MODELO ANAMNESE ADULTO FALA E VOZ

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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/_____ Idade:________________ Sexo:_________________ 
Endereço:_________________________________________________________________
Telefone:__________________________________________________________________ 
Escolaridade:_______________________________________________________________ 
Profissão:_________________________________________________________________ 
Encaminhado por:___________________________________________________________ 
Queixa:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ 
SAÚDE GERAL 
 Doenças:___________________________________________________________________ Alergias:____________________________________________________________________
 Uso de medicação (Quais/Motivo):______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Etilismo:_______________________________________________________
Tabagismo (Tempo, frequência e quantidade):_____________________________________ ____________________________________________________________________________ 
Distúrbios: ( ) respiratório ( ) gástrico ( ) metabólico ( ) ortodôntico ( ) hormonal ( ) pulmonar ( ) auditivo. Quais?_______________________________________________________  
Sono : ( ) agitado ( ) tranquilo ( ) ronca ( ) enurese noturna  
Alimentação atual:______________________________________________________________________
Preferência por consistência alimentar (Qual)?_____________________________________ ___________________________________________________________________________ 
HÁBITOS DELETÉRIOS ฀
 ( ) Onicofagia 
( ) Sucção digital e/ou labial, lingual 
( ) Bruxismo 
( ) Apertamento dentário
 ( ) Morder mucosa e/ou objetos 
Outros: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
LINGUAGEM/ FALA 
Tem dificuldade para se comunicar? _____________________________________________ 
Dificuldade de compreensão? __________________________________________________ 
As pessoas pedem que você repita o que disse? ___________________________________ Inteligibilidade prejudicada? ___________________________________________________ 
Salivação excessiva? __________________________________________________________ 
Outras queixas: ___________________________________________________________________________ 
AUDIÇÃO Hipoacusia? _____________________________________________________Otite? _______________________________________________________________________
Zumbido? _______________________________________________________________
Tontura/ vertigem? ________________________________________________________
 Avaliação audiológica? _____________________________________________________
VOZ 
Ambiente de trabalho (vestimenta/ climatização):__________________________________ 
___________________________________________________________________________ 
 Rouquidão (Frequência):______________________________________________________ 
 Cansaço ao falar (Frequência e em quais momentos):_________________________________________________________________
Pigarro constante (Em quais momentos):_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
 Dor, ardor ao falar? __________________________________________________________________________
 Afonia?____________________________________________________________________
 Abuso vocal: ( ) grita ( ) esforço vocal ( ) Tensão cervical ao final do dia (Frequência): 
__________________________________________________________________________ 
Hidratação do trato Vocal (Frequência e quantidade):________________________________________________________________ 
 DISFAGIA
Quadro respiratório:__________________________________________________________
Via Alimentar:_______________________________________________________________
Dificuldades alimentares (Quais tipos de consistência):______________________________
__________________________________________________________________________
Presença de tosses e/ou engasgos durante a alimentação? ___________________________
Dor ao deglutir (Frequência/ quais momentos):____________________________________
 Sensação de alimento parado?_________________________________________________ 
 Dores na ATM (Frequência/ quais momentos):_____________________________________
 Dificuldade de mastigação (identificar possíveis causas):_____________________________ 
___________________________________________________________________________ 
Sensação de cansaço ou dispneia ao se alimentar?__________________________________ ___________________________________________________________________________
 Diminuição da quantidade de alimento (a partir de quando):_________________________ Emagrecimento?____________________________________________________________
Resíduos após a deglutição? __________________________________________________ 
ACOMPANHAMENTOS/EXAMES 
 Realiza acompanhamento com outros profissionais (Quais/ motivo):___________________
___________________________________________________________________________ 
 Realizou acompanhamento fonoaudiológico? _____________________________________ 
ROTINA Manhã:____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 
Tarde:______________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________
 Noite:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 AMBIENTE FAMILIAR Quantas pessoas moram na casa? _____________________________
Onde passa a maior parte do dia? _______________________________________________
Como é o relacionamento com outras pessoas? ____________________________________
Como é a dinâmica familiar? ___________________________________________________ 
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Fga. Mônica de Magalhães Araújo Queiróz
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