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CENTRO UNIVERSITÁRIO PLANALTO DO DISTRITO FEDERAL– UNIPLAN BACHARELADO EM ENFERMAGEM ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM PARA OS CUIDADOS DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO. ANTONIO FERNANDO GOMES FERREIRA - Ul30101366 EMILY GABRIELY DO NASCIMENTO - UL20106491 MARIA LARISSA CARRIAS DE SOUSA - UL20104169 NÚBIA RODRIGUES DE MORAES DA SILVA - Ul20102335 ROSEANE LIMA CARDOSO - UL20102575 CODÓ-MA 2024 ANTONIO FERNANDO GOMES FERREIRA - Ul30101366 EMILY GABRIELY DO NASCIMENTO - UL20106491 MARIA LARISSA CARRIAS DE SOUSA - UL20104169 NÚBIA RODRIGUES DE MORAES DA SILVA - Ul20102335 ROSEANE LIMA CARDOSO - UL20102575 ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM PARA OS CUIDADOS DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a ao Centro Universitário Planalto Distrito FederalUNIPLAN como requisito final para obtenção do título de bacharel em enfermagem. Orientador (a): Joyna Azevedo CODÓ-MA 2024 ANTONIO FERNANDO GOMES FERREIRA - Ul30101366 EMILY GABRIELY DO NASCIMENTO - UL20106491 MARIA LARISSA CARRIAS DE SOUSA - UL20104169 NÚBIA RODRIGUES DE MORAES DA SILVA - Ul20102335 ROSEANE LIMA CARDOSO - UL20102575 ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM PARA OS CUIDADOS DOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a ao Centro Universitário Planalto Distrito FederalUNIPLAN como requisito final para obtenção do título de bacharel em enfermagem. Orientador (a): Prof. Joyna Azevedo Aprovado em ___/____/____ BANCA EXAMINADORA ____________________________________ Prof. Joyna Azevedo Orientadora UNIPLAN ____________________________________ Prof. Nome do Professor ____________________________________ Prof. Nome do Professor A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes! (Florence Nightingal) https://www.pensador.com/autor/florence_nightingale/ RESUMO O presente trabalho realiza um estudo sobre as implicações clínicas, sociais e emocionais que o acidente vascular encefálico causa a seus acometidos. Nesse contexto, a participação do enfermeiro é amplamente abordada a fim de que se tenha uma rica discussão sobre o atendimento que o profissional presta a esses pacientes, não somente quanto à parte clinica, onde a categoria trabalha essencialmente, por meio da administração de medicamentos e verificação de sinais vitais, mas também sobre a assistência emocional que os enfermeiros prestam a seus pacientes. A pesquisa em mãos também aborda a importância do gerenciamento do cuidado por parte da equipe de enfermagem, pois essa gestão garante o controle das ações, o bom clima organizacional na equipe e evita que o paciente seja vitima de erros ou negligência clínica. O trabalho também discorre sobre o trabalho humanizado na enfermagem e a importância do apoio emocional a esses pacientes, uma vez que essa doença costuma causar certas sequelas, fazendo com que o acometido necessite de um tratamento fisioterapêutico mediante todo um processo de reabilitação. Ademais, é viável que esse tratamento seja paralelo a um tratamento psicológico, pois as mudanças que a enfermidade causa na vida do individuo costuma causar danos emocionais e até depressão. Palavras-Chave: Enfermeiro. Acometido. Cuidados. Paciente. ABSTRACT The present work carries out a study on the clinical, social and emotional implications that stroke causes to those affected. In this context, the participation of nurses is widely addressed in order to have a rich discussion about the care that the professional provides to these patients, not only regarding the clinical part, where the category essentially works, through the administration of medications and checking vital signs, but also about the emotional assistance that nurses provide to their patients. The research in hand also addresses the importance of care management by the nursing team, as this management guarantees control of actions, a good organizational climate within the team and prevents the patient from becoming victims of errors or clinical negligence. The work also discusses humanized work in nursing and the importance of emotional support for these patients, since this disease usually causes certain sequelae, making the affected person need physiotherapeutic treatment through an entire rehabilitation process. Furthermore, it is possible for this treatment to be parallel to psychological treatment, as the changes that the illness causes in the individual's life usually cause emotional damage and even depression. Keywords: Nurse. Affected. Care. Patient. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 08 1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ........................................................... 10 1.1 Perfil sociodemográfico dos pacientes ........................................................... 12 1.2 Fatores de risco .............................................................................................. 13 1.3 Classificação .................................................................................................. 14 1.3.1 Isquêmico .......................................................................................... 14 1.3.2 Hemorrágico ...................................................................................... 17 2 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO .................................................................... 20 2.1 Sintomas e detecção ...................................................................................... 20 2.2 O tratamento do AVEi e a participação clínica da enfermagem ..................... 21 2.3 O tratamento do AVEh e a participação clínica da enfermagem .................... 23 2.4 Danos psicológicos sofridos no período pós-AVE .......................................... 26 3 ENFERMAGEM E O ATENDIMENTO AOS PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE. .28 3.1 Assistência clínica .......................................................................................... 29 3.2 Assistência emocional e a humanização da enfermagem .............................. 30 3.3 O enfermeiro e o gerenciamento do cuidado ................................................. 32 3.4 Assistência para com as sequelas da doença durante o período pós-AVE ... 32 3.4.1 Disfagia .............................................................................................. 33 3.4.2 paralisia facial ..................................................................................... 34 3.4.3 Déficits de sensibilidade e alterações visuais........................................34 3.4.4 Dificuldades motoras e funcionais ...................................................... 34 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................36 REFERÊNCIAS.......................................................................................................38 LISTA DE SIGLAS AVE - Acidente Vascular Encefálico AIT - Ataque Isquêmico Transitório (AIT) AVEi - Acidente Vascular Encefálico Isquêmico AVEh - Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico ATGV - Aterosclerose de Grandes Vasos AICA - cerebelar anteroinferiorDPAVC - depressão pós-AVC EGG - eletrocardiograma IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MS - Ministério da Saúde OMS - Organização Mundial de Saúde OPV - Cardioembolia, Oclusão de Pequenos Vasos OE - Outras Etiologias PAICA - cerebelar póstero-inferior SUS – Sistema Único de Saúde SCA - artérias cerebelar superior 8 INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Encefálico (AVE), antes descrito como Acidente Vascular Cerebral (AVC), é causado por uma falha do fluxo sanguíneo, que impede a circulação de irrigar toda a região do cérebro de forma convencional. Essa interrupção do fluxo sanguíneo pode acontecer de duas maneiras: por uma artéria cerebral bloqueada (AVE isquêmico) ou pela ruptura de um vaso sanguíneo (AVE hemorrágico). O AVE consiste numa lesão cerebral que provoca uma deficiência neurológica focal, a qual exige atendimento imediato e adequado para a completa recuperação do paciente, evitando incapacidades como disfunções sensoriais, dificuldade para falar, andar, dentre outras sequelas que roubam a capacidade do paciente de interagir socialmente e/ou de trabalhar (MARIANELLI et al., 2020). Para os autores, o enfermeiro também deve contribuir para reduzir a probabilidade de o paciente sofrer uma dessas incapacidades e, evitar complicações secundárias. Logo, é fundamental que tanto o enfermeiro quanto os demais profissionais de saúde envolvidos no atendimento do paciente sejam capacitados e dispostos a ofertar cuidado imediato e especializado a fim de que o paciente goze da garantia de seus direitos pertinentes à saúde. No tocante a relevância do tema, essa pesquisa se justifica, essencialmente, pela fatalidade e pelo aumento de episódios da doença, pois um estudo da Organização Mundial do AVC, publicado em outubro de 2023, prevê que o número de mortes pela enfermidade aumentará 50%, no mundo, até 2050. Assim, o número de acometidos, que em 2020 foi 6,6 milhões será de 9,7 milhões em 2050. O estudo também aponta que a doença é mais frequente em países como o Brasil, isto é, países subdesenvolvidos, pois 86% dos óbitos de 2020 aconteceram em países pobres. Outro dado indicado pela pesquisa diz respeito à situação socioeconômica desses países devido ao aumento de recursos públicos com os gastos para com tratamento e reabilitação dos pacientes. Estima-se que esses gastos somados a perda de contribuintes por mortes e ao aumento de benefícios sociais devido à deficiência por sequela da doença supere R$ 4,5 trilhões para R$ 11,8 trilhões entre 2020 e 2050. Diante do exposto e, considerando que o tratamento capacitado e disciplinado para vitimas de AVE deve permanecer por meses após a manifestação da doença, a 9 pesquisa em mãos busca responder: quais são os aspectos do AVE que o enfermeiro deve profundamente conhecer para garantir um atendimento que facilitará a reabilitação do paciente no período pós-AVE? Para responder o problema acima foram levantadas três hipóteses, a primeira considera os fatores de risco, pois mesmo durante a manifestação da doença o tratamento e/ou eliminação desses fatores garante a recuperação física e minimiza as chances de o paciente ficar com algum tipo de incapacidade; a segunda hipótese aponta o protocolo de atendimento de pacientes internados, uma vez que esse protocolo especifica os serviços médicos e de enfermagem que o paciente deve receber diante da suspeita ou confirmação do diagnóstico. Já a ultima hipótese acredita que a resposta seja o perfil epidemiológico dos pacientes, pois conhecer esse perfil é importante para atuar na prevenção primária, na redução dos fatores de risco e, na recuperação dos pacientes (BARCELOS, 2016). Quanto aos objetivos, esse trabalho-estudo espera de modo geral verificar o agir profissional do enfermeiro na execução do cuidado de pacientes com diagnostico de AVE, para tal, especificadamente, discorrerá o que a literatura enfatiza sobre a classificação, tratamento e sequelas da doença; discutirá a atuação do enfermeiro na gestão do cuidado do paciente a fim de atender o ultimo objetivo que é apontar a contribuição da enfermagem para cura e bem-estar do paciente vitima de AVE. No que diz respeito à metodologia, este estudo consiste numa revisão de literatura, do tipo básica realizada entre fevereiro a maio de 2024, quando foram consultados livros e artigos científicos encontrados no banco de dados do Scielo, da Bireme e sites oficiais, como o Wikipédia. Quanto à forma de abordagem do problema é qualitativa, sendo exploratória quanto aos objetivos, visto que “as pesquisas exploratórias têm como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e ideias, tendo em vista a formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores” (Gil, 2020, p. 28). Já o acervo bibliográfico usado na construção deste trabalho é diversificado, inclui documentos legais do Ministério da Saúde, da Organização Mundial da Saúde, estudos monográficos, autores que pesquisam sobre o trabalho da enfermagem e autores que abordam as implicações da doença em questão. Por fim, a pesquisa é dividida em três capítulos, os quais atendem os objetivos discorridos nesta introdução, já o problema de pesquisa é respondido nas considerações finais. 10 1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO - AVE Em dezembro de 2020, a Organização Mundial da Saúde publicou um levantamento intitulado “as 10 doenças que mais matam no mundo”, o estudo considera as doenças que mais mataram entre 2000 e 2019, e coloca o AVE na segunda posição; com 6 milhões de mortes. O portal de Transparência do Registro Civil da Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais permite saber que de 1º de janeiro até 13 de outubro de 2022, o AVE matou 87.518 brasileiros, o equivalente a 307 óbitos por dia, sendo a principal causa de morte no Brasil. Enquanto doença cerebrovascular, o AVE acomete, sobretudo, os idosos, porém, é sabido que pessoas jovens também são acometidas pela enfermidade, principalmente as que atendem aos fatores de risco, dentre os quais pode citar-se doenças cardíacas congênitas ou adquiridas, diabetes, obesidade, doenças como vasculites, doenças no sangue, tabagismo, alcoolismo, drogas, estresse, sedentarismo, colesterol alto e; apneia do sono (CAMILO; PONTES-NETO, 2021). De acordo com um estudo divulgado, em outubro de 2023, pela Revista Médica: The Lancet Neurology, o AVE tem vitimado com mais frequência adultos com menos de 50 anos e, uma justificativa para esse aumento em jovens pode ser o excesso de trabalho, que é uma causa de estresse, que por sua vez é um fator de risco para a doença. Enquanto enfermidade, o AVE compromete, de modo focal ou global, o sistema neurológico da pessoa, a qual apresenta sintomas, que persistem por mais de 24 horas e podem levar à morte: De forma geral, o paciente apresenta déficit focal de início súbito. Pode haver ou não perca de consciência. Os principais fatores a serem observados são: perda súbita de força ou formigamento em um lado do corpo; dificuldade súbita de falar ou compreender; perda visual súbita em um ou ambos os olhos; tontura, perca de equilíbrio e/ou coordenação; dor de cabeça súbita sem causa aparente (BRASIL, 2024). Esses danos neurológicos podem gerar sequelas física, sensorial e cognitiva, o que torna o AVE não apenas a principal causa de morte no país, mas também a principal causa de incapacidades, logo é uma doença com serias implicações socioeconômicas. Considerando dados do Ministério da Saúde (MS), somente 30% dos sobreviventes de AVE conseguem se recuperar completamente enquanto que 60% 11 ficam com alguma sequela que os torna dependente de familiares e/ou cuidadores (BRASIL, 2024). Logo, por acometer, principalmente, idosos, o AVE é uma doença que incapacita, um grupo que já é limitado pelaprópria idade. De acordo com dados da Fundação Fiocruz, publicados no site Proadess, o AVE isquêmico representa cerca de 80% dos casos da doença. Nessa doença, o fluxo sanguíneo cerebral normal é de aproximadamente 50 a 55 mL.100g-1.min-1, quando esse fluxo muda para 18 mL.100g-1.min-1 a transmissão sináptica é paralisada, o que faz com que a atividade eléctrica cerebral seja cessada, mesmo a célula nervosa ainda estando íntegra e pronta para recuperar suas funções (CRUZ, 2015). Nessa perspectiva, a autora prossegue afirmando que, se o fluxo sanguíneo cerebral chegar a níveis menores que a 8 mL.100g-1.min-1 ocorre a falência das funções da membrana celular com possibilidade de dano permanente devido a morte celular. Segundo a OMS (2024), o AVE é uma enfermidade de causa multifactorial, ou seja, é a combinação dos fatores de risco que aumenta as chances de uma pessoa vim a sofrer um derrame cerebral. Assim, o AVE é susceptível de prevenção, pois os fatores de riscos podem ser reduzidos. Para Marianelli (et al., 2020), essa redução de risco pode acontecer de três maneiras: sendo a primeira chamada de prevenção primária, a qual acontece por meio do controle do peso corporal, do controle do colesterol e com renúncia do tabagismo. Já a prevenção secundária, acontece por meio de tratamento médico adequado, como a vigilância e controle de doenças como diabetes, hipertensão e patologia coronária. Por sua vez, a prevenção terciária se destina a indivíduos que têm histórico de AVC na família, onde se é necessário prevenir complicações relacionadas a alterações cerebrais. Assim, as sequelas da doença podem ser reduzidas através da prevenção, do tratamento ou da reabilitação. Essa prevenção é necessária, uma vez que, o AVE, regularmente, gera incapacidades que limita o paciente, quase sempre o retirando do mercado de trabalho e; tornando-o beneficiário de benefícios sociais para portadores de deficiência. Essas incapacidades têm implicações que perpassam a vida do paciente; impactando a saúde pública e a economia do país, pois quando a vitima de AVE deixa de ser contribuinte e passa a ser apenas dependente do Estado ela colabora para déficits na economia pública. 12 De acordo com a OMS (2024), em todo o mundo, 15 milhões de pessoas foram acometidas por AVE, destes, metade morreram e os outros cinco milhões ficaram com algum tipo de deficiência permanente. São milhões de pessoas que passaram a ser dependentes de cuidadores e do Estado, que deixam de contribuir para a previdência social, o que testifica que o AVE tem sérias implicações socioeconômicas. Ademais, em 2030, considerando as projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o número de jovens entre 15 e 29 anos será significativamente menor que o número de idosos, isso porque a população idosa vem crescendo desde 1940 (IPEA apud BRASIL, 2010, p. 51). O Brasil terá 20,4 milhões de pessoas acima de 70 anos (9% da população), o que significa mais pessoas aposentadas, mais gastos com saúde e previdência social e mais episódios de AVE, pois, como visto nesse trabalho o aumento de casos de AVE tende a aumentar entre 2030 e 2050, ou seja, na medida em que ocorrerá o envelhecimento populacional brasileiro. Portanto, não é a doença que se tornará mais grave ou mais comum são as pessoas com predisposição a serem acometidas que estarão em maior número na pirâmide populacional, o que também explica porque a doença aumentará a nível mundial, uma vez que o envelhecimento populacional é um fenômeno mundial. Ademais, isso também explica porque as mulheres têm sido cada vez mais acometidas por AVE do que os homens, pois com o envelhecimento da população brasileira há a feminização do país, isto é, as mulheres estão se tornando maioria na população brasileira. 1.1 Perfil sociodemográfico dos pacientes Silva (2019) em trabalho-estudo quantitativo concluiu que, durante o ano de 2019, a maioria dos pacientes acometidos por AVE, em Uberlândia (MG), eram idosos, pessoas hipertensas e; mulheres. No mesmo tipo de trabalho, Cantarellas e Pinto (2016), apontaram que o Hospital Universitário São Francisco, localizado na cidade de Bragança Paulista, no tocante ao AVE, no ano de 2016 atendeu “[...] em sua maioria, homens, brancos, casados, sem formação, com media de idade de 63,9 anos” (p.24). Concordando com as autoras, Ponte et al.,(2020) apontou que no serviço de emergência da Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS) 67% dos paciente 13 atendidos por AVE, no ano de 2017 eram do sexo masculino, com média de idade de 58 anos, sendo 83% dos pacientes casados ou em união estável, 43,40% aposentados e; 45,29% com fundamental incompleto. Os autores destacam o fato de que nenhum dos pacientes considerados na pesquisa tinha ensino superior completo ou algum familiar que tivesse. Ademais, os autores também apontam a contribuição da enfermagem: No tocante aos cuidados de enfermagem implementados, descrevem-se a seguir as práticas assistenciais realizadas no momento da admissão do paciente, os principais procedimentos, os tipos de medicações administradas e os cuidados pré-operatórios a pacientes com indicação cirúrgica, com base em evidências e achados clínicos, tendo como diretrizes os protocolos clínicos e os protocolos de enfermagem institucionais vigentes, que contribuem para o desfecho satisfatório. Quanto à admissão pela enfermagem, o histórico foi investigado em 90,57% dos pacientes e aplicou-se o exame físico em 87,74% deles. Os sinais vitais foram avaliados em 100% dos casos (Ponte et al., 2020, p.22). Por sua vez, Oliveira e Waters (2021), em artigo sobre o perfil epidemiológico dos pacientes, constataram que “[...] a frequência entre o gênero masculino e feminino foi igual, prevaleceram indivíduos na faixa etária acima de 60 anos, com baixa escolaridade, casados, aposentados, sedentários e obesos”. Já no estudo de Vaz et al. (2020), 55,46% dos pacientes eram do sexo masculino. Por fim, estudando estes e outros autores citados nas referências deste trabalho-estudo, percebe-se que o gênero masculino é o mais acometido pela enfermidade, que os pacientes são em sua maioria idosos e com baixa escolaridade. O fato de a maioria dos pacientes serem idosos é explicado pela pressão alta, pois é sabido que a HAS costuma atingir mais esse grupo populacional, já a baixa escolaridade permite compreender o quanto a educação é necessária, inclusive no cuidado para com a saúde: na prevenção de doenças. 1.2 Fatores de risco Cunha (2014) permite saber que o AVE possui fatores de risco modicáveis (passível de intervenção) e não modificáveis. Nestes fatores, o grupo de risco são os idosos, homens, pessoas que nasceram com baixo peso, negros, pessoas com pré- disposição a doenças cardiovasculares, com casos de AVE na família e com condições genéticas favoráveis à doença, como a anemia falciforme. Já nos fatores modificáveis encontram-se doenças ou situações clínicas que podem ser evitadas 14 ou controladas, tais como o tabagismo, a HAS, a diabetes mellitus, a fibrilação atrial, a dislipidemia e doenças cardiovasculares. O autor ainda ressalta que, o aparecimento da doença em mulheres tem relação com a hiperglicemia, histórico familiar favorável a doenças tromboembólicas e a uso de pílulas contraceptivas. Apesar dessa divisão dos fatores de risco do AVE, cabe mencionar que é consenso na literatura, o que inclui o autor supracitado, que as principais causas da doença é a HAS, aneurismas, tumores, arteriosclerose e traumatismos. Considerando que os fatores modificáveis são passíveis de intervenção e que a doença pode ser prevenida é viável tornar a população consciente desses fatores e dos meios de prevenção. Assim, é de suma importância que, desde já, os gestores municipais eduque a comunidade quanto a identificação, prevençãoe fatores de risco do AVE. Para Cruz (2015), essa comunicação é uma estratégia necessária que pode reduzir o número de acometidos e de incapacitados pela enfermidade, haja vista que, essa educação garante que a população saiba constatar sinais e sintomas da doença para buscar atendimento médico o mais rápido possível. 1.3 Classificação 1.3.1 Isquêmico Knobel (2016) afirma que esse tipo de AVE é um déficit isquêmico neurológico focal de pouca duração, que ao evoluir para uma reversão completa do quadro não deixa alterações no exame de imagem. Nesse tipo de AVE há o entupimento de vasos sanguíneos que complementam o cérebro, o que acontece porque a irrigação sanguínea de um tecido diminui, provocando a privação de oxigênio e nutrientes em quantidades adequadas. De acordo com Pinheiro (2012), o AVE isquêmico representa 85% dos casos da doença e, pode ser entendido como uma pequena ocorrência de disfunção neurológica causada por uma isquemia cerebral. Já a OMS (2019) classifica esse AVE como sendo um déficit neurológico focal repentino, que dura menos de 24 horas, sendo, presumidamente, de natureza vascular e contido numa área cerebral. Apesar da gravidade, o Ataque Isquêmico Transitório (AIT) pode ser reversível quando o atendimento médico é realizado entre 10 a 60 minutos (Oliveira, 2012). Essa rapidez no atendimento é necessária para evitar que o paciente sofra alguma incapacidade, por isso, a enfermagem nesse contexto trabalha para prevenir 15 e recuperar pacientes vitima de AVE que tiveram alguma sequela a nível sensorial, cognitivo, motor, dentre outros, a fim de garantir a dignidade do paciente. Ademais, o AIT pode ser classificado em cinco subtipos, considerando o sistema TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment): 1. Aterosclerose de Grandes Vasos (ATGV), 2. Cardioembolia, Oclusão de Pequenos Vasos (OPV), 3. Outras Etiologias (OE) 4. Indefinido. O AVEi causado por ATGV acontece quando há um acúmulo de placas de gordura na parede vascular, o que cria uma estenose maior que 50% ou um fechamento de grandes ramos arteriais ipsilateral à lesão central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm) (FERNANDES et al., 2021; ZHAO et al., 2020). Ainda segundo o autor, o AVEi cardioembólico é causado por um fechamento de um leito vascular cerebral por êmbolos originários do coração. Já o OPV é resultado de infartos lacunares com menos de 1,5 cm de diâmetro, em área irrigada pelas artérias que vascularizam os núcleos da base, o tálamo, tronco encefálico, coroa radiada e cápsula interna e externa. Por isso, o AVEi por OPV, quase sempre ressoa nas síndromes lacunares, como a hemiparesia motora pura, hemiparesia sensitiva pura, hemiparesia atáxica e mão desajeitada (FERNANDES et al., 2021; ZHAO et al., 2020). Por sua vez, o AVEi de OE, é assim chamado por não se encaixar nas outras categorias, estando associado a doenças como a doença de Moyamoya e a dissecção arterial; disfunções hematológicas; desordens na coagulação e vasculites (CAMILO; PONTES-NETO, 2021). Portanto, o Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) é uma doença multifatorial, onde o quadro clínico do paciente tende a se agravar quando dentro de 24 horas o mesmo apresenta perda de força ou de sensibilidade em alguma parte do corpo. Em todo caso, um exame de imagem é necessário para apontar a origem do AVE (BRASIL, 2013; MARIANELLI el al., 2020; Zhao, et al., 2021). Dito isso, o AVEi é a segunda causa de morte e a terceira causa de deficiência no mundo, logo é um problema de saúde pública a nível global que gera altos gastos hospitalares (DIENER; HANKEY, 2020). Ademais, é um problema com 16 implicações sociais e psicológicas, pois causa deficiências permanentes; são pacientes que de repente vêm sua situação física ou mental mudar e, se encontram presos num novo e cruel destino. O AVEi representa a causa que mais gera óbitos, sendo responsável por um número expressivo de internações hospitalares no Brasil. Além disso, gera altos índices de morbimortalidade devido a ineficiência do Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que, só é possível receber o atendimento e tratamento adequado nos centros especializados e hospitais padrões, o que só é possível nas capitais e nas regiões desenvolvidas (PONTES-NETO et al., 2008). Dados do Ministério da Saúde (2021) informa que, no ano de 2021, as taxas de mortalidade e de internações do AVEi foram maiores no Sudeste e menor no Centro-oeste brasileiro: Quadro 01: óbitos e internações por AVEI durante janeiro a novembro de 2021 REGIÁO [OBITOS INTERNA;ÓES Norte 147 1.045 Nordeste 481 3.522 Sul 1.756 8.148 Sudeste 681 4.710 Centro-oeste 120 908 TOTAL 3.185 18.333 Fonte: elaborado pelo o autor com base em Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Machado (2022) permite saber que, para entender a representação clínica do AVEi é necessário ao médico compreender o sistema carotídeo interno e o sistema vertebro-basilar, pois essa representação depende do território vascular irrigado. Isto porque o sistema carotídeo origina a artéria que irriga o bulbo ocular e suas formações anexas, além da corióidea anterior, da comunicante posterior e das artérias cerebral média e anterior. Já o sistema vertebro-basilar cria ás artérias espinhais anteriores e posteriores, as artérias cerebelares inferiores posteriores e às artéria basilar. Por fim, a sintomologia do AVEi depende de qual artéria foi bloqueada, uma vez que cada uma rega determinado região vascular (HANDELSMANN et al,. 2021). 17 Por isso, o AVEi também pode acontecer no cerebelo quando a artéria entupida é uma das artérias cerebelar superior (SCA), cerebelar póstero-inferior (PAICA) ou cerebelar anteroinferior (AICA), (ALVES et al., 2021). 1.3.2 Hemorrágico Esse tipo da doença representa cerca de 10% da dos casos de AVE, sendo mais frequente que a hemorragia subaracnóida e mais grave que o infarto cerebral. O AVEh resultante de hipertensão são causados nos núcleos da base, tálamo, ponte e cerebelo; áreas que são suprimidas por vasos sanguíneos de pequeno calibre, que por isso, sofrem mais com o efeito da pressão (HANDELSMANN et al,. 2021). Para o autor, as principais alterações fisiopatológicas da doença acontecem nas pequenas artérias e arteríolas devido à hipertensão arterial, podendo acontecer também por outras causas menos frequentes, tais como malformações arteriovenosas, distúrbios da coagulação, uso de anticoagulantes ou trombolíticos, aneurismas, sangramento de tumores, transformações hemorrágicas de infartos ou abuso de drogas. Nesse AVE, o déficit neurológico focal é súbito e progride rapidamente; causando rebaixamento do nível de consciência, cefaleia somado a náusea, vômitos e alta pressão arterial (MACHADO, 2022). Para analisar perfeitamente o estado do paciente é necessária uma tomografia computadorizada de crânio, pois este exame é o que permite diferenciar o AVEi do AVEh o apontar o local do sangramento. No tocante a classificação, o AVEh é subdividido de acordo com a região em que ocorreu a hemorragia: intracerebral, parenquimatosa e subaracnóide. A hemorragia intracerebral acontece quando no interior do cérebro um vaso se rompe ensanguentando a região. Essa situação é mais comum em pacientes com HAS, pois é, essencialmente, causada por hipertensão arterial, podendo ser também consequência de trauma, tumores, infecções, problemas de coagulação sanguínea e; irregularidades nos vasos sanguíneos (HANDELSMANN et al,. 2021). FIGURA 01: Tomografia computadorizada de um sangramento intracerebral espontâneo, vazamento nos ventrículos laterais. 18 Fonte: Fonte: STECKELBERG et al., 2021 Já a hemorragia intracerebral parenquimatosa espontânea (HIP), segundo o autor, afeta com mais frequência os gânglios dabase, a protuberância e o cerebelo, sendo mais frequente na região das artérias cerebrais e nos paramedianos da artéria basilar. Ademais, essa subdivisão do AVEh provoca um sangramento na parênquima cerebral e; a nível mundial, tem uma taxa expressiva de morbidade e mortalidade. FIGURA 02: Tomografia de hemorragia intraparenquimatosa Fonte: STECKELBERG et al., 2021 De acordo com a análise clínica da imagem, o paciente apresenta um hematoma intraparenquimatoso na região núcleocapsular à direita. Esse tipo de AVEh representa 10% da doença e, geralmente, é causado pelo rompimento de uma 19 arteríola (STECKELBERG et al., 2021). Conforme o autor, assim como todo caso de AVE, esse também consiste numa emergência médica, que depende de diagnóstico rápido para a melhor recuperação dos pacientes, pois a deterioração precoce costuma acontecer nas primeiras horas após a manifestação da doença. Por fim, a A hemorragia subaracnóidea (HSA) acontece entre as membranas pia-máter e aracnoide, apresentando sangramento (hematoma subdural) entre a dura-máter e a aracnoide e; um hematoma epidural entre a dura-máter e o osso. Sobre a causa, essa hemorragia pode acontecer devido à quebra de artérias superficiais, aneurismas saculares, malformações de vasos intracranianos, traumatismos e angiomas arteriovenosos (STECKELBERG et al., 2021). FIGURA 03: Tomografia sem contraste, com a seta indicando acúmulo de sangue por quadro de HSA Fonte: Fonte: STECKELBERG et al., 2021 Vele ressaltar que, a HAS possui uma relação com o aneurisma cerebral, que é uma dilatação gerada na parede debilitada de uma artéria cerebral. Essa dilatação quando se rompe causa um sangramento entre o cérebro e o crânio, o que, por sua vez, provoca a hemorragia subaracnóidea (HANDELSMANN et al,. 2021). 20 2 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 2.1 Sintomas e detecção Dentre os primeiros sintomas do AVE encontram-se perda de sensibilidade ou fraqueza súbita na região da face, braço e/ou pernas, distúrbio mental, alterações visuais, dificuldade para falar e compreender o que é falado, dificuldade para permanecer em pé, perda súbita da coordenação e; cefaleia (HANDELSMANN et al,. 2021). O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo (BRASIL, PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS Nº 29, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2023) permite saber que para um diagnóstico diferencial O conhecimento do médico sobre as principais formas de instalação das desordens cerebrais é fundamental para o diagnóstico clínico de AVC hemorrágico ou isquêmico. Por exemplo, um déficit que se desenvolve durante semanas é usualmente decorrente de lesão cerebral com efeito de massa, p. ex., neoplasia ou abscesso cerebrais. Já um hematoma subdural deve ser distinguido de um AVC por seu curso mais prolongado e pela combinação de disfunções focais e difusas. Os ataques isquêmicos transitórios (AIT) podem ser confundidos com migrânea com aura, caracterizada por sinais ou sintomas focais, usualmente visuais como os escotomas cintilantes, hemiparesia ou outros déficits focais25. Convulsões podem ser confundidas com AIT. A maioria das convulsões produz atividade motora ou sensitiva positivas, enquanto a maioria dos AVC ou AIT produz sintomas negativos. O estado pós-ictal observado após uma convulsão pode também ocorrer em algumas síndromes isquêmicas. Uma pequena proporção de AVC (10%), especialmente os embólicos, é associada a convulsões concomitantes. Outras doenças que podem mimetizar um AVC são: hipoglicemia, doença de Ménière ou outras vestibulopatias periféricas. Para ser confirmado, o diagnóstico clínico considera os sintomas, a anamnese e a manifestação súbita de um déficit focal agudo ou ligeiramente progressivo. Ademais, a confirmação deve ser feita por exames de imagem como a tomografia de crânio. A Ressonância Magnética também é um exame que identifica a localização da hemorragia com precisão, todavia é um exame demorado e o tempo pode cobrir o indicado para realizar o tratamento trombolítico (BRASIL, 2023). Ainda segundo o Protocolo de Atendimento do Ministério da Saúde, os exames eletrocardiografia de repouso; hemograma completo; glicemia capilar; tempo de protrombina com medida do RNI (razão internacional normalizada); tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPA); e níveis séricos de potássio, sódio, ureia e creatinina e; troponina devem ser solicitados, pois permitem que toda a situação clínica do paciente seja considerada durante o tratamento, evitando erros e, 21 principalmente, eventuais complicações. 2.2 O tratamento do AVEi e a participação clínica da enfermagem No caso de AVE isquêmico, o paciente é encaminhado para realizar trombólise. Esta, somente pode ser realizada dentro de 4 a 5 horas após a manifestação da doença, seu objetivo é reduzir as consequências dos mecanismos fisiopatológicos que a isquemia provoca. Logo, todo diagnóstico de AVEi deve considerar a possibilidade de tratamento trombolítico, mas o tratamento só deve ser realizado se o paciente atender aos critérios de inclusão. Assim, cabe a equipe médica conhecer e adotar em casos de AVEi os critérios de inclusão e exclusão desse tratamento presente nos protocolos de atendimento da doença (BARCELOS, 2016). De acordo com o autor, nesse tratamento é feita a infusão do rt-PA (ativador do plasminogênio tissular recombinante) e durante esta infusão os sinais vitais do paciente e sua condição neurológica deve ser avaliada a cada 15 minutos. Passado 6 horas seguidas, essa avaliação só necessita ser feita a cada meia hora e; nas próximas 16 horas pode ocorrer somente a cada 60 minutos. Já a temperatura deve ser verificada a cada 4 horas e os batimentos cardíacos devem ser observados nas primeiras 72 horas. A Trombólise visa destruir o coágulo via medicamentos trombolíticos, sendo o mais utilizado a alteplase: “alteplase: 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), por via intravenosa, com 10% da dose aplicada em bolus e o restante, continuamente, ao longo de 60 minutos” (BRASIL, PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS Nº 29, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2023). O período de 48 horas com os sintomas neurológicos é chamado de fase aguda do AVE e, quando persite por cerca de 4 a 6 horas torna as lesões cerebrais irreversíveis. Logo, até 4 horas e meia após a confirmação do AVEi a neuroproteção deve ser iniciada e o rt-PA deve ser administrado, não sendo possível fazer essa administração dentro do tempo necessário deve-se recorrer a terapia farmacológica com o ácido acetilsalicílico (HANDELSMANN et al,. 2021). Segundo os autores, no tratamento do AVEi, a equipe de enfermagem também é responsável por monitorar os parâmetros fisiológicos; a temperatura corporal e hipóxia cerebral; observar o risco de hipoperfusão da região cerebral afetada; manter a pressão arterial inferior a 220/120 mmHg. 22 Em suma, depois de ser admitido na emergência e cadastrado no sistema, o paciente passa para a sala vermelha, onde é avaliado pela a equipe multidisciplinar de saúde, a qual deve ser, no mínimo, composta por um enfermeiro, um médico emergencista e um médico neurologista. Confirmada a possibilidade de um AVEi agudo, o paciente é conduzido a realizar exames de imagem, se o paciente manifestou os sintomas a menos de 4 ou 5 horas realiza-se uma Tomografia (TC) de crânio, se os sintomas já persistem por mais de 8 horas a TC deve ser sem contraste somada a uma angio TC de vasos intra e extracranianos, se o paciente já sofre os sintomas por 8 a 24 horas realiza-se uma TC somada a uma angio TC de vasos intra e extracranianos e a uma TC perfusão ou ressonância magnética (RM) (BRASIL, 2023). Depois de avaliada a TC sem constrate, se o resultado apontar que a Artéria cerebral média apresenta hipordensidade menor que 1/3 do território e déficit neurológico com prejuízo nafunção, se ainda há tempo para o tratamento trombolítico, deve ser feito trombólise IV com alteplase. Feito isto, se angio TC de vasos intra e extracranianos apontar que há oclusão de grande vaso realizar-se a trombectomia, se os sintomas já ocorrem a menos de 8 horas, se esse tempo já foi ultrapassado, avalia-se a TC perfusão ou a RM para averiguar a possibilidade de tratar com trombectomia (BRASIL, 2023). Essa trombectomia é um tratamento não medicamentoso, consiste em remover o coágulo que bloqueia o vaso sanguíneo usando cateteres para levar um dispositivo de remoção até o local de obstrução. Para realizar essa remoção pode se usar o dispositivo chamado stent autoexpansível removível, o qual se integra ao trombo e extrai o mesmo quando retirado, ou um dispositivo capaz de aspirar o trombo: Já a estratégia de aspiração utiliza um sistema tri-axial, consistindo de um cateter guia (com ou sem balão) em que se coloca um conjunto de microcateter e microguia. O microguia é navegado até o contato do trombo, idealmente sem ultrapassá-lo. Em seguida, um sistema de aspiração deve ser engajado no coágulo à medida em que se retira o conjunto do microcateter e microguia, ligando-se à bomba de aspiração por 3 a 5 minutos. Após, retira-se o cateter de aspiração para o cateter guia e então se avalia a reperfusão arterial. Preconiza-se a realização de trombectomia mecânica em pacientes com lesões de grandes vasos e com janela do início de sintomas menor que 8 horas ou entre 8 a 24 horas, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão deste Protocolo (BRASIL, PORTARIA CONJUNTA SAES/SECTICS Nº 29, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2023). 23 Entretanto, nem sempre o paciente sabe precisar o momento em que começou a sentir os sintomas, dificultando a prescrição do tratamento mais indicado. Nesses casos, a equipe multidisciplinar deve calcular o período dos sintomas considerando o ultimo momento em que o paciente acredita que estava bem. Esse será o tempo que a equipe médica considerará para determinar a janela de sintomas e prescrever o tratamento (HANDELSMANN et al,. 2021). Quando há suspeita de AVEi agudo, o paciente deve ser conduzido a um hospital de referência em AVE, pois estes dispõem dos recursos humanos e materiais necessários para atender o paciente como se deve e; para realizar a infusão de trombolítico, pois contam com uma equipe capacitada e coordenada por neurologista clínico disponível 24 horas, recursos materiais que permitem o monitoramento contínuo da condição cardiovascular e respiratória do paciente, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Laboratório especializado com funcionamento de 24 horas, aparelho de tomografia, neurocirurgião disponível por 24 horas, serviço de hemoterapia e de crioprecipitado (BRASIL, 2023). Sendo Assim, os Centros de Atendimento de Urgência ao AVE e os hospitais habilitados podem ser considerados regalias das quais gozam apenas as capitais e cidades desenvolvidas, haja vista que é sabido que a maioria das cidades, sobretudo, às nordestinas não dispõem de hospitais de grande porte ou de centros especializados em atendimento de pacientes acometidos por AVE. Por exemplo, em estados pobres, como o Maranhão, quase todas as cidades (com exceção da capital) possuem hospitais de pequeno ou médio porte e, estes não contam com um departamento de neurológia que funcionam 24 horas. Ao contrário, nem mesmo contam com determinados especialistas no quadro de profissionais da unidade hospitalar, a exemplo disso, tem-se a cidade de Codó, cujo o Hospital Geral Municipal não dispõe de um neurocirurgião na equipe multidisciplinar, o que leva as vitimas de AVE a aguardarem transferência de leito via regulação ou atendimento em uma policlínica. 2.3 O tratamento do AVEh e a participação clínica da enfermagem Como visto no capítulo anterior, o AVEh consiste num sangramento dentro ou em volta do cérebro causado por vazamento ou rompimento de vasos sanguíneos. Quando o sangramento é ao redor do cérebro se tem uma hemorragia subaracnóidea (HSA), quando dentro do cérebro chama-se hemorragia intracerebral 24 (HIC), que costuma ser resultado de pressão alta. Ambos os casos trata-se de uma urgência médica, pois o sangue provoca o inchaço do tecido cerebral. Para tratar o AVEh, primeiro o médico determina a causa da hemorragia, nos próximos passos a equipe de enfermagem controla/monitora a pressão arterial; não administra nenhum tipo de anticoagulante e; monitora a pressão dentro do cérebro e do crânio (BRASIL, 2023). Para que o enfermeiro realize esse monitoramento da pressão intracraniana, antes, o neurocirurgião mede essa pressão inserindo o tubo de ventriculostomia no ventrículo, uma área do cérebro. Se a pressão estiver alta retira-se do ventrículo um pouco de líquido cefalorraquidiano. Tal procedimento também pode ser usado para drenar o sangue acumulado no cérebro devido à hemorragia e, não exige sala de cirurgia, podendo ser feito até mesmo no leito do paciente (BARCELOS, 2016). De acordo com o autor, o objetivo do tratamento cirúrgico é conter a hemorragia ou prevenir novo sangramento. Essa cirurgia depende do quadro do paciente, pois o mesmo precisa está estabilizado e pode ser realizada nos três primeiros dias após a manifestação da doença ou até em duas semanas depois. Considerando o Protocolo de Atendimento para AVE do Ministério da Saúde, essa cirurgia é indicada nas seguintes situações (BRASIL, 2023): Hemorragia cerebelar com diâmetro > 3 cm; Escala de coma de Glasgow (9-12); Pacientes com hemorragia lombar grande; Deterioração neurológica muito rápida; Hematomas em núcleo da base > 30 ml; Desenvolvimento de hidrocefalia aguda. Além disso, necessita-se controlar a pressão arterial (PA) e a pressão intracraniana (PIC), principalmente, nos casos que não demanda cirurgia e deve-se esperar que o sangue extravasado seja absorvido. A tomografia de crânio deve ser realizada logo após o diagnóstico de AVEh, momento em que a equipe de enfermagem já deve ter administrado drogas para reduzir a pressão arterial sistólica do paciente para números inferiores a 140-90mmHg, pois, em geral, durante a manifestação do AVE, o acometido apresenta pressão arterial acima de 180, 200mmHg (BARCELOS, 2016). Por sua vez, os pacientes que durante a manifestação do AVEh apresentarem 25 crises convulsivas, hemorragias lombares, que forem torporosos e comatosos devem ser indicados para a terapia anticonvulsivante, a qual deve ser mantida, no minimo por 30 dias, devendo ser prolongada caso as crises continuem ocorrendo. Já a prescrição inicial suspende a dieta oral até que a deglutição do paciente seja avaliada; mantém o monitoramento do eletrocardiograma e do nível de saturação de oxigênio; o controle da diurese (12/12h), a cabeceira elevada a 30º; realiza profilaxia da trombose venosa profunda (TVP); dipirona IV (para Tax > 37,5º); Bromoprida (para náusea ou vômito), dentre outros, de acordo com a necessidade (BRASIL, 2023). Para Machado (2002), após sofrer um AVEh a pessoa pode ter algumas complicações médicas, como coágulos sanguíneos, problemas de deglutição, infecção em alguma parte do sistema urinário, sangramento em alguma parte do sistema digestivo, problemas cardíacos, cataratas, convulsões e escarras. A presença de um coágulo sanguíneo no período pós-AVEh requer atenção por parte do paciente e da equipe de saúde, pois se o coágulo romper pode causar uma embolia pulmonar. Para evitar que isso aconteça e/ou que um coágulo seja formado em alguma veia profunda do corpo a equipe de enfermagem deve administrar um anticoagulante tão logo a hemorragia cerebral cesse. Por isso, é importante monitorar o paciente nos primeiros sete dias após o AVEh, pois é nesse espaço de tempo que os coágulos sanguíneos podem se formar. Geralmente, essa complicação é mais alta em pacientesque durante o tratamento apresentaram dificuldade de equilíbrio e coordenação, pois a dificuldade para andar pode estar associada a uma paralisia decorrente do AVEh. Paralisado, o paciente tem seus movimentos limitados, o que aumenta as chances de ele sofrer uma trombose venosa profunda (MACHADO, 2002). Por isso, o enfermeiro-chefe deve orientar o paciente e sua família sobre a necessidade de o paciente está realizando determinados exercícios, além de comunicar o fisioterapeuta da equipe multidisciplinar sobre essa demanda. Os problemas de deglutição, ou seja, dificuldade para comer e beber acontece devido a fraqueza muscular decorrente da lesão que o cérebro sofreu, uma vez que os nervos e músculos da boca, língua e garganta foram prejudicados. Essa é uma condição médica que também requer atenção por parte do paciente, de seus familiares e da equipe multidisciplinar de saúde, logo demanda monitoramento por parte do enfermeiro, pois tal quadro clínico pode levar o paciente a inalar saliva e até 26 alimentos para os pulmões (BRASIL, 2023). A infecção do trato urinário é uma complicação pós-AVEh que se apresenta de 3 formas: 1. Dificuldade para urinar; 2. Incontinência urinária (falta de controle da bexiga); 3. Retenção urinária (esvaziamento incompleto da bexiga). A solução desses possíveis problemas consiste na inserção de um cateter dentro da bexiga durante as primeiras semanas pós-AVEh. Contudo, alguns cuidados são necessários, pois o uso do cateter pode causar infecção e, compete a equipe de enfermagem diligenciar nesse sentido (BARCELOS, 2016). Para o autor, outra complicação médica que o paciente pode sofrer depois de um AVeh ou um AVEi é o risco de convulsões. Sobre isso, o médico pode optar por prescrever anticonvulsivantes de modo preventivo ou somente se o paciente tiver crises. As chances de o paciente sofrer essa complicação é maior no primeiro mês após a manifestação da doença, mas as crises também podem começar a acontecer anos depois. Depois de um AVE, seja o isquêmico ou o hemorrágico é comum o paciente sofrer com arritmia ou infarto do miocárdio, por isso, é importante exames como o eletrocardiograma (ECG) e o monitoramento do paciente. Sobre isso, a revista Cardiology and Cardiovascular Medicine publicou um estudo realizado em 2021 pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP), o qual demonstra que sobreviventes de AVE são mais propensos a sofrerem um infarto. Escaras ou ulceras de decúbito é uma complicação do período pós-AVE, que provoca uma lesão na pele do paciente, fazendo com que o mesmo tenha vermelhidão ou úlceras profundas. É um problema com risco de infecção e que pode ser evitado com cuidados simples que a equipe de enfermagem e o acompanhante do paciente devem adotar. Esses cuidados incluem mover o paciente, evitando que ele fique muito tempo deitado na mesma posição; coloca-lo deitado de lado em um ângulo de 30º; evitar pressão nos tornozelos e joelhos por meio do uso de almofadas ou semelhante; de vez em quando elevar os calcanhares e; elevar a cabeceira da cama. 2.4 Danos psicológicos sofridos no período pós-AVE Os primeiros autores a pesquisar sobre depressão pós-AVC (DPAVC) foram 27 Robinson, Bolduc e Price, na década de 1980 e, suas publicações ainda são às mais consideradas quanto ao tema. Esses pesquisadores, após dois anos de estudo, concluíram que as chances de o paciente ter um quadro de depressão nas duas semanas após o AVE é de 27%, sendo 22% depois de três meses, 34% após 6 meses, 14% depois de 12 meses e; 21% após 24 meses. De acordo com Fráguas e Figueiró (2014), os danos psicológicos provenientes de um AVE podem afetar a capacidade funcional e a qualidade de vida do paciente, um quadro que é agravado e justificado pelas próprias limitações impostas pela doença, o que costuma acontecer quando o paciente fica com alguma sequela decorrente da doença. Para os autores, as vitimas de AVE têm mais que o dobro de chances de sofreram depressão quando comparadas a outras pessoas e, essas complicações psicológicas costumam ocorrer quando o paciente tem dificuldades de aceitar e adaptar-se a sua situação médica. o que é um agravante para sua recuperação; prologando o tempo de internação hospitalar. Assim, conclui-se que, um quadro de depressão no período pós-AVE dificulta ainda mais o processo de recuperação e de reabilitação do paciente, o que consequentemente demanda um trabalho ainda mais humanizado por parte da equipe multidisciplinar de saúde. Além disso, a DPAVC também aponta para a necessidade e importância do profissional em psicologia compor a equipe de saúde, pois apesar de o enfermeiro também ofertar um apoio emocional ao paciente, esse serviço não é sua prioridade dentro do processo saúde-doença. 28 3 ENFERMAGEM E O ATENDIMENTO AOS PACIENTES ACOMETIDOS POR AVE Enquanto permanece hospitalizado, a pessoa acometida por AVE recebe cuidados da equipe multidisciplinar hospitalar, na qual está inserida o enfermeiro enquanto profissional da área da saúde. Sobre isso, Machado (2022) afirma que os serviços de enfermagem persistentes aos cuidados para com pacientes vitimas de AVE inclui avaliação neurológica, identificação dos déficits motores e sensoriais que causam a doença, determinação do prognóstico, atividades de reabilitação e de prevenção de iatrogênicas. Ademais, o enfermeiro deve atuar visando reduzir as chances de o paciente ter alguma incapacidade resultante da doença. Assim, seu trabalho considera a reabilitação do paciente, isto é, seu bem-estar pós-AVE. Outro cuidado citado por Machado (2022) refere-se ao apoio emocional do qual necessita tanto o paciente quanto seus familiares, pois, para o autor, os profissionais da enfermagem também devem garantir esse apoio juntamente com os demais colegas da equipe multidisciplinar. Para Barcelos (2016) é exatamente este apoio que ajuda o paciente a lidar com os sintomas, com o estresse hospitalar e, com o medo de ficar com alguma sequela. Além disso, o autor acredita que também compete aos enfermeiros realizar atividades que buscam reduzir as dificuldades neurológicas impostas ao paciente pela doença, tais como treinar a fala do paciente e suas habilidades motoras. O que pode ser um exagero por parte do autor, uma vez que questões pertinentes a fala deveriam ser trabalhadas pelo o profissional de fonoaudiologia do hospital, tal como o fisioterapeuta da equipe multidisciplinar deve cuidar da parte de reabilitação da motricidade. Segundo o autor, o enfermeiro também é fundamental para fazer com que o paciente e seus familiares compreendam o curso da doença, suas fases e suas limitações, o que é feito por meio de apoio, orientação e oferta de informação. Concluindo o pensamento do autor, a relevância dessa atividade por parte do enfermeiro é nítida quando pensa-se no período pós-AVE, no tratamento e na reabilitação do paciente que deve continuar fora do ambiente hospitalar, onde o cuidador é alguém da família e; como fariam isso, se no hospital no forem preparados para tal atividade? 29 Essa preparação ocorre por meio de orientação, onde o enfermeiro deve ensinar os familiares do paciente a fornecer corretamente a medicação, a realizar corretamente a higiene corporal, a realizar a mudança de decúbito, a locomover o paciente, a prevenir quedas, dentre outros cuidados. Logo, é dessa forma que a equipe de enfermagem contribui para os cuidados pós-hospitalar; se fazendo presente na vida do paciente mesmo quando já não esta em contato com ele. Dito isso, vale ressaltar que as competências dos enfermeiros, inclusive para com os pacientes vitimas de AVE são descritas e amparadas pela Lei do Exercício Profissional. São atribuições que enfatizam o quanto o cuidado da enfermagem é necessário dentro do processode saúde-doença, sendo essencial para a recuperação física e emocional do paciente. 3.1 Assistência clínica O trabalho da enfermagem dentro do processo saúde-doença para pessoas acometidas por AVE é tão indispensável quanto o trabalho do médico ou de qualquer outro profissional dentro da equipe hospitalar, pois é o enfermeiro que, diariamente, verifica alterações neurológicas, fisiológicas e motoras do paciente. Além de verificar as seguintes alterações, ausência ou existência de algum movimento; alteração do nível de consciência; abertura ocular; análise de balanço hídrico; nutrição; hidratação; integridade da pele; sinais vitais; temperatura e, juntamente com os técnicos de enfermagem evita que o paciente faça movimentos ou atividades que podem prejudicar sua recuperação (PAULA; GONÇALVES; SOUZA; CASSÍA, 2017). Para esses autores, o enfermeiro deve auxiliar o paciente a enfrentar a doença, ser zeloso no cuidado prestado, saber identificar fatores de risco e ser capaz de prevenir agravantes como lesões por pressão, atrofia de membros, infecções no trato urinário, bronco aspiração e qualquer complicação que possa afetar ainda mais o quadro clínico ou emocional do paciente. Segundo Machado (2022), no caso do AVE, os enfermeiros também realizam as seguintes tarefas: triagem dos pacientes para o uso da terapia trombolítica; administração medicamentosa; monitoramento clínico; encaminhamento a outros serviços prestados pela equipe 30 multidisciplinar; Ademais, quando o paciente chega à emergência sua avaliação inicial é realizada pelo enfermeiro e, é o momento onde o profissional deve concentrar sua avaliação nos sinais vitais, nas vias aéreas, circulação sanguínea e respiração (MACHADO, 2022). No atendimento pré-hospitalar às vitimas de AVE, isto é o atendimento realizado antes de o paciente chegar ao hospital, o enfermeiro a serviço do SAMU realiza dentre outros os seguintes procedimentos: Acesso venoso periférico; administração de oxigênio por cateter nasal ou máscara; verificação de glicemia capilar; aplicação da escala pré-hospitalar de AVE; registro e horário de sintomas e; uso de antitérmico quando a temperatura axilar for maior que 37,5° (STECKELBERG et al., 2021). O autor também cita os cuidados que os pacientes acometidos por AVE devem receber no atendimento hospitalar: exames de confirmação do diagnóstico; transferência de leito para hospital ou centro médico de referência em AVE; checagem do horário em que os sintomas tiveram início; uso da escala do National Institutes of Health (NIH); verificação se o paciente pode começar a trombólise intravenosa antes de 4 ou 5 horas da manifestação da doença; observar os protocolos de indicação e contraindicação da trombólise; dentre outros. Para Meneghelo e Barroso (2018), os trombolíticos tem sido significativamente usado nos últimos 20 anos, sendo uma das causas emergente de AVEh e, o sangramento do Sistema Nervoso Central (SCN) pode acontecer após a trombólise de AVE isquêmico, mesmo quando o enfermeiro adota os protocolos de triagem. Assim, é importante que o enfermeiro faça com zelo a seleção dos pacientes encaminhados para a trombólise para que não haja um sangramento ainda mais frequente. Para os autores, os sangramentos decorrentes da HAS e da angiopatia amiloide são diferentes dos sangramentos resultantes de lesões no encéfalo, sendo chamados de primários. Geralmente, a angiopatia amiloide acontece em idosos com mais de 65 anos e, a proteína amiloide infiltra as camadas média e adventícia de vasos corticais. 3.2 Assistência emocional e a humanização da enfermagem 31 O enfermeiro deve cuidar das vitimas de AVE com disciplina profissional, devendo ser compassivo a fim de garantir apoio ao pacientes e a seus familiares para que estes se tornem menos dependente da equipe de saúde. Assim, o trabalho da enfermagem no cuidado para com as vitimas de AVE deve ser dinâmico, efetivo, eficiente e, interdisciplinar para que o paciente seja reintegrado a sua comunidade (BARCELOS, 2016). Dessa forma, a enfermagem promove o bem-estar do paciente, considerando sua dignidade, prevendo doenças e reduzindo as chances de eventuais incapacidades do AVE. Isso acontece porque os membros da equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares) são os profissionais que mais tem contato direto com o paciente, atendendo suas necessidades básicas e clínicas, de maneira, disciplinada e humanizada, pois “Humanizar, caracteriza-se em colocar a cabeça e o coração na tarefa a ser desenvolvida, entregar-se de maneira sincera e leal ao outro e saber ouvir com ciência e paciência as palavras e os silêncios. O relacionamento e o contato direto fazem crescer, e é neste momento de troca, que humanizo, porque assim posso me reconhecer e me identificar como gente, como ser humano (ALVES, 2019, p.26). Esse trabalho humanizado é importante em qualquer atendimento na area da saúde e, é uma necessidade dos pacientes com diagnósticos graves como o AVE, pois a humanização do paciente garante direitos básicos como respeito e dignidade, ressalta o autor. Sobre isso, o Ministério da Saúde afirma que o atendimento humanizado começa na Recepção ao usuário, desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações, angústias, e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessário (BRASIL, 2019, p.35) Portanto, o processo de cuidar exige essa humanização por parte da enfermagem, é preciso que estes profissionais sejam compassivos com os pacientes, sobretudo, os acamados e os que podem sofrer com incapacidades, como as vitimas de AVE. Nessa linha, Roque et al., (2007) acredita que o atendimento humanizado deve atenuar com o carinho, de maneira que, ao atender um paciente com dor, o enfermeiro deve executar suas tarefas com palavras 32 carinhosas, permitindo que o paciente expresse seus sentimentos . Portanto, o ato de cuidar, a assistência clínica deve ser realizada com compassividade, apesar da sobrecarga de trabalho, compete o enfermeiro gerenciar as atividades da equipe a fim de que consiga prestar a todos os pacientes, não apenas as vitimas de AVE, um atendimento humanizado, considerando as normas legais que dispõem sobre isso, tal como a Política Nacional de Humanização do SUS, de 2003. 3.3 O enfermeiro e o gerenciamento do cuidado Ao gerenciar o cuidado de seus pacientes ou uma ação preventiva de AVE, por exemplo, o enfermeiro vai encontrar problemas que podem não ter sidos considerados no início do plantão, pois é durante o agir profissional que surgem situações que não puderam ser previstas, como a evasão de um paciente, regresso no tratamento, demora no pedido de transferência de leito (regulação). Esses imprevistos requerem da equipe de enfermagem capacidade administrativa quanto à gestão para que as situações negativas sejam trabalhadas evitando riscos maiores e as situações favoráveis aproveitadas (ALVES, 2019). Para o autor, o gerenciamento permite o controle das ações, prevenindo situações-problemas e garantindo o tratamento prescrito pelo médico. Essa disciplina garante que os medicamentos sejam administrados devidamente, que a higiene e o acolhimento sejam feitos corretamente e, quando necessário, que não haja sobrecarga profissional, o que por sua vez, evita erro profissional. De acordo com o protocolo de gestão médica neurológica do Hospital Igesp, criado em 06/2017, revisto em 07/2021, em casos de AVE compete ao enfermeiro gestor as seguintes atribuições: Acompanhamento dos pacientes em tratamento ou com suspeita de diagnóstico; Intervenção protocolar: adesão de protocolos pertinentes àdoença; Coleta de dados dos pacientes em tratamento; Discussão dos casos com equipe médica; Feedback para os demais membros da equipe multidisciplinar; Treinamento da equipe de enfermagem; Análise e registro dos dados; 33 Divulgação dos Resultados para o hospital ou Secretaria de Saúde. A importância da gestão do cuidado foi nitidamente percebida no auge da pandemia causada pelo covid-19, a má gestão de muitos governadores estaduais e municipais levou a saúde local ao caos, não havia controle dos recursos, faltavam medicamentos, oxigênio, leitos de UTI e até havia desfalque em algumas equipes de saúde. Por isso, na gestão, o enfermeiro deve administrar as atividades dos cuidados pré-hospitalar e hospitalar do AVE, zelando pelo bem do paciente e pelo bom trabalho em equipe, pois os funcionários são pessoas; sujeitos às mais diversas influências do ambiente e as variadas maneiras de reagir emocionalmente a tais influências (PAULA; GONÇALVES; SOUZA; CASSÍA, 2017). Portanto, o clima organizacional interfere no emocional do funcionário afetando seu rendimento para bom ou ruim, logo, é necessário que o clima organizacional na unidade de saúde seja sempre bom. Daí a importância de o enfermeiro-chefe realizar o gerenciamento dos serviços ofertados aos pacientes. Com um clima organizacional positivo, o enfermeiro garante a base fundamental para sua equipe desempenhar com êxito suas atribuições, evitando erros, acidentes de trabalho, riscos de desvio de função e, garantindo que a vitima de AVE receba um atendimento que vise sua recuperação completa, sem ficar com alguma sequela. 3.4 Assistência para com as sequelas da doença durante o período pós-AVE O período chamado de pós-AVE é o momento posterior à manifestação da doença, onde o paciente já não corre mais risco de vida e permanece internado para terminar o tratamento, também é o período onde o paciente já recebeu alta hospitalar e em casa realiza o tratamento de reabilitação. Esta é necessária para que o paciente com sequela adapte-se a sua nova condição física ou neurológica e, principalmente, reduza o nível de limitação imposta pela incapacidade. De acordo com dados da Organização Panamericana da Saúde (2014) cerca de 30 a 40% dos pacientes acometidos por AVE sofrem alguma sequela que as impede de retornar ao mercado de trabalho e que fazem-nas precisar de cuidador ou de alguém que lhe ajude com certas atividades de rotina. 34 3.4.1 Disfagia A disfagia enquanto uma incapacidade decorrente do AVE é um déficit sensório-motor que dificulta a alimentação do paciente, entre seus muitos sintomas pode-se citar a falta de apetite, a dificuldade de preparar e comer o alimento, dificuldades para mastigar, dificuldade para engolir e tosse durante o ato de comer. Logo, é complicação grave que pode levar o paciente a perder peso e até a uma pneumonia por aspiração (PAULA; GONÇALVES; SOUZA; CASSÍA, 2017). Essa complicação consiste num problema de deglutição e são muitas as formas de a equipe de enfermagem ajudar o paciente, tais como: ajudar o paciente a alimentar-se; orientar o paciente e seu acompanhante (cuidador) sobre a estimulação sensorial intra e extraoral; incentivar cuidador e paciente a realizar exercícios para lábios e língua; solicitar os serviços de fisioterapia e nutrição do hospital (BRASIL, 2023). 3.4.2 paralisia facial Outra condição associada ao AVE bem conhecida da população é a paralisia facial, acontece quando os movimentos faciais de um dos lados do rosto passam a ser limitados ou nulos. Essa condição pode passar em algumas semanas ou tornar- se irreversível por falta de reinervação. Logo, é uma situação que também demanda um processo de reabilitação, onde os efeitos da paralisia devem ser minimizados a fim de garantir mais independência ao paciente. No hospital, o enfermeiro pode ajudar o paciente com essa limitação ensinando e incentivando seu cuidador a realizar uma massagem indutora; a realizar compressa fria para estimular o músculo da face que foi lesionado e; realizar exercícios com ativação cortical. 3.4.3 Déficits de sensibilidade e alterações visuais Quando a área do cérebro responsável por interpretar a sensibilidade é lesionada pela hemorragia o paciente apresenta déficits de sensibilidade, uma incapacidade que pode alterar a percepção de dor, tato e sensação térmica. No processo de reabilitação, a equipe de enfermagem pode ajudar o paciente auxiliando e incentivando-o a realizar os exercícios solicitados pelo fisioterapeuta do hospital. Quanto às alterações visuais, a gravidade dessa incapacidade depende da região do cérebro que foi atingida pelo sangramento. As dificuldades impostas por 35 essa condição vão desde dificuldade para movimentar o globo ocular, dificuldade para processar o que se ver, perda do campo visual ou da visão central. A equipe de enfermagem deve ajudar os pacientes com essa incapacidade por meio da informatização e orientação, pois tanto o paciente quanto seus familiares precisam saber o prognóstico de reabilitação e sentirem-se acolhidos. 3.4.4 Dificuldades motoras e funcionais Nessa condição associada ao AVE, o paciente pode sofrer com dificuldade para manter-se sentado; dificuldade em levantar e ficar em pé; dificuldade para ficar na posição ortostática; dificuldade para deambular; dificuldade para movimentar às mãos. Esse é um quadro que requer bastante exercícios fisioterapêuticos do paciente, devendo o enfermeiro zelar para que isso aconteça, tanto por parte do fisioterapeuta do hospital quanto por parte de seu acompanhante/cuidador. Dentre os exercícios para a primeira dificuldade apresentada, o paciente pode tentar alcançar objetos em todas as direções e adequar sua postura visando o alinhamento do corpo. Para reabilitar a capacidade de o paciente ficar na posição ortostática existe uma serie de exercícios que permitem que o peso seja distribuído nos membros inferiores se deslocando do centro de massa corporal. A dificuldade de deambular assim como a dificuldade de movimentar as mãos também requer uma reabilitação especifica e complexa, o que torna esses pacientes uma demanda ativa do fisioterapeuta hospitalar. 36 CONSIDERAÇÕES FINAIS Revisando o que fora discorrido ao longo desses três capítulos, pode-se concluir que o Acidente Vascular Encefálico é uma doença cruel não somente no sentido físico, mas em dimensões psicológicas e econômicas, uma vez que as incapacidades que a doença costuma causar adoece o emocional do paciente ao mudar radicalmente sua vida por meio da deficiência e da dependência financeira por parte do Estado. Além disso, é uma enfermidade de alto custo, pois o tratamento e a reabilitação do paciente envolvem diversos profissionais da equipe multidisciplinar de saúde, o que exige de toda essa equipe um trabalho ainda mais humanizado, com oferta de apoio emocional não apenas para o paciente, mas para seus familiares, os quais serão seu cuidador depois da alta hospitalar. Percebeu-se também que é uma doença passível de prevenção, inclusive por meio do tratamento de alguns fatores de riscos, o que exige um trabalho de educação em saúde por parte dos gestores municipais, uma vez que ao ser orientada sobre essa prevenção a população pode adotar os cuidados necessários a fim de evitar esse mal. No tocante a atuação do enfermeiro no atendimento ao paciente acometido por AVE, este trabalho-estudo demonstrou que ao cumprir suas competências e atribuições previstas em leis especificas da profissão, o enfermeiro é capaz de diagnosticar a doença, realizar os primeiros socorros e aplicar protocolos de atendimentos previstos em documentos legais, além de ter uma participação necessária durante o tratamento clínico do paciente. Logo, o papel do enfermeiro para com essespacientes não é diferente de seu exercício profissional no tocante a outros pacientes, sendo um fazer disciplinado, ordenado e gerenciado, de maneira que suas ações se estendem para além da administração de medicamentos; do controle de sinais vitais; prestando também um atendimento humanizado com oferta de apoio emocional. Além disso, como visto no capítulo dois, o agir do enfermeiro está presente em todo o processo de recuperação do paciente: nos cuidados pré-hospitalar, hospitalar e pós-AVE. Neste último, atua por meio da orientação; onde prepara (ensina) o paciente e seus familiares a continuarem os cuidados em casa. Essa tarefa é de extrema importância, pois garante que em sua residência o paciente 37 continuará tomando corretamente os medicamentos, fará os exercícios de reabilitação (caso precise) e, buscará os serviços de que necessita para sua completa recuperação, tais como fisioterapia, fonoaudiologia e terapia. Outra conclusão sobre o exposto nesta monografia é o fato de que o gerenciamento do cuidado é extremamente importante e necessário para a rápida recuperação do paciente, pois é o que garante que o plano de trabalho de toda a equipe multidisciplinar seja devidamente cumprido e que nenhum serviço deixe de ser prestado por falha humana. Sobre isso, como visto no capítulo três, o enfermeiro é o líder da equipe de enfermagem, devendo assumir essa função e gerenciar o cuidado dos pacientes e o clima organizacional de sua equipe. Essa tarefa do enfermeiro é tão importante quanto o ato de cuidar, medicar, pois é esse controle das ações que garante que o paciente não seja vitima de negligência ou erro clínico. Por fim, respondendo ao problema de pesquisa: quais são os aspectos do AVE que o enfermeiro deve profundamente conhecer para garantir um atendimento que facilitará a reabilitação do paciente no período pós-AVE? Pode-se afirmar que a resposta é a apresentada na segunda hipótese, isto é, o protocolo de atendimento para pacientes acometidos por AVE, pois o profundo conhecimento desse protocolo somado aos conhecimentos técnicos da enfermagem é o que garante que o paciente seja devidamente diagnosticado e rapidamente medicado, o que leva a uma rápida e completa recuperação do paciente, minimiza as chances de sequelas e garante uma reabilitação mais fácil e rápida, pois como visto no capítulo um, o AVE é uma doença que requer atendimento adequado e imediato o mais rápido possível, onde cada minuto é considerado nas decisões médicas. 38 REFERÊNCIAS ALVES, L. F. et al. Lesão cerebelar: uma abordagem anatomo-funcional em urgência e emergência. JBMEDE - Jornal Brasileiro de Medicina de Emergência, [S. l.], v. 1, n. 1, p. e21005, 2021. Disponível em: <https://jbmede.com.br/index.php/jbme/article/view/1>. Acesso em: 18 mar. 2024. ALVES, Maria Adriana Correa Borba. Contextualização da humanização na assistência. TCC apresentado USP- São Paulo, 2019. BARCELOS, D. G.; SANTOS, C. M.; MANHÃES, L. S. P.; AZEVEDO, A. S. Atuação do enfermeiro em pacientes vítimas do acidente vascular encefálico hemorrágico na unidade de terapia intensiva. Biológicas & saúde. v. 6, n. 22, 2016. BRASIL. Lei nº 7.498/86, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. ______. Ministério Da Saúde. Serviço De Atendimento Móvel De Urgência. Disponível em: <https://Www.Gov.Br/Saude/PtBr/Assuntos/Saude-De-A-A- Z/S/Samu-192.> Acesso em: 04 abr. 2024. ______. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Acidente Vascular Cerebral: departamento de ações programáticas estratégicas. Secretaria de Atenção À Saúde, Brasília - Df, p. 1-74, jan. 2013. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_aciden te_vascular _cerebral.pdf.> Acesso em: 05 abr. 2024. ______. Ministério da Saúde. Portaria conjunta SAES/SECTICS Nº 29, de 12 de dezembro de 2023. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Disponível em: <https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/tromb-lise-no-acidente-vascular- cerebral-isqu-mico-agudo.pdf> Acesso em: 01 mai. 2024 CRUZ, F. A. Avaliação da taxa de mortalidade por Acidente Vascular Cerebral após a implementação de unidade vascular em um hospital público. 2015. 56f. Monografia (Especialização) – Curso de Gestão em Saúde, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, 2015. CUNHA, M. G. T. Cuidados de Enfermagem de Reabilitação no doente com AVC isquêmico e a demora média de internamento hospitalar. 2014. 117f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem de Reabilitação) - Escola Superior de Saúde de Bragança – Instituto Politécnico de Bragança, Bragança, 2014. CANTARELLAS, Gabriela P.; PINTO, Raquel V. C. Perfil clínico e sociodemográfico dos pacientes internados com acidente vascular cerebral no Hospital Universitário são Francisco. 2016. 36f. Trabalho de conclusão de curso(Bacharel em Fisioterapia) - Universidade São Francisco, 2016. 39 DIENER, HANS-CHRISTOPH; HANKEY, GRAEME J.. Primary and Secondary Prevention of Ischemic Stroke and Cerebral Hemorrhage. Journal Of The American College Of Cardiology: JACC FOCUS SEMINAR: CURRENT BEST PRACTICES AND FUTURE DIRECTIONS IN STROKE. Duisburg, p. 1804-1818. dez. 2020. Disponível em: <https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0735109720344260?token=F393B16CB7 94F0370EB98B6FA26C4B0D4901B8A2A6B39D124CEEA4739CE57388BB34F9CE EC80290249F20ED75F272146&originRegion=useast1&originCreation=2022012514 2145>. Acesso em: 25 mar. 2024. FRÁGUAS JR R; FIGUEIRÓ J. Depressões secundárias: peculiaridades da depressão no contexto médico não-psiquiátrico. In: Fráguas Jr R, Figueiró J. Depressões em medicina interna e em outras condições médicas. São Paulo: Atheneu; 2014. p. 3-9. HANDELSMANN, H. et al. Os preditores para o território de AVC afetado e o resultado dos tratamentos de AVC agudo são diferentes para AVC de circulação posterior versus anterior. Relatórios Científicos, v. 11, n. 1, p. 1-9, 2021. Disponível em: <https://www.nature.com/articles/s41598-021-89871-4> Acesso em: 07 mar. 2024. IBGE, Projeção da população do Brasil por sexo e idade: 2000-2060, Revisão 2013.Disponível em: <http://ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/def ault_tab.shtm>. Acesso em: 02. Abr. 2024. KNOBEL, E. Acidente Vascular Cerebral. In: 161. Condutas no paciente grave. 4. ed. Sao Paulo: Atheneu, 2016. 1581-1587. MARIANELLI, Mariana; MARIANELLI, Camila. DE LACERDA NETO, Tobias Patrício. Principais fatores de risco do avc isquêmico: Uma abordagem descritiva. Brazilian Journal of Health Review, v. 3, n. 6, p. 19679-19690, 2020. Disponível em: <https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/22269/0.> Acesso em: 28 mar. 2024. MACHADO, ANGELO. Neuroanatomia funcional/Angelo Machado, Lúcia Machado Haertel. - 4. ed. - Rio de Janeiro : Atheneu, 2022. MENEGHELO, Z.M.; BARROSO, C.M. Guia Prático de Anticoagulação. Rio de Janeiro, RJ: Atheneu, 2018. MASSANO A. M. P. P. A utilização de instrumentos de avaliação funcional pelo enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação no planeamento de cuidados para a mobilidade. 2012. Instituto Politécnico de Santarém. OLIVEIRA S. M., SILVA J. A., LUCAS I. C. R. N., FREITAS, A. F; SANTOS V. M. Ataque isquêmico transitório - uma questão de tempo? Revista de Medicina e Saúde de Brasília. Brasília, 2012. http://ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/default_tab.shtm http://ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/default_tab.shtm 40 OLIVEIRA, G. G., & WATERS, C. (2021). Perfil epidemiológico dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico/Epidemiological profile of patients with stroke. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências
