as 
possíveis respostas de uma pessoa sensata dentro daquele contexto. 
• Entrevistador está buscando caminhos para entrar no modo de pensar do 
paciente → quando ele diz algo estranho ou descabido, o entrevistador 
deve mencionar e, sem constranger ou abalar a serenidade do paciente, 
esclarecer a experiência interna parcialmente revelada → exige o uso de 
método empático. 
• Palavras limitam e ao mesmo tempo liberam → não limitar a resposta de 
seus pacientes impondo jargões técnicos, atenção ao uso da linguagem 
do paciente e usar uma linguagem reflexiva. 
• Quase todo termo técnico tem implicações diagnósticas → um sintoma 
pode não ser patognomônico de determinada condição. 
• Para evitar erros de interpretação, é melhor usar descrições longas até 
que o entrevistador tenha certeza de que o sintoma está realmente 
presente. 
• Observação da aparência e comportamento do paciente é um 
complemento valioso para sua autodescrição. 
• Real intenção de encontrar o significado por trás das palavras que o 
paciente usa. 
• Método empático é fundamental para desvendar o que ele está 
insinuando assim como a observação aguda e treinada. 
• Empatia permite que o observador usa sua própria capacidade de 
emoção como ferramenta terapêutica e de diagnóstico. 
• Observação e empatia devem sempre ser usadas em conjunto para se 
abstrair o estado mental. 
 
 
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Indagação sistemática: 
• Aparência e comportamento do paciente são observados com base nas 
informações medicas clínicas. 
• Observação também é útil para avaliar comunicação não verbal → 
postura, gestos, expressões faciais, ele pode trair seu estado de emoção, 
revelar informações sobre sua personalidade e atitude perante o 
observador e os outros apesar de seu silêncio ou comunicação verbal 
contraditória. 
• Obviamente, a observação do comportamento também revela 
sintomatologias psiquiátricas como tiques, movimentos catatônicos, 
possíveis alucinações de percepção, transtornos alimentares e de 
excreção. 
• Fala revela pensamento → escutar e estudar as declarações do paciente 
é geralmente a maneira mais importante de avaliar seu estado mental. 
• Transtornos do pensamento e a interpretação de anormalidades no uso 
das palavras, sintaxe e fluxo da fala merece atenção. 
• Máximo que puder ser anotado sobre o discurso do paciente deve ser 
registrado palavra por palavra → isto proporciona uma visão mais clara 
do ambiente interno do indivíduo, e os dados de experiencia própria 
permitem que outra pessoa avalie o diagnóstico. 
• Quando o entrevistador indaga e forma a sua própria avaliação do humor, 
há 3 áreas que devem ser exploradas: 
 
 
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o Descrição subjetiva. 
o Descrição objetiva. 
o Avaliação do rapport. 
• Humor envolve mais do que apenas depressão e euforia. 
o Direção: depressão e euforia. 
o Consistência: estável ou instável. 
o Adequação. 
o Amplitude. 
o Grau de discrepância entre descrição subjetiva e objetiva 
(manifestações de conduta e do tom geral de sua fala durante a 
entrevista). 
• Médico observa o paciente e capta as pistas de humor disponíveis, 
relacionando-as com as suas experiências com outros pacientes e outras 
pessoas de sua vida e, em última instância, com o conhecimento de seu 
próprio estado afetivo. 
• Rapport é uma medida útil da capacidade do paciente de comunicar seus 
sentimentos para outra pessoa → entrevistar deve se transformar em um 
parâmetro, um constante construtor de rapport, contra o qual a 
capacidade de estabelecimento de rapport do paciente é medida. 
• Ter experiência clínica e objetividade para saber como reage e se 
comunica com uma grande variedade de pessoas. 
• Entrevistador deve se conhecer o suficiente para excluir isso da avaliação 
de rapport para que, tanto quanto possível, apenas a capacidade de 
comunicação emocional do paciente seja testada. 
• Ideias e crenças que o paciente adota e as anormalidades de percepção 
que ele vivencia são verificadas e exploradas. 
• Há um alto grau de preenchimento ou edição para suprir eventuais 
deficiências na comunicação. 
• O paciente não lhe entregará voluntariamente sintomas de delírios ou 
alucinações pelo motivo óbvio de que eles não são vivenciados de 
maneira diferente do pensamento ou percepção de qualquer outra pessoa 
→ habilidade de perceber essas alterações. 
• É importante tentar categorizar o tipo de experiência o mais cedo possível 
na exposição às perguntas profissionais, porque as explicações dos 
pacientes tendem a se contaminar pelo questionamento repetitivo. 
• Avaliação do estado cognitivo inclui, mesmo que superficialmente, testes 
de orientação, atenção, concentração e memória → Mini Mental. 
• Insight avalia a consciência da mudança pelo paciente e o correto 
enquadramento de tal mudança como causada por uma doença mental 
que demanda tratamento → função extremamente complexa → 
capacidade de o indivíduo ser autoconsciente e sensível a mudanças 
subjetivas internas. 
o Reconhecimento de mudança psicológica subjetiva. 
o Enquadramento de tal mudança como patológica. 
o Reconhecimento da necessidade de tratamento e adesão.