Doenca trofoblastica gestacional

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<p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>Doença trofoblástica</p><p>gestacional</p><p>‣ Doença trofoblás;ca gestacional</p><p>‣ É um termo genérico que engloba um</p><p>conjunto de alterações que surgem a par;r</p><p>do trofoblasto humano e apresentam como</p><p>caracterís;ca comum o antecedente</p><p>gestacional.</p><p>• Portanto, são alterações do trofoblasto</p><p>que surgem a par;r de uma gestação.</p><p>‣ Essas alterações se caracterizam pela</p><p>proliferação anormal dos diferentes ;pos</p><p>de epitélio trofoblás;co.</p><p>‣ As doenças trofoblás;cas são dividas em</p><p>duas:</p><p>‣ Benignas: são malformações das vilo-</p><p>sidades coriônicas, ou, mola hida;forme.</p><p>Dentro da mola hida;forme temos a</p><p>completa e a parcial.</p><p>• O que diferencia a mola completa da mola</p><p>parcial é a presença ou não de embrião.</p><p>‣ Malignas: são neoplasias. Nelas estão</p><p>inclusas: mola invasora, coriocarcinoma,</p><p>tumor trofoblás;co do si;o placentário e</p><p>tumor trofoblás;co epitelióide.</p><p>‣ Blastocisto:</p><p>‣ Formado pelo embrioblasto, trofoblasto e</p><p>blastocele.</p><p>‣ Trofoblasto:</p><p>‣ Possui 3 camadas e quando se implanta</p><p>saem 2 camadas:</p><p>• Citotrofoblasto - se diferencia em células</p><p>diferentes para formar outras estruturas</p><p>que darão origem ao embrião e seus</p><p>anexos.</p><p>• Sinciciotrofoblasto - responsável pelas</p><p>ondas de invasão trofoblás;cas nos vasos</p><p>do endométrio. Também dá origem a parte</p><p>fetal da placenta (decídua basal).</p><p>• 1ª onda de invasão: ocorre no oitavo dia.</p><p>• 2ª onda: ocorre na 16ª semana até</p><p>aproximadamente a 20ª semana. Destrói</p><p>a camada média de artérias e causa</p><p>vasodilatação, pode gerar hipotensão.</p><p>‣ No caso de doença trofoblás;ca, eles se</p><p>infiltram mais, e justamente por isso, são</p><p>anormais e causam doenças trofoblás;cas.</p><p>• Dessa forma, há um crescimento anormal,</p><p>e a placenta cresce muito. Como é</p><p>considerado um tumor, a placenta tende a</p><p>se aprofundar mais no endométrio,</p><p>a;ngindo o miométrio uterino.</p><p>• Com isso, pode haver alteração na função</p><p>das ondas de invasão, pode haver menos</p><p>invasão apesar de ser um tumor, mas</p><p>como não funciona direito, a sua função de</p><p>destruir artérias é prejudicada.</p><p>• Sua função como tumor é grande</p><p>produção de hormônio. Assim, via de regra</p><p>há uma grande produção de hormônios,</p><p>mas a placenta não tem função anatômica.</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ A degeneração mais comum é a hidrópica</p><p>do sinciciotrofoblasto, macroscopicamente</p><p>aparecem gotas de água na placenta.</p><p>• As células do sincício se degeneram e vão</p><p>formando vacúolos.</p><p>‣ Fisiopatologia:</p><p>‣ N ã o s e s a b e e x a t a m e n t e o q u e</p><p>desencadeia, mas sabe-se que há um</p><p>processo alterado na fusão dos gametas, ou</p><p>seja, na hora que o espermatozoide se junta</p><p>com o óvulo, algo acontece e forma a mola.</p><p>‣ Incidência:</p><p>‣ É maior em países asiá;cos</p><p>‣ É maior nas populações com baixo valor</p><p>nutricional e baixo nível econômico</p><p>‣ É caracterís;ca de mulheres mais jovens</p><p>(adolescentes) ou mais velhas, devido o</p><p>envelhecimento ovular.</p><p>‣ Também tem maior incidência em</p><p>pacientes que tem histórico de doença</p><p>trofoblás;ca.</p><p>• Possuem óvulos que predispõem o</p><p>surgimento da mola.</p><p>Mola hidatiforme completa</p><p>‣ Não há desenvolvimento de:</p><p>• Embrião</p><p>• Membranas</p><p>• Cordão umbilical</p><p>‣ Dessa forma, há apenas a mola, por isso é</p><p>chamada de mola completa, uma vez que</p><p>ocupa toda a placenta. Portanto, não há</p><p>elementos fetais.</p><p>‣ A mola é completamente formada pela</p><p>degeneração trofoblás;ca, assim, o</p><p>embrião se degenera por inteiro e a par;r</p><p>dessa degeneração a placenta se forma.</p><p>‣ Contudo, há presença de degeneração</p><p>hidrópica, ou seja, formação de vesículas</p><p>que correspondem às vilosidades coriônicas</p><p>edemasiadas. Sua aparência é semelhante a</p><p>de cacho de uva.</p><p>‣ A principal caracterís;ca histológica é a</p><p>hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do</p><p>sinciciotrofoblasto.</p><p>Formação</p><p>‣ Um espermatozóide com carga gené;ca</p><p>normal (23X) que fecunda um óvulo vazio</p><p>(sem núcleo, sem cromossomo).</p><p>• Óvulo vazio: ina;vação de cromossomos</p><p>maternos.</p><p>‣ Quando fecunda, a carga gené;ca do</p><p>espermatozóide duplica e gera um embrião</p><p>46XX (carga normal), mas com problema,</p><p>pois a carga gené;ca é apenas do pai.</p><p>‣ O óvulo vazio também pode ser fecundado</p><p>por dois espermatozóides normais (23X e</p><p>23Y) formando um embrião 46XX ou 46XY</p><p>‣ Atenção: percebe-se que a cauda da mola</p><p>completa é paterna, uma vez que todos os</p><p>cromossomos são paternos.</p><p>Mola hidatiforme parcial ou incompleta</p><p>‣ Nesse caso há formação:</p><p>• Placenta</p><p>• Embrião.</p><p>‣ Nesse caso houve uma gestação em que o</p><p>embrião conseguiu se desenvolver. Há</p><p>casos de gestação molar assintomá;ca e</p><p>chegam a termo. Contudo, o mais comum é</p><p>que se perceba no primeiro trimestre.</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ Na maioria das vezes o embrião tem mal</p><p>formações e restrição de crescimento.</p><p>‣ A placenta é aumentada com a presença de</p><p>vesículas. O diagnós;co histopatológico de</p><p>mola parcial em geral é mais dijcil que o de</p><p>mola completa.</p><p>Formação</p><p>‣ O óvulo com carga cromossômica normal é</p><p>fecundado por dois espermatozóides com</p><p>carga cromossômica normal. O que resulta</p><p>na formação de embrião triplóide.</p><p>‣ Também pode ocorrer quando um óvulo</p><p>com carga cromossômica normal é</p><p>fecundado por 3 espermatozóides com</p><p>carga cromossômica normal e formam um</p><p>embrião tetraplóide.</p><p>‣ Atenção: aqui como a formação da mola é</p><p>devido a carga cromossômica paterna e</p><p>materna, não pode-se dizer que sua causa é</p><p>paterna.</p><p>Diagnóstico</p><p>Ultrassonografia</p><p>‣ É a forma mais comum de se fazer o</p><p>diagnós;co.</p><p>‣ No USG é possível observar:</p><p>• Vesículas focais ou generalizadas (“flocos</p><p>de neve").</p><p>• Focal: apenas uma vesícula, o que pode</p><p>ser confundido com um saco gestacional</p><p>do início da gestação, quando o embrião</p><p>ainda não é visto. Então é necessário</p><p>pensar em diagnós;cos diferenciais. Para</p><p>diferenciar essa única vesícula de um</p><p>saco gestacional , deve-se ver o</p><p>comportamento do ß-hCG, se ele for</p><p>anormal, pensa-se em vesícula da mola.</p><p>• Pouca vascularização entre as vesículas. A</p><p>vascularização ao redor é parecida com a</p><p>da gestação normal, pois o sincício está</p><p>invadindo da mesma forma.</p><p>‣ Pacientes com mola completa podem</p><p>apresentar cistos ovarianos (tecaluteínicos).</p><p>Estes cistos originam-se a par;r da</p><p>hiperes;mulação ovariana, em decorrência</p><p>das altas concentrações de hCG.</p><p>Sinais e sintomas</p><p>‣ Sangramento vaginal:</p><p>‣ É o principal sinal</p><p>‣ Geralmente tem início por volta da oitava</p><p>semana de gravidez.</p><p>• D i a g n ó s ; c o s d i f e r e n c i a i s p a r a</p><p>sangramento no inicio da gestação:</p><p>• 1. Aborto</p><p>• 2. Gravidez ectópica</p><p>• 3. Mola hida;forme</p><p>‣ Possui coloração escura, em geral em</p><p>pequena quan;dade.</p><p>• H á s a n g ra m e n t o, p o i s h á p o u c a</p><p>vascularização entre as vesículas, o que é</p><p>insuficiente para manter a placenta. Assim,</p><p>há necrose placentária, levando ao</p><p>sangramento.</p><p>• Se for sangramento de alto volume (raro)</p><p>pode desenvolver anemia.</p><p>‣ Dor no hipogástrio</p><p>‣ Atraso menstrual:</p><p>‣ Pode ou não estar presente.</p><p>‣ Eliminação de vesículas:</p><p>‣ É patognomônico, contudo é muito raro.</p><p>‣ Relacionados à alta concentração de hCG:</p><p>‣ Vómitos:</p><p>‣ É sintoma da presença de hCG, ainda mais</p><p>quando ele está em excesso.</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ Hiper;reoidismo:</p><p>‣ hCG é parecido com os hormônios da</p><p>;reoide, dessa forma, quando está em</p><p>excesso pode levar ao hiper;reoidismo.</p><p>‣ Luteinização:</p><p>‣ hCG também é parecido com o LH, que se</p><p>e s; ve r e m exc e s s o p o d e l e va r a</p><p>es;mulação prolongada e exagerada dos</p><p>folículos ovarianos (luteinização).</p><p>‣ Formam cistos ovarianos (tecaluteínicos).</p><p>‣ Desenvolvimento de DHEG precoce:</p><p>‣ Comum na segunda metade da gravidez.</p><p>‣ Ocorre porque as ondas de invasão do</p><p>sinciciotrofoblasto não ocorreram de forma</p><p>correta.</p><p>‣ Leva a hipertensão e proteinúria na grávida.</p><p>Exame físico</p><p>‣ Discordância entre o volume uterino e o</p><p>atraso menstrual:</p><p>‣ Há aumento exagerado do volume uterino,</p><p>decorrente da proliferação do conteúdo</p><p>molar.</p><p>‣ O grande volume uterino</p><p>causa cólica.</p><p>‣ Diagnós;co diferencial: gestação gemelar.</p><p>• Tanto pelo tamanho do útero como pela</p><p>maior concentração do ß-hCG</p><p>ß-hCG</p><p>‣ O pico do HCG é a;ngido antes quando</p><p>comparado com a gestação normal (ocorre</p><p>na 10ª semana - 100.000Ui)</p><p>Diagnóstico</p><p>‣ É fechado quando há:</p><p>• Evidências no USG</p><p>• Pico adiantado do ß-hCG</p><p>• Presença de sinais e sintomas</p><p>Tratamento</p><p>‣ Esvaziamento molar</p><p>‣ Sempre deve ser feito, pois ao esvaziar</p><p>todos os sintomas vão regredir.</p><p>‣ O indicado é fazer aspiração (manual ou à</p><p>vácuo) ao invés da curetagem. A curetagem</p><p>é contra-indicada, pois o útero está</p><p>amolecido, então há maiores chances de</p><p>lesões e perfurações uterinas.</p><p>• O aborto deve ser enviado para análise</p><p>anatomopatológica - analisar se é uma</p><p>mola completa, incompleta ou outro</p><p>mo;vo do aborto</p><p>‣ Tratar a anemia:</p><p>‣ Caso haja grandes sangramentos</p><p>‣ Pedir Rx de tórax:</p><p>‣ Pode haver metástases da mola.</p><p>‣ Pede Rx, pois o local mais comum de haver</p><p>metástase é na região torácica.</p><p>‣ Pede logo no diagnós;co e no seguimento.</p><p>Seguimento</p><p>‣ O obje;vo do seguimento é detectar</p><p>precocemente casos de persistências ou</p><p>disseminações.</p><p>‣ Dosagem de ß-HCG:</p><p>‣ Primeiro faz dosagem semanais - 3</p><p>dosagens nega;vas ( > que 5UI)</p><p>• Espera-se que em torno de 8 a 10 semanas</p><p>após o esvaziamento ele nega;ve. Caso</p><p>ainda não tenha nega;vado, espera-se no</p><p>mínimo uma curva descendente da</p><p>concentração de ß-hCG.</p><p>‣ Quando houver 3 dosagens nega;vas, faz</p><p>dosagens mensais por 6 meses, que se</p><p>;verem nega;vas considera-se que não há</p><p>doença persistente.</p><p>‣ USG:</p><p>‣ Avaliar involução do útero e dos cisto</p><p>tecaluteínicos</p><p>‣ Detectar invasão miometrial</p><p>‣ RX tórax</p><p>‣ Iden;ficar possíveis metástases</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ Manter método contracep;vo hormonal</p><p>eficiente</p><p>‣ Não deve usar DIU, pois apesar de ser</p><p>eficiente, ele dificulta a visualização no</p><p>USG.</p><p>‣ Deve ser man;do para que a paciente não</p><p>engravide novamente. Se ela engravidar, as</p><p>concentrações de ß-hCG aumentarão e o</p><p>acompanhamento da sua concentração será</p><p>prejudicado.</p><p>Neoplasias trofoblásticas gestacional</p><p>‣ As neoplasias são:</p><p>• Mola invasora</p><p>• Coriocarcinoma gestacional</p><p>• Tumor trofoblás;co do sí;o placentário</p><p>• Tumor trofoblás;co epitelioide</p><p>‣ Após o esvaziamento, faz a citopatologia</p><p>que pode indicar formas benignas ou</p><p>malignas. Se indicar doença maligna, o</p><p>seguimento não é feito e já trata o câncer.</p><p>Mola invasora</p><p>‣ Representa uma sequela da mola</p><p>hida;forme e caracteriza-se pela presença</p><p>de vilosidades molares que invadem</p><p>profundamente o miométrio, podendo</p><p>invadir a vagina.</p><p>‣ 15% de diagnós;cos clínicos</p><p>‣ É a forma mais encontrada de neoplasia</p><p>trofoblás;ca gestacional posterior a mola</p><p>hida;forme.</p><p>‣ São localmente invasivas, mas não tem</p><p>tendencia para metástases.</p><p>Coriocarcinoma</p><p>‣ Origem: sincício e citotrofoblasto</p><p>‣ É uma forma extremamente agressiva da</p><p>neoplasia trofoblás;ca gestacional.</p><p>‣ Caracteriza-se pela invasão profunda do</p><p>miométrio e dos vasos sanguíneos,</p><p>causando hemorragia e necrose.</p><p>‣ O coriocarcinoma dissemina-se de maneira</p><p>rápida por via hematogênica. Emite</p><p>metástases preferenc ia lmente nos</p><p>pulmões, vagina, jgado e sistema nervoso</p><p>central.</p><p>‣ Pode ser secundário a qualquer ;po de</p><p>gestação (molar ou não molar). Porém,</p><p>geralmente tem a mola hida;forme como</p><p>antecedente.</p><p>Tumor trofoblástico placentário</p><p>‣ Origem: trofoblasto intermediário.</p><p>‣ É um pouco diferente das outras, pois</p><p>aparece após a gestação. Ou seja, tem o</p><p>filho e vai para casa e passa a ter</p><p>irregularidade menstrual.</p><p>‣ Tem esse nome pois cresce onde a placenta</p><p>se implantou na gestação.</p><p>‣ Originam-se com maior frequência após</p><p>gestações a termo.</p><p>‣ Caracterís;cas:</p><p>• Ausência de vilosidade coriônica</p><p>• Proliferação das células do trofoblasto</p><p>intermediário.</p><p>• Níveis elevados de HLP (hormônio</p><p>lactogênio placentário) - produzidos pelo</p><p>trofoblasto intermediário.</p><p>• Não possui níveis elevados de ß-hCG, pois</p><p>n ã o s e t rata d o c re s c i m e nto d o</p><p>sincíciotrofoblasto.</p><p>• Crescimento de padrão infiltra;vo</p><p>‣ As pacientes têm sangramento irregular por</p><p>meses ou anos após a gestação.</p><p>Tumor trofoblástico epitelioide</p><p>‣ Origem: trofoblasto intermediário</p><p>‣ Originam-se com maior frequência após</p><p>gestações a termo.</p><p>‣ Caracterís;cas:</p><p>• Há elevação do HLP (produzido pelo</p><p>trofoblasto intermediário)</p><p>• Invadem profundamente o colo do útero e</p><p>o segmento inferior do útero.</p><p>• Crescimento de padrão nodular</p><p>Marcella Ayres</p><p>4º SEMESTRE - MEDICINA SC</p><p>‣ As pacientes apresentam sangramentos</p><p>irregulares</p><p>Diagnóstico</p><p>‣ Diagnós;co de NTG pode ser feito quando</p><p>atender um dos seguintes conjuntos de</p><p>sinais e sintomas:</p><p>• 1) Persistência do sangramento, durante o</p><p>seguimento após o esvaziamento.</p><p>• 2) Útero aumentado; sintomas de gestação</p><p>pers istentes; c istos tecaluteínicos</p><p>persistentes; metástases</p><p>• 3) Diagnós;co anatomopatológico de</p><p>carcinoma já no tratamento inicial da</p><p>molés;a trofoblás;ca.</p><p>Critérios diagnósticos</p><p>‣ Há também critérios diagnós;cos para as</p><p>NTG’s. A presença de apenas um critério já</p><p>confirma diagnós;co de NTG. Há 3 critérios,</p><p>sendo eles:</p><p>• 1) Pelo menos quatro valores de hCG em</p><p>platô por no mínimo 3 semanas (dias 1, 7,</p><p>14 e 21)</p><p>• No seguimento de mola hida;forme</p><p>espera-se uma curva descendente da</p><p>concentração de hCG. Neste caso, ela</p><p>não desce e nem sobe, mas sim se</p><p>mantém (platô).</p><p>• Neste caso o platô não é caracterís;co</p><p>de uma nova gestação.</p><p>• 2) Elevação dos {tulos de hCG em 3 ou</p><p>mais medidas consecu;vas, num período</p><p>superior a duas semanas pós esvaziamento</p><p>molar (dias 1, 7 e 14)</p><p>• A elevação do hCG pode ser tanto por</p><p>uma NTG ou por uma nova gestação.</p><p>• 3 ) D i a g n ó s ; c o h i s t o l ó g i c o d e</p><p>coriocarcinoma</p><p>• Quando faz o esvaziamento o produto é</p><p>levado para análise, se houver resultado</p><p>de NTG, já trata, sendo dispensado o</p><p>seguimento pós esvaziamento de mola.</p><p>Estadiamento</p><p>‣ É dividido em 4 estágios</p><p>• I - Doença restrita ao útero</p><p>• II - NTG ultrapassa o útero, mas é limitado</p><p>ao trato genital (pelve, vagina, anexos,</p><p>ligamento largo)</p><p>• III - NTG com extensão para os pulmões,</p><p>com ou sem acome;mento do trato</p><p>genital</p><p>• IV - Todos os outros sí;os de metástases</p><p>Tratamento</p><p>‣ Histerectomia</p><p>• Quando a paciente ;ver prole cons;tuída</p><p>e não deseja ter mais filhos OU em</p><p>estágios mais avançados.</p><p>‣ Quimioterapia</p><p>• Uso de metotrexato</p><p>• Quando não houver metástases tem cura</p><p>de 100%</p><p>‣ Poliquimioterapia</p><p>• Pode associar outras quimioterapias ao</p><p>metotrexato.</p><p>Seguimento</p><p>‣ Segue o da mola hida;forme.</p><p>‣ Dosagem de ß-hCG semanal ou quinzenal</p><p>até a normalização dos valores por 3</p><p>dosagens consecu;vas. Após isso faz a</p><p>dosagem mensal durante 6 meses.</p><p>Marcella Ayres</p>