Tratamento de Dor em Casos Clínicos

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Seminário opióides 
Caso Clínico 1. 
JD, um adolescente de 15 anos de idade, sofreu graves queimaduras ao tentar escapar de um incêndio em um prédio. As queimaduras extensas, de primeiro e segundo graus, estenderam-se por grande parte do corpo, incluindo uma queimadura local de terceiro grau no antebraço direito. JD chegou ao setor de emergência com dor intensa e foi tratado com morfina intravenosa em doses crescentes até relatar o desaparecimento da dor. Essa dose de morfina foi, então, mantida. No dia seguinte, o paciente foi submetido a um desbridamento cirúrgico das feriadas causadas pelas queimaduras. Durante a operação, o anestesiologista administrou uma infusão de intravenosa continua de remifentanila e adicionou uma dose intravenosa em bolo de morfina, próximo ao término do procedimento. No final da cirurgia e nos próximos 4 dias seguintes, JD recebeu morfina intravenosa por meio de um dispositivo de analgesia controlado pelo paciente. À medida que as queimaduras vão cicatrizando, a dose de morfina é reduzida de modo gradual e, por fim, substituída por um comprimido oral contendo a associação de codeína/paracetamol. Três meses depois, JD queixou-se de acentuada perda de sensação ao toque na área do enxerto cutâneo. Descreveu também uma sensação de formigamento persistente nessa área, com surtos ocasionais de dor aguda em facada. Após encaminhamento a uma clinica especializada em dor, JD recebeu gabapentina oral, que reduz parcialmente os sintomas, entretanto, retornou a clinica 2 meses depois, ainda com dor intensa. Nessa ocasião, acrescentou-se amitriptilina à gabapentina, e o alivio da dor foi ainda maior. Três anos depois, a dor remanescente de JD desapareceu, e ele não necessitou mais dos medicamentos; a falta de sensibilidade no antebraço, no entanto, persistiu. 
1) Que mecanismos produziram e mantiveram a dor de JD, que durou desde sua exposição ao incêndio até o tratamento inicial. 
2) Qual o fundamento teórico para a sequência de medicamentos para tratar a dor.
3) Explique os possíveis mecanismos que poderiam produzir dor espontânea na região da queimadura de terceiro grau no intervalo de meses a anos após a cicatrização do enxerto cutâneo, bem como o fundamento teórico para o uso da gabapentina/amitriptilina no tratamento da dor crônica de JD.
4) Por que a morfina teve sua dose reduzida gradualmente e for substituída por um comprimido com associação de codeína/paracetamol. 
Caso clínico 2 
Um homem de 60 anos de idade com história de doença pulmonar obstrutiva crônica moderada chega ao serviço de emergência com fratura do quadril sofrida em um acidente automobilístico. O paciente queixa-se de dor intensa. Qual é o tratamento mais apropriado para essa dor? Existe a necessidade de qualquer precaução especial?
Caso Clínico 3 
EBC, 48 anos, ator e funcionário público. Solteiro. Doença prévia ––HAS controlada, Doença Vascular Periférica, Depressão e Ansiedade (ambas sem tratamento regular).
Antecedentes pessoais ––Tabagista (Meio maço/dia), relata que faz uso de benzodiazepínicos quando está ansioso, e Cocaína em algumas ocasiões.
- Deu entrada no PS do HC com infecção em ferida por lesão vascular isquêmica, com queixa de dor intensa ( à EVN 8 a 9/10). Foi admitido pela Equipe da Cirurgia Vascular, queixando-se muito, e com quadro de ansiedade. Planejou-se um procedimento cirúrgico no 3o dia de internação para desbridamento de área necrótica na lesão.
A avaliação pré-anestésica não houve questionamento sobre o uso crônico de opióides ou de outras substâncias, nem a possibilidade de transtorno do humor.
À cirurgia recebeu como Anestesia – Raqui com 100 mcg de Morfina, 30 mcg de Fentanil e Bupivacaína 15 mg, e sedação com Midazolam 10mg.
O procedimento durou 50 minutos, sem intercorrências. No pós-operatório (PO) imediato o paciente evolui bem, e teve alta para a enfermaria do hospital.
Como prescrição pela equipe médica recebeu para analgesia Tramadol 100 mg de 8/8 horas. No 1º PO o paciente estava agitado, com sudorese, ameaçando a equipe de enfermagem, e jogando-se do leito.
O paciente tentou se enforcar com o lençol, tendo de ser contido, porém mantinha-se gritando. Foi solicitada a Equipe de Controle da Dor: foi feita avaliação da história prévia do paciente quanto ao uso de opióides e outras substâncias, e dos fatores preditivos para abuso, e estado emocional deste. 3º PO solicitamos avaliação da psiquiatria, que enviou residente do 1º ano, com pouca experiência em abuso de substância. A residente sugeriu que fosse seguida a minha orientação para o caso de abuso de opióide, e manteve a nossa prescrição. O Paciente era usuário crônico de Oxicodona 40mg/dia há pelo menos 1 ano, bem como usuário das substâncias relatadas previamente. A Equipe de Controle da Dor instalou uma bomba de ACP EV de Metadona, 2 mg de bolus e ritmo, e introduziu Amitriptilina 50 mg/ noite, e Gabapentina 900 mg/dia, Quetiapina 100mg/dia, e Haldol 05 mg EV de 8/8 horas se necessário. O paciente apresentou melhora considerável do quadro álgico, à EVN 4/10, e do estado emocional. No 6º dia o paciente teve alta com a prescrição de Metadona, Amitriptilina, Gabapentina e Quetiapina por VO, para casa. O paciente foi encaminhado ao ambulatório da Equipe de Controle da Dor da Anestesia.
1) Explique as possibilidades para o desenrolar do estado clinico do paciente após o termino do procedimento cirúrgico. 
2) Avalie a conduta clinica farmacológica com metadona. 
Caso clínico 4
Paciente J.D.M., 33 anos de idade, sexo feminino, foi admitida em um hospital terciário da rede pública do Estado do Ceará, com história de ingestão de dose tóxica de metadona 5 mg (20 comprimidos), cerca de 4 horas após o ocorrido. A família relatou histórico de depressão e tentativas de suicídio prévias. Ao dar entrada no setor de emergência, a paciente encontrava-se desacordada, irresponsiva a estímulos verbais e nociceptivos, taquicárdica (137 bpm), apresentava pupilas puntiformes, saturação de oxigênio (SatO2) 91% em ar ambiente e pressão arterial (PA) 91x54 mmHg. A conduta clínica inicial consistiu em hidratação venosa, terapia antidotal com naloxona, monitoração cardíaca, realização de exames laboratoriais. Após esquema terapêutico inicial com naloxona (antídoto), a paciente recobrou a consciência, porém seguiu com taquicardia e redução da SatO2. Durante a sua permanência na unidade hospitalar, o seu quadro clínico apresentou instabilidade da frequência cardíaca, com picos entre 83 e 153 bmp e SatO2 entre 54 e 100%, necessitando de suporte ventilatório por intubação orotraqueal (IOT) e sedoanalgesia (fentanil e midazolam) após procedimento de reanimação. O resultado dos exames laboratoriais revelou o desenvolvimento de processo infeccioso, com leucocitose 18.330 μL; rabdomiólise, com CPK 5.740 U/L; e acidose respiratória, com pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) em 63,8 mmHg. Durante a intubação, foi constatada a presença de secreção purulenta, o que justificou a adição de antibióticos (ceftriaxona e clindamicina) na Farmacoterapia.
Após 48 horas de internação hospitalar, quadro clínico se estabilizou, houve, portanto,
manutenção de conduta clínica. Ao terceiro dia, houve a interrupção da sedoanalgesia, remoção de IOT, porém desenvolveu o pico máximo de taquicardia, com 156 bpm. Ao quarto dia, quando recebeu alta do setor de toxicologia, a paciente permaneceu sob terapia antibiótica, dieta pastosa, recobrando a consciência e evoluindo sem sinais de intoxicação, recebeu alta do CIATOX.
1) Explique mecanisticamente o coma da paciente 
2) Qual achado patognomônico de intoxicação por opióides da paciente
3) Avalie a conduta farmacológica antidotal. 
Vamos discutir: 
Os opióides são os fármacos mais efetivos no controle de vários tipos de dor, principalmente a dor aguda intensa. Sua efetividade em reduzir a dor pode ser explicada por uma ampla atuação sobre o sistema nociceptivo (sensitivo), bem como sobre o componente afetivo-emocional da dor. O gráfico abaixo demonstra o efeito analgésico causadopor doses crescentes de morfina administrada por via sistêmica em ratos (Curva controle). A segunda curva (Lesão FDL) evidencia o efeito analgésico da morfina em ratos que sofreram lesão no funículo dorso-lateral. 
Baseado no gráfico, vamos discutir os achados. 
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