Incidências e diagnóstico

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DESCRIÇÃO
Posicionamento e técnicas do exame de mamografia e diagnóstico e classificação BI-RADS.
PROPÓSITO
Estudar os posicionamentos das incidências utilizadas em mamografia e procedimentos especiais,
assim como as técnicas de diagnóstico.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Conhecer as incidências mamográficas específicas empregadas nos posicionamentos para aquisição de
imagens básicas e complementares
MÓDULO 2
Compreender as técnicas de tomossíntese mamária e biópsia guiada por ultrassom, assim como as
classificações BI-RADS
INTRODUÇÃO
A análise radiográfica do tecido mamário é feita com base em imagens com padronização de
posicionamentos do paciente e do tubo de radiação. No mínimo, são realizados dois posicionamentos
em cada mama, chamadas de incidências básicas. Caso seja necessário, são feitas aquisições extras,
chamadas de incidências complementares, para esclarecimento de algum achado radiológico.
Uma projeção bem executada deve compreender todo o conjunto de tecido da mama, conforme a área
do posicionamento. Para isso, é de extrema importância que o profissional tenha conhecimento,
habilidade e segurança no que está executando, além de paciência e cooperação do paciente.
MÓDULO 1
 Conhecer as incidências mamográficas específicas empregadas nos posicionamentos para
aquisição de imagens básicas e complementares
INTRODUÇÃO
O estudo radiográfico é realizado através das incidências básicas de cada mama, sendo dois
posicionamentos distintos, a projeção craniocaudal (CC) e a médio-lateral oblíqua (MLO). Isso permite
avaliação tridimensional de todo tecido mamário, o que auxilia no esclarecimento de estruturas
superpostas, que poderiam gerar imprecisão no diagnóstico, caso fossem analisadas em apenas uma
imagem.
Na necessidade de executar estudos em regiões mais específicas ou sanar dúvidas de possíveis
achados patológicos, são acrescentadas incidências complementares. As principais são craniocaudal
exagerada lateralmente (XCC), craniocaudal exagerada medialmente bilateral (CV), médio-lateral (ML),
látero-medial (LM), axilar (AXI) e rolada (RL; RM).
INCIDÊNCIAS BÁSICAS
Craniocaudal – CC
Médio-lateral oblíqua – MLO
Ambas são imagens radiográficas de uma mama por vez (unilateral). É preferível que a paciente esteja
em ortostase (em pé) e em apneia inspiratória durante a exposição.
INCIDÊNCIA CRANIOCAUDAL (CC)
A paciente deve manter a face rodada para o lado contralateral (Lado oposto) da mama em estudo. A
mão do mesmo lado da mama deve estar apoiada no suporte, com o braço e ombro relaxados e fora da
área de exposição. O membro oposto deve estar esticado ao lado do corpo.
O profissional fará o manuseio e posicionamento da mama em questão. A mama será suspendida
perpendicular à porção anterior da parede torácica, formando um ângulo de 90º. Isso corresponde,
aproximadamente, à localização da prega mamária inferior (Ponto de junção da porção inferior da
mama com a parede torácica anterior) . Seguidamente, a mama deverá ser tracionada para frente e
acomodada, com a papila mamária paralela ao anteparo (Receptor de imagem) . A extremidade do
receptor deve estar encostada nas costelas na porção inferior da prega mamária.
 ATENÇÃO
É importante observar se não há dobras cutâneas e, para isso, é preciso alinhar a pele da paciente. No
entanto, é imprescindível evitar toques desnecessários na paciente, portanto, enquanto o posicionamento
não for concluído, o profissional deve manter a mama firmemente segura nas mãos.
A compressão é feita pela bandeja de acrílico na parte superior da mama, empurrando-a contra o
receptor. Deste modo, a espessura é reduzida até homogeneizar todo o tecido sobre o anteparo,
respeitando ao máximo a tolerância da paciente.
O equipamento deverá estar posicionado sem angulação. O raio central (RC) incidirá
perpendicularmente ao receptor de imagem, adentrando na parte cranial (superior) da mama. Por isso,
essa incidência é denominada craniocaudal.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento para a incidência CC.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento da mama no receptor e compressão.
Para avaliação do posicionamento, é preciso ter a mama centralizada no receptor com a papila mamária
perfilada. É importante a visualização da gordura retromamária, pois garante que todo o tecido está
compreendido na imagem, além da ausência de dobras cutâneas.
GORDURA RETROMAMÁRIA
Tecido adiposo presente na porção mais posterior da mama.
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Fonte: Shutterstock
 Imagem radiográfica do posicionamento CC.
INCIDÊNCIA MÉDIO-LATERAL OBLÍQUA (MLO)
A obliquidade desta incidência não se refere ao posicionamento da paciente, mas, sim, à posição que a
compressão será realizada e o percurso que a radiação percorrerá. A paciente deverá estar de frente
para o equipamento e com o rosto voltado para o mesmo lado da mama em estudo. O braço e o ombro
ipsilaterais (Do mesmo lado) devem estar relaxados e fora da área de exposição. Os contralaterais
devem estar ao lado do corpo relaxados. Em alguns casos, a paciente pode auxiliar no posicionamento,
afastando a mama oposta.
O profissional irá angular o tubo de radiação de 30° a 60°. Temos essa variação de ângulos para
conseguir o posicionamento correto de acordo com o eixo de localização da mama na caixa torácica.
Normalmente, quanto maior for a mama, maior é a angulação do tubo.
A mama estará em contato com o receptor pelo quadrante inferior externo (QIE). A borda do anteparo
deve estar ajustada na axila da paciente. Em seguida, o profissional irá suspender e tracionar a mama
medialmente, garantindo que todo o tecido esteja compreendido sobre o anteparo. A papila mamária
deverá estar perfilada ao suporte.
Enquanto o posicionamento é realizado, a mama deve continuar sobre o controle do profissional. A
compressão é feita pela bandeja de acrílico na área do quadrante superior interno (QSI) da mama,
sendo importante desviar a placa da clavícula da paciente durante a manobra, devendo encaixar no
espaço infraclavicular. Assim, toda a região deve estar comprimida de forma homogênea e não pode ter
nenhuma prega na pele. O raio central será perpendicular ao anteparo, centralizado na mama e
incidindo na porção do QSI.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento para a incidência MLO.
Fonte: YDUQS
 Incidência médio lateral oblíqua (MLO).
Para critério de avaliação do posicionamento, a mama deve estar centralizada na imagem com a papila
mamária em perfil. É importante visualizar o músculo peitoral maior cruzando, obliquamente, a metade
superior da mama. O sulco inframamário deve estar livre. Deve ser demonstrada a presença da gordura
retromamária e ausência de dobras cutâneas.
Fonte: Shutterstock
 Imagem radiográfica do posicionamento MLO.
INCIDÊNCIAS COMPLEMENTARES
As incidências complementares são realizadas quando há uma suspeita, em função da imagem
adquirida anteriormente, para melhorar a avaliação ou quando há alguma impossibilidade, em função de
aspectos físicos da paciente:
Craniocaudal exagerada lateralmente – XCC
Craniocaudal exagerada medialmente bilateral – CV
Médio-lateral – ML
Látero-medial – LM
Axilar – AXI
Rolada – RL/RM
CRANIOCAUDAL EXAGERADA LATERALMENTE
(XCC)
A XCC é uma incidência realizada para complementar estudos direcionados para os quadrantes
externos da mama, com a inclusão do tecido mamário proeminente da musculatura do peitoral maior. A
partir do posicionamento para a realização da craniocaudal, é feita uma rotação com o corpo da
paciente, de maneira que a porção axilar fique mais próxima da extremidade do receptor. Esse
movimento permite a projeção mais completa e detalhada da área lateral da mama. Para contribuir com
a posição, o profissional angula o tubo de radiação entre 5° e 10°.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento para a incidência XCC.
Fonte: Shutterstock
 Visão posterior do posicionamento craniocaudal exagerada lateralmente.
Fonte: O autor
 Mamografia XCC da mama esquerda.
CRANIOCAUDAL EXAGERADA MEDIALMENTE
BILATERAL (CV)
Esta Incidência também éconhecida por clivagem (do inglês, cliavage). É acrescentada à rotina para
uma análise mais detalhada da região interna das mamas. É realizada a partir do posicionamento para a
craniocaudal, porém, dessa vez, com ambas as mamas sobre o receptor de imagem. O raio central será
perpendicular e incidirá no ponto médio entre as duas mamas.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento para a incidência CV.
Fonte: YDUQS
 Incidência crânio caudal exagerada medialmente unilateral (CV).
MÉDIO-LATERAL (ML), MÉDIO-LATERAL PURA
OU PERFIL EXTERNO
Para a realização desta incidência, é sugerido que a paciente esteja em ortostase e em apneia
inspiratória no ato da exposição. O rosto da paciente deve estar voltado para o lado ipsilateral da mama
em questão. A mão do mesmo lado deve ficar apoiada no suporte, relaxando o braço e o ombro e
tirando-os da área de exposição. O membro oposto pode estar relaxado ao lado do corpo ou pode estar
segurando a mama oposta, auxiliando na realização do exame.
A paciente deve estar de frente para o equipamento angulado a 90°, o que deixará o raio central
perpendicular à área. O profissional irá tracionar a mama de maneira que a suspenda e posicione a
parte lateral em contato com o receptor. A compressão será feita pela parte medial da mama,
impulsionando-a contra a base até todo o tecido ficar homogeneizado. O raio central incidirá na porção
medial, centralizado na base da mama.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento para a incidência ML.
Fonte: YDUQS
 Visão superior da incidência médio lateral (ML).
Como parâmetro de avaliação para o posicionamento, é necessária a visualização de todo o tecido
centralizado no receptor, papila mamária perfilada e gordura retromamária na base da mama, livre de
dobras cutâneas.
LÁTERO-MEDIAL (LM), PERFIL INTERNO OU
CONTACT
Esta incidência é realizada para complementar estudos que objetivam acrescentar análise do
prolongamento axilar. O posicionamento da paciente é análogo ao da incidência médio-lateral. O que as
diferencia é a disposição do tubo de radiação, pois a porção medial da mama deverá estar em contato
com o receptor e a compressão será pela região lateral. O raio central perpendicular incidirá na parte
lateral, saindo na medial.
Fonte: YDUQS
 Posicionamento para a incidência LM.
Fonte: YDUQS
 Posição da mama para incidência látero-medial.
AXILAR (AXI) OU CAUDA AXILAR
Complementa os estudos da mama, quando há suspeita de alguma lesão na região do prolongamento
axilar que não é possível analisar na incidência médio-lateral oblíqua. A paciente deve estar,
preferencialmente, de pé, na frente do equipamento. O rosto deverá estar virado para o mesmo lado da
mama em questão. O braço contralateral estará estendido ao lado do corpo.
O equipamento deverá ser angulado a 45°; o espaço da axila e o braço da paciente serão posicionados
sobre o tubo de radiação, de forma que a borda superior do receptor esteja encaixada no sulco axilar. A
compressão será sobre a porção superior da axila e o prolongamento. O raio central estará
perpendicular ao anteparo, incidindo na porção superior da mama, centralizado na axila.
Fonte: YDUQS
 Incidência axilar (AXI).
ROLADA (RL/RM)
Este posicionamento é uma variante da craniocaudal e objetiva a dissociação de formações suspeitas,
possivelmente geradas pela superposição de estruturas anatômicas. Ajuda também na localização de
uma lesão, determinando somente se está no quadrante superior ou inferior.
A paciente será posicionada para a incidência CC e depois a mama é rolada, medialmente (RM) ou
lateralmente (RL), em relação ao eixo da papila mamária. Para a realização da RM, o profissional deverá
posicionar uma mão na parte superior da mama e outra na parte inferior, executar o rolamento no
sentido medial (ou interno) e manter a localização, até a compressão completa. No caso da incidência
RL, o rolamento será no sentido lateral (ou externo).
Fonte: YDUQS
 Rolamento da mama para incidência rolada lateral.
Fonte: YDUQS
 Rolamento da mama para incidência rolada medial.
MANOBRAS
Manobras são manejos específicos que podem ser executados em qualquer incidência, com o objetivo
de elucidar alguma dúvida característica visualizada nas incidências básicas, sendo:
Compressão localizada (spot)
Magnificação )
Tangencial)
Angular)
Eklund
COMPRESSÃO LOCALIZADA (SPOT)
Também denominada de compressão focalizada ou seletiva, onde é realizada a compressão em uma
área determinada da mama, espalhando o tecido mamário e, assim, diminuindo o efeito da superposição
de estruturas com densidades análogas. É indicada para os estudos de regiões com maior densidade ou
que apresentem assimetria focal, pois a imagem oferece melhor contorno das lesões.
Fonte: O autor
 Mamografia craniocaudal spot da mama direita.
Fonte: O autor
 Mamografia em magnificação da mama direita.
MAGNIFICAÇÃO (AMP, DE AMPLIAÇÃO GEOMÉTRICA
VERDADEIRA)
Também chamada de ampliação geométrica ou verdadeira, sendo representada a ampliação da região
mamária. No entanto, diferentemente da ampliação digital, que é feita no monitor, após a execução do
exame, a magnificação é um novo exame, ou seja, uma nova exposição. Sua realização é recomendada
para a avaliação de áreas questionáveis, principalmente microcalcificações.
Combinação da compressão localizada com a magnificação
Essa associação permite a concomitância dos benefícios de ambas as manobras com a racionalização
dos materiais de uso. A junção é indicada para permitir uma melhor apreciação das estruturas e
dissociação dos tecidos densos.
TANGENCIAL
É exatamente o que o nome sugere, pois o feixe de radiação tangencia a área da mama onde a lesão
está localizada. É sugerida para a distinção entre achados cutâneos (marca cirúrgica, verruga,
calcificação, abcesso sebáceo ou componentes cosmetológicos) e lesões no parênquima mamário.
ANGULAR
Inicialmente, era composta por várias projeções da mama, em diversos ângulos diferentes do tubo,
permitindo a dissociação de estruturas superpostas. Atualmente, ela se resume a uma incidência com o
tubo rotacionado a 90°, ou seja, realiza-se uma incidência médio-lateral (ML) ou látero-medial (LM). É
indicada nos casos de lesões encontradas na projeção MLO e pode substituir a compressão localizada.
EKLUND (EKL)
Esta é uma manobra especial que agrega um conjunto de ações. Enquanto a compressão é realizada
pelo equipamento, o profissional exerce tração na prótese, empurrando-a contra a parede torácica, a fim
de retirá-la da área de estudo. É indicada nos casos em que a prótese impede o estudo do parênquima
mamário, principalmente nos casos de mastoplastia de aumento.
Ao contrário das manobras anteriores, essa apresenta contraindicação, pois não deve ser realizada nos
casos onde a prótese se apresenta enrijecida, aderida ao parênquima, com o contorno boleado,
ondulado ou irregular e, ainda, em mamas que não possuem muito parênquima mamário.
MASTOPLASTIA
Cirurgia plástica mamária, podendo ser de aumento ou redução da mama.
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EXAMES DE ROTINA E COMPLEMENTARES
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. PARA ESTUDO COMPLETO DE TODO O TECIDO MAMÁRIO, É NECESSÁRIA A
REALIZAÇÃO MÍNIMA DE POSICIONAMENTOS QUE PERMITAM A
VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE TODA A REGIÃO. QUAIS SÃO AS
INCIDÊNCIAS BÁSICAS PARA ESTUDO DAS MAMAS?
A) Caudocranial e perfil interno
B) Póstero-anterior e perfil medial
C) Craniocaudal e anteroposterior
D) Craniocaudal e perfil interno
E) Craniocaudal e médio-lateral oblíqua
2. NA REALIZAÇÃO DAS INCIDÊNCIAS DE ROTINA, VISUALIZOU-SE UMA LESÃO
POSSIVELMENTE PATOLÓGICA NO QUADRANTE INTERNO DA MAMA
ESQUERDA. PARA SANAR A DÚVIDA QUANTO À LESÃO, QUAL A INCIDÊNCIA
COMPLEMENTAR INDICADA PARA ESSA REGIÃO?
A) XCC
B) CV
C) ML
D) LM
E) RL
GABARITO
1. Para estudo completo de todo o tecido mamário, é necessária a realização mínima de
posicionamentos que permitam a visualização tridimensional de toda a região. Quais são as
incidências básicas para estudo das mamas?
A alternativa "E " estácorreta.
O estudo das mamas é realizado através das incidências básicas craniocaudal (CC) e médio-lateral
oblíqua (MLO), desta forma, é feita a avaliação tridimensional de todo tecido da região.
2. Na realização das incidências de rotina, visualizou-se uma lesão possivelmente patológica no
quadrante interno da mama esquerda. Para sanar a dúvida quanto à lesão, qual a incidência
complementar indicada para essa região?
A alternativa "B " está correta.
Para elucidação de dúvidas patológicas na região interna/medial da mama, é sugerida a
complementação pela incidência craniocaudal exagerada medialmente bilateral, comumente chamada
de clivagem (CV).
MÓDULO 2
 Compreender as técnicas de tomossíntese mamária e biópsia guiada por ultrassom, assim como as
classificações BI-RADS
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o tipo de tumor que mais mata mulheres no mundo. O exame mamográfico é a
modalidade de rastreio mais indicada, pois é a que apresenta melhor redução de morbimortalidade a
longo prazo, com uma diminuição aproximada de 30%. No entanto, existe uma quantidade mínima de
tumores, que, por serem muito pequenos, não são detectados.
 ATENÇÃO
A mamografia, apesar de ser a melhor indicação, apresenta restrições que podem atrapalhar na exatidão do
diagnóstico. Um exemplo disso é a variação no padrão de densidade das imagens, devido ao processo de
involução do tecido mamário. A precisão das análises médicas em mamas, majoritariamente adiposas, é de
quase 100%, porém, em mamas formadas por tecido fibroglandular, essa porcentagem é reduzida
severamente para apenas 40% de acerto.
Essa diminuição é, na maioria das vezes, consequência da limitação de imagens bidimensionais (2D) de
estruturas tridimensionais (3D). A justaposição (Efeito de estruturas sobrepostas.) de tecidos normais
pode gerar padrões de supostas lesões ou dificultar a visualização de uma patologia, criando um
resultado falso. Para diminuir esse problema, algumas técnicas especiais são necessárias, como
veremos agora.
TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA
A técnica da tomossíntese mamária (TM) é moderna e garante suprir a principal restrição inerente à
mamografia, que é a aquisição das imagens para análise tridimensional, com o objetivo principal de
minimizar a dose de radiação. Dessa maneira, existe um grande aperfeiçoamento no rigor do rastreio e
no diagnóstico das patologias mamárias.
A combinação entre a TM e as técnicas de mamografia trouxe melhorias consideráveis na detecção de
tumores. Por tornar visível todo o tecido em cortes finos, a TM possibilita a análise de alterações bem
menores que as visíveis na imagem mamográfica. Para isso acontecer, é necessário que haja o mínimo
de contraste entre os tecidos da mama e da lesão. Contudo, a TM só apresenta progresso no
diagnóstico em mamas fibroglandulares ou heterogeneamente densas.
O método emprega a técnica da tomografia computadorizada aliada ao recurso da reformatação dos
dados. Assim, é possível demonstrar a profundidade (espessura) das estruturas sem a necessidade de
mais uma projeção, além de reduzir o efeito da justaposição.
O exame é realizado com a paciente em posição semelhante ao da mamografia. Com a mama em
análise posicionada e comprimida, são feitas aquisições básicas nos planos craniocaudal (CC) e médio-
lateral oblíquo (MLO). Também é possível realizar imagens complementares, como as incidências
exageradas ou os perfis, com exceção apenas da magnificação geométrica.
O tubo emite radiação em vários ângulos, produzindo, assim, imagens da mesma região em diferentes
posições. Em teoria, esse deslocamento pode ser linear, circular ou elíptico. Contudo, existe a
preferência para o uso do tubo linear nos estudos de mamas sem patologias, em virtude da posição
anatômica das estruturas. No caso de mamas com lesões, os modelos circular e elíptico apresentam
maior aplicabilidade.
A dimensão de rotação do tubo de radiação determinará a resolução de profundidade. Quanto maior a
dimensão, maior será a fragmentação dos cortes, após serem reformatados. Dessa maneira, uma
dimensão menor manterá as estruturas no centro do mesmo plano. Isso pode atrapalhar na análise das
imagens, pois a mesma lesão estará no foco de vários cortes. Um espaçamento maior entre as fatias
permite uma reformatação mais fina, com mais definição nos cortes e melhor visibilidade de estruturas
menos densas. No entanto, esse fato pode contribuir para uma visualização deficitária, mascarando um
conjunto de microcalcificações ou lesões em forma de espículas.
Com a rotação do arco reduzida, é alcançada melhor resolução nas imagens. Por exemplo, um arco
com angulação limitada de 15° a 30° oferece imagens mais detalhadas e nítidas. Além da melhoria na
qualidade da imagem, existe também dependência direta da amplitude do arco com a dose de radiação
entregue ao paciente. Os feixes são emitidos a cada movimentação de 1° ou 2°, então, quanto menor for
o grau de deslocamento, menor será o número de exposições.
ESPÍCULAS
Forma similar à de espigas.
Fonte: Shutterstock
 Equipamento de tomossíntese.
Os receptores que fazem a captação da radiação podem ser fixos ao suporte ou se movimentarem de
acordo com o deslocamento do tubo. No caso desse último modelo, ocorrerá ampliação inerente do
objeto, o que pode ser útil em alguns estudos. O detector móvel apresenta maior área de visão,
concedendo melhor aplicação, por compreender quantidade superior de tecido mamário.
A TM ainda está sendo estudada para confirmar a sua superioridade em comparação à mamografia,
para os estudos de rastreio populacional. Além de aumentar o número de detecção, a técnica reduz os
casos falsos positivos e as taxas de retorno (recon). Dentro dessa taxa de recon, existem elevados
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efeitos adversos. A paciente cria expectativa e ansiedade, além do aumento dos custos de translado e,
principalmente, a exposição dobrada de radiação. No mais, ainda temos que muitos desses casos são
encaminhados para biópsias desnecessárias.
A tomossíntese mamária é bastante vantajosa quando combinada com a mamografia, pois aumenta a
exatidão na condição de rastreio ou diagnóstico. Para que sua utilização seja difundida, ainda precisa da
comprovação de que a associação das técnicas, ou seu uso exclusivo, corrobora com a redução da
morbimortalidade.
BIÓPSIA GUIADA POR ULTRASSOM
Durante muitos anos, o processo cirúrgico era o único recurso para apontar a malignidade de uma lesão.
Este procedimento custoso e com alta taxa de morbidade deixava a paciente marcada por um
estigma (Cicatriz) . Esses fatores contribuíram para que as novas técnicas de biópsia tomassem o lugar
da cirurgia, no quesito de comprovação diagnóstica.
Fonte: Shutterstock
 Biópsia de mama guiada por ultrassom.
 ATENÇÃO
Atualmente, as técnicas de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) e a punção por agulha grossa ou core
biopsy são amplamente propagadas, por serem métodos minimamente invasivos e por alcançarem qualidade
diagnóstica equivalente ao antigo processo cirúrgico.
Após a realização da mamografia, com a análise das imagens e confirmação de lesões de categorias 4
e 5 na categoria BI-RADS, é imprescindível o prosseguimento com a realização das biópsias. Elas
apresentam maior facilidade e conforto, dentre os métodos percutâneos e, ainda, de aplicação simples e
baixo custo.
ULTRASSONOGRAFIA
Pode ser utilizado como exame complementar, nos casos em que já tenha sido encontrada alguma
alteração na mamografia ou na ressonância magnética. Objetiva a confirmação por um método mais
aceitável, menos doloroso e, principalmente, menos custoso. Além disso, é a modalidade preferível
como guia de qualquer tipo de biópsia.
Fonte: Shutterstock
 Ultrassom da mama.
Um grande problema está na localização das lesões, já que os posicionamentos dos exames não são os
mesmos. É de extrema importância a confirmação do ponto exato do nódulo, para que se evite
procedimentos desnecessários e possíveis resultados errados.
Fonte: Shutterstock Ultrassom da mama.
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA
(PAAF)
Tornou-se uma prática comumente utilizada para a confirmação do diagnóstico de patologias na mama.
Faz parte da “tríade do diagnóstico”, formada em conjunto com o exame físico e a mamografia
propriamente dita. A punção aspirativa com agulha fina tem como finalidade a coleta de substâncias para
análise citopatológica e, em casos de cistos mamários, pode funcionar como modalidade terapêutica
única.
Trata-se de um método acessível para os pacientes e de fácil realização para os médicos, indicado
como recurso indispensável nos casos de lesões palpáveis. Geralmente, não oferece contraindicação e
apresenta alta taxa de especificidade. Executa-se em regime ambulatorial, podendo ser feito no próprio
consultório médico. A agilidade na execução da biópsia possibilita, em vários casos, o diagnóstico mais
rápido e correto, o que aumenta, de forma inerente, a possibilidades de iniciar o tratamento no estágio
inicial.
A PAAF tem como empecilho a necessidade de um indivíduo especializado para a execução e análise
das amostras. Com habilidade e experiência, é possível que o profissional consiga distinguir nódulos
malignos e benignos com base nas mutações celulares, características no núcleo e ordenamento da
cromatina. Além disso, existe também alta taxa variável de resultados falsos negativos. Esses podem
decorrer em consequência da coleta deficitária e por falta de prática ou má interpretação do médico
avaliador.
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O procedimento apresenta singularidades que devem ser respeitadas durante sua realização. Com o
transdutor do ultrassom, é localizada a lesão. Na prática da mão livre, o operador manterá o nódulo
fixado com uma das mãos e com a outra fará a incisão da seringa, realizando movimentos de balanço
em leque para atingir a lesão.
CROMATINA
Complexo formado pelo DNA junto com as proteínas.
Fonte: Shutterstock
 Procedimento de biópsia com ultrassom.
Para minimizar as dificuldades de acerto do tumor, tem sido usada uma pistola de compreensão da
seringa. Apesar de afastar a mão do profissional da localização do nódulo, ela aumenta a precisão de
inserção e diminui a sensibilidade tátil da paciente.
PUNÇÃO POR AGULHA GROSSA (CORE
BIOPSY)
A punção por agulha grossa é um método que surgiu como aprimoramento da PAAF. É indicada,
principalmente, para casos de lesões não palpáveis da mama. Propicia a coleta de material histológico,
que é facilmente interpretada por patologistas não especializados. O número de resultados falsos
positivos é extremamente baixo, mas pode acontecer por alguma eventual rejeição da pele à penetração
da agulha e por coleta de material contaminado ou da área circunvizinha à lesão.
HISTOLÓGICO
Vem de histologia, a área da Biomedicina que estuda os tecidos.
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A core biopsy é um procedimento bem simples, também realizado em condição ambulatorial. No
entanto, diferentemente da PAAF, requer anestesia local, sendo passível de hematomas e infecções, o
que gera resistência nas pacientes.
Nesta modalidade, é possível a captação de quantidade maior de material para análise, permitindo a
definição de características específicas da lesão, como, por exemplo, o caráter invasor e a porção de
receptores hormonais afetados. Além disso, a entrega rápida do resultado em casos de tumores
avançados agiliza o processo para algum tratamento neoadjuvante.
Para a execução da core biopsy, é imprescindível que a pistola tenha sua respectiva agulha, porém essa
particularidade gera um custo mais alto. Quando contrapomos as duas técnicas de biópsia, é clara a
diferença de custos. Apesar de ambas fornecerem informações aprofundadas, a core é mais detalhada.
Sua acurácia diagnóstica depende de fatores como o calibre da agulha, a quantidade de material
coletado e a experiência prática do profissional. Mesmo com essas condições, a prática vem
substituindo a PAAF, pois aumenta a certeza dos resultados.
Um dos métodos de execução é igual ao da PAAF, a técnica da mão livre, com uma mão manuseando o
transdutor e a outra manipulando a seringa. O radiologista precisa manter distância da lesão e visualizar,
pelo ultrassom, todo o trajeto da agulha e injeção do anestésico.
Os dois métodos de biópsia percutânea são eficientes, principalmente, por serem minimamente
invasivos e apresentarem baixa morbidade. Quanto ao manuseio dos nódulos mamários, demonstra
eficiência e acurácia, evitando a exposição da paciente ao processo cirúrgico definitivo.
NEOADJUVANTE
Tratamento que antecede um outro tratamento.
MÉTODO BI-RADS (BREAST IMAGING
REPORTING AND DATA SYSTEM)
Já é sabido que o rastreamento pela mamografia é o meio mais eficaz para o controle e a diminuição da
mortalidade dos casos de câncer de mama. Antigamente, o número de biópsias percutâneas realizadas
sem necessidade era bastante elevado, e isso fez com que se tornasse necessário o surgimento de um
controle eficaz quanto à importância dessa técnica. Com o intuito de minimizar essa realidade, aumentar
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a veracidade dos exames de rastreio, qualificar os laudos e melhorar a intercomunicação dos médicos
envolvidos, foi implementado o método BI-RADS.
Além de padronizar e estruturar os resultados com as recomendações de gestão e coleta de
informações, ele também oferece ações que auxiliam na eficácia dos programas de controle e detecção
precoce do câncer de mama. O sistema insere um vasto vocábulo para a interpretação e produção dos
laudos, com modelagem dos achados radiológicos e codificação das patologias.
A primeira produção do BI-RADS foi em 1993 pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR, de American
College of Radiology). De acordo com as atualizações que vão surgindo, novas edições são feitas com
embasamento nas anteriores, objetivando não acumular os riscos evitáveis. No princípio, sua aplicação
era limitada apenas às mamografias, mas, atualmente, a classificação se estende para os exames de
ultrassom e ressonância magnética das mamas.
De acordo com os achados radiológicos encontrados, o sistema os segrega em sete grupos, da
categoria 0 a 6, de possíveis decisões, visando facilitar a atuação dos médicos no processo de detecção
das lesões anormais. Essa distribuição é dividida em avaliações inconclusivas (0) ou conclusivas (1, 2,
3, 4, 5 e 6). No entanto, apesar de serem 7 categorias, apenas 4 apresentam contexto provável, que
são:
Estudos com imagens adicionais
Mamografia de periodicidade de rotina
Comitiva de prazo restrito
Biópsia percutânea
Todas as classificações são divididas de acordo com a suspeita de malignidade do nódulo encontrado e
com a análise, confirmando ou não a presença de um câncer. Cada uma das categorias tem uma
sugestão específica para a característica do achado radiológico. Dessa forma, há o direcionamento para
outros médicos realizarem o acompanhamento e a manipulação mais eficazes. Conheça as categorias
BI-RADS abaixo:
BI-RADS CATEGORIA 0 – EXAME INCONCLUSIVO
O exame classificado como categoria 0 é aquele onde as imagens não permitem alcançar um
diagnóstico plausível. Normalmente, é consequência da má qualidade na imagem, por exemplo, baixo
contraste radiológico causado por posicionamento inadequado, seleção incorreta de fatores técnicos ou
movimentação do objeto (mama) no ato do exame.
É orientado para as pacientes com lesões nessa categoria que refaçam as mamografias e que sejam
incluídas projeções adicionais, além da realização de uma ultrassonografia para complementação.
Essas situações podem ser minimizadas quando o médico radiologista tem acesso aos laudos dos
exames anteriores. Isso pode contribuir também para a mudança da categorização de um nódulo
antecessor.
Assim, o BI-RADS-0 não categoriza o nódulo como benigno nem que seja possível de malignidade.
Indica, exclusivamente, que o exame não resultou em conclusão nenhuma, devendo ser refeito.
BI-RADS CATEGORIA 1 – EXAME PADRÃO OU NEGATIVO
O exame categorizado como BI-RADS-1 não apresentanenhum sinal de alteração, ou seja, exame
completamente normal. As mamas se apresentam simétricas e não há visualização de massas,
distorções ou calcificações pressupostas.
BI-RADS CATEGORIA 2 – EXAME COM ACHADOS
BENIGNOS
O exame categorizado como BI-RADS-2 apresenta alterações com características que permitem afirmar
que é benigna. Dentre os achados compatíveis, temos:
• Fibroadenomas calcificados
• Cistos habituais da mama
• Linfonodos intramamários
• Calcificações vasculares
• Lipomas
• Próteses de silicone
• Cicatriz cirúrgica
Para confirmação, é imprescindível que o médico tenha certeza ao afirmar que a lesão não tem a
mínima possibilidade de ser maligna. Se houver dúvidas, a categorização pode ser em BI-RADS-3 e,
assim, o valor clínico de um diagnóstico BI-RADS-2 é o mesmo de um BI-RADS-1.
FIBROADENOMAS
Mais frequentes nas mamas. Apresentam-se como nódulos sólidos que não apresentam
malignidade.
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LIPOMAS
Tumor benigno formado por células adiposas acumuladas dentro de uma cápsula fibrosa no tecido
subcutâneo.
BI-RADS CATEGORIA 3 – EXAME COM ACHADOS
POSSIVELMENTE BENIGNOS
O exame categorizado como BI-RADS-3 apresenta alterações possíveis de benignidade, mas que não é
certeza. Ao sinal da menor dúvida, o médico a categoriza como BI-RADS-3, ao invés de BI-RADS-2.
Nos casos de categorização BI-RADS-3, é aconselhado à paciente que o exame mamográfico seja
refeito após 12 meses do primeiro. Se houver a mesma resposta no novo exame, é realizada uma
reavaliação dos estudos. No caso de 2 anos após o achado, se a imagem se mantiver, o médico
classificará a lesão como BI-RADS-2.
Em contrapartida, se houver mudanças na lesão e essa começar a apresentar sinais suspeitos, a
categorização poderá mudar para BI-RADS-4 e deverá ser analisada por biópsia percutânea. Em suma,
uma lesão BI-RADS-3 apresenta pouquíssimo risco de malignidade, porém, por precaução, deve ser
acompanhada por um período de 2 anos.
BI-RADS CATEGORIA 4 – EXAME COM ACHADOS
DUVIDOSOS
O exame categorizado como BI-RADS-4 apresenta alterações suscetíveis a um tumor, porém não é
necessariamente um câncer. Pacientes com lesões nessa categoria devem obrigatoriamente ser
submetidas à biópsia percutânea para precisão no diagnóstico.
De acordo com as características do tumor, essa categorização é dividida em 3 subcategorias:
• BI-RADS-4A: nódulos com 2 a 10% de malignidade – suspeita baixa
• BI-RADS-4B: nódulos com 11 a 50% de malignidade – suspeita moderada
• BI-RADS-4C: nódulos com 51 a 95% de malignidade – suspeita alta
Sem relação com as subcategorias, toda lesão categorizada como BI-RADS-4 deve ser biopsiada. Com
ela, é esperado que nódulos BI-RADS-4A sejam identificados como benignos e que os BI-RADS-4C
tenham sua malignidade confirmada.
BI-RADS CATEGORIA 5 – EXAME COM ALTO RISCO DE
MALIGNIDADE
O exame categorizado como BI-RADS-5 apresenta alterações que derivam de um tumor de mama. As
lesões típicas incluem nódulos densos e espiculados, calcificações lineares finas e pleomórficas,
distorção na arquitetura da mama e retrações cutâneas. É imprescindível que todas essas lesões sejam
biopsiadas.
PLEOMÓRFICAS
Estrutura com capacidade de alterar sua forma de acordo com o período de vida reprodutiva ou
condições ambientais.
BI-RADS CATEGORIA 6 – EXAME COM LESÃO MALIGNA
CONHECIDA
A categorização BI-RADS-6 é usada para exames de pacientes que já possuem o diagnóstico fechado
de tumor de mama e estão realizando a mamografia com a finalidade de acompanhamento da lesão. Ela
existe apenas para confirmar ao médico que a lesão já era previamente conhecida.
TÉCNICAS ESPECIAIS E DIAGNÓSTICO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
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1. A TÉCNICA DA BIÓPSIA PERCUTÂNEA ESTÁ SENDO COLOCADA EM
PRÁTICA COM O INTUITO DE DIMINUIR OS CASOS DE CIRURGIAS, COM O
OBJETIVO DE DIAGNOSTICAR A MALIGNIDADE OU NÃO DAS LESÕES. TEMOS
TÉCNICAS INDICADAS PARA ESTUDO DE NÓDULOS PALPÁVEIS E OUTRA
PARA OS NÃO PALPÁVEIS. A UMA PACIENTE QUE, DURANTE O SEU
AUTOEXAME, APALPOU UM CAROÇO, FOI SOLICITADA UMA BIÓPSIA APÓS OS
EXAMES DE IMAGEM. QUAL TIPO DE BIÓPSIA ELA REALIZARÁ?
A) Punção aspirativa com agulha fina
B) Punção por agulha grossa
C) Punção a vácuo
D) Punção por pistola
E) Punção aspirativa bomba a vácuo
2. O MÉTODO BI-RADS É DIVIDIDO EM 7 CATEGORIAS QUE SEGREGAM AS
LESÕES DE ACORDO COM SUAS CARACTERÍSTICAS DE MALIGNIDADE OU
NÃO. AO DIAGNOSTICAR UMA LESÃO MALIGNA, O MÉDICO RADIOLOGISTA
PODERÁ SEGREGÁ-LA EM QUAIS CATEGORIAS?
A) Categorias 0, 1 e 2
B) Categorias 1 e 2
C) Categorias 3, 4 e 5
D) Categorias 4, 5 e 6
E) Categorias 5 e 6
GABARITO
1. A técnica da biópsia percutânea está sendo colocada em prática com o intuito de diminuir os
casos de cirurgias, com o objetivo de diagnosticar a malignidade ou não das lesões. Temos
técnicas indicadas para estudo de nódulos palpáveis e outra para os não palpáveis. A uma
paciente que, durante o seu autoexame, apalpou um caroço, foi solicitada uma biópsia após os
exames de imagem. Qual tipo de biópsia ela realizará?
A alternativa "A " está correta.
Nos casos de nódulos palpáveis, é indicada a realização da biópsia aspirativa com agulha fina (PAAF),
pois, a depender do tipo da lesão, ela pode agir como modalidade terapêutica.
2. O método BI-RADS é dividido em 7 categorias que segregam as lesões de acordo com suas
características de malignidade ou não. Ao diagnosticar uma lesão maligna, o médico radiologista
poderá segregá-la em quais categorias?
A alternativa "D " está correta.
Lesões com características compatíveis ou com malignidade confirmada são segregadas a partir da
categoria 4. Na categoria 4, encontramos achados passíveis de malignidade; na 5, há lesões com alta
suspeita de câncer; na 6, tumores cancerosos já confirmados anteriormente.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na leitura deste conteúdo, você foi apresentado às principais projeções dos exames mamográficos, com
atenção especial para as incidências de rotina, craniocaudal (CC) e médio-lateral oblíqua (MLO). Foram
apresentadas questões importantes para a realização das duas imagens em cada uma das mamas.
Também foi abordada a inovadora técnica da tomossíntese, em que foi possível compreender a melhor
acurácia que oferece quando comparada à mamografia. Além dela, foi exposto a respeito das biópsias
percutâneas guiadas por ultrassom, técnica que auxilia na complementação de um diagnóstico mais
assertivo e, em alguns casos, exerce também função terapêutica.
Por último, foi apresentado o método BI-RADS, que categoriza todas as alterações mamárias de acordo
com suas características, fornecendo complementação diagnóstica e meios de tratamentos unificados
mundialmente.
Com o término deste tema, é possível realizar os posicionamentos de rotina dos exames de mamografia
e identificar quando necessário um meio de diagnóstico complementar, seja por outra incidência
mamográfica, ou por uma biópsia percutânea. Como profissional qualificado, você é capaz de
reconhecer quando se faz necessário acrescentar alguma informação ou imagem.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, O. J.; ALVARES, B. R. Contribuições das incidências mamográficas complementares na
investigação do câncer mamário. In: Revista Brasileira de Mastologia, 19(2):69-75, 2009.
BRASIL. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Biópsia percutânea de mama: quando indicar? /
Sociedade Brasileira de Mastologia. Rio de Janeiro: INCA, 2017.
JUNIOR, A. B. Técnicas radiográficas. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2016.
JUNIOR, R. D. et al. Valores preditivos das categorias 3, 4 e 5 do sistema BI-RADS em lesões
mamárias nodulares não-palpáveis avaliadas por mamografia, ultrassonografia e ressonância
magnética. v. 40, n. 2, p. 93-98. São Paulo: Radiol Bras, 2007.
SMITH, A. P.; HALL, P. A.; MARCELLO, D. M. Emerging technologies in breast cancer detection. In:
Radiol Manage, 26(4):16-24, 2004.
EXPLORE+
Com o objetivo de ampliar seu conhecimento, a seguir estão indicações de materiais que
complementamalguns conceitos que trabalhamos.
Classificação BI-RADS: categorização de 4.968 mamografias, de Felipe Tietbohl Toigo e Augusto
Vasconcellos Vieira.
Passo a passo da core biópsia de mama guiada por ultrassonografia: revisão e técnica, de Rafael
Dahmer Rocha, Renata Reis Pinto, Diogo Paes Barreto Aquino Tavares e Cláudia Sofia Aires
Gonçalves.
CONTEUDISTA
Vanessa Fávere Figueiredo
 CURRÍCULO LATTES
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