Dor neuropática

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<p>Dor neuropática</p><p>-Anotação extra-</p><p>Introdução:</p><p>A dor neuropática é considerada uma das dores mais excruciantes, causando graves limitações e impacto negativo na qualidade de vida.</p><p>A DN é uma entidade complexa que engloba uma série de condições crônicas.</p><p>A disparidade em relação à prevalência da DN se deve à dificuldade do diagnóstico pela grande variedade de lesões centrais e periféricas, às diferentes condições clínicas associadas.</p><p>Definição de DN pela NeuPSIG e IASP: é a dor causada por lesão ou doença que afeta o sistema somatossensitivo.</p><p>Fatores de risco: mais frequente no gênero feminino; idade, na maioria dos casos é mais frequente em pessoas acima de 60 anos; localização anatômica da lesão. é mais frequente em cirurgias torácicas, pélvicas, mastectomias, mas também em traumatologia e neurocirurgia.</p><p>Mais frequente em populações de baixa renda.</p><p>Dois processos independentes parecem ser os maiores contribuintes para o desenvolvimento da DN:</p><p>Desbalanço entre reações compensatórias do sistema nervoso frente à lesão neural, e características genéticas que protegem e ajudam, ou não na resolução da DN.</p><p>Pode ser classificada de acordo com a sua localização periférica ou mista, de acordo com a sua distribuição em localizada ou difusa, ou ainda de acordo com a sua etiologia e mecanismo fisiopatológico.</p><p>Etiologia da dor neuropática:</p><p>As mais comuns são: neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo, dor persistente pós-trauma e pós-operatória, síndrome complexa da dor regional, neuropatia na síndrome da imunodeficiência adquirida, dor neuropática oncológica e dor pós-amputação.</p><p>As síndromes neuropáticas centrais mais comuns são: dor central pós- AVE, dor pós- lesão medular (trauma ou doença) e esclerose múltipla, menos frequentemente ela ocorre na doença de Parkinson, siringomielia e outras doenças degenerativas.</p><p>Fisiopatologia da dor neuropática</p><p>Para que as informações nociceptivas sejam processadas corretamente é necessário a integridade das estruturas funcionais dos axônios e estruturas neuronais centrais.</p><p>A fisiopatologia da DN é heterogênea e complexa, representa um estado de doença neural secundária a alterações de função e anatomia das terminações nervosas, troncos nervosos periféricos, unidades neuronais, vias de condução e do processamento central das informações sensitivas.</p><p>Ocorrem fenômenos de neuroplasticidade anormais ao longo de todo o sistema nervoso, que contribuem para manifestações dolorosas complexas.</p><p>O termo sensibilização periférica indica alterações na excitabilidade do nervo periférico e do gânglio da raiz dorsal, e a sensibilização central compreende as alterações nos neurônios da medula espinhal, sistema descendente modulador da dor e fenômenos de neuroplasticidade nas estruturas cerebrais.</p><p>Diferentes lesões histopatológicas podem ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente, o que faz com que a classificação baseada em suas formas de apresentação seja melhor.</p><p>Mecanismo de sensibilização periférica</p><p>A dor neuropática é caracterizada por dor espontânea, ou seja, que não depende de estímulo; hiperalgesia que é a dor exagerada a um estímulo normalmente doloroso e alodínia que é a dor em resposta a um estímulo não doloroso.</p><p>Algumas dessas características ocorrem por alterações nos nociceptores e nervos periféricos lesionados.</p><p>Sensibilização dos nociceptores: ocorre a redução do limiar de ativação dos nociceptores, desencadeada pelos mediadores inflamatórios liberados devido a lesão aguda dos tecidos.</p><p>Estes nociceptores passam a ser estimulados também por estímulos não dolorosos de baixa intensidade( alodínia).</p><p>Descargas ectópicas: a lesão dos nervos periféricos determina redução importante do limiar de ativação neuronal, assim os impulsos elétricos são desencadeados espontaneamente ou por estímulos normalmente não nocivos ( alodinia tátil e hiperalgesia).</p><p>Alterações na expressão dos canais de sódio e cálcio: os mediadores inflamatórios ativam sinais intracelulares dos nociceptores com aumento dos canais voltagem-dependentes.</p><p>O aumento dos canais de sódio determina aumento exagerado das descargas espontâneas nas membranas neuronais e corpo neural, responsáveis pela perpetuação da dor.</p><p>Da mesma forma, após a lesão de fibras nervosas A delta e fibras C, surgem novos canais de cálcio estimulados a mínimos estímulos sensoriais, com a entrada de cálcio na membrana e consequente despolarização.</p><p>Outras alterações periféricas: crescimento neuronal anormal (sprounting ou brotamento) com aumento dos campos receptivos que alimentam a transmissão anormal da dor.</p><p>Além dos neurônios lesados, os neurônios adjacentes, até então íntegros, passam a disparar espontaneamente, que é o mecanismo conhecido como TRANSMISSÃO EFÁTICA.</p><p>Com a lesão neural ocorre ativação dos macrófagos que infiltram nervos e gânglios da raiz dorsal, liberando citocinas pró-inflamatórias, especialmente o fator de necrose tumoral alfa, e consequente atividade ectópica no local.</p><p>Mecanismo central da dor neuropática</p><p>As alterações dos nociceptores durante a inflamação determinam rapidamente alterações de facilitação nas sinapses do corno posterior da medula espinhal.</p><p>A atividade persistente dos nervos lesados é o fator desencadeante da sensibilização central medular e cortical, determinando alterações neuroplásticas nas sinapses e o envolvimento de vários moduladores sinápticos, além de alterações de aminoácidos excitatórios.</p><p>A lesão das fibras nervosas sensoriais, e consequente ativação do fator de crescimento neuronal, estimula o brotamento anormal das fibras A beta ( normalmente proprioceptivas) com o prolongamento de suas terminações das lâminas III e IV do corno posterior da medula espinhal, onde normalmente se localizam, para a lâmina II.</p><p>Esse brotamento faz com que estímulos com limiares não dolorosos sejam interpretados na medula espinhal como dor.</p><p>Além deste fenômeno, o aumento de neurotransmissores no corno dorsal da medula espinhal produz uma despolarização PROLONGADA da membrana pós-sináptica com ativação do receptor NMDA.</p><p>Em condições normais, o receptor NMDA permanece bloqueado pelo íon magnésio; com despolarização prolongada, ele permanece aberto permitindo o influxo PERMANENTE de sódio e cálcio para a célula, levando a excitação intraneuronal maciça e resposta cada vez maior a estímulos repetitivos nas fibras C ( fenômeno de Wind-up ou de somação temporal).</p><p>O aumento do cálcio intracelular, além de causar ativação e despolarização da membrana, determina ativação do segundo mensageiro, alterações na expressão gênica e maior excitação neuronal.</p><p>As células da micróglia, que normalmente representam menos de 20% das células gliais da medula espinhal, proliferam rapidamente após a lesão neuronal, com consequente ativação do sistema imunológico, com liberação de citocinas inflamatórias e substâncias citotóxicas como óxido nítrico, provocando aumento da excitabilidade medular e alterações neuroplásticas.</p><p>Assim como em outros tipos de dor crônica, o sistema descendente noradrenérgico, serotoninérgico e opioide inibidor da dor, se torna ineficaz na inibição do estímulo doloroso.</p><p>O desequilíbrio entre os mecanismos descendentes inibitórios e os descendentes excitatórios tem sido proposto como mecanismo subjacente próprio da dor central.</p><p>A excitabilidade exagerada e os fenômenos de neuroplasticidade, estendem-se aos neurônios nociceptivos do tálamo e córtex cerebral ( somatossensorial e pré-frontal), causando a ampliação e persistência dos estímulos nas estruturas corticais.</p><p>Quadro clínico</p><p>O quadro clínico da DN é semelhante nas diferentes etiologias.</p><p>A dor paroxística ou persistente, independente do estímulo, é característica deste tipo de patologia.</p><p>Descritores: dor em queimação, calor, choques elétricos, dormência, agulhadas, alfinetadas, câimbras, aperto.</p><p>A dor pode ser espontânea, frequentemente episódica e súbita e, em alguns casos, contínua ou evocada.</p><p>A dor evocada pode ser iniciada por estímulos inócuos como roçar da roupa, brisa do ar, alterações de temperatura etc; ou desproporcional</p><p>a um estímulo nociceptivo.</p><p>Os sintomas e sinais da DN podem ser negativos ( com perda sensitiva) ou positivos (com sensações evocadas anormais ou exageradas).</p><p>Sinais positivos: Os fenômenos positivos são diversos e representam a combinação de dor evocada e sensações, manifestando-se geralmente como respostas exageradas aos estímulos.</p><p>• Alodínea: Resposta dolorosa a estímulos que normalmente não causam dor, constituindo assim uma anormalidade qualitativa.</p><p>Pode ser mecânica (tátil), térmica (calor e frio) e aos movimentos.</p><p>A alodínea mecânica e térmica normalmente traduzem alterações cutâneas.</p><p>A alodínia mecânica pode ser induzida por estímulos pontiagudos (alodínea mecânica estática) ou, mais comumente, por estímulos suaves na região (por exemplo, passar levemente um algodão na pele).</p><p>• Hiperalgesia: Resposta dolorosa desproporcional a um estímulo doloroso, representando, portanto, uma alteração quantitativa.</p><p>A hiperalgesia e a alodínea normalmente coexistem e, apesar de estarem presentes também em lesão tecidual e inflamação, nos casos de dor crônica representam sinais patognomônicos de DN.</p><p>• Hiperpatia: É caracterizada por anormalidades temporais onde estímulos inócuos repetitivos desencadeiam dor.</p><p>Sinais negativos: São caracterizados pela diminuição ou perda da sensibilidade a estímulos leves, vibração, picada de agulha e sensações térmicas.</p><p>A alteração da sensibilidade ao toque e à picada de agulha indicam disfunção das fibras A beta e A delta</p><p>• Hipoestesia: Perda da sensação normal a estímulos não dolorosos.</p><p>• Hipoalgesia: Perda da sensação à picada de agulha. É muito comum em neuropatias periféricas e frequentemente coexiste com dor espontânea intensa, em queimação. Podem ocorrer déficits motores com perda de força motora, paralisia e perda de reflexos, como por exemplo, no pós-AVE e desmielinização aguda.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de DN é eminentemente clínico e baseia-se principalmente na anamnese cuidadosa e exame físico, porém outras investigações podem ser importantes para diagnósticos diferenciais, seleção do tratamento adequado e avaliação das respostas individuais ao tratamento.</p><p>Deve ser avaliado a localização, qualidade, intensidade e periodicidade, e também seu impacto no humor, sono e atividades rotineiras, além da resposta e efeitos adversos aos tratamentos prévios.</p><p>Deve ser realizada uma pesquisa detalhada dos sintomas e sinais característicos de DN.</p><p>A escala de LANSS foi a primeira ferramenta utilizada com o objetivo de diferenciar a DN da dor nociceptiva, e neste aspecto ela apresenta 80% de especificidade.</p><p>A LANSS consiste em 5 itens relativos a sintomas e 2 itens de exame clínico (alodínia e picada de agulha).</p><p>(NPSI), (PQAS) e o (DN4), permitem o diagnóstico de DN diferenciando-a da dor nociceptiva.</p><p>Os instrumentos traduzidos e validados para o português do Brasil são a LANSS e o DN4 .</p><p>O NPSI, também validado para o português, é um instrumento desenvolvido por especialistas franceses e belgas com o objetivo de avaliar os efeitos dos tratamentos na DN, através da média da intensidade da dor nas últimas 24 horas, de acordo com a escala visual (EVA). Apesar das diferenças entre as escalas, os descritores verbais como o formigamento (ou "pinos e agulhas" ou "picada"), a queimação (ou calor) e o choque elétrico, estão presentes em quase todas. Estes três descritores parecem ser os mais característicos de DN.</p><p>Instrumentos de avaliação da dor neuropática validados no Brasil</p><p>DN4: 4 perguntas (características da dor. sintomas. presença de hiperestesia) 3 itens exame físico</p><p>Pontuação: Máxima de 10 Neuropática > ou = 4.</p><p>LANSS: 5 perguntas 2 itens exame físico</p><p>Pontuação: Máxima de 24 Neuropática > ou = 12</p><p>Nociceptiva < 12</p><p>NPSI: 1 O descritores diferenciais dos sintomas; 2 itens avaliação da dor espontânea e paroxística espontânea.</p><p>Exame físico</p><p>Visa identificar sinais positivos ou negativos na região correspondente à estrutura nervosa lesada. Porém, o exame não deve se limitar à área lesada, pois deve confirmar a especificidade topográfica dos achados e excluir patologias com a presença de dores generalizadas, como por exemplo a síndrome fibromialgica.</p><p>Estes exames podem ser realizados à beira do leito, visando detectar anormalidades sensitivas, como a hipoestesia ao calor ou frio, a hipoalgesia, a hiperalgesia e a alodínea. A única limitação destes testes é que a avaliação dos sinais é qualitativa e não quantitativa, porém a informação quantitativa é frequentemente desnecessária na prática clínica.</p><p>Os testes sensitivos são utilizados para avaliar a integridade e a função do sistema nervoso sensorial.</p><p>Eles ajudam a identificar problemas em diferentes tipos de sensibilidade e a localização de lesões nervosas.</p><p>A) Teste de Sensibilidade Tátil (ou ao Toque Leve):</p><p>Finalidade: Avaliar a capacidade de sentir toques leves na pele.</p><p>Método: Usar um pedaço de algodão ou um pincel macio para tocar levemente a pele do paciente em diferentes áreas.</p><p>Uso Clínico: Pode indicar lesões nos nervos periféricos ou na coluna dorsal da medula espinhal.</p><p>B) Teste de Sensibilidade à Dor (Nocicepção):</p><p>Finalidade: Avaliar a percepção da dor.</p><p>Método: Usar um objeto pontiagudo (como um palito de madeira) ou uma agulha para pressionar levemente a pele.</p><p>Uso Clínico: Pode indicar lesões no trato espinotalâmico lateral, que transmite a sensação de dor e temperatura.</p><p>C) Teste de Sensibilidade à Temperatura:</p><p>Finalidade: Avaliar a capacidade de diferenciar entre quente e frio.</p><p>Método: Usar tubos de ensaio contendo água quente e fria ou instrumentos específicos para teste de temperatura.</p><p>Uso Clínico: Pode ajudar a detectar lesões no trato espinotalâmico lateral.</p><p>D) Teste de Sensibilidade à Vibração (Palestesia):</p><p>Finalidade: Avaliar a percepção de vibrações.</p><p>Método: Usar um diapasão que vibra e aplicá-lo sobre protuberâncias ósseas, como o maléolo ou a cabeça do rádio.</p><p>Uso Clínico: Útil para detectar neuropatias periféricas ou doenças que afetam a coluna dorsal da medula espinhal, como a tabes dorsalis.</p><p>E) Teste de Propriocepção (Sentido de Posição):</p><p>Finalidade: Avaliar a percepção da posição e do movimento dos membros.</p><p>Método: Movimentar passivamente os dedos ou as articulações do paciente e pedir para ele identificar a posição (por exemplo, se o dedo está para cima ou para baixo).</p><p>Uso Clínico: Pode indicar lesões na coluna dorsal da medula espinhal ou neuropatias periféricas.</p><p>F) Teste de Discriminação Dois Pontos:</p><p>Finalidade: Avaliar a capacidade de distinguir entre dois pontos de contato próximos na pele.</p><p>Método: Usar um compasso de discriminação ou um instrumento similar, tocando a pele com duas pontas a uma distância variável e perguntando ao paciente se ele sente um ou dois pontos.</p><p>Uso Clínico: Pode indicar lesões no córtex somatossensorial ou nas vias sensoriais ascendentes.</p><p>G) Teste de Estereognosia:</p><p>Finalidade: Avaliar a capacidade de reconhecer objetos pelo tato sem a ajuda da visão.</p><p>Método: Pedir ao paciente para identificar objetos comuns (como chaves, moedas) apenas pelo toque.</p><p>Uso Clínico: Pode detectar lesões no córtex somatossensorial do lobo parietal.</p><p>H) Teste de Grafestesia:</p><p>Finalidade: Avaliar a capacidade de reconhecer letras ou números desenhados na pele.</p><p>Método: Desenhar letras ou números na palma da mão do paciente com um objeto rombudo e pedir para ele identificar o que foi desenhado.</p><p>Uso Clínico: Pode ajudar a identificar lesões no córtex somatossensorial.</p><p>Tratamento</p><p>Primeira linha:</p><p>Alfa ligantes- Gabapentina e pregabalina.</p><p>ADT como a amitriptilina e nortriptilina, Desipramina.</p><p>Tópicos: adesivos de lidocaína 5%.</p><p>IRSN: Duloxetina e Venlafaxina.</p><p>Analgésicos opióides: tramadol.</p><p>Segunda linha:</p><p>ADT, DUAIS, Lidocaína tópica; analgésicos opióides como morfina, tramadol e oxicodona, metadona.</p><p>Terceira linha:</p><p>ADTs; analgésicos opióides; anticonvulsivantes ( Carbamazepina, Lamotrigina, Oxcarbazepina).</p><p>ISRS: Citalopram, Paroxetina.</p><p>Bloqueador de canal de sódio: Mexiletina.</p><p>Tópicos: capsaicina tópica.</p><p>DUAIS: Duloxetina e venlafaxina.</p><p>Quarta linha:</p><p>Canabinóides.</p><p>ISRS</p><p>Anticonvulsivantes ( Carbamazepina e Lamotrigina)</p><p>Clonidina</p><p>Bloqueador do canal de sódio</p><p>Opioide sintético (metadona).</p><p>Os pacientes portadores de DN devem receber, além dos tratamentos medicamentosos e/ou invasivos, uma abordagem multidisciplinar com a inclusão de terapia física, exercícios físicos, terapia comportamental e acompanhamento psicoterápico.</p><p>Mecanismo de ação dos anticonvulsivantes: antiepilépticos</p><p>-Potencialização das ações do GABA;</p><p>- Inibição da função dos canais de sódio e cálcio;</p><p>- Ação em receptores excitatórios.</p><p>Várias drogas antiepilépticas atuam através da ativação dos receptores GABA-A, promovendo a abertura de canais de cloro.</p><p>-O mecanismo sugerido para a ação da lamotrigina é a diminuição da liberação do glutamato.</p><p>Carbamazepina: tem estrutura química semelhante a dos antidepressivos tricíclicos.</p><p>É absorvida, por via oral, de forma lenta.</p><p>O pico de concentração plasmática máxima é obtido de 4 a 8 horas após a administração.</p><p>Embora lenta, a absorção da carbamazepina se dá de maneira completa.</p><p>Sua administração continuada é acompanhada de autoindução enzimática, o que se observa após 3-4 semanas.</p><p>As reações mais comuns são: sedação, turvação visual, tontura, ataxia e diplopia. Observa-se alguma tolerância a esses últimos efeitos, valendo lembrar que o início com doses baixas e o aumento posológico gradual podem minimizá-los.</p><p>Dentre as reações idiossincráticas, a mais comum é um rash morbiliforme que ocorre em cerca de 10% dos pacientes.</p><p>A síndrome de Stevens-Johnson é bem menos comum.</p><p>Pode-se observar leucopenia transitória e discreta (em cerca de 10% dos pacientes), revertida em cerca de 4 meses de tratamento, não requerendo descontinuação do fármaco.</p><p>Valproato: é reconhecido como um dos anticonvulsivantes mais importantes na prática clínica.</p><p>Trata-se de um ácido monocarboxílico simples, quimicamente diferente de qualquer outro fármaco antiepiléptico.</p><p>O valproato é um inibidor fraco de dois sistemas enzimáticos que inativam o GABA: a GABA transaminase e a desidrogenase semialdeído succínica; contudo, estudos in vitro demonstraram que esses efeitos são leves quando de sua utilização clínica.</p><p>Há alguma evidência indicando que o valproato pode potencializar a ação do GABA por uma ação pós sináptica. O valproato pode ter efeitos sobre canais de sódio, porém mais fracos do que o da fenitoína.</p><p>A reação adversa mais séria associada ao valproato é a lesão hepática, que pode ser fatal, principalmente quando a droga é administrada em politerapia a crianças com menos de 2 anos de idade. É uma reação idiossincrática, não relacionada com a dose, podendo ocorrer em indivíduos de outras faixas etárias, razão pela qual deve ser evitado em hepatopatas.</p><p>O valproato pode determinar alopecia em cerca de 5% dos pacientes, o qual é reversível. Pode acontecer também encrespamento do cabelo em uma parcela dos pacientes.</p><p>Outros efeitos incluem distúrbios gastrointestinais, ganho de peso e tremores.</p><p>O valproato é teratogênico, e está relacionado a defeitos do tubo neural e espinha bífida.</p><p>Lamotrigina:</p><p>Seu mecanismo de ação sugerido é pela diminuição da liberação de aminoácidos excitatórios (glutamato e aspartato ), atuando também sobre canais de sódio voltagem dependentes, promovendo a estabilização da membrana neuronal.</p><p>A lamotrigina é quase completamente absorvida, atingindo picos de concentração plasmática em cerca de 1-3 horas. A absorção não é significativamente afetada pela presença de alimentos</p><p>Efeitos colaterais comuns: cefaléia, distúrbio da concentração, nervosismo, tontura, visão turva, rash e mais raramente síndrome de Stevens-Johnson.</p><p>image8.png</p><p>image6.png</p><p>image5.png</p><p>image3.png</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p><p>image4.png</p><p>image7.png</p>