CAD (1)

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Cetoacidose diabética
Débora Wanderley
Gabriela Queiroz
Leônidas Porto
Sarah Gaspar
Definição
A CAD é definida pela tríade: 
Glicemia maior que 250 mg/dL: embora raramente, em pacientes em jejum prolongado podem ocorrer euglicemia e até hipoglicemia. 
pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose). 
Cetonemia positiva (na indisponibilidade da cetonemia, podemos inferir sua presença por cetonúria fortemente positiva).
Epidemiologia
Representa de 4 a 9% das internações hospitalares em pacientes com DM. 
Os extremos de idade (pacientes muito jovens ou muito idosos), hipotensão ou choque apresentam maior risco de evolução desfavorável.
Fisiopatologia
Ausência absoluta ou relativa da insulina
Glicopenia intracelular
Nova homeostase glicêmica
Aumento da gliconeogênese e glicogenólise
Alteração do metabolismo dos lipídios.
Achados clínicos
Poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso;
Mal-estar indefinido;
Desidratação, podendo estar hipotenso e muitas vezes taquicárdico;
Taquipneia (Kussmaul);
Hálito cetônico;
Alerta;
Dor abdominal;
Náuseas e vômitos.
Diagnóstico
Gasometria arterial;
Glicemia; 
Potássio, sódio, fósforo, cloro e outros eletrólitos; 
Hemograma completo;
Urina tipo 1;
Cetonemia ou cetonúria;
Eletrocardiograma;
Radiografia de tórax;
Outros exames solicitados conforme suspeita clínica.
Tratamento
Hidratação
Insulinoterapia
Reposição de potássio
Reposição de bicarbonato
Reposição de fósforo
Hidratação
Primeira fase:
Iniciamos com 1.000-1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na primeira hora. 
Segunda fase:
Mantemos 250-500 mL (4 mL/kg) por hora. 
Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dL a hidratação continua, mas associando glicose a 5-10% com a solução salina. 
Insulinoterapia
É realizada concomitantemente com a hidratação endovenosa, exceto quando o paciente apresenta hipocalemia.
Dose inicial de 0,1 U/kg de insulina em bolus e depois inicia-se a infusão da bomba em 0,1 U/kg/hora. 
Espera-se uma queda da glicemia de 50-70 mg/dL/hora. 
Alternativamente, pode-se utilizar insulina regular IM ou subcutânea.
Reposição de potássio
Pacientes com K entre 3,3-5,0 mEq/L devem repor 25 mEq de potássio a cada litro de solução de hidratação e dosar K a cada 2 ou 4 horas. 
Pacientes com K > 5 mEq/L só devem iniciar a reposição de K quando os valores forem < 5 mEq/L.
Reposição de Bicarbonato
Indicada em pacientes com pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV de bicarbonato em 2 horas.
Coleta de gasometria após 1-2 horas.
Reposição de fósforo
Indicada somente em casos de:
Disfunção cardíaca grave e arritmias. 
Fraqueza muscular e insuficiência respiratória. 
Rabdomiólise e anemia significativa. 
Concentração sérica < 1,0 mEq/L. 
Caso clínico
Paciente PSS, sexo masculino, 13 anos, admitido na UTI do HMI no dia 01/08/2022, admitido em regular estado geral, acordado, dispneico, um pouco ansioso, sem déficit motor, com sinais de desnutrição, muito consumido. Referiu sede, náuseas e astenia. Abdômen sem resistência, escavado.
SOFA na admissão: 2
Antecedentes pessoais:
Diabetes mellitus tipo 1
Medicações de uso crônico: insulina NPH 15 UI:10 UI
Alergia medicamentosa: nega
Histórico familiar: NDN
Exames complementares na admissão
Glicose: 207
Hb glicada: 10,5 %
pH: 7,23
pO2: 136
pCO2: 19,4
B.E.: -18,3
HCO3: 7,1
SO2: 99
Hb: 11,7
Ht: 34
Leuco: 4020
Segmentados: 2894
Eosinófilos: 0
Linfócitos: 482
Plaquetas: 104000
Ureia: 44
Creatinina: 0,65
Sódio: 129
Potássio: 3,0
Cloro: 114
Magnésio: 1,88
Cálcio: 8,53
Cálcio iônico: 27,81
Albumina: 3,23
TGO: 41
TGP: 26 
Conduta e prescrição
Conduta:
Cuidados intensivos;
Solicito culturas;
Dieta para diabético;
Hidratação de acordo com o peso do paciente;
Reposição de insulina;
Reposição de potássio;
Oriento familiares sobre a gravidade do quadro.
Prescrição:
SF 0,9% 800 ml em 1h. Manutenção: 500ml.
Cloreto de potássio 19,1% 1 amp em 100ml de SF.
Insulina Regular dose inicial: bolus de 0,1 UI/kg EV. Manutenção: 0,1 UI/kg/h em BI.
Glicose 50% 10ml se HGT < 70.
Dipirona 500mg EV 8/8h.
Omeprazol 40mg EV 1x/dia
Complexo B 1 amp 1x/dia.
Tiamina 300mg VO 2x/dia.
Evolução 02/08
Paciente em regular estado geral, estável hemodinamicamente, sem uso de droga vasoativa, dispneico com boa saturação em ar ambiente. Glicemias instáveis, tendendo à hiperglicemia. Desidratação leve, com polidipsia e fome excessiva. Afebril no período; evacuações ausentes, diurese no banheiro.
Exame Físico:
Geral: REG, AAA, normocorado, desidratado 1+/4+.
Neurológico: Glasgow 15, sem déficit motor.
 AR: MV+, sem RA, FR: 25 irpm.
ACV: RCR 2T, BNF SS.
Membros superiores: TEC > 3s, consumidos.
ABD: flácido, RHA+, sem massas ou visceromegalias, descompressão brusca negativa.
Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas, TEC > 3s.
Sinais vitais:
PAS: 100 – 110 mmHG
PAD: 55 – 80 mmHG
FC: 58 - 78
TAX: 35,8 – 36,5°C 
SatO2: 92 – 100%
DX: 400 – 209 – 199 – 95 – 187 – 131  
Lista de problemas (diagnósticos):
SOFA da admissão: 2
DM1
Cetoacidose diabética
Desnutrição proteico calórica grave
Evolução 02/08
Exames complementares
pH: 7,14
pO2: 22
pCO2: 35,8
B.E.: -15,7
HCO3: 12,2
SO2: 92%
Hb: 11,9
Ht: 34,3
Leuco: 5760
Segmentados: 4032
Eosinófilos: 0
Linfócitos: 691
Plaquetas: 90000
Ureia: 33
Creatinina: 0,72
Sódio: 135
Potássio: 3,0
PCR: 17,09
Conduta e prescrição
Conduta:
Cuidados intensivos;
Aguardo culturas de admissão;
Mantenho hidratação e estímulo a diurese;
Mantenho reposição de potássio;
Dieta em bom aceite, avalio progressão;
Oriento familiares sobre a gravidade do quadro.
Prescrição:
SF 0,9% 1000 ml contínuo
Dipirona 500mg EV S/N.
Omeprazol 40mg EV 1x/dia
Complexo B 1 amp 1x/dia.
Insulina Regular 100UI/ml conforme HGT.
Glicose 50% 10ml se HGT < 70.
Tiamina 300mg VO 2x/dia.
Cloreto de potássio 19,1% S/N.
Insulina NPH 30 UI: 
11h: 20 UI
18h: 10 UI
Evolução 05/08
Paciente em regular estado geral, estável hemodinamicamente, sem uso de droga vasoativa, eupneico com boa saturação em ar ambiente. Glicemias instáveis, tendendo à hiperglicemia. Melhora da desidratação, da polidipsia e da fome excessiva. Afebril no período; evacuações presentes, diurese no banheiro.
Exame Físico:
Geral: REG, LOTE, AAA, normocorado e hidratado.
Neurológico: Glasgow 15, sem déficit motor.
 AR: MV+, sem RA, FR: 16 irpm.
ACV: RCR2T, BNF SS.
Membros superiores: TEC > 3s, consumidos.
ABD: flácido, RHA+, sem massas ou visceromegalias, descompressão brusca negativa.
Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas, TEC > 3s.
Sinais vitais:
PAS: 100 – 110 mmHG
PAD: 55 – 80 mmHG
FC: 60 - 82
TAX: 35,8 – 36,5°C 
SatO2: 94 – 100%
DX: 406 – 253 – 191 – 96 – 257 – 210  
Lista de problemas (diagnósticos):
SOFA da admissão: 2
DM1
Cetoacidose diabética
Desnutrição proteico calórica grave
Evolução 05/08
Exames complementares
Hb: 10,80
Ht: 31
Leuco: 4910
Segmentados: 2308
Eosinófilos: 8
Linfócitos: 393
Plaquetas: 116000
Ureia: 33
Creatinina: 0,52
Sódio: 133
Potássio: 3,5
Conduta e prescrição
Conduta:
Cuidados intensivos;
Aguardo culturas de admissão;
Modifico horário da insulina NPH;
Mantenho hidratação e estímulo a diurese;
Dieta em bom aceite, avalio progressão;
Oriento familiares sobre a gravidade do quadro.
Prescrição:
SF 0,9% 1000 ml contínuo
Dipirona 500mg EV S/N.
Omeprazol 40mg EV 1x/dia
Complexo B 1 amp 1x/dia.
Insulina Regular 100UI/ml conforme HGT.
Glicose 50% 10ml se HGT < 70.
Tiamina 300mg VO 2x/dia.
Cloreto de potássio 19,1% S/N.
Insulina NPH 30 UI: 
10h: 20 UI
17h: 10 UI
Evolução 10/08
Paciente em regular estado geral, estável hemodinamicamente, sem uso de droga vasoativa, eupneico com boa saturação em ar ambiente. Glicemias instáveis, mas fazendo menos picos hiperglicêmicos. Melhora da desidratação, da polidipsia e da fome excessiva. Afebril no período; evacuações presentes, diurese no banheiro.
Exame Físico:
Geral: REG, LOTE, AAA, normocorado e hidratado.
Neurológico: Glasgow 15, sem déficit motor.
 AR: MV+, sem RA, FR: 18 irpm.
ACV: RCR2T, BNF SS.
Membros superiores: TEC > 3s, consumidos.ABD: flácido, RHA+, sem massas ou visceromegalias, descompressão brusca negativa.
Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas, TEC > 3s.
Sinais vitais:
PAS: 100 – 110 mmHG
PAD: 55 – 80 mmHG
FC: 60 - 82
TAX: 35,8 – 36,5°C 
SatO2: 94 – 100%
DX: 220 – 179 – 122 – 96 – 130 – 155 
Lista de problemas (diagnósticos):
SOFA da admissão: 2
DM1
Cetoacidose diabética
Desnutrição proteico calórica grave
Evolução 10/08
Exames complementares
Hb: 11
Ht: 34
Leuco: 7780
Segmentados: 5213
Eosinófilos: 2%
Linfócitos: 1789
Plaquetas: 540000
Ureia: 28
Creatinina: 0,42
Sódio: 134
Potássio: 4,4
Conduta
Conduta:
Alta melhorada da UTI para enfermaria 
Oriento familiares sobre o quadro.
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