Exame Físico das Mamas

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Programa da Prática Médica 
Caso SI 2 
I. Compreender o exame físico das mamas 
Anatomia das Mamas 
A mama é um órgão glandular que está repousado sobre 
os mm. peitorais na altura de 3º e 4º espaço intercostal cuja 
principal função é a secreção de leite. A mama é limitada 
medialmente pelo esterno, lateralmente pela linha axilar 
média, superiormente pela segunda costela e inferiormente 
pela sexta costela. 
A mama é formada por pele, tecido adiposo e a glândula 
mamária (parênquima associado a tecido fibroadiposo). Na 
pele existe a aréola e a papila, onde se abrem de 15 a 20 
ductos lactíferos vindos dos lobos, que são conjuntos de 
lóbulos (formados por conjuntos de ácinos mamários). As 
mamas variam de acordo com a idade, dependem do 
período do ciclo menstrual e ainda sofrem transformações 
tanto na gravidez quanto na menopausa. 
Toda a linfa da mama é drenada para os linfonodos axilares, 
por isso é importante avaliar esse grupo linfático no exame 
da mama, uma vez que processos inflamatórios e 
neoplásicos comprometem os linfonodos também. 
Na clínica, é comum dividir a mama em quatro quadrantes 
por meio de duas linhas perpendiculares que se cruzam na 
papila. Existem dois quadrantes superiores (um interno e um 
externo) e dois quadrantes inferiores (um interno e um 
externo). Na descrição de achados semiológicos pode-se usar 
a aréola como ponto de referência. 
Anamnese 
Na anamnese de pacientes com queixas sobre as mamas, é 
importante se atentar a alguns fatores. Quanto aos 
antecedentes pessoais, é importante conhecer o momento 
de telarca (início do desenvolvimento das mamas) e da 
menarca, sendo que esse último corresponde ao início de 
um desenvolvimento mais marcante das mamas. Geralmente, 
a telarca ocorre por volta dos 8 anos enquanto a menarca 
por volta dos 12. 
Antecedentes familiares de doenças mamárias, 
principalmente câncer de mama, chamam a atenção. 
Paridade e lactação também são dois pontos importantes 
para se avaliar na anamnese. Mulheres nuligestas (nunca 
tiveram filhos), primíparas idosas (primeiro filho após os 35 
anos) e multíparas apresentam maior risco de desenvolver 
um câncer. Cirurgias prévias de mama como biópsia e 
drenagem de abscessos são relevantes. 
*Se atentar quando a paciente chega com a queixa de surgimento 
de nódulo após traumatismo, pois na grande maioria das vezes 
essa relação não existe. O nódulo provavelmente já existia e a 
paciente só voltou sua atenção para ele graças ao trauma 
Sinais e Sintomas 
Os principais sintomas de doenças de mama são o nódulo 
mamário, dor e a secreção papilar (também chamada de 
derrame papilar, será descrita na questão 3). Quanto ao 
nódulo (pode ser chamado de caroço pela paciente), deve-
se descrever a localização, forma de crescimento, 
modificação de acordo com o ciclo menstrual, consistência, 
mobilidade e sensibilidade. Quanto a dor, geralmente é 
referida como periódica e associada a movimentos do tórax 
e membros superiores. 
Exame Físico das Mamas 
O exame físico possui quatro etapas: inspeção (estática e 
dinâmica), palpação, expressão papilar e palpação de 
linfonodos axilares e supraclaviculares. 
Inspeção 
Com a paciente sentada e membros pendidos paralelamente 
ao tronco, observe a pele da mama, seu volume, contorno, 
forma, simetria, circulação venosa, presença de 
abaulamentos, nódulos, edema, rubor ou retrações. Com a 
paciente agora com braços acima da cabeça, busque 
novamente retrações e assimetrias. Observe a presença do 
sinal casca de laranja (poros muito dilatados na pele) que é 
um sinal importante de algumas patologias. Na papila, avalie a 
presença de retração, desvio, ulceração e eritema, já na 
aréola avalie a cor, busque abaulamento, retração, edema e 
perda de continuidade. Pode pedir a paciente que contraia os 
mm. peitorais maiores para avaliar a mobilidade das mamas 
(diminuída em cânceres) e buscar tumores não identificados. 
*Assimetria geralmente é normal na puberdade 
‘ 
.
Palpação 
Com a paciente deitada, mãos atrás da cabeça e braços 
bem abertos, palpe delicadamente e dedilhando (palpação do 
tipo bloodgood) a partir da região sub-areolar e indo até a 
região paraesternal, infraclavicular e axilar. Avalie o volume do 
tecido subcutâneo (pode estar diminuído em inflamações ou 
neoplasias), volume do parênquima mamário, elasticidade da 
papila e a temperatura da pele. Busque a presença de 
derrame papilar. Alterações identificadas na inspeção devem 
ser melhor avaliadas durante a palpação. 
*A consistência da mama é mais macia quando há mais tecido 
adiposo e mais firme e ligeiramente irregular quando há mais 
tecido glandular. 
As duas principais alterações do parênquima mamário são as 
áreas de condensação e os nódulos. As áreas de 
condensação são áreas mais firmes do parênquima. Essa 
condensação pode ser uniforme ou eriçada (como na 
displasia mamária benigna). 
O nódulo, também chamado de massa palpável, possui 
algumas características semiológicas Os limites do nódulo 
benigno geralmente são bem definidos, enquanto do maligno 
não. A consistência do nódulo benigno é firme ou elástica, 
do maligno é dura. A mobilidade do nódulo benigno é ampla 
(assim como da mama em que ele se encontra), enquanto 
no maligno ela não existe ou está muito diminuída. O 
diâmetro é importante para avaliar a evolução da neoplasia. 
Expressão Papilar 
Após a palpação, pressione a área da aréola e a papila. Caso 
haja derrame papilar, submeta ele a exame citológico. Toda 
a descrição dos derrames papilares será feita na questão 3. 
Palpação de Linfonodos Axilares e Supraclaviculares 
Sendo a última etapa do exame físico das mamas, deve ser 
precedida de uma inspeção das axilas buscando erupções 
(podem ser causadas por desodorantes ou pela depilação), 
infecções de glândulas sudoríparas e pigmentação. 
Com a paciente sentada e de frente para o médico, deixe 
sua mão espalmada para a palpação (mão esquerda palpa 
os linfonodos do lado direito e vice-versa), onde se dedilha e 
desliza os dedos pelo oco axilar e áreas adjacentes, da 
mesma forma se palpa a região supraclavicular. 
Quanto a descrição semiológica dos linfonodos, deve-se 
descrever a localização, número, o maior diâmetro, 
consistência e a mobilidade. Linfonodos axilares aumentados 
indicam infecções de membro superior e câncer de mama. 
2. Definir os termos: menarca, amenorreia, coitarca e 
galactorreia multiductal bilateral. 
Menarca 
A menarca é a primeira menstruação, que é um fato 
marcante da puberdade feminina que geralmente acontece 
aos 12,2 anos, mas pode surgir em condições normais entre 
os 9 e 16 anos. Condições como obesidade, fatores 
psicológicos, hereditariedade e estilo de vida podem interferir 
diretamente no momento da menarca. 
Amenorreia 
Amenorreia é a ausência de menstruação, e ela pode ser 
primária ou secundária. A amenorreia primária se refere ao 
atraso da menarca. Essa amenorreia é a ausência de 
menstruação do momento de início do desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários (como pelos e mamas) até 
os 14 anos, ou a falta de menstruação (independentemente 
do desenvolvimento de caracteres sexuais secundários) até 
os 16 anos. Geralmente, essa condição é rara e é fruto de 
alterações genéticas como a disgenesia gonadal. 
A amenorreia secundária é a ausência de menstruação por 
pelo menos 3 ciclos consecutivos em pacientes que já 
menstruaram alguma vez. Essa amenorreia tem três 
principais causas fisiológicas, a gravidez, a amenorreia 
puerperal e a menopausa. Quanto as causas patológicas, são 
comuns infecções ovarianas, síndrome do ovário policístico, 
doenças autoimunes e neoplasias. 
*A menopausa ideal acontece entre os 40 e 52 anos, sendo 
considerada prematura ou tardia quando fora desse período. 
Coitarca 
Coitarca nada mais é do que a primeira relação sexual. Um 
paciente dito “sem coitarca” é aquele que nunca teve uma 
relação sexual, enquanto um paciente “com coitarca” é 
aquele que já deu início à sua vida sexual. 
Galactorreia 
A galactorreia é a secreção de leite ou colostrofora do 
período grávido-puerperal, que pode acometer tanto 
mulheres quanto homens, podendo ser classificada como 
unilateral (quando ocorre somente em uma mama) ou 
bilateral (quando ocorre nas duas mamas). Além da 
classificação mencionada, a galactorreia pode ser uni ou 
multiductal dependendo de quantos ductos lactíferos ela 
envolver e, consequentemente, de quantas aberturas no 
mamilo envolver. 
*Colostro é o leite produzido até cerca de 4 dias pós-parto 
pela mulher. É o primeiro leite produzido para alimentar o 
bebê e com o tempo ele vai se tornando leite maduro. 
‘ 
.
Causas 
Distúrbios de hipófise, especialmente os tumores, podem 
causar aumento da secreção de prolactina (hormônio que 
induz a produção de leite e desenvolvimento das mamas) e 
com isso desencadear a galactorreia, que pode ter outras 
causas também, como estimulação das mamas por sucção, 
câncer de mama e uso de alguns medicamentos 
(galactorreia iatrogênica) como opióides e alguns 
antidepressivos. A galactorreia pode ser associada até à 
síndrome dos ovários policísticos, insuficiência renal e 
hipotireoidismo. 
Diagnóstico e Tratamento 
Para o diagnóstico, o médico deverá investigar os 
medicamentos que a paciente usa, realizar o exame físico 
das mamas em busca de um câncer, realizar dosagem de 
prolactina e ainda é recomendada a realização de uma 
tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética 
para identificar tumores de hipófise. O tratamento tem como 
foco a doença de base que está causando a galactorreia, e 
se espera que tratando ela, a galactorreia também será 
resolvida. 
3. Listar os tipos de derrame papilares e citar as diversas 
secreções. 
Derrame Papilar 
Derrame papilar é toda secreção mamária que não seja leite 
ou colostro no período gravídico-puerperal. O derrame pode 
ser patológico ou fisiológico quando for uma secreção de 
pouca quantidade, bilateral e multiductal após a contração das 
mamas. Deve-se questionar se ela começou após um aborto, 
questionar sobre o uso de medicamentos, se tem relação 
com o ciclo menstrual, se a paciente (ou familiares) tem 
histórico de amenorreia, se a paciente tem histórico de 
traumatismos ou cirurgias nas mamas. 
Quanto a descrição/ classificação do derrame, ela envolve 
vários aspectos. Primeiro, deve-se dizer se a secreção é 
provocada ou espontânea (chama mais atenção), depois se 
é bilateral ou unilateral (geralmente se associa a câncer), 
multiductal ou uniductal de acordo com a quantidade de 
ductos/ aberturas no mamilo envolver. 
É importante descrever também a quantidade de secreção, 
sendo quantidades grandes geralmente provocadas por 
doenças de mama, e a cor da secreção. Secreções leitosas 
e brancas geralmente caracterizam galactorreia, secreções 
purulentas se relacionam a infecções, secreções verdes ou 
coloridas se associam a ectasia ductal ou alterações 
fibrocísticas da mama, secreções sanguinolentas e serosas 
se relacionam a câncer. 
4. Citar o método de dosagem e o valor de referência da 
prolactina, identificar quando há indicação para fazer 
ressonância magnética e intervenção cirúrgica. Listar os 
tratamentos possíveis em um prolactinoma. 
Dosagem Basal 
A dosagem basal corresponde ao nível sérico de um 
hormônio sem estímulos farmacológicos e geralmente em 
jejum matinal. As dosagens geralmente refletem a secreção 
de determinado hormônio nas últimas 24 horas. O exame é 
feito de forma bastante simples, retirando apenas uma 
amostra de sangue da pessoa para que determinadas taxas 
hormonais sejam analisadas. É importante que a paciente 
fique em repouso em uma sala escura por 30 minutos antes 
da realização do exame, pois o stress altera os níveis de PRL 
Prolactina 
A prolactina é o hormônio produzido progressivamente 
durante a gestação, principalmente no final dela, sendo que 
após o parto, por conta da queda na produção de estrógeno 
e progesterona, a prolactina tem seu efeito intensificado 
(uma vez que esses hormônios suprimem a ação da 
prolactina). Durante o período de amamentação, 
acontecerão picos de prolactina por estímulos diversos 
(como a sucção). 
As funções da prolactina são estimular a produção de leite 
(lactogênese) e o desenvolvimento mamário, especialmente 
os ductos lactíferos e alvéolos mamários. O leite produzido 
pelas células epiteliais dos alvéolos mamários sai delas por 
exocitose e vai se armazenando na luz dos alvéolos, onde 
fica até que um estímulo da ocitocina aconteça para ele ser 
ejetado. 
Valores de Referência 
Os valores de referência da prolactina variam muito de 
laboratório para laboratório. Em geral, o que se tem é: 
●Homens: 2,1 a 19 ng/ml 
●Mulheres: 2,83 a 20-30 ng/ml 
●Gestantes: 5,3 a 215 ng/ml 
●Mulheres na menopausa: 1,8 a 24 ng/ml 
*No HR, o VR é de 5 a 18 ng/ml, sendo que acima de 100 
ng/ml a RM já é indicada 
Hiperprolactinemia 
A hiperprolactinemia é o aumento da prolactina circulante, 
cujos sintomas são galactorreia, alterações de ciclo 
menstrual, infertilidade, dores de cabeça e outros. A principal 
causa da hiperprolactinemia é o prolactinoma, que nada mais 
é que um tumor hipofisário. 
‘ 
.
Diagnóstico 
Em pacientes com sintomas de hiperprolactinemia, a 
avaliação sérica/ dosagem basal é indispensável para o 
diagnóstico. O valor encontrado será proporcional ao volume 
do tumor, indo de 50 a 300 ng/ml em tumores pequenos e 
de 200 a 5000 ng/ml em tumores maiores. 
Diante de um paciente com hiperprolactinemia identificada, 
após a exclusão de gravidez, amamentação, causas 
farmacológicas, hipotireoidismo primário, insuficiências renal e 
hepática, a realização de ressonância magnética da região 
selar é indicada. Uma lesão de até 1 cm de diâmetro é 
chamada de microprolactinoma, e lesões com mais de 1 cm 
de diâmetro são macroprolactinomas. 
Tratamento 
O tratamento do prolactinoma visa restaurar a fertilidade, 
parar a galactorreia e reduzir o tumor. O padrão ouro para 
esse tratamento é o uso de agonistas dopaminérgicos (como 
a cabergolina e bromocriptina), que vão realizar controle 
hormonal e reduzir o tumor. 
O tratamento cirúrgico feito por abordagem transesfenoidal 
é indicado para pacientes com compressão de quiasma 
óptico ou pacientes que não normalizaram seus níveis de 
prolactina com o tratamento com agonistas dopaminérgicos. 
Por fim, pode-se recorrer à radioterapia caso a cirurgia 
também não consiga controlar o tumor. Vale ressaltar que 
prolactinomas são os tumores mais radiorresistentes. 
5. Descrever a avaliação pré-anestésica. 
Introdução 
A avaliação pré-anestésica é uma consulta feita com um 
anestesista antes dele passar por uma cirurgia eletiva. O 
médico explica o procedimento, avalia exames prévios e 
realiza exames específicos para que a melhor abordagem 
anestésica seja feita. A avaliação envolve três momentos, a 
anamnese, o exame físico e o momento de orientações ao 
paciente. O médico pode solicitar exames complementarem 
também, como ECG, RX de tórax, glicemia em jejum, 
eletrólitos, função renal, coagulograma, hemograma e outros. 
Anamnese 
É o momento de questionar doenças pré-existentes (como 
diabetes e hipertensão), alergias (principalmente 
medicamentosas), passado cirúrgico (deve-se detalhar o 
procedimento conhecendo a causa, intercorrências e o tipo 
de anestesia usada), uso de medicamentos e a existência de 
hipertermia maligna. 
Exame Físico 
É um exame complexo que avalia sistema cardiovascular, 
sistema respiratório e sistema endócrino. É realizada a 
classificação do estado físico do paciente segundo a ASA, a 
classificação de Mallampati, distância tireomentoniana e a 
avaliação da extensão cervical. 
Classificação segundo ASA 
Classificação de Mallampati 
É a classificação que vai de 1 a 4, e que permite deduzir a 
dificuldade da intubação do paciente. De frente para o 
paciente com a boca aberta, o médico avalia quais estruturas 
são visualizadas. 
●Mallampati Classe 1: é possível visualizar o palato mole, istmo 
das fauces, úvula e os pilares amigdalianos. 
●Mallampati Classe 2: é possível visualizar o palato mole, oistmo das fauces e a úvula. 
●Mallampati Classe 3: é possível visualizar o palato mole e a 
base da úvula. 
●Mallampati Classe 4: não é possível visualizar a úvula nem 
o palato mole. 
Avaliação das vias aéreas 
Deve-se observar vários fatores que predizem a dificuldade 
da ventilação e intubação. Dentre os fatores que dificultam a 
ventilação, pode citar a presença de barba, história de ronco 
ou apneia do sono, Mallampati 3 e 4, distância interincisivos 
menor que 3 cm, ausência de dentes e IMC maior que 26kg/ 
m2. Preditores de intubação difícil são Mallampati 3 e 4, 
distância interincisivos menor que 3 cm, distância tireo-
mentoniana menor que 6 cm, retrognatismo ou prognatismo. 
‘ 
.
Orientações ao Paciente 
O médico, nesse momento, orienta o paciente sobre o 
período pré-operatório acerca de temas como jejum, 
interrupção do uso de algum medicamento, técnica de 
anestesia que será usada, analgesia pós-operatória, 
recomendações acerca do uso de próteses, acessórios, 
cosméticos e outras coisas no dia da operação. Deve-se 
proibir o consumo de álcool e tabaco por pelo menos 24 
horas antes da cirurgia. 
*Desobedecer o jejum pode provocar regurgitação com 
aspiração de conteúdo gástrico 
Avaliação pré-anestésica para cirurgia de hipófise 
A única diferença dessa avaliação para a padrão é que uma 
inspeção maior das vias aéreas se faz necessária. Como a 
abordagem é transesfenoidal, é necessário inspecionar a 
cavidade nasal do paciente para avaliar possíveis fatores que 
dificultem a abordagem.