Dieta de Exclusão na Doença de Crohn

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Princípios da Dieta de Exclusão da Doença de Crohn - DEDC
1. Fatores envolvidos no diagnóstioc e tratamento
genético - gen desencadeador
sistema imuno - reações imunológicas; inflamações
ambiente - influencia maior na 1ª infância, menor contato com o mundo maior risco
alimentação - novidades sobre modulação intestinal
emocional - interfere na doença
microbiota - parede do intestino na microbiota influencia, o 
desequilíbrio aumenta a inflamação
patógenos - na mucosa aumentando a inflamação
2. Tratamentos
Dieta/Psicoterapia/Microbiota
o nunca mais comer certo alimento, ataca o emocional e afeta no tratamento; modular a alimentação, conscientizar que é para sua melhora.
3. Diretrizes de consenso para a doença de chron:
criança consegue aderir com mais facilidade, pois ele não pode fazer sua propria comida
adulto precisa explicar pq excluir e modular a alimentação
criança interferência maior
adulto é como voce gerencia ele para melhora
4. Nutrição Enteral Exclusiva (NEE)
A NEE é eficaz na indução da remissão em pacientes com DC
- 6-8 semanas de fórmular como único tratamento resulta em 60-85% de remissão em crianças
- associada à cicatrização da mucosa
- mostrada para aumentar o crescimento linear, a saúde óssea e o acumulo de massa magra em crianças
- sem eventos adversos significativos (pelo uso dos corticoides que interfere gravemente no crescimento da criança em todos os sentidos)
- a formula polimérica funciona tão bem quanto a fórmula elementar, com conformidade ainda melhor
- requer sistema de suporte; o mecanismo ainda é desconhecido, mas parece ser a exclusão de componentes da dieta.
5. Desvantagens associadas à NEE
- destinada a tratamento de curta duração, apenas indução de remissão
- nenhuma estratégia pós a NEE para manter a remissão
- difícil de executar e manter, sem nenhuma exposição a alimentos
- influencia microbioma e diminui o AGCC, estratégia monótona, diversidade reduzida, sem exposição à fonte de fibra para a produção de AGCC
[com o uso da NEE é possível diminuir o uso de corticoides até a remissão do DC sem interferir no crescimento da criança, pois o uso prologado de corticoide na fase infantil pode retardar o crescimento para fase adulta, deixando o adulto com feições infantis e prejudicando sua vida social e emocional]
6. NEE x Nut Enteraç Parcial
Nutrição escalonada, modular com o passar do tempo
- a NEP sozinha não deve ser usada para indução de remissão (EL 2) na maioria dos casos
- suplementação com uma formula polimérica padrão, além do tratamento de indução convencional, pode ser considerada.
7. ModuLife: a dieta de exclusão da doença de crhon e o modulen
- desenvolvida para ser uma dieta equilibrada para a doença de crhon
- inclui fibra e substratos necessários para produzir AGCC
- tratamento para indução a longo prazo e manutrnção da remissão
- com base em alimentos naturais, sendo mais fácil de executar e manter
8. Interrupção do ciclo de penetração bacteriana
defeito genético: depuração bacteriana
ambiente: dieta, antibióticos, infecção
			+
i. bactérias na mucosa ou penetrantes
ii. estimulação do sistema imune adaptativo
iii. comprometimento de barreira, disbiose e adesão
			=
	TNF-a		;	CEACAM6
	
mucosa inflamada: bacteria pode penetrar e piorar a situação
diminuir essas bactérias e estimular o sistema imune
produtos industrializados; infecções de outros patógenos; antibióticos de uso prolongado.
9. A dieta afeta o hospedeiro e o microbiota
mucosa, camada, células, caliciformes: alto teor de gordura/açúcar, emulsificantes, maltodextrinas, baixo teor de fibras
tregs, catelicidinas, defensinas: baixo teor de fibras, alto de gordura, gluten
permeabilidade intestinal: emulsificantes, carragenanas, gluten, alto gordura, álcool
depuração bacteriana intra celular: alto gordura, maltodextrina
disbiose patobiontes: alto gordura e açúcar, gluten, emulsificantes, taurina, baixo fibras
metaboloma: baixo fibras e amido resistência, alto gordura e ptn animal
adesão à mucosa, translocação: maltodextrinas emulsificantes, baixo fibras, alto gordura e açúcar
10. Tratando a patogênese dependente do substrato na DC
baixo fibras e dieta rica em ptn e lip animal - produtores de AGCC diminuido
alto em lip, emulsificantes, gluten, heme, maltodextrina, taurina - bacteria resistente, patobiontes, disbiose
emulsificantes, alto em lip, taurina, baixo em fibras e maltodextrina - camada de muco aberrante
alto em lip, gluten e álcool - permeabilidade intestinal
alto em gordura, maltodextrina, baixo em fibras - depuração bacteriana
[causa bloqueio por substrato]
11. interrupção do ciclo de penetração bacteriana
	Mudando a alimentação, consegue fazer a modulação da microbiota e reduzindo as inflamações e os itens acima,
	
12. fatores dietéticos que causam inflamação
	Na dieta ocidental, os fatores são múltiplos:
	alteração na mucosa por bactérias, com bac. penetrantes (ligações da barreira enfraquecida); baixando a barreira da imunidade do hospedeiro e INFLAMAÇÂO.
 [ciclo vicioso: inflamação, baixa da barreira, + inflamação...]
 
	Dieta de exclusão: benefícios - restaura imunidade, reduzir os probiontes, restaura a microbiota >> barriga saudável.
	
13. Principios da dieta de exclusão
 
- exclusão ou adição de substratos candidatos: para melhora da microbiota
- palatabilidade: tem que ser gostosin, pois ajuda durante a dieta
- dieta balanceada para apioar o crescimento e a massa corporal magra: ajustar para não ter perda de peso alta (princ. na infância e adolescência) 
- sustentabilidade: do tratamento, conseguir seguir a dieta até sua remissão, sem perdas de peso.
14. O que excluir para a indução da remissão?
ALIMENTOS A SEREM EXCLUIDOS
gorduras de origem animal
taurina (presente em peixe, carne bovina e carne vermelha, MAS pouco concentrado em ovos e peito de frango)
carne vermelha (heme, ferro e taurina)
laticínios (gorduras animais e bac. ricas em NAD, redutoras de sulfetos)
trigos (inibidores de gluten e de tripsina amilase)
álcool
levedura (modelos de disbiose de levedura, NAD)
fibra INSOLUVEL (limitações quantitativas)
ADITIVOS A SEREM EXCLUIDOS
emulsificantes (presente em laticínios, molhos, pastas, produtos congelados e produtos com baixo teor de gordura)
carragenanas (queijos, laticínios e cerveja)
maltodextrinas (cereais bebidas em po, adoçantes artificiais)
sulfitos (frutas secas, vinho, vinagres, frutas processadas, conservas de frutas enlatadas e vegetais congelados que desenvolvem manchas - aumentam as bac. redutoras de sulfetos)
dióxido de titânio (chicletes e tahine processado)
15. o que oferecer durante a dieta de restrição?
ALIMENTOS COM EFEITO NA MICROBIOTA E NO HOSPEDEIRO
fibra solúvel
pectina de maça
amido resistente
DIETA BALANCEADA
baixo em taurina, alto em proteína
oleos saudáveis
carboidratos complexos que não contem gluten ou amidos modificados
16. Dieta balanceada com a tentativa de alcançar a rebiose com alimentos:
1ª faseOBRIGATÓRIOS + suplementos
adequado em ptn, consistente em amido resistente e pectina de maçã
2ª fase PERMITIDOS
com base em fibras
PROIBIDOS
RESTRITOS
especialmente para controlar a exposição a fibras nas primeiras 6 semanas, a fim de fornecer fibras, mas não causar dor ou obstruções
17. Sustentabilidade
DIETA MODULAR ADAPTÁVEL PROGRESSIVA
6 semanas - fase 1: restrito
6 semanas - fase 2: trazer de volta mais carne, frutas e vegetais para saber se o organismo aceita
9 meses ou anos: trazer alimentos proibidos com restrições
estilo de vida de 2 a 3 anos: sem regime específico; autorrestrição (do próprio paciente)
18. O principiode restauração
	A DC é provavelmente causada por uma sequencia de eventos, nos quais a dieta promove mudanças intestinais e no revestimento intestinal que levam a um ciclo vicioso de inflamação.
	Essas características
modificadoras podem tornar-las alvos para prevenção e tratamento da doença.
	Ao usar dieta, removemos os produtos nocivos que geram o ciclo e adicionamos produtos que podem alterar as bactérias.
	
	
	
19. fatores envolvidos na manutenção da remissão
genético - gen desencadeador
sistema imuno - reações imunológicas; inflamações
ambiente - influencia maior na 1ª infância, menor contato com o mundo maior risco
alimentação - novidades sobre modulação intestinal
emocional - interfere na doença
microbiota - parede do intestino na microbiota influencia, o 
desequilíbrio aumenta a inflamação
patógenos - na mucosa aumentando a inflamação
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Dieta de Exclusão na doença de Chron e NEP
1. Princípios para os Nutri, med e pais
- dieta padronizada
- mudança a cada 6 meses, ficando mais fácil a cada fase
- fase 1 e 2: 5 alimentos obrigatórios que devem ser incluídos
- cada fase possui uma lista de alimentos adicionais permitidos e proibidos
- outros alimentos permitidos ou com limitações quantitativas
2. Programa modulife
leva 80% de remissão 
1ª fase: mais restrita, 50% modulen
2ª fase: 25%
3ª fase: 25%, manutenção
3. Alimentos obrigatórios na dedc
a. PTN
peito de frango fresco, ingestão ilimitada de (min 150-200g/dia)
OU
peixe fresco magro (1x/semana)
E
2 ovos/dia
[Para fornecer dieta de alto teor de ptn e de alta qualidade]
b. CHO
cho obrigatório
duas batatas frescas/dia (descascada, cozidas e refrigeradas antes do uso): são fontes de AMIDO RESISTENTES para produzir AGCC (mutirato)
frutas obrigatórias
uma maçãs descascada/dia E duas bananas/dia: são fontes de fibras benéficas e fontes de amido resistente e apoiam a produção de AGCC para melhorar a composição e a atividade do microbioma.
obs a partir da semana 7 pode oferecer as maçãs com casca, caso o paciente não ter estenose
c. modulen
50% da ingestão de energia e nutrientes vindo do modulen, pode ser usado para preparar pratos com base nos alimentos da lista de alimentos obrigatórios e permitidos.
4. alimentos permitidos durante a fase 1
a. arroz branco; farinha de arroz; noodles de arroz sem conservantes - ilimitados
b.frutas
1 abacate/dia, metade por refeição ou mais partidos
(como guacamole, usando limão, sal e azeite oliva OU adicionando à uma salada OU servido como acompanhamento)
5 morangos maduros/dia
1 fatia de melão/dia (cantaloupe, pingo de mel)
c. vegetais
duas tomates grandes ou 6 cereja
dois pepinos descascado
uma cenoura
uma xic de folhas não cozidas
três alface 1x/dia
[os vegetais são fontes de fibra benéficas para melhorar a composição e a atividade do microbioma]
d. bebidas
água; água com gás; chás de ervas (podem ser adicionadas fatias de limão, laranja ou hortelã a gosto); chá de camomila (7ª semana); um copo de suco de laranja fresco espremido na hora de ser consumido, diariamente
[a água saborizada ajuda os pacientes a beber mais água; add fatias de frutas]
e. condimentos
azeite, oleo de canola
temperos puros: sal, pimenta, páprica, canela, curcuma, cominho
ervas verdes frescas: folhas de hortelã, orégano, coentro, alecrim, salvia, manjericão, tomilho
cebola fresca, alho, gengibre
suco de limão espremido na hora (de limão fresco, não de caixinha)
mel (no máximo 3 colheres de sopa, não consumir com muita frequência)
açúcar de mesa (2-3 colheres de chá/dia para a comida ou para o chá)
obs.: aumente a variedade de alimentos usando diferentes temperos e ervas, mudar formas e modo de preparo dos alimentos
5. alimentos proibidos
[se não estiver na lista de permitido, não comer]
a. ricos em ptn
carne vermelha gorda, peru, frutos do mar, laticínios e falsos lacínios, carme processadas e peixes, sorvete, produtos de soja
b. ricos em cho
prod trigo, de milho, sem gluten, farinhas de batata, legumes e alternativas sem gluten que não aparece na lista
c. bebidas
todos os refrigerantes, sucos de frutas e bebidas açucaradas, alcoolicas, café
d. condimentos
margarinas, molhos, xaropes e todos os tipo de geleia, enlatados, snacks, doces, chocolates, bolos, biscoitos e chicletes, adoçantes artificiais, especiarias misturadas, xarope de bordo, de milho, outros oleos e sprays.
e. frutas e vegetais
frutas secas e vegetais congelados
6. Alimentos permitidos na 2ª fase
- permanece alimentos na fase 1
- modulen ainda associado, reduzido a 25%
- adição de alimentos permitidos, com limitação
 
[modulen é feito na forma de leite ou outros tipos de bebidas]
 
resumo da fase 2 dos alimentos obrigatórios (7-12 semanas):
1 porção de peito de frango fresco e 2 ovos/dia
2 batatas/dia (descascadas, cozidas e resfriadas antes do consumo)
2 bananas e 1 maçã/dia
25% consumo energético total diário 
a. alimentos permitidos ricos em ptn
uma lata em atum em azeite ou oleo de canola/semana
obs.: se o paciente deseja carne vermelha, oferecer 200g de carne vermelha magra e fresca não processada/semana. mas não é o ideal
b. cho
1/2 batata-code ou inhame pode subst. uma batata
1 fatia de pão integral (caseiro, e usar fermento em pó)
1/2 xic. de lentilha, ervilha, grão de bico ou feijão seco (crus); nem enlatados ou congelados
quinoa é à vontade se não houver restrição
1/2 xicara de aveia crua/semana
c. frutas
1 pera, 1 pêssego pu 1 kiwi/dia
5 morangos maduros ou 10 mirtilos (1/4 de xic.)
a partir da semana 10, outras frutas que contem mais fibras podem ser consumidas em pequenas quantidades, como 1/2 xic. de manga em cubos, abacaxi ou fatias de laranja
d. vegetais
 
abobrinha, 4-6 champignons frescos, 2 ramos de brócolis ou couve flor (não ao mesmo tempo)
1/2 pimentão doce vermelho
a partir da 10 semana, todos os vegetais, exceto couve, alho-poró, aspargos e alcachofra
e. condimentos
permitidos: bicarbonato ou fermento em pó
oleaginosas permitidas:	6-8 amêndoas ou nozes sem sal, não torradas e não processadas/dia
					pode add 2 col. sopa de tahine sem aditivos (pasta de gergelim feita de sementes de gergelim moídas)
					
					
[LEIA O RÓTULO ATENTAMENTE]
lista de ingredientes
aditivos
7. Fase de remissão a partir da semana 13
incorporar um novo estilo de vida para manter a remissão, mas lembrar que comer é bom é satisfatório, social, DIETA BALANCEADA.
sem alimentos obrigatórios a partir da semana 13 ,mas, onde frutas e vegetais devem ser incentivados
evitar alimentos industrializados
25% do uso diário do Modulen
dias da semana, fase 2 + com poucas adições menores
nos outros dias, a dieta deve ser mantida o máximo possível
fim de semana:	permitir alimentos não compatíveis com a DEDC
			não comer compulsivamente
			não exagerar
			preferencia para alimentos caseiros
a. alimentos ricos em ptn permitidos (carne, ovo e laticínios)
outras partes do frango (-pele, asas e vicesas)
frutos do mar fresco podem substituir o peixe, não mais que 1x/semana
iogurte natural 5x/semana
b. vegetais ricos em cho
2 fatias pão integral/dia
1 porção massa, em vez do pão (1 xic. cozida)
todos os vegetais são permitidos, se não houver estenose
evitar demais produtos de trigo
alhoporó, aipo e grande qtd couve
c. frutas
maça, kiwi, laranja, cerejas,abacaxi, manga, uvas, melão, pêssego, damasco
evitar: caquis, romãs, opúncias, maracujás
d. bebidas
café coado ou chá 1x/dia
evitar: café instantâneo
e. alimentos fim de semana
café da manha caseiro
- tigela cereal, pão com pasta, manteiga ou geleia
- panqueca, muffins, bageis, aveia etc
almoço ou jantar caseiros (mesmo do dia da semana na fase 3)
lasanha, 1 copo vinho, 1 bola sorvete ou bolo
frutos do mar, 1 copo vinho e cheesecake
carne assada, batatas, legumes, 1 garrafa cerveja e uma torta sobremesa
macarrão ao molho de nata, 1 bola de sorvete
hamburger caseiro e batatas fritas
risoto, 1 copo de vinho e bolo
sanduiche de queijo grelhado com salada
pizza caseira
comendo fora:
- uma refeição em um restaurante
pode substituir um dia no plano dos fins de semana
- se for a um restaurante durante a semana, deve-se manter a dieta dos dias da semana durante o fim de semana
- é importante não comer compulsivamente ou comer mais de uma porção de sobremesa ou de bebida alcoólica
quais tipos de restaurante?
sim: sushi, italiano, carne vermelha, frutos do mar, mediterrâneo
não: fast food, chinês (caso seja com molho processado)
alguns alimentos devem ser evitados
- cachorro quente, salsicha, refrigerantes, frios e bacon; mesmo em dias livres
- lembrar de ser 1 porção de sobremesa
9. composição modulen
ptn 100% caseína
escore de AAs corrigido pela digestibilidade de ptns (EAACDP) de 1
ele foi desenvolvido para fornecer 1 kcal/mL até 1,5 kcal/mL para se adaptar às necessidades do paciente
energia: 14% ptn; 44% cho; 42% lip; tcm 12,2g/1000kcal
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Educando o paciente: Apresentando a DEDC a pacientes e cuidadores
1. Forma de apresentação: 
a. certo
	podemos te ajudar a mudar sua dieta;
	a dieta exclui os alimentos que podem agravar sua doença;
	incluir frutas e legumes pode ajudar você a se sentir saudável.
b. errado
	sua dieta está te matando;
	diga adeus a hambúrgueres e pizzas
	pare com todos os doces, sobremesas, produtos lácteos e café
	chega de alimentos processados para você
	
2. Explicar a lógica por tras da dieta
incentivar a colaboração dos colaboradores e pacientes: princípio da colaboração
entender a sua dieta e a doença para melhor adesão
3. A introdução bem sucedida exige uma abordagem stepwise
fundamentação científica: explicar
vantagens no uso da dieta sobre medicamentos ou dieta com medicamentos: entender
parceria: escuta ativa, rede de apoio, mostrar que não está sozinho
a dieta em conjunto ao medicamento: 
convicção
a. fundamentação científica
	evitar textos prontos, adequar a comunicação de acordo com o nível de escolaridade do paciente e social
	folder com os aspectos mais importantes
	evitar jargões
- fatores ambientais (bactérias intestinais, tabagismo, estresse e dieta) estão impulsionando a epidemia da doença de crhon
- a terapia dietética como nutrição enteral exclusiva, mostrou remissão de 50% a 80% em crianças sem tratamento farmacológico
- sucesso clínico da NEE - demonstra que a mudança de dieta pode levar à resolução dos sintomas clínicos e contribuir para o tratamento sem essencialmente efeitos colaterais
- novas descobertas científicas e pesquisas sugerem que a exclusão de certos componentes da dieta pode levar a melhores sintomas clínicos e cicatrização, e esse parece ser o mecanismo.
	se a dieta está gerando doenças todos os dias e não mudamos isso, é provável que a doença progrida e exija a supressão imunológica.
	
etapa 1: fornecer conhecimento para aumentar a motivação e a adesão
- acredita-se que "dieta" seja responsável pela DC em muitos, senão na maioria dos pacientes
- os componentes da dieta causam mudança na composição das bactérias e enfraquecem a capacidade do sistema imunológico de conter bactérias no intestino (lúmen)
- como resultado, o sistema imunológico ataca essas bactérias aderentes e penetrantes, causando doenças
- ao excluir componentes prejudiciais da dieta, removemos a necessidade do sistema imunológico de atacar bactérias invasoras
- se a doença não estiver avançada, isso pode levar à sua regressão a cicatrização do intestino sem terapia médica
perguntar ao paciente o que ele entendeu até aqui ou se é necessário novamente explicação com outra abordagem
etapa 2: Vantagens da terapia dietética sobre medicamentos
- 0 complicações/efeitos colaterais mínimos
- leva a cicatrização da mucosa
- at4a na causa da doença
- paciente responsivo à dieta - a resposta nos permitirá entender se a dieta que está causando a doença
- funciona rapidamente - melhora dentro de 3 semanas
	você pode sempre optar pelos medicamentos se a dieta não for adequada ou viável - você não perde nada tentando
perguntar como ele se pergunta nesse cenário e dificuldades 
TERAPIA DIETÉTICA aborda a causa da doença
MEDICAMENTOS suprimes o sistema imunológico diminuindo a respostas inflamatórias
sinceridade com paciente
etapa 3: parceria
- pacientes que não experimentaram a dieta acham que qualquer dieta é muito difícil
- é importante assegurar aos pacientes que eles não estão sozinhos
- fornecer um sistema de apoio completo (médico, nutricionista, família e amigos)
- a dieta fica mais fácil após 6 semanas (eles podem comer muitos alimentos diferentes, como frutas, legumes, frango, bolos e panquecas, por exemplo)
- compartilhar ótimas receitas - para que eles se sintam melhor
- "por que você não experimenta e nos conta como está se saindo?"
explicar que as primeiras semanas são as mais difíceis, melhora até as 6 semanas
Etapa 4: a dieta aliada ao medicamento
- modulife é um medicamento que contribui para o tratamento "medicamento"
- funciona muito bem em uma proporção significativa de pacientes adequado quando conduzido corretamente
- as primeiras 12 semanas são essenciais
- não faça mudanças na dieta por conta própria
- siga corretamente as fases e ficará satisfeito e feliz por ter sido feito 
Etapa 5: convicção
- este é o aspecto mais importante para o sucesso
- a equipe deve irradiar convicção de que é bom para o paciente
- os pacientes devem se sentir confortáveis, no controle e valorizados
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Educando os pacientes sobre o modulife: princípios de orientação relacionados ao ensino da DEDC juntamente com o Modulen (dieta enteral)
1. Educando os pacientes sobre o Modulife
- fase 1 (0 a 6 semanas): começando com 6 semanas de DEDC + 50% de energia provinda do modulen
- fase 2 (7 a 12 semanas): continuando com 6 semanas de DEDC + 25% de energia provinda do Modulen
- fase de manutenção (a partir de 13 semanas): fase de manutenção com refeições livres +25% de energia provinda do Modulen
	Apoio e educação para mudança de estilo de vida.
	meta calórica (feito por nutricionista)
Fase 1: 
a. Começando com a dieta
	A DEDC juntamente com Modulen
	- explicar os princípios do modulife
- dieta restrita estruturada por 12 semanas, seguida de um período de manutenção
- a dieta é comporta por alimentos obrigatórios, permitidos e proibidos
- o Modulen deve fornecer 50% da necessidade de energia durante as primeiras semanas e 25% a partir da semana 7.
- a dieta deve ser usada conforme as instruções
	Há uma tendência em acreditar que pequenos ajustes ou concessões podem ser feitos sem afetar o resultado, mas esse não é o caso, especialmente durante as primeiras semanas
b. Explique os princípios da DEDC aos pacientes
- alimentos obrigatórios e permitidos: ptn, frutas e cho (fontes de ptn, amido resistente e fibra)
- alimentos proibidos: gordura animal, laticínios, glutem, emulsificantes
- métodos de cozimento: cozimento, receitas e planos refeições
	pergunte aos pacientes sobre suas restrições alimentares, se houver (vegetariano, alergias)
	explique que essa é uma dieta balanceada
c. Explique os princípios por grupos de alimentos
-os alimentos à esquerda são permitidos e os alimentos à direita são proibidos
- observe que isso é muito importante; qualquer alimento que não apareça no lado esquerdo do folheto é proibido, mesmo que não seja mencionado na coluna da esquerda
- se não estiver na lista, não deve ser consumido
Grupos de Alimentos
Obrigatórios
Permitidos
Proibidos
d. Papel do nutricionista
- revisão do prontuário médico
- revisão do prontuário nutricional
- resumo do status do paciente e metas de tratamento
- anamnese nutricional completa
- cálculo das necessidades de energia e proteína
resumo das recomendações
fornecer suporte com receitas e planos de refeições
acompanhamento e suporte contínuo
Plano alimentar individualizado
necessidades e preferencias do paciente
status nutricional e objetivos nutricionais
necessidades de energia e
ptn diária
criança, adolescente (avaliação puberal)
avaliação de deficiências vitamínicas (em longas permanência da doença)
otimismo, comunicação acessível, 
resumo das recomendações para demais profissionais de saúde
Fase 2:
a. princípios
- continuar dieta da fase 1
- a dieta ainda possui 5 alimentos obrigatórios + 25% de energia provinda do Modulen
- Várias adições podem ser feitas
As adições à dieta fornecem mais variedade e escolhas alimentares
b. devemos dar planos de refeições aos nossos pacientes?
- alguns pacientes requerem um certo grau de liberdade: não precisam de plano de refeições
- alguns pacientes precisam de instruções específicas: monte um plano de refeições com base nas preferências alimentares do paciente e na anamnese nutricional
- avaliar também se o paciente pratica alguma atividade física para adequar os horários e necessidades calóricas
INDIVIDUALIZAÇÂO DO PACIENTE COM PREFERÊNCIAS E NECESSIDADES DE ACORDO COM A IDADE/SUTUAÇÃO
c. Considerações Especiais
- se o paciente sofre com diarreia, certifique-se de instruí-lo a beber bastante líquido
- se o paciente sofre com nauseas, sugira o uso de gengibre, limão ou gelo
- se o paciente não puder tolerar a quantidade de modulen necessária, considere a suplementação multivitamínica ou a concentração da fórmula
-perder peso ou se achar que não poderá consumir a quantidade de modulen necessária, considere concentrar a fórmula
modificação da concentração da fórmula
padrão: 1kcal/ml
tamanho da colher média: 8,3g
d. importante avaliar em todo o tratamento dietético
Avaliação médica: 
- condição clinica;
melhora ou remissão
- condição biológica;
exames de sangue (pcr), calpropectina
diário de sintomas
- avaliação de adesão;
como foi a experiência com a dieta (avaliar conformidade, relatar dificuldades com a dieta)
primeiras semanas
- avaliação nutricional:
anamnese: o paciente atinge as necessidades nutricionais? ajustar de acordo
e. sistema de suporte
medico
nutricionista
amigos
família
psicólogo
trazer alguém da rede de apoio na próxima consulta
f. Fornecer um canal de comunicação para P&R, receitas
whats, email, ligações
g. Recomendações para melhorar a adesão
- planejamento cuidadoso -plano de refeições
- preparar lista de compras do supermercado
- vários temperos e azeite/óleo de canola
- estocar frutas e legumes
- dias de preparação das refeições
- ervas frescas: hortelã, salvia, coentro, salsa, alecrim, alho, raiz de gengibre
- aumentar a variedade, melhorando o sabor e apoia o sucesso
h. o sucesso da dieta requer motivação, colaboração, dedicação e organização
- otimismo gera motivação
- esta é uma colaboração entre médico, nutricionista, pais/cônjuge e paciente
- a equipe deve irradiar convicção e entusiasmo
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Uso real da DEDC
1. DEDC + NEP na DC
quem?
crianças com doença luminal do intestino delgado não complicada?
-qualquer pessoa com doença ativa
quando?
no diagnóstico? primeira terapia para indução de remissão?
- qualquer estágio da doença
como e por quanto tempo?
a nutrição enteral exclusiva é para 6-8 semanas. DEDC + NEP para quantas semanas?
- por 6, por 12, ou por 5 semanas
localização da doença?
- qualquer porção do trato digestivo: ílio colônica, colônica isolada, e ileal isolada
2. Indução de remissão no momento de diagnóstico
	Sem o uso de medicação e após 6 semanas houve sucesso, sem remissão, apenas com a DEDC + NEP em paciente recém descoberto a NE
	
3. Indução e manutenção sem medicamentos
	DEDC + NEP = remissão induzida
			 sem medicamentos
obs.: ao longo do tratamento apresentar flutuações, podendo retornar a fase 1 da dieta e mais restritas para retornar ao estágio de remissão 12 semanas
4. Indução e manutenção em paciente adulto
	Resultados prolongados, leve recaída
	remissão após 6 meses
5. Paradigma reverso (perda de resposta a produtos biológicos ou a terapia combinada)
	Pacientes que não apresentam uma resposta completa ou já apresentaram falhas ao uso de biológicos podem se beneficiar da dieta como uma terapia de resgate
	Melhor mantida a dieta, melhor o sucesso terapêutico
	
6. Doença refratária para cirurgia
DEDC + NEE, recusa após 6 semanas
recaída
7. Evidências clínicas: DEDC + NEP em pacientes que não respondem à terapia biológica
Estudo:
21 pacientes, 10 crianças e 11 adultos
48% não responderam a 2 produtos biológicos
81% com terapia combinada
76% em intervalo de dose
81% escalada de dose
RESULTADO:
remissão (HBI <= 3) na semana 6 (62%)
ocorreu melhora nos marcadores inflamatórios previamente elevados em 81% dos pacientes
77% respondedores continuaram com sucesso com sua terapia biológica
8. Importante
DEDC + NEP sem efeitos colaterais
DEDC + NEP induz e mantem a remissão, causar cicatrização completa ou quase da mucosa. por muitos anos
DEDC + NEP pode ser usada para um amplo espectro de pacientes, como terapia primária, para indução de remissão após falha dos produtos biológicos ou para induzir a cicatrização da mucosa
Assim como acontece com medicamentos a DEDC + NEP pode não ter resposta primária em cerca de 20% ou pode ser acompanhada por perda de resposta; no entanto, assim como na escalada da dose, a remissão pode ser recuperada retornando à fase 1 da dieta por 4-6 semanas.
9. Doença responsiva à dieta
- um estudo de terapia nutricional pode ser necessário para descobrir se os pacientes tem uma doença responsiva à dieta
- a doença responsiva à dieta pode responder ao tratamento mesmo em pacientes que tomam medicamentos, enquanto a não responsiva provavelmente não responde
- pacientes em manutenção que apresentam recaída frequentemente respondem à REINDUÇÃO com 4-6 semanas de dieta
- a duração ideal do primeiro estágio não foi estabelecida; um protocolo de 8 semanas será avaliado