Roteiro 3 - Sutura I (1)

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<p>1</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO</p><p>DA BAHIA</p><p>CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE</p><p>CURSO DE MEDICINA</p><p>MONITORIA DE ELEMENTOS DE TÉCNICAS</p><p>CIRÚRGICAS</p><p>ROTEIRO DE AULA PRÁTICA</p><p>AULA 03 - SUTURA I</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Para a realização de uma sutura é necessário escolher a agulha, o fio e o tipo de</p><p>sutura que melhor se adeque ao corte e ao tecido em questão, isso significa que cada</p><p>sutura deve ser pensada e planejada individualmente. A escolha adequada do fio de sutura</p><p>interfere no ato cirúrgico e no pós-operatório, especialmente na cicatrização das feridas</p><p>cirúrgicas.</p><p>PORTA-AGULHAS</p><p>São instrumentos especiais usados para prender as agulhas, facilitando a</p><p>introdução destas nos tecidos, durante a execução das suturas - principalmente em</p><p>cirurgias que o acesso é dificultado, como em cavidades. Os modelos mais utilizados são</p><p>os porta-agulhas de Mayo-Hegar e Mathieu.</p><p>AGULHAS</p><p>As agulhas cirúrgicas são utilizadas para transfixar os tecidos, funcionando como</p><p>guia para os fios durante a realização de suturas, com o mínimo trauma tecidual possível.</p><p>Cada segmento da agulha recebe uma nomenclatura específica: fundo (região em contato</p><p>com o fio), corpo e ponta; são classificadas quanto ao trauma que produzem em</p><p>traumáticas (ponta cortante, triangular ou prismática) e atraumáticas (ponta cilíndrica); e</p><p>quanto ao seu formato em circulares ou retas.</p><p>2</p><p>Figura 1: Fio agulhado e identificação de suas partes.</p><p>Figura 2: Tipos de agulha quanto ao trauma que produzem ao transfixar o tecido.</p><p>Figura 3: Agulhas cirúrgicas e seus ângulos: curva, semi-reta e reta.</p><p>Figura 4: Exemplos de agulhas quanto a sua curvatura e suas aplicações.1/4 de círculo:</p><p>oftalmologia e microcirurgia; 3/8 de círculo: profundidade e superficial ,1/2 de círculo:</p><p>áreas confinadas de difícil acesso – cavidades, 5/8 de círculo: urologia – facilidade de</p><p>resgate – cavidades profundas.</p><p>3</p><p>CARACTERÍSTICAS DA AGULHA IDEAL:</p><p>● Feita de aço inoxidável de alta qualidade;</p><p>● O mais fina possível, porém sem comprometer a força;</p><p>● Manter-se bem estabilizada no porta-agulha;</p><p>● Transfixar o tecido causando trauma mínimo;</p><p>● Ser bastante afiada;</p><p>● Maleável o suficiente para ser moldada;</p><p>● Resistente o suficiente para não quebrar durante a cirurgia;</p><p>● Baixo custo.</p><p>A escolha da agulha deve considerar fatores como a acessibilidade do tecido a ser</p><p>suturado, o tipo de tecido (composição histológica). Um ponto importante a se atentar é</p><p>que lesões na mucosa devem ser suturadas com agulhas cilíndricas e fios absorvíveis,</p><p>uma vez que agulhas cortantes podem lacerar o tecido que é delicado e friável.</p><p>QUANTO A ORIENTAÇÃO DA AGULHA E A EVERSÃO DA FERIDA</p><p>As bordas da ferida são melhores para trabalhar quando discretamente evertidas.</p><p>Isto pode ser conseguido pelo posicionamento da agulha, colocando-a na extremidade</p><p>distal do porta-agulha, na junção do terço medial com o distal, mergulhando no tecido em</p><p>um ângulo de 90º em relação ao plano da pele em seu ponto de entrada. Um ângulo similar</p><p>de saída deve completar a passagem da agulha. A eversão exagerada da ferida pode</p><p>proporcionar uma cicatriz pouco estética ou favorecer a separação das bordas das feridas</p><p>após a retirada dos pontos.</p><p>4</p><p>Figura 5: Posicionamento da agulha no porta-agulha e transfixação do tecido no ângulo</p><p>de 90º no seu ponto de entrada e um ângulo similar de saída.</p><p>FIOS DE SUTURA</p><p>Os fios de sutura cirúrgica são materiais utilizados para ligadura de vasos, na</p><p>contenção, fixação ou aproximação de tecidos, promovendo as suturas. Foram</p><p>desenvolvidos em função da necessidade de controlar hemorragias e favorecer a</p><p>cicatrização de ferimentos ou incisões cirúrgicas.</p><p>Existem quatro propriedades de importância comum a todos os fios: a intensidade</p><p>de resposta inflamatória nos tecidos, o comprometimento do material na presença de</p><p>infecção, durabilidade e facilidade de manuseio. Todos os fios de sutura causam algum</p><p>grau de resposta inflamatória no tecido ao qual foi implantado, parte pelo trauma de</p><p>inserção, e parte por suas propriedades físico-químicas identificadas pelo nosso</p><p>organismo como estranho.</p><p>Os fios são divididos inicialmente em dois grandes grupos: absorvíveis e não-</p><p>absorvíveis (ou inabsorvíveis). Os fios absorvíveis podem ser de origem animal</p><p>(exemplo: Categute simples e cromado) ou sintéticos e perdem gradualmente sua</p><p>resistência à tração, lembrando que os fios sintéticos são absorvidos por hidrólise e os</p><p>diferentes tipos de Categute por digestão enzimática ou fagocitose.</p><p>Os fios não-absorvíveis se mantêm no tecido onde foram implantados e também</p><p>são divididos por sua origem: animal (Seda), mineral (Aço), vegetal (Algodão ou Linho)</p><p>ou sintéticos (Poliamida, Poliéster, Polipropileno).</p><p>No que se refere a macroestrutura dos fios, costuma-se dividir em dois grupos:</p><p>multifilamentar ou monofilamentar (Poliglactina (multi), Poliglecaprone(mono) e</p><p>Polidioxanona(mono).</p><p>5</p><p>Figura 6: Ilustração da área de superfície, fio monofilamentar e multifilamentar.</p><p>A reação tecidual é mais intensa nos fios multifilamentados, tanto absorvíveis</p><p>quanto não-absorvíveis, por possuir uma área de superfície maior, promovida pelos vários</p><p>filamentos que se entrelaçam, o que pode favorecer a persistência de bactérias. Por outro</p><p>lado, os fios monofilamentares, com uma superfície de contato menor, levam à menor</p><p>reação inflamatória.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA</p><p>Degradação pelo organismo Absorvíveis</p><p>Não absorvíveis</p><p>Material de origem Sintético</p><p>Orgânico</p><p>Mineral</p><p>Quantidade de filamentos Monofilamentar</p><p>Multifilamentar</p><p>Diâmetro Quantidade de zeros</p><p>Tabela 1: Classificação dos Fios.</p><p>Os fios possuem diâmetros ou calibres variados – expressos em zeros. Os mais</p><p>utilizados são: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0. Quanto maior o número de zeros, mais fino é o</p><p>6</p><p>fio. Podem ser agulhados (Sertix) ou não agulhados (Sutupak ou Categute) utilizados para</p><p>nós manuais.</p><p>Figura 7: Numeração dos fios e variação do calibre.</p><p>PROPRIEDADES DOS FIOS</p><p>● Capilaridade: refere a capacidade do fio em absorver e distribuir líquidos ao</p><p>longo da sua extensão. Desta forma, quanto maior a absorção de liquido, mais</p><p>fácil poderá ocorrer adesão bacteriana.</p><p>● Força Tênsil: é a capacidade de resistir à pressão exercida pelo tecido e de manter</p><p>as bordas da ferida aproximadas durante todo o processo de cicatrização.</p><p>● Elasticidade: propriedade que permite ao fio retornar à sua forma original,</p><p>quando cessa a força que dela o desviou; devido à esta propriedade, as bordas da</p><p>ferida se mantêm unidas.</p><p>● Plasticidade: é a capacidade de se manter modelado; assim, os fios de sutura são</p><p>capazes de se manter numa nova forma, após sofrerem uma deformidade.</p><p>● Memória: é a capacidade que ele possui de retomar à sua configuração dominante</p><p>depois de ter sido deformado.</p><p>● Pliabilidade: facilidade de manusear e dar o nó; depende também do coeficiente</p><p>de atrito do fio.</p><p>● Reação Tecidual: os fios são corpos estranhos ao organismo, dessa forma, o grau</p><p>de reação tecidual é uma característica inerente e individual a cada fio;</p><p>geralmente, quanto menor a reação tecidual, melhor o resultado estético da sutura.</p><p>CARACTERÍSTICAS DO FIO IDEAL</p><p>● Alta resistência à ruptura;</p><p>● Ser de fácil manuseio;</p><p>7</p><p>● Boa segurança do nó (maleabilidade, ausência de memória, não escorregar</p><p>facilmente);</p><p>● Baixa reação tecidual;</p><p>● Não favorecimento da instalação ou continuidade de processos infecciosos;</p><p>● Manutenção das bordas da incisão aproximadas até a fase proliferativa da</p><p>cicatrização;</p><p>● Boa visualização no campo operatório;</p><p>● Desaparecer do tecido onde foi implantado quando não for mais necessário;</p><p>● Atraumático;</p><p>● Ter menor custo ou custo-benefício mais adequado.</p><p>APRESENTAÇÃO DOS FIOS:</p><p>CATEGUTE</p><p>SIMPLES</p><p>Absorvível: 60 a 90 dias;</p><p>Orgânico</p><p>de origem animal;</p><p>Multifilamentar torcido;</p><p>Força tênsil média: 7 a 10 dias;</p><p>Vantagens: absorção no tempo ideal, baixo custo e pode ser usado na</p><p>maioria dos tecidos;</p><p>Desvantagens: alta reação inflamatória;</p><p>Utilizado em: cirurgias oftálmicas, geral, ginecológico-obstétrica e</p><p>urológica.</p><p>CATEGUTE</p><p>CROMADO</p><p>Categute simples banhado de cromo, o que reduz sua absorção e</p><p>aumenta o tempo de força tênsil;</p><p>Absorvível: 90 a 120 dias;</p><p>Orgânico de origem animal;</p><p>Multifilamentar torcido;</p><p>Força tênsil média: 2 a 3 semanas;</p><p>Vantagens: maior tempo de duração da resistência tênsil em</p><p>comparação ao Categute simples;</p><p>Desvantagens: alta reação inflamatória e alergênico para alguns</p><p>indivíduos;</p><p>Utilizado em: cirurgias oftálmicas, geral, ginecológico-obstétrica e</p><p>urológica.</p><p>POLIGLACTINA</p><p>VICRYL ®</p><p>Absorvível;</p><p>Sintético;</p><p>Multifilamentar trançado;</p><p>Vantagens: baixa reação tecidual; pode ser usado em regiões internas,</p><p>onde a retirada dos pontos é dificultada, pois é absorvível;</p><p>Desvantagens: Perde a força tênsil após período de “vida útil”;</p><p>Utilizado em: cirurgias geral, plástica, ortopedia, ginecológica,</p><p>urológica e oftalmológica.</p><p>SEDA Inabsorvível biodegradável;</p><p>Orgânico de origem animal;</p><p>Multifilamentar trançado;</p><p>Força tênsil média: aproximadamente 1 ano;</p><p>8</p><p>Vantagens: facilidade de manuseio, boa flexibilidade, deslizamento</p><p>suave sobre os tecidos ocasionando pouco trauma, fixa bem os nós de</p><p>sutura, boa resistência tênsil.</p><p>Desvantagens: Ocasiona maior reação tissular, quando comparado aos</p><p>fios sintéticos.</p><p>Utilizado em: cirurgias oftálmicas, geral, cardiovasculares e plásticas.</p><p>POLIÉSTER</p><p>MERSILENE ®</p><p>ETHIBOND ®</p><p>Inabsorvível não biodegradável;</p><p>Sintético;</p><p>Multifilamentar trançado;</p><p>Vantagens: alta maleabilidade, baixa reação inflamatória, facilidade nas</p><p>manobras, melhor confecção e fixação dos nós de sutura, ótimo</p><p>deslizamento tecidual e resistência tênsil;</p><p>Desvantagens: limitação de uso, quando se fizer necessária a utilização</p><p>de fios absorvíveis;</p><p>Utilizado em: cirurgia cardiovascular, vascular periférica,</p><p>laparoscópica, oftálmica e geral.</p><p>LINHO Inabsorvível biodegradável;</p><p>Orgânico de origem vegetal;</p><p>Multifilamentar torcido;</p><p>Possui reação tecidual intensa nos primeiros dias o que pode retardar a</p><p>cicatrização; acumula líquidos, favorecendo o crescimento bacteriano;</p><p>Força tênsil média:</p><p>Vantagens: boa resistência tênsil, boa fixação de nós e baixo custo;</p><p>Desvantagens: baixa tolerância tissular e superfície irregular.</p><p>Utilizado em: cirurgias geral, ginecológica e obstétrica.</p><p>ALGODÃO/POLIEST</p><p>ER</p><p>POLYCOT ®</p><p>Inabsorvível não biodegradável;</p><p>Sintético;</p><p>Multifilamentar torcido;</p><p>Vantagens: baixa reação tecidual, boa resistência tênsil, baixa</p><p>infectividade;</p><p>Desvantagens: força tênsil inicial indefinida;</p><p>Utilizado em: cirurgia geral, fixação de campo, ligaduras e outras;</p><p>ALGODÃO Inabsorvível biodegradável;</p><p>Orgânico de origem vegetal;</p><p>Multifilamentar torcido;</p><p>Vantagens: baixo custo, alta pliabilidade, boa resistência tênsil e bom</p><p>manuseio.</p><p>Desvantagens: alta reação tecidual e elevada infectividade;</p><p>Utilizado em: basicamente limitado à ligaduras em cirurgias obstétricas</p><p>e cardíacas.</p><p>AÇO INOXIDÁVEL</p><p>ACIFLEX ®</p><p>Inabsorvível não biodegradável;</p><p>Inorgânico de origem mineral-metálico;</p><p>Monofilamentar;</p><p>Vantagens: grande poder de tração e boa tolerância tecidual;</p><p>Desvantagens: difícil manuseio, baixa maleabilidade, perda de força</p><p>com o passar dos anos, interferência com RM e TC;</p><p>Utilizado em: cirurgias torácicas, ortopédicas, buco-maxilo-facial, e em</p><p>alguns casos na cirurgia geral (fechamento de abdome em plano total).</p><p>POLIAMIDA</p><p>MONOYLON ®</p><p>Inabsorvível biodegradável;</p><p>Sintético (poliamidas sintéticas);</p><p>Monofilamentar;</p><p>Vantagens: ótima tolerância tecidual e resistência tênsil; fácil retirada</p><p>dos pontos;</p><p>Desvantagens: baixa maleabilidade e memória, alta plasticidade; nós</p><p>pouco seguros;</p><p>Utilizado em: sutura de pele em praticamente todas as ocasiões; é usado</p><p>em outros locais (que não pele) em cirurgias gerais, vasculares, plástica,</p><p>ortopédica, neurocirurgia e na odontologia.</p><p>POLIPROPILENO Inabsorvível não biodegradável;</p><p>9</p><p>PROLENE ® Sintético;</p><p>Monofilamentar;</p><p>Vantagens: boa maleabilidade, baixa memória, não trombogênico,</p><p>reação tecidual praticamente nula, elevado coeficiente de atrito em</p><p>relação aos outros fios monofilamentares;</p><p>Desvantagens: alto custo, força tênsil inicial indefinida;</p><p>Utilizado em: cirurgias cardiovasculares, cirurgia geral, oftalmológica</p><p>e ginecológica;</p><p>POLIGLECAPRONE</p><p>MONOCRYL ®</p><p>Absorvível (por hidrólise): 60 dias;</p><p>Sintético;</p><p>Monofilamentar;</p><p>Força tênsil média: 15 dias;</p><p>Vantagens: boa fixação do nó, grande resistência de tensão, boa</p><p>maleabilidade, menor índice de reação inflamatória;</p><p>Desvantagens: Perde a força tênsil após período de “vida útil”;</p><p>Utilizado em: cirurgia geral, plástica, gastrointestinal, ginecológica,</p><p>urológica (em áreas de rápida recuperação);</p><p>POLIDIOXANONA</p><p>PDS ®</p><p>Absorvível;</p><p>Sintético</p><p>Monofilamentar;</p><p>Força tênsil média: 70 dias;</p><p>Vantagens: absorção lenta e excelente força tênsil, baixa reação tecidual</p><p>e baixa infectividade;</p><p>Desvantagens: nó inseguro e dificuldade de manuseio em relação à ác.</p><p>Poliglicólico e poliglactina;</p><p>Utilizado em: locais que necessitam de muito tempo de resistência</p><p>tênsil; cirurgias articulares, ortopédicas e pediátricas.</p><p>Tabela 02: Fios e suas características.</p><p>NÓS CIRÚRGICOS</p><p>O nó cirúrgico consiste no entrelaçamento feito entre as extremidades do fio,</p><p>aproximando-as para que não se soltem. Tem por finalidade fixar um ponto ou fio em</p><p>determinada posição; é utilizado para aproximar estruturas, fixar a linha de sutura ou fazer</p><p>hemostasia e devem ser de fácil e rápida execução.</p><p>Os nós devem ser firmes para serem eficazes. Isto está em oposição a uma sutura</p><p>em que o nó muito apertado pode estrangular o suprimento sanguíneo das bordas das</p><p>feridas. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser considerados em conjunto.</p><p>A tensão da sutura deve ser suficiente para aproximar delicadamente as margens das</p><p>feridas. Quando necessário, o emprego de suturas internas reduzirá a tensão da ferida,</p><p>facilitando a aproximação suave das bordas da ferida, auxiliando a boa cicatrização e</p><p>otimização do aspecto estético.</p><p>Os nós são o ponto mais fraco da sutura. Geralmente, quanto mais liso, menor a</p><p>maleabilidade e maior a memória do fio, maior a chance de o nó se soltar ou afrouxar.</p><p>Essas características são típicas dos fios monofilamentares de polipropileno e nylon. Isso</p><p>implica a necessidade de superposição de mais nós, pelo menos 3. Os mesmos materiais</p><p>10</p><p>em fios multifilamentados dão maior maleabilidade e nós mais seguros, mas aumentam o</p><p>risco de infecção como já citado.</p><p>O nó cirúrgico, em geral, consta de uma primeira laçada que aperta, e uma segunda</p><p>fixadora, que impede o afrouxamento da primeira. Quando há necessidade de maior</p><p>segurança acrescenta-se um terceiro nó, também utilizado quando existe tendência de os</p><p>anteriores afrouxarem-se. Cada laçada deve ser feita no sentido oposto da anterior,</p><p>intencionando uma maior fixação do nó.</p><p>COMPONENTES DO NÓ CIRÚRGICO</p><p>O nó é formado por 3 seminós – o primeiro tem função de contenção, de</p><p>aproximar estruturas; o segundo deve promover a fixação do conjunto e o terceiro objetiva</p><p>promover a segurança do nó. Podem ser feitos manualmente, com auxílio de um porta-</p><p>agulhas ou com ambos, com o primeiro seminó dado com o porta-agulhas e o segundo</p><p>dado com as mãos.</p><p>NÓS MANUAIS</p><p>O nó é executado apenas com o uso das mãos; deve ser treinado com ambas as</p><p>mãos até que seja realizado com naturalidade, fluidez e agilidade. Ao final de cada nó, o</p><p>nó deverá ser levado ao ponto de fixação pelo dedo indicador esticado, possibilitando sua</p><p>penetração em planos mais profundos, e, a melhor fixação do nó.</p><p>NÓ QUADRADO</p><p>OU ANTIDESLIZANTE</p><p>O nó básico é composto de dois seminós, mas, dependendo do sentido em que for</p><p>feito o segundo seminó, o resultado será completamente diferente. Se cada um dos</p><p>seminós forem feitos com os movimentos similares, mas com as mãos opostas, ou se um</p><p>dos seminós for feito no sentido horário e o outro no sentido anti-horário, o resultado será</p><p>um nó quadrado ou antideslizante, um nó firme e seguro, que não pode ser facilmente</p><p>desfeito e não corre.</p><p>11</p><p>Figura 8: Nó quadrado.</p><p>TECNICA DE PAUCHET</p><p>Com dedo médio, segue-se a seguinte ordem:</p><p>● Empunhadura após o cruzamento do fio;</p><p>● Fio empalmado com a mão em supinação;</p><p>● Cruzamento dos fios com o dedo médio;</p><p>● Técnica de alcear o fio;</p><p>● Tração das pontas do fio;</p><p>● Ajuste do nó até a base.</p><p>Figura 9: Técnica de Pauchet, com dedo médio.</p><p>12</p><p>Com indicador, segue-se a seguinte ordem:</p><p>● Empunhadura do fio após o cruzamento;</p><p>● Introdução do dedo indicador;</p><p>● Alçamento do fio;</p><p>● tração da alça do fio</p><p>● Tração das pontas do fio</p><p>Figura 10: Técnica de Pauchet, com indicador.</p><p>NÓ DE SAPATEIRO</p><p>Segue-se a seguinte ordem:</p><p>● Execução do primeiro seminó;</p><p>● Empunhadura do fio após o cruzamento;</p><p>● Posicionamento do dedo indicador;</p><p>● Alçamento do fio;</p><p>● Tração da alça do fio;</p><p>● Tração das pontas do fio;</p><p>13</p><p>Figura 11: Nó de sapateiro.</p><p>NÓ DE CIRURGIÃO OU NÓ DUPLO COM A MÃO</p><p>Nesta técnica cada seminó apresentará duas laçadas, o que proporciona maior</p><p>força de tração e aproximação de estruturas. Quando o nó é feito sob tensão, pode ser útil</p><p>que o primeiro seminó seja duplo para manter a tensão enquanto se faz o segundo seminó</p><p>sem ter que manter a tensão nos fios. O segundo seminó é simples, mas no sentido oposto.</p><p>Não há necessidade que o segundo seminó também seja duplo, pois isso aumenta o</p><p>volume final do nó, sem aumentar a sua segurança.</p><p>14</p><p>Figura 12: Nó duplo com a mão.</p><p>USANDO O PORTA-AGULHA</p><p>Há duas opções de manuseio do porta agulha, que dependerá da preferência</p><p>pessoal; pode-se inserir os dedos polegar e anular nos anéis do cabo ou segurar o</p><p>instrumento na palma da mão, entre as eminências tenar e hipotênar – esta última técnica</p><p>pode promover um controle adicional e um movimento de rotação maior sobre o punho.</p><p>Em ambos os métodos, o dedo indicador é usado para estabilizar o cabo do instrumento.</p><p>Figura 13: Empunhadura do porta-agulha.</p><p>15</p><p>NÓ DE CIRURGIÃO COM O PORTA-AGULHA</p><p>● Com a mão livre, segure a extremidade longa do fio e faça duas voltas ao redor</p><p>dela com porta-agulha;</p><p>● Prenda a extremidade curta do fio com a ponta do porta-agulha, puxando-o para</p><p>o lado oposto da ferida.</p><p>● O próximo nó requer uma laçada única do fio, enrolada ao redor do porta-agulha</p><p>no sentido oposto ao nó anterior; este nó assenta-se confortavelmente e impede</p><p>que o nó ceda à tração.</p><p>● Prenda a extremidade curta do fio e passe-o através desta laçada única para seu</p><p>lado original da ferida, firmando como no passo 4;</p><p>Figura 14: Nó de cirurgião com o porta agulha.</p><p>NÓ EM ROSETA</p><p>O nó em roseta é executado, uma vez terminada a sutura contínua e feita</p><p>a tração do fio e ajuste das bordas da ferida, objetivando-se simplicidade, rapidez</p><p>e qualidade estética.</p><p>16</p><p>Figura 15: Nó em roseta.</p><p>SUTURAS</p><p>Também chamada de síntese cirúrgica, é uma operação fundamental que consiste</p><p>na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados. Objetiva facilitar as</p><p>fases iniciais do processo de cicatrização. A síntese cirúrgica, em conjunto com o</p><p>processo de cicatrização, constitui, portanto, um conjunto cuja finalidade é a restauração</p><p>da continuidade dos tecidos.</p><p>As suturas são realizadas com dois propósitos: manter coaptação das bordas da</p><p>ferida e resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adquira a sua própria</p><p>força de tensão – normalmente nos 4 primeiros dias, esta força extrínseca é próxima de</p><p>zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias, a mesma já ultrapassa 20%.</p><p>Durante o ato operatório, as suturas são usadas para o fechamento, reparo e</p><p>anastomose de vísceras ocas (delgado, cólon, estômago, duodeno, esôfago, bexiga, etc.),</p><p>estruturas tubulares menores (vasos, vias biliares, urinárias, respiratórias, tuba uterina,</p><p>etc.), de vísceras sólidas (fígado, baço, rins, coração, pulmão, etc.), neurorrafias,</p><p>tenorrafias, etc.</p><p>A sutura da pele é a parte mais visível do trabalho do cirurgião para o paciente.</p><p>Uma cicatrização perfeita inclui perícia técnica em promover coaptação correta das</p><p>bordas da ferida, o que exige bordas regulares, fio cirúrgico adequado e cuidados na</p><p>hemostasia e antissepsia para evitar complicações.</p><p>REGRAS BÁSICAS DA SÍNTESE POR SUTURA</p><p>● Usar fio de material e calibre adequado para o tipo de tecido. Fios muito calibrosos</p><p>e múltiplos nós implicam maior quantidade de corpo estranho, gerando mais</p><p>17</p><p>inflamação e dificultando a cicatrização. O fio não precisa ter força tênsil muito</p><p>superior à resistência do tecido no qual é passado;</p><p>● Se usar fios absorvíveis, que o tempo de absorção seja suficiente para que ocorra</p><p>uma cicatrização de resistência equivalente à da sutura.</p><p>● Não aproximar bordas sob tensão nem permitir que bordas suturadas fiquem sob</p><p>tensão.</p><p>● A distância entre dois pontos deve ser mais ou menos igual à espessura do plano</p><p>suturado.</p><p>● Evitar suturar em plano único feridas com mais de 10 mm de profundidade.</p><p>● Evitar deixar espaço vazio entre os planos.</p><p>● Cuidar para não deixar corpo estranho ou tecido desvitalizado na linha de sutura.</p><p>● Não apertar os nós excessivamente.</p><p>● Não dar nós tortos ou deslizantes (ver técnica de nós a frente).</p><p>● Dar tantos nós quantos forem necessários para a segurança do ponto, porém sem</p><p>excesso, o que aumenta desnecessariamente o volume de corpo estranho na ferida.</p><p>TIPOS DE SUTURAS</p><p>As suturas podem ser em pontos separados (simples, em U, Donatti, em X, em 8,</p><p>etc.) ou contínuos (em chuleio) - possuem um nó inicial, o fio não é cortado, estendendo-</p><p>se do ponto de origem após várias passagens pelos tecidos, onde o fio é cortado após o</p><p>nó final.</p><p>Quanto à forma de aproximação das bordas, pode ser em aposição plana, com</p><p>eversão (sutura vascular, pele sobre pregas) ou com inversão das bordas (tubo digestório).</p><p>POSICIONAMENTO DAS BORDAS</p><p>● Aposição: as bordas se encostam, no mesmo plano (melhor cicatrização e</p><p>estética);</p><p>● Eversão: maior contato das bordas, que se voltam para fora, formando uma crista</p><p>evertida (ex. anastomose vasculares);</p><p>● Inversão: a borda das feridas volta-se para o interior, causando uma invaginação</p><p>(ex. anastomoses vísceras ocas);</p><p>● Sobreposição: uma borda sobre a outra (ex. hérnias).</p><p>18</p><p>SELEÇÃO DA SUTURA</p><p>A escolha do fio cirúrgico depende das características físicas e biológicas de cada</p><p>fio, tipo de tecido, localização da sutura, da tensão na linha de sutura, do tempo necessário</p><p>para a cicatrização, das restrições de escolha devido a custos, além da experiência,</p><p>preferência pessoal e bom senso do cirurgião.</p><p>Escolha do tipo de sutura e fio de acordo com o tecido</p><p>Tecido Sutura mais</p><p>recomendada</p><p>Característica do Fio Calibre</p><p>Pele Separados, simples ou</p><p>Donnatti</p><p>Não-absorvível ou absorvível</p><p>em tempo médio ou longo</p><p>4-0 ou</p><p>5-0</p><p>Intradérmica</p><p>longitudinal continua</p><p>Não-absorvível ou absorvível</p><p>em tempo longo</p><p>5-0 ou</p><p>6-0</p><p>Mucosas Separados ou</p><p>contínuos</p><p>Absorvível em tempo curto ou</p><p>médio</p><p>3-0 a</p><p>5-0</p><p>Subcutâneo Nada, pontos simples</p><p>ou chuleio</p><p>Absorvível em tempo curto ou</p><p>médio</p><p>3-0 ou</p><p>4-0</p><p>Musculatura Pontos simples, em U</p><p>ou X sem apertar</p><p>Absorvível em tempo médio ou</p><p>longo</p><p>2-0 ou</p><p>3-0</p><p>Aponeurose Pontos simples ou</p><p>chuleio interrompido</p><p>Não-absorvível ou absorvível</p><p>em tempo longo</p><p>0 ou 1</p><p>Peritônio Chuleio Simples Absorvível em tempo curto ou</p><p>médio</p><p>1, 0 ou</p><p>2-0</p><p>Anastomose</p><p>gastrointestinal</p><p>Pontos separados ou</p><p>chuleio</p><p>Não-absorvível ou absorvível</p><p>em tempo médio ou longo</p><p>3-0 ou</p><p>4-0</p><p>Via biliar Pontos separados ou</p><p>sutura contínua</p><p>Absorvível em tempo médio ou</p><p>longo</p><p>4-0 a</p><p>6-0</p><p>Fígado Simples, U, X,</p><p>ancorados ou chuleios</p><p>Absorvível em tempo médio 0 a 4-0</p><p>Baço Simples, U, X,</p><p>ancorados ou chuleios</p><p>Absorvível em tempo médio 0 a 4-0</p><p>19</p><p>Parede de</p><p>Vasos</p><p>Chuleio simples ou</p><p>pontos separados</p><p>Não-absorvível ou absorvível</p><p>em tempo longo</p><p>4-0 a</p><p>7-0</p><p>Ureter Pontos Separados</p><p>(toda parede)</p><p>Absorvível em tempo médio ou</p><p>longo</p><p>4-0 ou</p><p>5-0</p><p>Bexiga Pontos separados ou</p><p>chuleio</p><p>Absorvível em tempo médio ou</p><p>longo</p><p>2-0 ou</p><p>3-0</p><p>Períneo ou</p><p>Escroto</p><p>Separado Simples Absorvível em tempo médio 3-0 ou</p><p>4-0</p><p>Salientando-se que, para um resultado estético com maior qualidade, nas suturas</p><p>de pele, deve-se ter em mente a importância de se seguir as linhas de força de Langer/</p><p>Kraissl, estas linhas correspondem às áreas de menor tensão da superfície corporal,</p><p>importantes para o planejamento e realização de incisões e suturas da pele.</p><p>Figura 16: Linhas de força de Langer nas faces anterior e posterior.</p><p>● Linha de Kraissl: linhas da pele se formam a partir da contração dos músculos,</p><p>linha perpendicular à contração do ventre muscular (linhas de expressão);</p><p>● Linhas de Langer (linhas de tensão/clivagem): orientação natural das fibras</p><p>colágenas na derme;</p><p>● Nem sempre as linhas de Langer/Kraissl coincidem.</p><p>20</p><p>Figura 17: Linhas de Langer e Kraissl.</p><p>SUTURA SIMPLES INTERROMPIDA</p><p>É a mais utilizada nas unidades de emergência. Sua colocação deve aproximar as</p><p>bordas da ferida com idêntica altura, evertendo-as discretamente com a mínima tensão.</p><p>Quando colocada de maneira apropriada, mantém uma boa aposição, tem ação</p><p>independente das outras na linha de sutura e permite mobilidade tecidual entre as suturas.</p><p>A técnica é fácil e rápida.</p><p>Passo 1: A agulha penetra na pele em um ângulo de 90º ou maior. Entrar</p><p>verticalmente na derme e começa a sua curva, após ter alcançado o subcutâneo;</p><p>Passo 2: Deve completar a passagem alcançando o subcutâneo;</p><p>Passo 3: A passagem da agulha pelo outro lado da ferida deve ser uma imagem</p><p>em espelho do primeiro passo. Frequentemente, é mais rápido realizar a passagem</p><p>inteira em apenas uma etapa, mas no início do aprendizado devemos passar uma</p><p>borda de cada vez;</p><p>Passo 4: Alternativamente, você pode sair após a etapa 1, prender novamente a</p><p>agulha e completar a passagem, começando profundamente no subcutâneo.</p><p>21</p><p>Figura 18: Ponto simples, descontínuo.</p><p>SUTURA EM X OU SULTAN</p><p>Também conhecida como sutura cruzada ou de reforço; é utilizada para aumentar</p><p>a superfície de apoio de uma sutura para hemostasia ou aproximação. Pode ser realizada</p><p>com o nó interno ou externo. Aplica-se em regiões com resistência e submetidas a grandes</p><p>tensões; Vantagens: não promove alteração do suprimento sanguíneo, mesmo sob tensão;</p><p>previne a eversão dos tecidos.</p><p>Passo 1: A agulha penetra de um lado da incisão e passa perpendicularmente</p><p>através da mesma;</p><p>Passo 2: uma segunda passagem é feita através dos tecidos, paralela e de 5 a 10</p><p>mm da primeira passagem.</p><p>Figura 19: Ponto em X.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>CIRINO, Luis Marcelo Inaco. Manual de técnica cirúrgica para a graduação. São Paulo:</p><p>Sarvier, 2006.</p><p>GALERA, Paula Diniz. Apostila de técnica cirúrgica. Brasília, 2005.</p><p>22</p><p>GOFFI, Fábio S. et al. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas de</p><p>cirurgia. In: Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas de cirurgia.</p><p>2007.</p><p>INGRACIO, Anderson Ricardo. Técnica cirúrgica. Caxias do Sul, Educs, 2017.</p><p>PETROIANU, Andy; MIRANDA, Marcelo E.; OLIVEIRA, Reynaldo G. de. Blackbook</p><p>cirurgia. Blackbook, Belo Horizonte, 2008.</p><p>Docentes: Joir Lima de Oliveira Junior</p><p>Paulo Plessim de Almeida Filho</p><p>Monitores: Bruna Souza dos Santos</p><p>Gabriel Lima e Meira</p><p>João Victor Vieira Alves</p><p>Kamille Logrado Pessôa</p><p>Karoline Caires Alves dos Santos</p><p>Luciana de Miranda Rocha</p><p>Victor Luan Andrade Souza</p>