Ficha de Anamnese Nutricional

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FORMULÁRIO DE AULA PRÁTICA 
NUTRIÇÃO CLINICA I 
PROFESSORA: VIVIANE MUKIM 
 
FICHA DE ANAMINESE NUTRICIONAL 
 
1. DADOS PESSOAIS: 
1.1. Nome: _________________________________________ 
Data:____/____/______. 
1.2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
1.3. Data de nascimento: ______/______/______ Idade _____________ 
1.4. Estado civil: ________________________________________________ 
1.5. Endereço: ____________________________________________________ 
Bairro: _______________________________ Complemento: 
____________________ 
CEP:________________________ Cidade: 
____________________________ UF: _____ 
1.6. Telefone residencial: _______________ Celular: 
___________________ 
1.7. E-mail: ______________________________________________________ 
1.8Escolaridade :________________________________________________ 
1.9 Ocupação:__________________________________________________ 
2.HISTÓRICO CLÍNICO 
 Alergias: _____________________________________________________________________________
Cirurgias: _____________________________________________________________________________
Uso de medicamentos: ________________________________ ________________________________ _
Tabagismo: ________________________________________________________________ ___________
Bebidas alcoólicas: ________________________________________________________________ ____
Ritmo Intestinal: Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia ( ) Flatulência ( ) 
Pato log ia Av al ia do M ãe Pai Irmã o Av ô s 
Diabetes 
Hipertensão 
Obesidade 
Doenças 
Cardiovasculares 
 
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Problemas 
circulatórios 
 
Hipercolesterolemia 
Refluxo 
Gastrite 
Câncer 
Hipertiroidismo 
Hipotiroidismo 
Estresse 
Depressão 
 
3. AVALIAÇÃO DIETÉTICA 
A) História alimentar 
Recordatório alimentar 24h adaptado 
Refeição (colocar o horário que 
cada uma é realizada) 
Alimentos consumidos Medidas caseiras 
Desjejum (café da manhã): 
 
 
 
 
 
Colação: 
 
 
Almoço: 
 
 
 
 
 
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Lanche da tarde: 
 
 
 
Jantar: 
 
 
 
 
 
Ceia: 
 
 
OBS: 
 
 
Questionário de Frequência de Consumo Alimentar Qualitativo 
Alimento Diariamente 
ou mais de 3x 
na semana 
1 a 3x na 
semana 
De 15 
em 15 
dias 
Raramente Nunca 
Leite e derivados 
Frutas 
Verduras 
Legumes 
Peixe e frutos do mar 
Carne vermelha 
Frango 
Arroz 
Feijão 
Refrigerante 
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Bebidas Alcóolicas 
Produtos integrais/farinhas 
Doces/chocolate/balas 
Pães e bolos 
 
OBS : Como é o consumo de água? ______________________________________ 
 
4. FREQUÊNCIA DE ATIVIDADE FÍSICA: ( ) vezes/semana ( )horas/dia. 
OB S________________ _______ ______ ______ ______ ______ _______ ______ _____
_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ____
____ 
5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA (Se tiver exames citar aqui o que está alterado) 
_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ____
_________ ______ ______ ______ _______ ______ ______ ______ _______ ______ ____
_____________________________________________________________________ 
6. AVALIAÇÃO FÍSICA OU CLÍNICA (Citar aqui se o paciente estiver apresentando 
edemas, pele ressecada ou amarelada, queda de cabelo...): ________________________________ ____
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