exame fisico cardíaco

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Programa da Prática Médica 
Introdução 
Para estudar o s. cardiovascular, deve-se compreender que 
ele é composto basicamente pelo coração e pelos vasos 
O coração é dividido em esquerdo e direito por um septo 
longitudinal oblíquo e apresenta 2 átrios (câmaras que 
recebem o sangue das veias cavas e pulmonares) e 2 
ventrículos (impulsionam o sangue para a aorta e o tronco 
pulmonar) 
O ápice corresponde à ponta do coração e é constituído 
pelo ventrículo esquerdo, que mantém contato direto com 
o gradil costal no nível do 5º EIE. A região precordial está 
entre a 3ª e a 5ª cartilagem costal direita, no lado esquerdo 
vai do 2º EIE (a 2 cm do esterno) ao 5º EIE na linha 
hemiclavicular 
É importante ressaltar que o tamanho, o formato e a posição 
do coração variam de indivíduo para indivíduo e também em 
um mesmo indivíduo, em função da idade, da respiração, do 
biotipo e da posição 
Idade.: O coração do recém-nascido e da criança é menor 
que o de uma pessoa adulta, mas, em proporção ao 
tamanho do tórax, parece ser maior, além de ter um formato 
mais globoso. Sua posição é mais transversal que no adulto 
e, por isso, a ponta do coração situa-se pelo menos um 
espaço intercostal acima. 
Respiração: Os movimentos e a posição do diafragma são 
importantes fatores com relação ao formato e à posição do 
coração, em consequência da inserção do pericárdio no 
centro tendíneo do diafragma. Durante a respiração tranquila, 
dificilmente percebem-se modificações na posição do 
coração; no entanto, na expiração profunda o batimento do 
ápice pode situar-se no 3 ou 4º EIE 
Exame do Precórdio 
Inspeção e Palpação 
Geralmente, são realizadas juntas para uma maior eficácia. 
Elas permitem a pesquisa do ictus cordis, do frêmito 
cardiovascular e é possível papar as bulhas em alguns casos. 
A Palpação deve ser realizada com a mão espalmada e a 
inspeção é caracterizada por ser bem rápida, durando de 5 
a 10 segundos geralmente. 
*Percussão não é feita geralmente, apenas quando se quer 
delimitar a área cardíaca e encontrar o Ictus (som sub-
maciço) 
Condições do Exame 
Paciente deve estar em decúbito dorsal, preferencialmente 
com um ângulo de 30° de inclinação, ou sentado com 
inclinação para frente. O ambiente deve ser bem iluminado, 
tórax nu sempre que possível, respiração tranquila, 
musculatura relaxada e o médico se encontra à direita do 
paciente. 
*A visualização tangencial e frontal do precórdio são 
indispensáveis 
O que procurar? 
●Procura-se abaulamentos (permite identificar aneurisma da 
aorta, derrame pericárdico e alterações da própria caixa 
torácica), retrações, frêmito cardiovascular, pulsações 
epigástricas/ supra esternais, turgor jugular e edema de 
membros (produz o sinal Cacifo/ Godet) 
*Um abaulamento no precórdio pode ser cardíaco 
(hipertrofia ventricular ou derrame pericárdico) ou extra-
cardíaco (deformidades esqueléticas, tumores, pneumotórax 
esquerdo, derrame pleural esquerdo ou cifoescoliose) 
●Identifica-se o biotipo do paciente e avalia-se o tamanho do 
coração (pode se encontrar dilatado, hipertrofiado ou normal, 
na região esquerda, direita ou ambas) 
●Observa-se as Impulsões paraesternais, isto é, se na linha 
paraesternal há impulsões do precórdio. 
.
Frêmito Cardiovascular 
As vibrações que são produzidas por fluxos anormais de 
sangue (responsáveis pelo sopro) pelas válvulas que 
produzem o frêmito. É a fase máxima de um sopro, isto é, 
algumas valvopatiais podem estar tão graves que o frêmito 
pode ser palpável/ sentido. 
*Pode aparecer também em processos inflamatórios do 
pericárdio, pois os folhetos vão ranger e produzir som, é o 
chamado “frêmito pericárdico” que se intensifica com a 
compressão da mão que palpa e com a inclinação do corpo 
para frente 
Para descrever ele deve-se especificar a localização, sua 
situação no ciclo cardíaco, intensidade e irradiação. Ele pode 
ser tanto cardíaco quanto pericárdico. Por fim, é possível 
relacionar o frêmito com os focos cardíacos para uma 
melhor identificação do problema que está gerando-o. 
Ictus Cordis 
Ou choque da ponta, é a região do precórdio bem acima do 
ápice do coração, que se encontra (geralmente) na linha 
hemi-clavicular esquerda no 5º espaço intercostal, 
geralmente um pouco abaixo do mamilo (sua localização 
varia de acordo com o biotipo). Vale ressaltar que pacientes 
brevilíneos podem ter ictus no 4º espaço, e longilíneos 
próximo ao 6º espaço 
*Ictus intenso pode caracterizar um aumento do VE 
Caso não consiga sentir, realize a manobra de lateralização 
(paciente se inclina para a esquerda com o membro superior 
esquerdo para cima), o que vai fazer com que o Ictus fique 
mais próximo da parede torácica (além de facilitar a ausculta 
de sopros mitrais, B3 e B4). A expiração forçada aproxima 
o coração da parede torácica também 
Para descrevê-lo, deve citar a localização (normal é 4 ou 5º 
espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda), extensão 
(de 1 a 2 popas digitais é normal), intensidade (normal é 
pequena com leve batida), duração (normal é durante dos 
2/3 iniciais da sístole), mobilidade (pode variar de 1 a 2 cm 
em decúbito lateral esquerdo), ritmo (regular ou irregular) e 
a frequência cardíaca que pode ser identificar nele. 
Ele pode não ser palpável (condições fisiológicas) quando 
localizado atrás de uma costela, quando há grande 
musculatura, na presença de mamas volumosa, tecido 
adiposo desenvolvido e movimentos inspiratórios amplos 
(afastam o coração da parede costal). Já em condições 
patológicas, pode não ser sentido em pericardites com 
derrame, enfisema pulmonar, tumores de mediastino, edema 
de parede torácica e anomalias do tórax 
Ausculta 
É o método que consistem em ouvir os ruídos da região 
precordial avaliando, por meio disso, o sistema valvar do 
coração, as condições do miocárdio e o ritmo cardíaco. 
O método de ausculta direto, sem instrumentação, não é 
mais utilizado por questões de comodidade e higiene, porém 
não sofre fenômenos acústicos, o que produz um som mais 
puro. Já o método indireto, feito com o uso do estetoscópio, 
reforça fenômenos permitindo melhor localização além de 
permitir auscultar regiões inacessíveis ao outro método. 
*Quando se fecha os olhos se ausculta melhor 
Se utiliza a campânula do estetoscópio (deve-se fazer uma 
compressão leve) para auscultar sons mais graves como B3, 
B4 e ruídos de estenose. Já o diafragma é ideal para 
auscultar B1, B2 e algumas regurgitações (valvas insuficientes/ 
frouxas que permitem um refluxo do sangue) 
*O estetoscópio possui as olivas, haste metálica, tubo flexível, 
campânula e diafragma 
Condições do Exame 
Basicamente, deve-se tem um ambiente muito silencioso, 
quando necessário se realiza manobras respiratórias para 
facilitar a ausculta e a posição do paciente pode variar. Deve-
se conhecer os focos de ausculta e todo o procedimento da 
ausculta 
*Pelos podem atrapalhar a ausculta, se o paciente segura a 
respiração diminui essa interferência 
O paciente pode estar em decúbito dorsal, lateral esquerdo 
(permite uma melhor identificação de B3, de sopros 
diastólicos e problemas da valva mitral) ou sentado com 
inclinação para frente (ajuda a auscultar os focos aórtico e 
pulmonar). As possíveis manobras respiratórias são de 
inspiração profunda (Manobra de Rivero Carvalho que 
aumenta os fenômenos à direita) e expiração profunda 
(Manobra de Valsava que diminui os fenômenos à direita), 
que servem para aumentar os fenômenos de ausculta 
Quando se inspira 
profundamente, 
aumenta-se o retorno 
venoso e os 
fenômenos que afetam 
o lado direito do 
coração ficam mais 
intensos. Quando se 
expira profundamente 
os fenômenos do lado 
esquerdo se tornam 
mais audíveis 
.
Técnica 
Todo o precórdio deve ser auscultado, sendo os focos 
apenas pontos de referência para facilitar a compreensão e 
o registro dos achados no exame, por exemplo um sopro, 
o foco sobre o qual ele se encontra será o local de maior 
intensidade dele, mas não o único local em que ele está. 
Em uma ausculta cardíaca correta, todoo precórdio e as 
regiões ao redor, incluindo a região axilar esquerda, o dorso 
e o pescoço, precisam ser auscultados 
Faz-se uma ligeira compressão do receptor nos pontos de 
ausculta e se observa um ciclo cardíaco em cada ponto 
Focos de Ausculta 
A demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa 
que o examinador colocará o receptor do estetoscópio 
apenas nesses locais. 
Os clássicos focos 
servem como pontos de 
referência porque, nas 
regiões correspondentes 
a eles, encontram-se as 
informações mais 
pertinentes às respectivas 
valvas. Vale ressaltar 
também que as áreas dos 
focos se sobrepõem, 
então não 
necessariamente um 
sopro aórtico se localiza 
somente sobre o foco 
aórtico (por exemplo) 
●Foco mitral está no 5º EIE, na linha hemi-clavicular e 
corresponde ao Ictus 
●Foco tricúspide se encontra na linha paraesternal esquerda, 
na altura da 5ª costela (ou base do apêndice xifoide) 
●Foco pulmonar está no 2º EIE na linha paraesternal 
(importante para observar desdobramentos da B2) 
●Foco aórtico se encontra no 2º EID logo ao lado do esterno 
(linha paraesternal) e é onde se encontra a valva semilunar 
aórtica. Existe o foco aórtico acessório entre o 3º e o 4º EIE 
na linha paraesternal 
*Fenômeno Gallavardin= sopro sistólico, por estenose aórtica 
intensa, se irradia para mitral e simula insuficiência mitral 
(handgrip/ esforço diminui o sopro aórtico, se não diminuir, 
é realmente de insuficiência mitral) 
Descrição da Ausculta 
Bulhas cardíacas são os sons cardíacos. Para descrever deve-
se atentar ao ritmo, tempo (2, 3 ou 4 Tempos de acordo 
com o número de bulhas), fonética (intensidade do som. 
Normo, hipo ou hiperfonese) com ou sem sopro 
Alguns achados devem ser caracterizados de acordo com o 
momento do ciclo que ocorre. Podem ser proto/ meso/ 
telesistólico (início, meio ou fim da sístole) ou holossistólico 
(se perdura durante toda a sístole) 
Ausculta normal: BRNF, 2T, SS 
(bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros) 
*Ritmo de Galope é um ritmo em 3 ou 4T o qual se refere 
a bulhas patológicas 
Bulhas Cardíacas 
*Entre B1 e B2 é a sístole e entre B2 e B1 é a diástole 
Podem ser normofonéticas, hiperfonéticas ou hipofonéticas 
Primeira bulha (B1) 
Originada pelo fechamento das valvas atrioventriculares (AV) 
mitral e tricúspide, durante a sístole ventricular (marcando o 
final da diástole mecânica). 
Possui o componente mitral (fechamento da valva mitral) e 
o tricuspídeo (fechamento da valva tricúspide) sendo o 
componente mitral antecedente ao tricuspídeo. 
Ela coincide com o pulso carotídeo, dura um pouco mais que 
a B2, tem um som grave e semelhante a “tum”. Tem maior 
intensidade no foco mitral e coincide com o início do QRS 
no ECG 
*Sua intensidade depende da força de contração ventricular 
Segunda bulha (B2) 
Vem depois do pequeno silêncio, e tem origem no 
fechamento das valvas semilunares na diástole ventricular 
(marca o fim da sístole mecânica). 
Apresenta dois componentes, o aórtico (fechamento da 
valva aórtica) e o pulmonar (fechamento da valva pulmonar), 
sendo o componente aórtico preponderante e antecedente 
ao pulmonar (auscultado preferencialmente no foco 
pulmonar). 
Coincide com o ramo descendente da onda T do ECG. Sua 
intensidade depende da pressão diastólica nas grandes 
artérias. 
Tem um som mais breve (0,05 segundos aproximadamente) 
e agudo, semelhante a “ta”, em adultos é mais intensa no 
foco aórtico e em crianças no pulmonar. 
.
Terceira bulha (B3) 
É um ruído que ocorre durante o enchimento do ventrículo 
(depois de B2) assim que a diástole começa. 
É o som (“ta” extra resultando em um ciclo de tum ta ta) do 
sangue batendo nas paredes do ventrículo que se encontra 
com baixa complacência (mais resistente) 
Uma B3 normal é auscultada mais frequentemente em 
crianças e jovens, no foco mitral com o paciente em 
decúbito lateral esquerdo 
Quarta bulha (B4) 
É a contração do átrio no fim da diástole. Acontece antes 
de B1 e tem som de “tum” (se ausculta tum tum ta) 
*Pode-se confundir B3 e B4 com desdobramentos de B2 e 
B1. Para se certificar de qual é deve-se realizar a Manobra de 
Valsava, decúbito latera esquerdo ou inspiração profunda 
Desdobramentos 
Nem sempre são patológicos, mas caracterizam uma 
assincronia nas contrações. Para se certificar se um 
desdobramento é fisiológico ou patológico, basta pedir ao 
paciente que pare de respirar. Caso seja fisiológico ele não 
será mais audível 
Desdobramento de B1 (t.rum ta) 
Fechamento da tricúspide que não acontece ao mesmo 
tempo da mitral (Contração assincrônica dos ventrículos.). Em 
decúbito lateral esquerdo é melhor auscultado. 
É auscultado principalmente no foco tricúspide pois como a 
mitral se sobressai, acaba dificultando a identificação do 
desdobramento. É fisiológico na inspiração profunda. É 
patológico quando há um bloqueio de ramo direito (BRD que 
atrasa o fechamento da tricúspide) ou Extra-sístoles 
ventriculares esquerdas 
Desdobramento de B2 (tum t.ra) 
A valva aórtica se fecha um pouco antes da pulmonar e seu 
som é predominante e único na ausculta geralmente. 
Em determinados momentos, como o de inspiração 
profunda (atrasa o fechamento da valva do lado direito), 
pode-se ter um retardo do fechamento da pulmonar então 
B2 apresenta um som duplo 
É fisiológico durante a inspiração profunda e patológico caso 
seja permanente, amplo ou paradoxal (quando ocorre na 
expiração) 
Sopros Cardíacos 
Sopros são ruídos produzidos por vibrações decorrentes de 
alterações no fluxo sanguíneo, ou simplesmente turbulências 
do fluxo sanguíneo. Podem ocorrer por: 
●Aumento na velocidade da corrente sanguínea: sopros 
após exercícios, anemia, hipertireoidismo e síndrome febril 
●Diminuição da viscosidade sanguínea, que reduz o 
amortecimento do sangue e ocorre principalmente na 
anemia 
●Passagem de sangue em regiões estreitadas que ocorre 
em defeitos valvares e algumas anormalidades congênitas 
Para descrever deve-se atentar: 
●Momento no ciclo: podem ser sistólicos, diastólicos ou 
contínuos. Além disso, podem ser proto, meso ou tele de 
acordo com o momento da fase do ciclo cardíaco se 
encontram 
●Local de intensidade máxima: sobre qual foco ele é mais 
intenso de acordo com a ausculta 
●Irradiação: desloca-se o receptor do estetoscópio em 
várias direções para verificar se o sopro irradia em alguma 
direção. Geralmente o sopro irradia acompanhando a direção 
do fluxo sanguíneo 
●Intensidade: Depende da amplitude das vibrações e define 
o grau do sopro 
●Tom: Pode ser agudo ou grave 
●Duração e Timbre (pode ser musical, aspirativo, rude, 
áspero, de maquinaria, entre outros) que serve para 
identificar o defeito causador do sopro 
Por fim, a configuração do sopro também pode ser 
observada. Existe sopro em platô, decrescendo, crescendo 
ou em diamante (crescendo/ decrescendo) 
Sopro em Sístole 
O sopro pode ser de estenose/ de ejeção, quando há uma 
dificuldade de passagem do sangue pelas semilunares por ela 
não se abrir adequadamente. Ou de insuficiência/ de 
regurgitação, quando há regurgitação de sangue aos átrios 
.
por haver uma frouxidão das atrioventriculares que permite 
esse retorno inadequado 
Sopro sistólico é um som “arrastado” / agudo entre B1 e B2 
e é mais rápido que o diastólico, uma vez que a sístole é 
mais rápida que a diástole. Esse sopro também pode ser 
identificado quando se ausculta ele ao mesmo tempo que se 
sente um pulso radial 
Sopro em Diástole 
Sopro diastólico ocorre entre B2 e B1. Pode ser de estenose, 
quando as atrioventriculares dificultam a passagem do sangue 
para os ventrículos (então o sangue realiza uma força para 
passar pelas valvas e isso produz um barulho). Pode ser de 
insuficiência, quando as semilunares não fecham 
adequadamente e o sangue retorna dos grandes vasos aos 
ventrículos 
●Grau 1 permite até sentir dúvida se realmente tem 
●Grau 2 se tem certeza do sopro, mas ele é suave 
●Grau 3 é intenso, mas sem frêmito 
●Grau 4 é intenso com frêmito 
●Grau 5 é intenso e irradia para outras regiões além do focoSopros Inocentes 
Sopro inocente é aquele que não é patológico. 
Pode ser em Click (quando se tem prótese de valvas), 
Estalidos nas estenoses (melhor ouvidos/ auscultados com 
membrana do estetoscópio) ou Atritos quando se tem 
pericárdio inflamado, então o ranger/ raspar dos folhetos 
simula sopro