Exame físico neurológico

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Larissa Irigoyen Exame neurológico julho/21 
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EXAME FÍSICO 
 
 Pescoço e Coluna cervical 
 
Do ponto de vista neurológico incluem-se os seguintes exames: 
Carótidas: palpação e ausculta de ambas as carótidas, separadamente, 
comparando-se a amplitude e averiguando se há frêmito e/ou sopro. O exame 
é feito com suavidade ao longo da borda interna do músculo 
esternocleidomastóideo, e tem por objetivo surpreender a existência de 
estenose ou oclusão da artéria, condições que determinam distúrbios 
isquêmicos cerebrais 
Região supra clavicular: a ausculta desta região apresenta a mesma 
importância que a das carótidas, isto porque é neste ponto que a artéria 
vertebral tem origem na subclávia. 
Movimentos da cabeça: pede-se ao paciente que execute movimentos de 
extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. Havendo dificuldade ou 
limitação, isso deve ser assinalado, com a respectiva graduação. Eventual 
dificuldade ou limitação pode estar relacionada com doenças 
osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia 
subaracnóidea. 
Rigidez da nuca: o examinador coloca uma das mãos na região occipital do 
paciente em decúbito dorsal e, suavemente, tenta fletir a cabeça dele (Figura 
20.1). Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez de nuca, ou seja, a 
nuca é livre. Caso contrário, fala-se em resistência, defesa ou simplesmente 
rigidez da nuca. Esta última situação é frequentemente encontrada na 
meningite e na hemorragia subaracnóidea. 
Exame Neurológico 
 
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Figura 20.1 A e B. Pesquisa de rigidez de nuca. 
 
 
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PROVA DE BRUDZINSKI: o examinador repousa uma das mãos sobre o 
tórax do paciente em decúbito dorsal e membros estendidos e, com a outra, 
colocada na região occipital, executa uma flexão forcada da cabeça. A prova 
é positiva quando o paciente flete os membros inferiores, havendo casos nos 
quais se observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de sensação 
dolorosa. 
 
 
 
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Transição craniovertebral: trata-se de uma região que oferece grande 
importância em determinadas situações clínicas. Deve-se observar 
especialmente se existe o chamado “pescoço curto”, o qual pode denunciar 
deformidades ósseas, como redução numérica das vértebras cervicais, 
platibasia e impressão basilar, nitidamente visíveis ao exame radiológico. 
Esta deformidade existe, com alguma frequência, nos originários da região 
Nordeste do país, mas, nesses casos, nem sempre apresenta significado 
patológico. 
Coluna lombosacra 
 
Avaliam os seguintes parâmetros: 
Movimentos: solicita-se ao paciente que execute movimentos de flexão, 
extensão, rotação e lateralização da coluna, e observa-se a eventual 
existência de limitação na amplitude dos movimentos e em que grau. As 
causas são as mesmas citadas para a coluna cervical. 
Provas de estiramento de raiz nervosa: 
PROVA DE LASÈGUE: com o paciente em decúbito dorsal e os 
membros inferiores estendidos, o examinador faz a elevação de um membro 
inferior estendido. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na 
face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca de 30° 
de elevação). 
 
 
 
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PROVA DE KERNIG: consiste na extensão da perna, estando a coxa 
fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considera-se a 
prova positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo 
ciático e tenta impedir o movimento. Outra manobra de Kernig é elevar 
ambos os MMII ao mesmo tempo; positiva se desencadear dor e flexão nos 
joelhos (Figura 20.2). Essas provas são utilizadas para o diagnóstico da 
meningite, da hemorragia subaracnóidea e da radiculopatia ciática. 
 
Figura 20.2 Pesquisa do sinal de Kernig. 
 
 
 
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Marcha ou equilíbrio dinâmico 
Cada pessoa tem um modo próprio de andar, ato extremamente variável, 
individualizado pelas suas características físicas, mentais e culturais. 
Observando-se a maneira pela qual o paciente se locomove, é possível, em 
algumas afecções neurológicas, suspeitar-se ou fazer-se o diagnóstico 
sindrômico. A todo e qualquer distúrbio da marcha dá-se o nome de disbasia, 
a qual pode ser uni ou bilateral, e os tipos mais representativos são os 
seguintes: 
Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o 
membro superior fletido em 90° no cotovelo e em adução e a mão fechada 
em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho 
não flexiona. Por essa razão, a perna tem de se arrastar pelo chão, 
descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Este modo de 
caminhar lembra o movimento de uma foice em ação, daí o nome de marcha 
Ceifante. Ocorre nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais 
comum é acidente vascular cerebral. 
Marcha anserina ou de pato: para caminhar, o paciente acentua a lordose 
lombar e inclina o tronco ora para a direita ora para a esquerda, lembrando o 
andar de um pato. É observada em doenças musculares e traduz uma 
diminuição da força dos músculo pélvicos e das coxas. 
Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco, enrijecido, sem o 
movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para 
frente e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente 
“corre atrás do seu centro de gravidade” e que irá sofrer uma queda para 
frente. Ocorre na síndrome parkinsoniana 
Marcha cerebelar ou marcha do ébrio: ao caminhar, o doente ziguezagueia 
como uma pessoa embriagada. Este tipo de marcha traduz incoordenação de 
movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. 
Marcha tabética: para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; 
os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem 
recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo intenso. Com os 
olhos fechados, a marcha piora acentuadamente ou se torna impossível. 
Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior 
da medula. Um exemplo é a tabes dorsalis (neurolues) 
Marcha de pequenos passos: caracterizada por passos muito curtos, e, ao 
caminhar, o paciente arrasta os pês como se estivesse “patinando”. Ocorre 
na paralisia Pseudobulbar e em doenças extrapiramidais. As vezes, os 
 
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pacientes não conseguem sair do lugar (“freezing”). Idosos também podem 
apresentar marcha de pequenos passos. 
 
Marcha vestibular: o paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta 
lateropulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado quando 
tenta se mover em linha reta. Se o paciente é solicitado a ir de frente e voltar 
de costas, com os olhos fechados, em um ambiente amplo, ele descreverá 
uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha 
em estrela 
Marcha Escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão 
dorsal do pé, ao tentar caminhar toca com a ponta do pé́ o solo e tropeça. 
Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando o 
“passo de ganso” dos soldados prussianos. 
Marcha em tesoura ou espástica: os dois membros inferiores enrijecidos e 
espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se 
cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O 
movimento das pernas lembra uma tesoura em ação. Este tipo de marcha é 
bastante frequente nas formas espásticas da paralisia cerebral 
Marcha claudicante: ao caminhar, o paciente “manca” para um dos lados. 
Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho 
locomotor. 
Marcha do idoso: nos idosos a marcha pode apresentar-se alentecida, com 
passos curtos e diminuição dos movimentos associados de membros 
superiores. Alterações no equilíbrio, coordenação, sensibilidade e forca 
muscular aumentam os riscosde queda, podendo levar a diversas 
complicações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Equilíbrio Estático 
Após o estudo da marcha, solicita-se ao paciente que continue na posição 
vertical, com os pês juntos, olhando para a frente. Nesta postura, deve 
permanecer alguns segundos. Em seguida, pede-se a ele que feche as 
pálpebras durante alguns segundos. Esse procedimento denomina-se 
PROVA DE ROMBERG. 
No individuo livre de qualquer acometimento, nada se observa, ou apenas 
ligeiras oscilações do corpo são notadas (prova de Romberg negativa). Na 
vigência de determinadas alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o 
paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência 
à queda (prova de Romberg positiva). A tendência à queda pode ser: 
• Para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão, 
indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva 
consciente 
• Sempre para o mesmo lado após transcorrer pequeno período 
de latência, traduzindo lesão do aparelho vestibular. 
A prova de Romberg é positiva (Figura 20.3) nas labirintopatias, na tabes 
dorsalis, na degeneração combinada da medula e na polineuropatia 
periférica. 
 
 
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Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente não 
consegue permanecer de pé́ (astasia) ou o faz com dificuldade (distasia), 
alargando, então, sua base de sustentação pelo afastamento dos pés para 
compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não se modificam 
quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg negativa). 
Motricidade voluntária 
Os atos motores são de três tipos: 
1. voluntário, 
2. involuntário 
3. reflexo. 
O primeiro, mais recentemente adquirido na escala animal, em virtude de lei 
ontogenética, atua sobre os demais no sentido de inibição, controle e 
moderação. 
O sistema motor voluntário que comanda os movimentos dos vários 
segmentos do corpo é representado pelos neurônios centrais ou superiores 
que se situam no córtex frontal, precisamente no giro pré-central, cujos 
axônios formam a via ou fascículo corticoespinal, também chamado 
piramidal, terminando em sinapse nos vários níveis do tronco encefálico e 
medulares com os segundos neurônios motores; estes são chamados 
periféricos ou inferiores e se localizam no núcleo dos nervos do tronco 
cerebral e nas colunas ventrais da medula. Seus axônios, que alcançam a 
periferia, formam as raízes e os nervos, terminam nos músculos. 
Os neurônios motores – superior e inferior – e suas vias estão representados 
na Figura 20.4. 
Figura 20.4 Representação esquemática da via motora descendente, desde 
sua origem no córtex motor até as sinapses de seus axônios com os neurônios 
da coluna cinzenta anterior da medula (feixe corticoespinal) e com os 
núcleos motores dos nervos cranianos no tronco encefálico (feixe 
corticonuclear). No córtex pode-se observar também a representação 
topográfica dos movimentos do corpo, de acordo com sua importância no 
homem, que constitui a clássica figura do “homúnculo” de Penfield e 
Rasmussen. 
 
 
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A motricidade voluntaria é estudada por meio de duas técnicas, uma para a 
análise da motricidade espontânea e outra para a avaliação da forca 
muscular. 
1. Motricidade espontânea – Solicita-se ao paciente que execute uma 
serie de movimentos, especialmente dos membros, tais como abrir e 
fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, 
fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé. Durante a execução desses 
movimentos, observa-se se eles são realizados em toda a sua 
amplitude. Não sendo, cumpre avaliar o grau e a sede da limitação; 
afastadas as condições locais extraneurológicas (abscesso, anquilose, 
retração tendinosa), as causas de redução ou abolição do movimento 
voluntário são representadas por lesão dos neurônios motores e/ou de 
suas vias (sistema piramidal, colunas ventrais da medula e nervos). 
2. Forca muscular - O paciente procura fazer os mesmos movimentos 
referidos no exame da motricidade espontânea, só́ que, neste 
momento, com oposição aplicada pelo examinador. Essas manobras 
são mostradas nas Figuras 20.5, 20.6 e 20.7. Rotineiramente, não 
havendo indícios de doença que justifiquem exame específico de 
determinados segmentos, este é o realizado de modo global. Nos casos 
de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros realizam-se 
as denominadas “provas deficitárias”, representadas pelas PROVAS 
DE BARRÉ, MINGAZZINI e dos braços estendidos (Figura 20.7). 
 
 
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Tônus muscular 
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão 
submetidos os músculo, tanto em repouso (tônus de postura), como em 
movimento (tônus de ação). O exame do tônus é efetuado com o paciente 
deitado e em completo relaxamento muscular, obedecendo-se à seguinte 
técnica: 
Inspeção: verifica-se se há ou nao achatamento das massas musculares de 
encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só́ apresenta valor 
significativo quando há acentuada diminuição do tônus 
 
 
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Palpação das massas musculares: averígua-se o grau de consistência 
muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões motoras centrais e 
diminuída nas periféricas 
Movimentos passivos: imprimem-se movimentos naturais de flexão e 
extensão nos membros e se observam: 
Passividade: se há resistência (tônus aumentado) ou se a passividade 
está aquém do normal (tônus diminuído). 
 
Extensibilidade: se existe ou não exagero no grau de extensibilidade 
da fibra muscular. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, sugere-se 
diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil. 
A diminuição do tônus (hipotonia) ou o seu aumento (hipertonia) devem ser 
registrados com as respectivas graduação e sede. Exemplos de achados de 
exame: moderada hipotonia nos membros inferiores e acentuada hipertonia 
dos membros direitos. 
Coordenação 
Na execução dos movimentos, por mais simples que sejam, entram em jogo 
mecanismos reguladores de sua direção, velocidade e medida adequadas, que 
os tornam econômicos, precisos e harmônicos. Não basta, portanto, que 
exista força suficiente para a execução do movimento, é necessário que haja 
coordenação na atividade motora. 
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de pelo menos dois 
setores do sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a 
sensibilidade proprioceptiva. À sensibilidade proprioceptiva cabe informar 
continuamente ao centro coordenador as modificações de posição dos vários 
segmentos corporais. 
A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de três 
tipos: cerebelar, sensitiva e mista. 
Cumpre referir que nas lesões da sensibilidade proprioceptiva o paciente 
utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incoordenados. Cerradas as 
pálpebras, acentua-se a ataxia. Tal fato não ocorre nas lesões cerebelares. 
Faz-se o exame da coordenação por meio de numerosas provas, mas bastam 
as que se seguem. 
 
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Prova indicador-nariz: Com o membro superior estendido lateralmente, o 
paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz com o indicador. Repete-se a 
prova algumas vezes, primeiro com os olhos abertos, depois, fechados. O 
paciente deve estar preferencialmente de pé ou sentado (Figura 20.9). 
 
Prova calcanhar-joelho: Na posição de decúbito dorsal, o paciente é 
solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro a ser examinado 
(Figura 20.9). A prova deve ser realizada várias vezes, de início com os olhos 
abertos, depois, fechados. Nos casos de discutível alteração, “sensibiliza-se” 
a prova mediante odeslizamento do calcanhar pela crista tibial, após tocar o 
joelho. Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando 
o paciente não consegue alcançar com precisão o alvo, errando para mais ou 
para menos. 
 
Prova dos movimentos alternados. Determina-se ao paciente que realize 
movimentos rápidos e alternados, tais como abrir e fechar a mão, movimento 
de supinacão e pronação, extensão e flexão dos pés. 
Denomina-se diadococinesia estes movimentos. A capacidade de realizá-los 
é chamada eudiadococinesia. Sua dificuldade é designada disdiadococinesia, 
e a incapacidade de realizá-los recebe o nome de adiadococinesia. O registro 
das alterações encontradas é feito anotando-se a sede e o grau de ataxia. 
 
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A velocidade e a coordenação dos movimentos declinam com a idade 
avançada. Desse modo, atividades da vida diária (vestir-se, levantar-se-se de 
uma cadeira, por exemplo) podem requerer 30 a 40% mais tempo em idosos. 
Reflexos 
De modo genérico, pode-se afirmar que toda ação corresponde uma reação. 
Assim é o reflexo, ou seja, trata-se de uma resposta do organismo a um 
estímulo de qualquer natureza. A reação pode ser motora ou secretora, na 
dependência da modalidade do estímulo e do órgão estimulado. 
Para nosso estudo, são interessantes os reflexos motores, cuja base 
anatomofuncional é o arco reflexo, representado esquematicamente na 
Figura 20.10 e que é constituído pelos seguintes elementos: 
• Via aferente: receptor e fibras sensitivas do nervo 
• Centro reflexógeno: substância cinzenta do sistema nervoso 
• Via eferente: fibras motoras do nervo 
• Órgão efetor: músculo. 
 
1. Reflexos exteroceptivos ou superficiais 
Nestes reflexos o estímulo é feito na pele ou na mucosa por meio de um 
estilete rombo. Alguns reflexos mucosos serão vistos quando forem 
estudados os nervos cranianos. Os reflexos cutâneos habitualmente 
examinados são os descritos a seguir. 
Reflexo cutaneoplantar. Com o paciente em decúbito dorsal, com os 
membros inferiores estendidos, o examinador estimula superficialmente a 
 
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região plantar, próxima à borda lateral e no sentido posteroinferior, fazendo 
um leve semicírculo na parte mais anterior (Figura 20.11). 
 
 
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A resposta normal é representada pela flexão dos dedos. A abolição deste 
reflexo ocorre quando há interrupção do arco reflexo e, algumas vezes, na 
fase inicial da lesão da via piramidal. A inversão da resposta normal, ou seja, 
a extensão do hálux (os demais podem ou não apresentar abertura em forma 
de leque), constitui o SINAL DE BABINSKI, um dos mais importantes 
elementos semiológicos do sistema nervoso (Figura 20.12). Este sinal indica 
lesão da via piramidal ou corticoespinal. 
 
Figura 20.12 Sinal de Babinski. 
Reflexos cutaneoabdominais. Ainda com o paciente em decúbito dorsal, 
mantendo a parede abdominal em completo relaxamento, o examinador 
estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior, 
médio e inferior. Resposta normal é a contração dos músculos abdominais, 
que determina um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado 
estimulado. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco 
reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de 
alterações do sistema nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas). 
 
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Sensibilidade 
Os estímulos que atuam sobre os órgãos receptores da superfície corporal ou 
na profundidade do corpo, sejam eles de qualquer natureza, são conduzidos 
por sistemas especiais (vias aferentes ou aferências sensitivas) até o sistema 
nervoso central. O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos 
receptores, às vias condutoras e aos centros localizados no encéfalo. 
Essas vias sensitivas estão em estreita e contínua ligação com as vias 
motoras, configurando em seu conjunto o arco reflexo que representa a 
unidade anatomofuncional do sistema nervoso. 
De modo geral, as fibras mais calibrosas transmitem as sensações 
relacionadas com a vibração, com as modificações posturais e com o tato 
discriminativo. As fibras mais finas estão encarregadas da transmissão das 
sensações de frio, de calor, de dor e de tato grosseiro. 
Entre as inúmeras classificações da sensibilidade, a mais utilizada, em 
virtude de sua simplicidade clínica, é apresentada na Figura 20.16. 
 
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A sensibilidade subjetiva compreende as queixas sensitivas que o paciente 
relata durante a anamnese, ou seja, a dor e as parestesias (dormência, 
formigamento). 
A sensibilidade objetiva, a rigor, não deixa de ser subjetiva, uma vez que 
depende da resposta do paciente aos estímulos percebidos. É dita objetiva 
apenas porque, neste caso, está presente um estímulo aplicado pelo 
examinador. 
A sensibilidade especial corresponde aos sensórios e será estudada na seção 
relativa aos nervos cranianos. A investigação da sensibilidade demanda, 
antes de tudo, muita paciência, metodização e uso de material adequado. 
Por ser função do mais alto significado em propedêutica neurológica, é 
necessário alertar o estudante para algumas condições que induzem a erro e 
prejudicam o exame, como: baixo nível cultural do paciente, transtornos 
psíquicos, alteração da consciência, cansaço, impaciência do examinador, 
material e ambiente inadequados. 
 
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Nervos cranianos 
Nervo oculomotor (III), nervo troclear (IV) e nervo abducente (VI) 
 
 
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Existem duas alterações pupilares, classicamente conhecidas, que são o sinal 
de ARGYLL-ROBERTSON e a SÍNDROME DE CLAUDE 
BERNARDHORNER. 
O sinal de ArgyllRobertson consiste basicamente em miose bilateral, 
abolição do reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação. Foi tido 
por muito tempo como patognomônico da sífilis nervosa. Na verdade, sabe-
se, atualmente, que ele pode depender de várias outras causas. A lesão 
responsável pelo sinal de ArgyllRobertson situa-se na região periaquedutal, 
no mesencéfalo. 
A síndrome de Claude BernardHorner é caracterizada por miose, 
enoftalmia e diminuição da fenda palpebral. Decorre de lesão do simpático 
cervical (traumatismo, tumor do ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical). 
As pupilas tornam-se progressivamente menores com a idade e são menos 
reativas à luz e à acomodação, diminuindo a quantidade de luz que alcança 
a retina. 
 
 
 
 
 
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Nervo vestibulococlear (VII) 
Este nervo é constituído por duas raízes: a coclear, incumbida da audição, e 
a vestibular, responsável pelo equilíbrio. O nervo VIII é objeto de 
investigação da neurootologia, a quem compete seu exame, por requerer 
aparelhagem especializada. No exame neurológico de rotina fazse apenas 
uma exploração mais ou menos simplificada das duas raízes deste nervo. 
 
 
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Nervo hipoglosso (XII) 
 
 
 
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