Importância da Anamnese Nutricional

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ANAMNESE
NUTRICIONAL
HOSPITALAR
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Rikeciane Brandão
Nutricionista formada pela
Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
Possui especialização em
Assistência em Transplante de
órgãos (HUWC/UFC) e pós-
graduação em Nutrição Clínica
Ambulatorial e Hospitalar (Unyleya).
Atualmente é CEO da empresa Nutri
Concursada, que atua na
preparação para concursos e
residências.
AUTORA
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 A anamnese nutricional pode ser definida como
uma entrevista que possibilita o levantamento detalhado
dos antecedentes fisiológicos, patológicos e
socioeconômico-culturais do paciente e de seus
familiares, com a finalidade de facilitar o diagnóstico, e
tem sido apontada como a parte mais importante no
processo de coleta de dados sobre o estado de saúde
do paciente.
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 Produzir uma anamnese nutricional de qualidade no
âmbito hospitalar é de extrema importância por
diferentes fatores, dentre eles:
Identificar problemas, diagnósticos, antecedentes,
dentre outros, para planejamento da assistência;
Permitir a continuidade do cuidado por parte de
outros profissionais da Nutrição, possibilitando o
conhecimento das condutas realizadas e situação
clínica do paciente;
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Registrar as informações para que
o profissional esteja respaldado
em relação às suas condutas;
Possibilitar o conhecimento por parte
da equipe multiprofissional sobre o
cuidado e acompanhamento que
está sendo ofertado ao paciente;
Obter e organizar as informações pertinentes para
realização da conduta nutricional.
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 Paciente R. B. P., 45 anos, sexo masculino, natural e
procedente de Fortaleza-CE, com diagnóstico de cirrose
hepática de origem alcoólica. Admitido nesta unidade após
episódios de rebaixamamento do nível sensório em domicílio e
descompensação da doença, apresentando encefalopatia
hepática grau I. Outras comorbidades: diabetes mellitus,
hipertensão arterial. Encontra-se em enfermaria consciente,
orientado em tempo e espaço, verbalizando suas necessidades,
deambulando com auxílio. Afebril (36-36,5ºC), em ar ambiente,
normocárdico (75-80), hipertenso (140 x 90), hiperglicêmico (180-
220).
 Nega alergias, intolerâncias e aversões alimentares. Dentição
incompleta, em uso de prótese dentária superior, com
mastigação e deglutição preservadas, quando bem acordado.
Apresentando plenitude gástrica e náuseas esporádicas pela
manhã. Nega outros sintomas gastrointestinais. Evacuações
presentes, 3 vezes ao dia, de consistência pastosa (em uso de
lactulona). Diurese presente e fisiológica (2000 ml/24 horas).
Refere inapetência, com redução importante da ingestão
alimentar (relata comer menos que 50% do habitual).
Apresentou perda de peso involuntária não quantificada nos
últimos 3 meses.
 Realizada Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002), com o
seguinte resultado: paciente em risco nutricional - escore 3.
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 Exames bioquímicos (03/03/22): Hb: 10,9; plaquetas: 152.000;
leucócitos: 7.500; TGO: 150; TGP: 189; GGT: 225; Bilirrubina Total:
7,8; Ureia: 35; Creatinina: 0,8.
 Exame físico: Paciente hipocorado, ictérico, abdome globoso,
com presença de ascite moderada e ausência de edema
periférico. Apresentando déficit de massa muscular e gordura
subcutânea evidenciados sobretudo por atrofia bitemporal,
perda da bola gordurosa de bichart e atrofia infra e
supraclavicular.
 Avaliação antropométrica:
 - Peso aferido: 65 Kg;
 - Estatura: 1,82 m;
 - Peso habitual: 70 Kg (sem ascite);
 - Peso seco (desconto de 10% por ascite moderada): 58,5 Kg;
 - %PP: 16,42% - perda grave de peso em 3 meses.
 - IMC: 17,67 Kg/m² - Desnutrição grau I.
 Diagnóstico nutricional: Desnutrição. 
 Conduta nutricional: Dieta via oral de consistência branda,
hipossódica, para controle glicêmico, acrescida de suplemento
nutricional hipercalórico e hiperproteico com restrição de
volume, 2 vezes ao dia, a fim de auxiliar na recuperação do
estado nutricional.
 Segue sob os cuidados da Equipe de Nutrição.
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 Paciente. R. B. P., 45 anos, sexo masculino, natural e
procedente de Fortaleza-CE, com diagnóstico de cirrose
hepática de origem alcoólica. Admitido nesta unidade após
episódios de rebaixamamento do nível sensório em domicílio e
descompensação da doença, apresentando encefalopatia
hepática grau I. Outras comorbidades: diabetes mellitus,
hipertensão arterial. Encontra-se em enfermaria consciente,
orientado, verbalizando suas necessidades, deambulando com
auxílio. Afebril (36-36,5ºC), em ar ambiente, normocárdico (75-
80), hipertenso (140 x 90), hiperglicêmico (180-220).
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É onde vão estar os dados gerais do paciente
(identificação, sexo, idade, procedência), história
clínica e comorbidades, além da condição clínica
em que o paciente se encontra no momento. A
consulta ao prontuário pode fornecer informações
valiosas para a anamnese, além de evitar
perguntas repetitivas para o paciente.
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 Nega alergias, intolerâncias e aversões alimentares.
Dentição incompleta, em uso de prótese dentária superior, com
mastigação e deglutição preservadas, quando bem acordado.
Apresentando plenitude gástrica e náuseas esporádicas pela
manhã. Nega outros sintomas gastrointestinais. Evacuações
presentes, 3 vezes ao dia, de consistência pastosa (em uso de
lactulona). Diurese presente e fisiológica (2000 ml/24 horas).
Refere inapetência, com redução importante da ingestão
alimentar (relata comer menos que 50% do habitual).
Apresentou perda de peso involuntária não quantificada nos
últimos 3 meses.
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É onde vai ser descrita a história clínica e nutricional do
paciente, contendo todas as informações subjetivas
que foram coletadas através da conversa com o
mesmo. Tudo o que ele relatar vai estar registrado
aqui. Dentre as infomações importantes estão:
Presença de alergias, intolerâncias e aversões
alimentares, condições de dentição, mastigação e
deglutição, sintomas gastrointestinais, medicamentos
de importância para o quadro, evacuações e diurese,
apetite, ingestão alimentar, perda ou ganho ponderal
recente.
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 Realizada Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002), com o
seguinte resultado: paciente em risco nutricional - escore 3.
 Exames bioquímicos (03/03/22): Hb: 10,9; plaquetas: 152.000;
leucócitos: 7.500; TGO: 150; TGP: 189; GGT: 225; Bilirrubina Total:
7,8; Ureia: 35; Creatinina: 0,8.
 Exame físico: Paciente hipocorado, ictérico, abdome globoso,
com presença de ascite moderada, ausência de edema
periférico. Déficit de massa muscular e gordura subcutânea
evidenciados sobretudo por atrofia bitemporal, perda da bola
gordurosa de bichart e atrofia infra e supraclavicular.
 Avaliação antropométrica:
 - Peso aferido: 65 Kg;
 - Estatura: 1,82 m;
 - Peso habitual: 70 Kg (sem ascite);
 - Peso seco (desconto de 10% por ascite moderada): 58,5 Kg;
 - %PP: 16,42% - perda grave de peso em 3 meses.
 - IMC: 17,67 Kg/m² - Desnutrição grau I.
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A partir daqui vão ser inseridos os dados de triagem e
avaliação nutricional. Uma opção é informar a
ferramenta de triagem utilizada e seu resultado, e
anexar a triagem preenchida junto à anamnese. Em
seguida, serão adicionados os indicadores de av.
nutricional (exames bioquímicos, exame físico,
antropometria)
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 Diagnóstico nutricional:Desnutrição. 
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A partir de todos os dados coletados, será
fechado um diagnóstico nutricional, que pode ser
mais objetivo, ou mais detalhado.
 Conduta nutricional: Dieta via oral de consistência branda,
hipossódica, para controle glicêmico, acrescida de suplemento
nutricional hipercalórico e hiperproteico com restrição de
volume, 2 vezes ao dia, a fim de auxiliar na recuperação do
estado nutricional.
 Segue sob os cuidados da Equipe de Nutrição.
Por último, será especificada a conduta nutricional
aplicada frente à situação clínica do paciente,
devendo conter informações de: via de
alimentação, consistência da dieta (se alimentação
via oral), características da dieta, utilização de
suplementos e módulos (características e
frequência de utilização) e objetivos da conduta.
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 Esse exemplo de anamnese nutricional
foi construído com base na minha
vivência hospitalar, de acordo com as
estruturas geralmente aplicadas na
prática nas Instituições por onde passei. É
um exemplo que mostra informações
essenciais que devem estar presentes em
uma boa anamnese nutricional. No
entanto, é importante observar a
padronização e regras existentes na
Instituição que você atua, já que essa
estrutura (tamanho, dados, etc) pode
mudar de local pra local e ser adaptada
de acordo com cada Nutricionista.
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OBS: Nas anamneses digitadas e registradas em
sistema, normalmente observa-se a utilização de
parágrafos e espaços entre as infomações. Já nas
anamneses escritas à mão, não se recomenda a
utilização de parágrafos, para que sejam evitadas
alterações e acréscimo de informações indevidas.
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