ROTEIRO DE ANAMNESE PSIQUIÁTRICA - EDSON HIRATA

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ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
 
EDSON SHIGUEMI HIRATA 
CAMPOS PARA PREENCHER DIRETRIZES GERAIS 
Campo 1: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
Nome:............. 
Idade:.......... 
Estado civil:............... 
Sexo:............. 
Escolaridade:........... 
Profissão:.......... 
Religião:........ 
Procedência:.............. 
Nome, idade, estado civil, sexo, escolaridade, 
profissão, religião e procedência 
Campo 1.1 Informante Nome dos informantes, relação com paciente, 
confiabilidade da informação 
Campo 2: QUEIXA E DURAÇÃO Motivo da consulta nas palavras do paciente 
[mesmo que “nonsense”] e tempo de duração. 
Campo 3: HISTÓRIA DO EPISÓDIO ATUAL Descrição cronológica detalhada dos eventos 
que levaram à consulta. Descrever o início dos 
sintomas, sua evolução cronológica e em que 
medida afetaram a vida do paciente, com 
consequências como prejuízo social, 
ocupacional, familiar e relacionamento 
interpessoal. Pesquisar os fatores precipitantes 
do ambiente (estresse psicossocial na família/ 
conflitos e dificuldades interpessoais, 
problemas financeiros ou na profissão, 
desemprego). Citar os exames e tratamentos 
realizados. 
Campo 4: HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA Descrever cronologicamente os episódios 
anteriores de doença mental. 
Os diagnósticos que foram dados, tratamentos 
realizados, medicamentos utilizados (doses, 
eficácia, efeitos colaterais, aderência ao 
tratamento), psicoterapias, (tipo, frequência, 
duração, aderência e evolução), tratamentos 
biológicos (eletroconvulsoterapia, estimulação 
magnética transcraniana, estimulação cerebral 
profunda, cirurgia). Internações psiquiátricas 
(quantas, duração). 
Campo 5: ANTECEDENTES PESSOAIS 
Campo 5.1: HISTÓRIA DE DOENÇAS 
CLÍNICAS 
 
Relatar as doenças médicas , tratamentos 
realizados, hospitalizações. 
 Medicamento em uso, alergias. 
Campo 5.2: USO DE ÁLCOOL E OUTRAS 
SUBSTÂNCIAS 
 
 
 Idade de início e de aumento do consumo de 
substâncias lícitas e ilícitas; padrão de uso, 
quantidade e frequência, via de uso; problemas 
decorrentes do uso (comportamentais, 
familiares, físicas, sociais, ocupacionais ou 
legais). 
Campo 5.3: HISTÓRIA PSICOSSOCIAL, 
SOCIOCULTURAL E DO DESENVOLVIMENTO 
 
 
 
 
 
GESTAÇÃO, PARTO E 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
Informações sobre as condições de gestação, 
parto e nascimento, incluindo: peso, cianose,, 
icterícia, etc. 
Desenvolvimento neuropsicomotor 
(sustentação da cabeça, andar, falar, controle 
esfincteriano). 
SEXUALIDADE: Histórico da sexualidade, 
experiências sexuais, (orientação sexual, 
crenças e práticas, problemas, disfunção). 
HISTÓRICO ESCOLAR: Educação formal e 
desempenho escolar, relacionamento e 
comportamento. 
RELACIONAMENTO INTERPESSOAL: Descrição 
dos relacionamentos interpessoais (amizades, 
namoro, casamento). 
SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR: Suporte familiar 
e social (ex., ambiente familiar, moradia, 
situação financeira, amizades, trabalho, grupos 
religiosos ou outros da comunidade), convívio 
social, lazer, etc. 
RELIGIÃO: Crenças culturais, religiosas e 
espirituais e mudanças ao longo do tempo 
CULTURA: Investigar o papel da etnia e do 
contexto cultural do indivíduo na etiologia, 
expressão dos sintomas, diagnóstico e cuidados 
clinicos 
ESTRESSORES E EVENTOS TRAUMÁTICOS: 
Ocorrência de estressores psicossociais atuais 
ou passados (ex: perda parental, separação, 
abuso físico, emocional ou sexual, crise 
financeira, desemprego). 
Estratégias de enfrentamento utilizadas para 
estresse ou adversidades. 
PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA: Descrição de 
traços e características da personalidade pré-
mórbida. 
HISTÓRIA OCUPACIONAL: Tipo de atividade 
ocupacional, empregos, interrupções, mudanças, 
nível de satisfação, condições insalubres de 
trabalho (estresse, trabalho noturno, demanda 
excessiva, etc). 
HISTÓRIA LEGAL: Relato de envolvimento com 
problemas legais. 
Campo 6: ANTECEDENTES FAMILIARES 
 
Relatar os casos de doenças neuropsiquiátricas 
, suicídio, tentativa de suicídio em familiares e 
grau de parentesco. 
Campo 7: INTERROGATÓRIO SOBRE 
DIVERSOS APARELHOS 
 
 
A) Geral: 
B) Pele e Mucosas: 
C) Cabeça: 
D) Olhos: 
E) Ouvidos: 
F) Nariz e seios paranasais: 
G) Boca e Garganta: 
H) Pescoço: 
I) Aparelho Respiratório: 
J) Aparelho Cardiovascular: 
K) Aparelho Digestivo: 
L) Aparelho Genito-urinário: 
M) Aparelho Locomotor: 
N) Sistema Nervoso: 
Campo 8: EXAME FÍSICO 
 
A) Exame geral 
B) Cabeça e pescoço 
C) Aparelho cardiovascular 
D) Aparelho respiratório 
E) Abdomen 
F) Aparelho genitourinário 
G) Membros 
H) Sistema osteoarticular 
Campo 8.1: EXAME NEUROLÓGICO Sensibilidade, motricidade, reflexos, 
coordenação, marcha, pares cranianos, 
movimentos anormais, sinais radiculares. 
Campo 9: EXAME PSÍQUICO 
 
Avaliação do funcionamento mental (no 
momento do exame): 
ASPECTO GERAL (aparência física, postura, 
atitude e modo de interagir com o 
entrevistador). 
CONSCIÊNCIA: Nível de consciência (vigil, 
obnubilado, torpor, coma); alteração qualitativa 
(estado crepuscular, estado dissociativo). 
Consciência do Eu (atividade do Eu, identidade 
do Eu, unidade do Eu, consciência do Eu em 
oposição ao exterior). 
MEMÓRIA: alteração na memória remota, 
recente ou imediata), amnésia anterógrada, 
retrógrada, lacunar, confabulação. Alterações 
qualitativas (paramnésia, ecmnésia, dejà-vu / 
jamais-vu). 
ORIENTAÇÃO: autopsíquica e alopsiquica 
(temporal e espacial) 
ATENÇÃO; espontânea e voluntária 
(aumentada ou diminuída). Normoprosexia, 
hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia. 
AFETIVIDADE: humor (depressivo -
eufórico), tônus afetivo (aumentado, 
diminuído), estabilidade (incontinência afetiva), 
modulação (labilidade afetiva), coerência 
(dissociação ideoafetiva), ressonância, 
ambivalência, empobrecimento, anedonia. 
VOLIÇÃO : hipobulia, abulia, hiperbulia, atos 
impulsivos, atos compulsivos. 
PENSAMENTO: curso ou velocidade 
(lentificação, aceleração), alteração da 
forma,(arborização, descarrilhamento, 
desagregação, incoerência, tangencialidade, 
circunstancialidade, prolixidade, bloqueio, 
roubo, interceptação, eco de pensamento, 
difusão de pensamento, pressão de fala, fuga de 
ideias, prolixidade, perseveração, ruminação, 
ideias prevalentes, ideias sobrevaloradas, , 
ideias obsessivas. Conteúdo (ideias depressivas, 
ideias de suicídio, planejamento de suicídio, de 
grandeza, religiosos, culpa, paranoides, etc.). 
JUÍZO: ideias delirantes, deliroides, percepção 
delirante, interpretação delirante, intuição 
delirante. 
SENSO PERCEPÇÃO: ilusões, alucinações, 
pseudoalucinações, alucinose. 
INTELIGÊNCIA: estimativa do 
nível de desempenho intelectual esperado, em 
função da escolaridade e do nível sócio-cultural 
(normal ou deficitária). 
LINGUAGEM: equizofasia, verbigeração, 
palilalia, logoclonia, mussitação, ecolalia, 
coprolalia, etc. 
FUNCÕES CORTICAIS: afasias, apraxias, 
agnosias 
PSICOMOTRICIDADE: hipoatividade, 
lentificação psicomotora, hiperatividade, 
inquietação, agitação psicomotora, negativismo, 
mutismo, mussitação, flexibilidade cérea, 
obediência automática, maneirismo, 
estereotipia, tiques, ecopraxias. 
CRITICA DO ESTADO MÓRBIDO: parcial, 
preservada, ausente. 
PERSONALIDADE: descrever os traços que 
marcam a personalidade do paciente. 
Campo 10: Formulação dinâmica (Serviço 
de Psicoterapia) 
Expressão do paciente e compreensão 
dinâmica do seu mundo interno. Percepção de 
conflitos. Descrever os principais mecanismos 
de defesa. O tipo de relacionamento médico 
paciente que se estabelece na entrevista. 
Mecanismos de adaptação e vulnerabilidade 
psicológica. 
Campo 11: HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 
 
Diagnóstico principal: 
CID: ........ 
 
Diagnóstico secundário: 
Não: (__) 
Sim: (__). CID: ........ 
 
Diagnóstico de transtorno de 
personalidade ou retardo mental: 
Não: (__) 
Sim: (__).CID: ........ 
1 - Diagnóstico de condições psiquiátricas e 
clínicas: 
1 a -Diagnóstico das Síndromes clínicas (p. ex.,transtornos de humor, esquizofrenia, 
transtornos de ansiedade, etc.) 
 1 b - Diagnóstico de transtorno de 
personalidade ou retardo mental 
 1 c - Diagnóstico de condições 
médicas gerais (p. ex., epilepsia, doenças 
endocrinológicas, etc) 
 2 - ESTRESSORES (p. ex., divórcio, 
desemprego, crise financeira, luto, doenças 
graves, etc.). 
 
Diagnóstico de condições médicas gerais: 
Não: (__) 
Sim: (__). Especificar:.......... 
 
 3 - Avaliação do funcionamento 
social, ocupacional, psicológico e desabilidades 
 
CAMPO 12: EXAMES SUBSIDIÁRIOS Listar os exames laboratoriais, de imagem, 
testes psicológicos, etc. para a investigação 
diagnóstica. 
Campo 13: PLANO DE TRATAMENTO 
 
Conduta geral:......................... 
 
Farmacoterpia: 
Não: (__) 
Sim: (__). Especificar:................... 
 
Psicoterapia: 
Não: (__) 
Sim: (__). Especificar:...................... 
 
Outros recursos terapêuticos: 
Não: (__) 
Sim: (__). Especificar:...................... 
 
Encaminhamento pós-alta: .............. 
 
Plano terapêutico: 
 (1) Conduta geral: necessidade de 
internação, risco de suicídio, de agitação, 
agressividade, suporte sócio-familiar, etc. Se for 
internação involuntária, caracterizar a 
incompetência do paciente para compreender 
ou decidir especificamente sobre seu 
tratamento. 
 (2) Farmacoterapia: papel dos 
medicamentos, duração prevista do 
tratamento, etc. 
 (3) Psicoterapia: modalidade técnica, 
frequência e duração prevista. 
(4) Outros recursos terapêuticos: tratamentos 
biológicos (frequência e duração); intervenções 
psicossociais; reabilitação, terapias integrativas, 
etc. 
 (5) Encaminhamento pós alta: 
ambulatório de origem, hospital-dia, rede SUS, 
etc.