Condições Clínicas: Gota, Fibromialgia e Lúpus

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Clínica Médica I 
Ambulatório de Reumatologia 
GOTA 
❖ É uma condição clínica caracterizada pela deposição de cristais de monourato de sódio 
(ácido úrico) nos tecidos articulares e periarticulares. É uma doença de predomínio no 
sexo masculino. A hiperuricemia ocorre por redução a excreção renal ou aumento da 
síntese, além de poder ser desencadeada pelo jejum prolongado, consumo elevado de 
purinas e álcool. 
❖ A manifestação aguda da gota ocorre com uma monoartrite (geralmente a 1ª 
articulação metatarso falangiana), após anos de hiperuricemia assintomática. Após a 
remissão do quadro agudo, deve-se instituir um tratamento de manutenção. Em caso de 
insucesso, tem-se o surgimento da gota crônica. 
QUADRO CLÍNICO DA GOTA AGUDA 
✓ Dor intensa; 
✓ Calor; 
✓ Edema; 
✓ Eritema; 
✓ Maior intensidade de dor nas primeiras 8-12 horas; 
✓ Febre, calafrios e mal-estar. 
QUADRO CLÍNICO DA GOTA CRÔNICA 
✓ Poliartrite; 
✓ Acometimento de partes moles; 
✓ Formação de tofos; 
✓ Erosões ósseas periarticulares. 
DIAGNÓSTICO 
❖ A confirmação do diagnóstico (com punção articular) é feito mediante constatação dos 
cristais de urato fagocitados presentes no líquido sinovial. 
❖ O diagnóstico presuntivo pode ser efetuado pela presença da tríade: hiperuricemia, 
artrite aguda monoarticular e resposta cínica gratificante ao tratamento com AINE. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
❖ Ácido úrico na urina 24h (observa-se hiper ou normouricemia na gota aguda); 
❖ Investigar síndrome metabólica e possíveis causas da gota secundária: HMG, urina 1, 
função hepática, função renal, colesterol total e frações de glicemia. 
❖ Raio-X: edema de partes moles na gota aguda e erosões na gota crônica. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO DA CRISE AGUDA 
❖ Seu objetivo é eliminar a dor e a inflamação intensa, por meio de AINES (primeira linha), 
colchicina (segunda linha – pode causar fraqueza muscular e elevação da CPK) e 
glicocorticoides (alternativa para quem não pode usar AINE ou colchicina). 
TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
❖ Usa-se agentes redutores dos níveis de ácido úrico (hipouricemiantes), devendo-se 
aguardar a resolução completa do episódio agudo. Pode-se usar o Alopurinol 300mg/dia 
(inibe a síntese do ácido úrico), benzobromarona (aumenta a excreção de ácido úrico – 
contraindicada para pacientes com litíase renal ou IR) e febuxostase (inibe a síntese de 
ácido úrico). 
META: ácido úrico < 6 mg/dL. 
FIBROMIALGIA 
❖ É uma síndrome dolorosa crônica de etiologia indefinida, mais comum em mulheres, 
causada por múltiplos mecanismos de sensibilização a dor no SNC, em manifestação de 
dor musculoesquelética generalizada, não inflamatória e presença de fadiga 
generalizada. 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Dor musculoesquelética (generalizada, crônica, queimação, persistente, moderada a 
forte, sensação subjetiva de edema e parestesia). 
✓ Fadiga. 
✓ Distúrbios do sono (sono não reparador) e humor. 
✓ Excessiva sensibilidade à palpação 
dos tecidos moles (alodínia). Isso é 
mais bem determinado pela 
palpação de locais pré-definidos 
(tender points – os pacientes com 
fibromialgia possuem maior 
sensibilidades em qualquer local 
palpado, sendo que o paciente não 
apresenta contratura muscular, 
porém apresenta dor). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
❖ Não há exames laboratoriais específicos, apenas para diagnósticos diferenciais (Sd da 
dor miofascial, hipotireoidismo e retirada abrupta de corticoterapia). 
TRATAMENTO 
Tratamento não farmacológico: educação, atividade física, aeróbicos, psicoterapia e técnicas de relaxamento. 
❖ Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina). 
❖ Miorrelaxantes (ciclobenzaprina). 
❖ Antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina (fluoxetina, Paroxetina). 
❖ Agentes neuromoduladores (pregabalina): age reduzindo a liberação da substância P. 
❖ Analgésicos não opioides (dipirona e paracetamol) e opióides (codeína). 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
❖ Consiste em uma colagenose de etiologia multifatorial e apresentando múltiplas 
anormalidades imunes, sendo predominante no sexo feminino. 
LÚPUS CUTÂNEO AGUDO 
❖ Rash malar (30-60%): é uma lesão eritematosa e edematosa com forma semelhante a 
“asa de borboleta”, poupando o sulco nasolabial. Seu início é abrupto em decorrência, 
ou exacerbado, pela exposição solar (radiação). 
❖ Fotossensibilidade: é uma erupção cutânea eritematosa após exposição a radiação 
solar, com predomínio nas áreas fotoexpostas (colo, face, antebraço). 
❖ Lúpus bolhoso (10%): mais grave pois pode trazer infecções concomitantes. 
LÚPUS CUTÂNEO SUBAGUDO 
❖ Papuloescamosas: lesões papulo-descamativas, sem relação com a exposição solar. 
❖ Eritemaroanulares: possuem bordas eritematosas e centro esbranquiçado. 
LÚPUS CUTÂNEO CRÔNICO 
❖ LE discóide (LED): pode ser localizado ou generalizado (não necessariamente está 
relacionada a doença sistêmica). São placas, às vezes eritematosas, cobertas por crostas 
que se estendem até os folículos pilosos, com uma cicatriz atrófica central (fibrose, lesão 
infiltrativa). A alopecia decorrente é irreversível. 
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS 
✓ Cutâneas: aftas orais, fenômeno de Raynauld. 
✓ Musculoesqueléticas: artralgia e artrite. 
✓ Renais: nefrite lúpica. 
✓ Hematológicas: anemia hemolítica autoimune, pancitopenia. 
✓ Cardíacas: pericardite, derrame pericárdico, miocardite. 
✓ Pulmonares: pleurite, serosite, HAP. 
EXAMES LABORATORIAIS 
✓ Hemograma: anemia, pancitopenia. 
✓ Provas inflamatórias elevadas (PCR e VHS). 
✓ Complemento reduzido. 
✓ Urina I (proteinúria, hematúria e cilindrúria). 
✓ Ureia e creatina elevadas. 
✓ FAN positivo. 
✓ Anti-DNA (nefrite lúpica). 
✓ Anti-Sm: específico LES. 
✓ Anti-Ro: lúpus cutâneo subagudo, Síndrome de Sjogren; 
✓ Anti-La: associação negativa com a nefrite lúpica, Síndrome de Sjogren; 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO – SLICC 
❖ O paciente deve apesentar nefrite lúpica comprovada por biópsia com FAN+ ou anti-
DNA+. 
OU 
❖ O paciente deve apresentar pelo menos 4 critérios abaixo (pelo menos 1 de cada 
coluna): 
TRATAMENTO 
❖ Como medidas não farmacológicas, opta-se pelo apoio psicológico, dieta balanceada, 
protetor solar e atividade física diária. 
❖ Antimaláricos: hidroxicloroquina ou difosfato de cloroquina. Medicação de manutenção. 
❖ Corticoides: muito utilizados na fase aguda da doença. 
❖ Imunossupressores: azatioprina (hematológica), metotrexato (articular), micofenolato 
(renal), ciclofosfamida (renal e SNC). São usados para facilitar a retirada da pulsoterapia, 
para que não haja reativação da doença. 
❖ Para manifestações graves, usa-se pulsoterapia com metilprednisolona associada com 
ciclofosfamida. Após, deve-se fazer uma retirada gradual. 
❖ Novas terapias: Anticorpo monoclonal (Belimumab – não é indicado para formas 
graves) e anti-CD20 (Rituximab – indicado para formas graves). 
ARTRITE REUMATOIDE 
❖ É uma doença inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, caracterizada por poliartrite 
simétrica, principalmente em mãos e punhos associada a rigidez matinal prolongada 
(inicia-se pela manhã e dura mais de 1 hora). Acompanha febre, fadiga, mal-estar, 
emagrecimento e mialgia. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
❖ Embora possa haver comprometimento de todas, as articulações predominantes são de 
mãos, pés e punhos, geralmente poupando as interfalangianas distais. Acompanha 
padrão simétrico, aditivo e com rigidez matinal prolongada. 
❖ Alterações de mão: dedo em fuso, desvio ulnar dos dedos, dedo em pescoço de cisne, 
dedo em casa de botão, polegar em Z e atrofia interóssea. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
✓ Cutâneas: nódulos reumatóides, vasculites. 
✓ Oculares: ceratoconjuntivite. 
✓ Pulmonares: nódulos, fibrose e serosite. 
✓ Cardíacas: IAM, derrame pericárdico e pericardite. 
✓ Hematológicas: anemia. 
EXAMES LABORATORIAIS 
❖ Hemograma (identifica-se anemia normo/normo e trombocitose); 
❖ Provas inflamatórias (PCR, VHS); 
❖ Fator reumatoide (presente, mas não específico); 
❖ Anti-CCP (não específico). 
❖ Raio-X: achados dependem da fase da doença. 
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE AR 
Acometimento articular Pontuação 
1 articulação média-grande.0 
2 a 10 articulações média-grandes. 1 
1 a 3 articulações pequenas. 2 
4 a 10 articulações pequenas. 3 
> 10 articulações (ao menos 1 pequena) 5 
Sorologia Pontuação 
Fator reumatoide e anti-CCP normais. 0 
Pelo menos um teste positivo baixo. 2 
Pelo menos um teste positivo alto. 3 
Duração da sinovite Pontuação 
< 6 semanas 0 
≥ 6 semanas. 1 
Reagentes de fase aguda Pontuação 
PCR e VHS normais. 0 
PCR ou VHS anormais. 1 
❖ Os pacientes devem receber a pontuação apenas se pelo menos um resultado de teste 
sorológico e um resultado de reagente de fase aguda estiverem disponíveis. 
❖ Pontuação ≥ 6 → AR definida. 
TRATAMENTO 
❖ O esquema de tratamento para pacientes em crise, isto é, quando o paciente apresenta 
piora do quadro clínico + aumento do acometimento articular + piora das manifestações 
extra-articulares, deve ser baseado no uso de analgésicos, AINE’s e corticoides (isolados 
ou em conjunto). 
❖ Após o controle da exacerbação (bem como na manutenção), o paciente deve fazer 
uso dos MMCD. Inicialmente, deve-se selecionar um MMCD sintético (MTX, 
hidroxicloroquina ou sulfassalazina). Se não houver melhora, adiciona-se outro MMCD 
sintético (terapia dupla). 
❖ Se ainda assim a doença não for controlada com os MMCD sintéticos, associa-se um 
MMCD sintético com um MMCD biológico (preferencialmente anti-TNF – adalimumabe), 
nunca associando dois biológicos concomitantemente. Neste caso, se o primeiro MMCD 
biológico não obter resposta adequada, deve-se trocar por outro MMCD biológico 
(rituximabe ou tocilizumabe). 
❖ Portanto, após essa última situação. O paciente estaria fazendo uso de 1 MMCD sintético 
+ 1 MMCD biológico. 
❖ O uso de Tofacitinibe é reservado para quando os biológicos não possuem resultado, 
portanto, a terapia neste cenário fica MMCD sintético (preferencialmente metotrexato) + 
Tofacitinibe 
OSTEOARTRITE 
❖ São doenças de caráter 
degenerativo e inflamatório, mais 
comuns em mulheres. 
❖ É uma doença em que a cartilagem 
normal do indivíduo, por mecanismos 
mecânicos/degenerativos, sofre 
alterações, gerando edema, 
microfissuras e erosões da superfície 
óssea em contato com a cartilagem. 
A OA é caracterizada por uma destruição gradual da parede articular, resultando em crescimentos ósseos 
(osteófitos) e inflamação sinovial crônica. 
QUADRO CLÍNICO 
❖ Os principais sintomas são dor articular de caráter insidioso e progressivo, mecânica 
(piora com o esforço), rigidez matinal de curta duração (até 30 minutos). 
❖ Seus sinais envolvem edema articular, limitação do movimento, fraqueza muscular 
periarticular, crepitações, nódulos de Heberden (distais) e de Bouchard (proximais) e 
derrame articular. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
❖ Pode-se solicitar provas inflamatórias como VHS e PCR, mas os exames são normais em 
sua maioria. 
❖ Raio-X: útil para quantificar os danos articulares e ósseos, revelando diminuição do 
espaço articular, presença de osteófitos e anormalidades no osso subcondral. 
TRATAMENTO 
❖ Não farmacológico: educação, hidroterapia, perda de peso, fisioterapia e terapia 
ocupacional. 
❖ Agentes tópicos: capsaicina, AINE’s. 
❖ Analgésicos: paracetamol e opiódes (para casos mais graves). 
❖ Duloxetina: indicado para controle da dor. 
❖ Drogas “condroprotetoras”: sulfato de glicosamina, difosfato de cloroquina, 
hidroxicloroquina, colágeno tipo II. 
❖ Injeções intra-articulares: usa-se corticoides e ácido hialurônico (se não houver melhora 
com uso de AINE’s e analgésicos, necessitando de reaplicação constante). 
❖ O tratamento cirúrgico é realizado quando não existe mais resposta terapêutica à dor, 
farmacológica ou não. São indicados uso de prótese, principalmente de quadril e de 
joelho. 
ESPONDILOARTRITES 
❖ É um grupo de doenças caracterizadas por uma dor axial inflamatória (piora em repouso 
e melhora aos esforços físicos, pois não há comprometimento degenerativo), 
acompanhada de artrite periférica oligoarticular (até 4 articulações), entesite 
(inflamação do local de ligamento entre tendão/ligamento e osso), ausência de fator 
reumatoide, presença de HLA-B27. 
❖ Os principais tipos são espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite enteropática e 
artrite reativa. 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
QUADRO CLÍNICO 
✓ Dor lombar inflamatória (pois acomete mais articulações sacroilíacas e da coluna); 
✓ Rigidez matinal > 30min; 
✓ Redução da expansibilidade torácica; 
✓ Rotação cervical reduzida; 
✓ Redução da mobilidade axial; 
✓ Poliartrite (preferência por grandes articulações); 
✓ Entesite (inflamação de tendões e ligamentos); 
✓ Dactilite (inflamação em articulações dos dedos). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ HMG (anemia); 
✓ Provas inflamatórias aumentadas; 
✓ HLA-B27 positivo. 
✓ Raio-X: esclerose de extremidades de vértebras, formação de sindesmófitos (podem 
formar anquilose). 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
✓ Definido como uma alteração clínica + uma alteração radiológica. 
TRATAMENTO 
❖ Se o paciente apresentar apenas comprometimento axial e não for responsivo ao 
tratamento com AINE’s, inicia-se tratamento com imunobiológicos. 
❖ Se o paciente apresentar comprometimento axial e periférico sem resposta ao AINE, 
inicia-se terapia dupla com AINE + MTX e, se ainda não houver resposta, adiciona-se um 
imunobiológico a terapia. Após estabilização, retira-se o AINE e mantém DMARD + 
imunobiológico. 
❖ O uso de corticoides é reservado para casos de artrite periférica persistente. 
ARTRITE PSORIÁSICA 
❖ É uma patologia articular, periarticular de natureza inflamatória e que ocorre em 
pacientes com psoríase. Pode apresentar entesite, dactilite, uveíte anterior e conjuntivite. 
❖ Raio-X: pencil in cup e esporões. 
❖ Tratamento: baseado em AINE, MTX e imunobiológicos. 
ARTRITE ENTEROPÁTICA 
❖ É uma espondiloartrite associada a quadros de doenças inflamatórias intestinais, como 
retocolite ulcerativa e doença de Crohn. 
❖ Tratamento: Evita-se o uso de AINE’s em virtude da existência de uma doença 
inflamatória intestinal em curso. Logo, dá-se preferência, sequencialmente, para 
corticoides em baixas doses, MTX, sulfassalazina, anti-TNF e uso de anticorpo monoclonal 
(anti-IL 17 e 12/23). 
ARTRITE REATIVA 
❖ É uma doença manifestada por episódios de artrite aguda e não supurativa secundária 
a uma infecção, geralmente intestinal ou urogenital (o agente mais comum é a Clamídia 
trachomatis. 
❖ Seu quadro clínico, além de lombalgia inflamatória, artrite oligoarticular, entesite e 
dactilite, apresenta a tríade de Reiter (oligoartrite assimétrica + uretrite + conjuntivite). 
❖ Tratamento: na fase aguda, usa-se AINES e corticoides, seguindo para a manutenção 
com MTX e SSZ. Imunobiológicos podem ser incluídos e, se houver infecção atual, indica-
se ATB.