Diretriz ESPEN - Nutrição clínica na doença hepática

Prévia do material em texto

<p>DIRETRIZ PRÁTICA</p><p>DA ESPEN</p><p>NUTRIÇÃO CLÍNICA NA DONÇA HEPÁTICA</p><p>Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica</p><p>Hospital Universitário Alcides Carneiro</p><p>Discente: Iara Santos Ramos</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Baseada na diretriz científica atual da ESPEN</p><p>sobre Nutrição Clínica em Doenças Hepáticas.</p><p>Foi encurtado e transformado em fluxogramas</p><p>para facilitar o uso na prática clínica.</p><p>As recomendações não foram alteradas, apenas</p><p>reorganizadas</p><p>OBJETIVO: Abordar questões clinicamente</p><p>relevantes no manejo nutricional e metabólico de</p><p>pacientes adultos com doença hepática.</p><p>Diagnóstico do estado nutricional na doença hepática</p><p>Impacto da desnutrição Composição corporal e sarcopenia Gasto energético</p><p>DHGNA, Cirrose e TXH ➨</p><p>Avaliar sarcopenia (preditor de</p><p>mortalidade e morbidade)</p><p>Métodos radiológicos</p><p>(Absorciometria de raios-</p><p>X de dupla energia)</p><p>também podem ser</p><p>usados para diagnosticar</p><p>sarcopenia.</p><p>Prejudica as funções</p><p>metabólicas hepáticas</p><p>Pode causar esteatose</p><p>hepática grave</p><p>Pacientes com doença</p><p>hepática devem ser</p><p>examinados quanto à</p><p>desnutrição usando uma</p><p>ferramenta validada.</p><p>A força de pressão</p><p>manual pode ser usada</p><p>para avaliar a sarcopenia</p><p>IHA, EHA e Cirrose ➨ GER</p><p>aumentado (18-30%)</p><p>DHGNA ➨ GER normal</p><p>Se possível, o GER deve ser medido por</p><p>calorimetria indireta devido a</p><p>variabilidade interindividual.</p><p>TXH - Transplante Hepático</p><p>IHA - Insuficiência Hepática Aguda</p><p>EHA - Esteatose Hepática Alcoólica</p><p>DHGNA - Doença Hepática gordurosa não alcoólica</p><p>GER - Gasto energético de repouso</p><p>Doença Hepática crônica + Sedentário</p><p>Devem receber um suprimento</p><p>energético total de 1,3 X TMB</p><p>Complicações associadas a nutrição médica na doença hepática</p><p>PNAC</p><p>PNALDO</p><p>Lactentes e crianças</p><p>Pode causar PNAC.</p><p>Neste caso, pode-se utilizar emulsões</p><p>lipídicas enriquecidas com ácidos graxos</p><p>ômega 3</p><p>Em adultos com suspeita de PNALDO,</p><p>pode-se utilizar emulsões lipídicas com</p><p>relação n6/n3 reduzida</p><p>PNAC - Colestase associada a nutrição</p><p>parenteral (⬇ formação ou fluxo da bile)</p><p>PNALDO - Doença hepática associada</p><p>a nutrição parenteral</p><p>Insuficiência Hepática aguda (parte 1)</p><p>CONSEQUÊNCIAS METABÓLICAS</p><p>Perda da função dos hepatócitos</p><p>NUTRIÇÃO ORAL</p><p>Encefalopatia hepática leve + reflexos de tosse e</p><p>deglutição intactos ➨ NO</p><p>Falência de múltiplos órgãos</p><p>Distúrbio no metabolismo de CHO, PTN e LIP</p><p>Produção hepática prejudicada de glicose</p><p>Depuração de lactato</p><p>Catabolismo proteico associado ao</p><p>excesso de AA e amônia no sangue</p><p>IHA + OBESIDADE</p><p>⬆ Risco de morte ou necessidade de transplante</p><p>⬆ Risco de mortalidade após o transplante</p><p>Metas alimentares não alcançadas apenas com</p><p>NO ➨ Suplementos nutricionais orais</p><p>Doença hiperaguda grave + encefalopatia hepática +</p><p>amônia arterial altamente elevada + risco de edema</p><p>cerebral ➨ Adiar suporte nutricional proteico por 24/48h</p><p>até que a hiperamonemia seja controlada</p><p>Quando a administração de proteínas for reiniciada, é</p><p>necessário monitorar a amônia arterial</p><p>Insuficiência Hepática aguda (parte 2)</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL NUTRIÇÃO PARENTERAL</p><p>A prática clínica atual adotada em muitas unidades</p><p>hepáticas europeias demostra a segurança e a</p><p>viabilidade da NE em pacientes com IHA.</p><p>Deve ser usada como tratamento de segunda linha</p><p>em pacientes que não podem ser alimentados</p><p>adequadamente por via oral/ NE.</p><p>Pacientes com IHA sem desnutrição:</p><p>Sem previsão de retorno a nutrição oral nos</p><p>próximos 5 a 7 dias ➨ Nutrição Enteral</p><p>Pacientes com IHA desnutridos:</p><p>NE ou NP devem ser iniciadas imediatamente</p><p>Podem ser fornecidas fórmulas enterais padrão</p><p>(sempre iniciando com doses baixas)</p><p>IHA + Impossibilidade de se alimentar via oral:</p><p>NE via sonda nasogástrica/nasojejunal</p><p>NUTRIÇÃO ORAL E SUPLEMENTAÇÃO</p><p>EHA + Desnutrição + Cirrose Via Oral Suplementação</p><p>Reflexos de tosse e deglutição intactos</p><p>Alcance das metas de ingestão de energia e PTN</p><p>Pacientes com EHA grave geralmente tem deficiência</p><p>de oligoelementos e vitaminas</p><p>Esteatohepatite alcoólica (parte 1)</p><p>Espera-se uma sobrevida menor em</p><p>comparação com pacientes não</p><p>desnutridos</p><p>Deve-se utilizar o acompanhamento</p><p>nutricional individualizado para</p><p>melhorar a ingestão alimentar.</p><p>Terapia nutricional (NE ou NP)</p><p>Deve ser ofertada a pacientes que não</p><p>conseguem satisfazer as necessidades</p><p>através da via oral</p><p>Deve ser utilizada quando os pacientes</p><p>não conseguem satisfazer as suas</p><p>necessidades calóricas através da VO</p><p>Deve ser usado como terapia de</p><p>primeira linha</p><p>Deve ser administrado como</p><p>suplemento noturno</p><p>Esteatohepatite alcoólica (parte 2)</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>NUTRIÇÃO MÉDICA NO EHA GRAVE</p><p>NUTRIÇÃO PARENTERAL</p><p>Demostrou ser tão eficaz quanto os esteroides</p><p>isoladamente</p><p>Garante a ingestão adequada de energia e proteínas sem</p><p>aumentar o risco de encefalopatia hepática</p><p>⬇ Taxa de mortalidade</p><p>Recomendação:</p><p>Fórmulas padrão, preferencialmente com alta</p><p>densidade energética (21,5 kcal/ml)</p><p>NP deve ser INICIADA IMEDIATAMENTE em:</p><p>Pacientes moderadamente ou gravemente desnutridos com</p><p>EHA grave que não podem se alimentar por via oral/enteral.</p><p>NP deve ser CONSIDERADA em:</p><p>Pacientes com vias aéreas desprotegidas e encefalopatia hepática</p><p>quando os reflexos de tosse e deglutição estão comprometidos</p><p>OU</p><p>Pacientes em que a NE é contraindicada</p><p>Vitaminas hidrossolúveis, lipossolúveis, eletrólitos</p><p>e oligoelementos devem ser administrados</p><p>diariamente desde o início da NP</p><p>Em pacientes com EHA grave, a NP deve ser</p><p>administrada como em pacientes gravemente enfermos</p><p>Pacientes com EHA grave em NO/NE:</p><p>Jejum > 12h - Infusão intravenosa de glicose (2-3 g/kg/dia)</p><p>Jejum > 72h - NP total</p><p>Esteatohepatite não alcoólica (parte 1)</p><p>COMORBIDADESOBESIDADE</p><p>DHGNA</p><p>+</p><p>OBESIDADE</p><p>Tratamento de 1º linha:</p><p>Intervenção no estilo de vida</p><p>Atividade física</p><p>SUPLEMENTOS NUTRIÇÃO MÉDICA</p><p>Pode causar DHGNA</p><p>(condição precursora da</p><p>cirrose hepática).</p><p>Exercício Dieta Bariátrica</p><p>⬇ Gordura hepática</p><p>Não há dados sobre a</p><p>eficácia do exercício na</p><p>melhora da necroinflamação.</p><p>Dieta hipocalórica para</p><p>redução de peso</p><p>⬇ Risco de comorbidade</p><p>Melhora as enzimas hepáticas</p><p>Melhora a necroinflamação</p><p>Perda de peso</p><p>7 a 10% - Melhorar a esteatose e a</p><p>bioquímica hepática</p><p>> 10% - Melhora a fibrose</p><p>Seguir a diretriz atual sobre obesidade</p><p>Fracasso das dietas e</p><p>intervenções no estilo de vida</p><p>Cirurgia Bariátrica</p><p>Esteatohepatite não alcoólica (parte 2)</p><p>COMORBIDADES TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>Doença celíaca + DHGNA</p><p>OBESIDADE</p><p>DHGNA</p><p>SUPLEMENTOS</p><p>Adultos não diabéticos com DHGNA</p><p>DHGNA (tratamento):</p><p>Vitamina E - 800 UI de</p><p>a-tocoferol/dia</p><p>(melhora das enzimas</p><p>hepáticas e da histologia)</p><p>Recomendação:</p><p>Probióticos ou simbióticos</p><p>selecionados (melhoram as</p><p>enzimas hepáticas)</p><p>Contraindicações:</p><p>Antioxidantes</p><p>AG Ômega 3 Meta de ingestão:</p><p>25 kcal/kg/dia</p><p>2,0-2,5 g de PTN/kg/dia.</p><p>Pacientes obesos:</p><p>Seguir recomendação de</p><p>NE e NP para pacientes</p><p>com DHGNA</p><p>IMC <30 kg/m²</p><p>Devem ser administradas em</p><p>pacientes com DHGNA durante</p><p>doenças intercorrentes graves</p><p>NE e NP</p><p>Dieta sem glúten</p><p>melhora as enzimas e a</p><p>histologia do fígado</p><p>previne a progressão para</p><p>cirrose</p><p>melhora a patologia intestinal</p><p>Abstinência de álcool</p><p>reduz o risco de comorbidade</p><p>melhorar a bioquímica e a</p><p>histologia do fígado</p><p>Até que mais dados sobre sua</p><p>eficácia estejam disponíveis.</p><p>Cirrose hepática (parte 1)</p><p>RISCO DE DESNUTIÇÃO</p><p>Alta prevalência de:</p><p>Desnutrição Depleção</p><p>de PTN</p><p>Deficiência de</p><p>oligoelementos</p><p>Comprometimento do metabolismo de CHO, PTN e LIP Cirrose + Desnutrição</p><p>ACONSELHAMENTO DIETÉTICO</p><p>Pacientes cirróticos:</p><p>Aconselhamento nutricional específico</p><p>Acompanhamento da equipe</p><p>multidisciplinar (monitorar o EN e fornecer</p><p>orientações para alcançar as metas)</p><p>Melhores resultados a longo prazo</p><p>Quantidade de refeições: Condições de ⬆ do VET Obesidade</p><p>Depleção de glicogênio hepático</p><p>Comprometimento do metabolismo não oxidativo</p><p>da glicose (via anaeróbica)</p><p>Redução da taxa de síntese de albumina</p><p>⬇ da sobrevida em</p><p>comparação com</p><p>pacientes não</p><p>desnutridos.</p><p>3 a 5 refeições por dia</p><p>Períodos curtos de fome</p><p>Adicionar um lanche noturno para</p><p>melhorar o nível de proteína corporal total</p><p>Complicações</p><p>agudas</p><p>Ascite refratária</p><p>Desnutrição</p><p>⬆ Consumo energético</p><p>O ⬆ de energia não é recomendado em</p><p>pacientes com Sobrepeso/Obesidade</p><p>Implementar uma</p><p>intervenção no estilo</p><p>de vida para</p><p>redução de peso</p><p>Cirrose hepática (parte 2)</p><p>NECESSIDADES DE PROTEÍNA</p><p>Eutrofia + cirrose compensada</p><p>1,2 g de PTN/kg/dia</p><p>Cirrose + Desnutrição/sarcopenia</p><p>30/35 kcal/kg/dia</p><p>1,5 g de PTN/kg/dia</p><p>A ingestão proteica não deve ser</p><p>restrita em pacientes com cirrose devido</p><p>o aumento do catabolismo proteico.</p><p>Cirrose + Intolerância a PTN</p><p>0,25 g de PTN vegetal OU</p><p>0,25 g BCAA/kg/dia VO</p><p>Para facilitar a ingestão de PTN</p><p>Cirrose avançada</p><p>Suplementos orais de BCAA</p><p>de longo prazo</p><p>(0,25 g BCAA/kg/dia)</p><p>Melhora a qualidade de vida</p><p>Pacientes cirróticos:</p><p>Administrar micronutrientes para tratar</p><p>deficiências confirmadas ou suspeitas</p><p>Dieta com ⬇ teor de sódio:</p><p>Benéfica para o tratamento da ascite</p><p>Compromete a palatabilidade da dieta</p><p>⬆ risco de redução da ingestão alimentar</p><p>MICRONUTRIENTES NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL</p><p>Utilizar NE em pacientes que:</p><p>Não conseguem se alimentar VO</p><p>Não atingem a meta nutricional por VO</p><p>Utilizar NP em pacientes que:</p><p>VO ou NE são inviáveis</p><p>Transplante e cirurgia hepática (parte 1)</p><p>FASE PRÉ-OPERATÓRIA</p><p>CUIDADOS GERAIS</p><p>Avaliar o paciente para</p><p>desnutrição em tempo hábil a fim</p><p>de tratar a desnutrição antes da</p><p>cirurgia e melhorar o nível de PTN</p><p>corporal.</p><p>NECESSIDADES ENERGÉTICAS</p><p>Manutenção/melhora do EN</p><p>30-35 kcal/kg/dia</p><p>1,2 a 1,5 g de PTN/kg/dia</p><p>Pacientes obesos</p><p>25 kcal/kg/dia</p><p>2 a 2,5 g de PTN/kg/dia</p><p>BCAA E OUTROS REGIMES</p><p>ESPECIALIZADOS</p><p>Em adultos:</p><p>Utilizar regimes</p><p>nutricionais padrão</p><p>Regimes especializados não foram</p><p>superiores ao regime padrão em</p><p>termos de morbidade ou</p><p>mortalidade.</p><p>Em crianças:</p><p>Utilizar fórmulas</p><p>enriquecidas com BCAA</p><p>Melhorar a massa celular corporal</p><p>Transplante e cirurgia hepática (parte 2)</p><p>FASE PÓS-OPERATÓRIA</p><p>RISCO DE SARCOPENIA</p><p>Riscos após o transplante:</p><p>Obesidade sarcopenica</p><p>Síndrome metabólica</p><p>Objetivo da Avaliação nutricional:</p><p>Recuperação rápida da PTN</p><p>corporal total e da função</p><p>muscular.</p><p>NECESSIDADES ENERGÉTICAS</p><p>Nutrição Oral OU Enteral</p><p>Deve ser iniciada de 12 a 24h após</p><p>o transplante para reduzir a taxa</p><p>de infecção.</p><p>Após a fase pós-operatória aguda</p><p>30-35 kcal/kg/dia</p><p>1,2-1,5 g de PTN/kg/dia.</p><p>NUTRIÇÃO ENTERAL</p><p>NE + Probióticos selecionados</p><p>⬇ taxa de infecção</p><p>Fórmulas enriquecidas com BCAA</p><p>Podem ser usadas em pacientes</p><p>com Doença Hepática que</p><p>necessitam de NE.</p><p>NUTRIÇÃO PARENTERAL</p><p>Preferível a não alimentação</p><p>quando a NO/NE forem inviáveis</p><p>⬇ taxa de complicações</p><p>⬇ tempo de ventilação mecânica</p><p>⬇ tempo de permanência na UTI</p><p>A NP deve ser usada quando:</p><p>Pacientes com vias aéreas</p><p>desprotegidas</p><p>Pacientes com reflexos de tosse</p><p>e deglutição comprometidos</p><p>Pacientes em que a NE é</p><p>contraindicada</p><p>Referência:</p><p>BISCHOFF, Stephan C. et al. Diretriz prática da ESPEN: Nutrição clínica na doença hepática. Clinical Nutrition, EUA, v. 39,</p><p>p. 3533-3562, dez. 2020. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S026156142030457X?</p><p>via%3Dihub. Acesso em: 30 jul. 2024.</p>