EXAME FISICO VASCULAR Professor 2022

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<p>1</p><p>ANAMNESE</p><p>ARTÉRIAS</p><p>INTERAÇÃO COMUNITÁRIA IV</p><p>Prof. Dra. Nariman Lenza; Prof. Dra. Amanda Borges; Prof. Dra. Elexandra Bernardes Prof. Dr. Mateus</p><p>Goulart Alves; Prof. Me. Camilla Borges; Prof. Me. Iácara de Oliveira.</p><p>EXAME FÍSICO VASCULAR 2022</p><p> Sente dor no abdome, no flanco ou no dorso (sobretudo se for tabagista, idoso e diabético)?</p><p> Apresenta distensão abdominal ou constipação intestinal? Apresenta retenção urinária, dificuldade</p><p>para urinar ou cólica renal?</p><p> Se houver dor abdominal persistente, perguntar ao paciente: Apresenta “medo de se alimentar”,</p><p>perda de peso ou fezes pretas?</p><p> Sente alguma dor atípica nos membros inferiores?</p><p> Essa dor acontece após esforço físico e repouso?</p><p> A dor é suportável?</p><p> Sente dor ou cãibra nos membros inferiores durante a prática de exercícios físicos? (que é aliviada</p><p>pelo repouso em 10min. denominada claudicação intermitente).</p><p> Sente frieza, dormência ou palidez nos membros inferiores ou pés ou perda de pelos nas superfícies</p><p>anteriores das pernas?</p><p> IMPORTANTE: sempre comparar um membro com o outro.</p><p>ANAMNESE</p><p> Características que podem influenciar na aquisição de doenças vasculares.</p><p> Sexo, idade (aterosclerose, marizes em MMII, , vasculites, doenças autoimunumes: lupus, sífilis),</p><p>raça, antecedentes pessoais (diabetes, HAS, tuberculose, doenças cardíacas), cirurgias prévias,</p><p>fraturas, tipo de atividade laboral, tabaco (tem indiscutível ação deletéria sobre o sistema arterial,</p><p>causando vasoespasmo e edema da íntima, além de aumentar a adesividade plaquetária),</p><p>alimentação e medicamentos.</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>Dor: formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga.</p><p> A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica é a claudicação intermitente, que é</p><p>uma dor diretamente relacionada com a realização de exercício.</p><p> Se a isquemia se agravar, a dor, que aparecia, apenas, durante a deambulação, passa a surgir em</p><p>repouso, tornando-se mais intensa quando o paciente se deita, recendo o nome de dor em repouso</p><p>(diminuição do fluxo sanguíneo para os MMII).</p><p> A dor em repouso é um sintoma de extrema gravidade, pois indica isquemia intensa com risco de</p><p>gangrena.</p><p>PASSOS-MG</p><p>2</p><p>EXAME CLÍNICO</p><p>ALTERAÇÕES DA COR DA PELE</p><p> A cor da pele depende do fluxo sanguíneo,do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de</p><p>melanina. Nas doenças arteriais, as alterações da pele compreendem palidez, cianose,</p><p>eritrocianose, rubor, livedo reticular e o fenômeno de Raynaud.</p><p> A palidez aparece quando há diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo, como</p><p>ocorre na oclusão e no espasmo arterial.</p><p> Surge cianose quando o fluxo de sangue no leito capilar se toma muito lento, provocando consumo</p><p>de quase todo o oxigênio,com consequente aumento da hemoglobina reduzida.</p><p> A eritrocianose, coloração vermelho-arroxeada que ocorre nas extremidades dos membros com</p><p>isquemia intensa, aparece no estágio de pré-gangrena, sendo consequência da formação de</p><p>circulação colateral com dilatação de capilares arteriais e venosos, última tentativa do organismo</p><p>para suprir as necessidades de oxigênio dos tecidos.</p><p> O rubor ocorre principalmente nas doenças vasculares funcionais e se deve à vasodilatação</p><p>arteriolocapilar.</p><p> O livedo reticular é uma alteração da coloração da pele caracterizada por uma cianose em modo de</p><p>rede, circundando áreas de palidez.</p><p> O Fenomeno de Raynnald: É uma alteração da coloração da pele caracterizada por palidez, cianose</p><p>e rubor de aparecimento sequencial. Podem surgir palidez e cianose, cianose e rubor ou apenas</p><p>palidez ou cianose. Costuma ser desencadeado pelo frio e por alterações emocionais. Ex. Lupus</p><p> É observado em diversas arteriopatias, nas doenças do tecido conjuntivo e do sistema nervoso, em</p><p>afecções hematológicas, na compressão neurovascular cervicobraquial, em traumatismos</p><p>neurovasculares e em intoxicações exógenas por metais pesados e ergot.</p><p> Fisiopatologia: na primeira fase, ocorre vasospasmo com diminuição do fluxo sanguíneo para a</p><p>rede capilar das extremidades, que é a causa da palidez. Na segunda fase, desaparece o espasmo</p><p>das arteríolas e dos capilares arteriais e surge espasmo dos capilares venosos e vênulas,</p><p>determinando estase sanguínea que provoca maior extração de oxigênio com aumento da</p><p>hemoglobina reduzida, daí surgindo a cianose. Na terceira fase, desaparece o vasospasmo e ocorre</p><p>vasodilatação, sendo o leito capilar inundado por sangue arterializado, que torna a pele ruborizada.</p><p>ALTERAÇÃO DA TEMPERATURA DA PELE</p><p> A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou menor fluxo sanguíneo.</p><p> Nas doenças arteriais obstrutivas, a redução do aporte sanguíneo provoca diminuição da</p><p>temperatura da pele.</p><p> Nos casos agudos, a interrupção abrupta do fluxo sanguíneo provoca nítidas alterações da</p><p>temperatura abaixo do local da obstrução.</p><p> Nas obstruções crônicas há tempo para a formação de uma circulação colateral capaz de suprir</p><p>parcialmente as necessidades metabólicas dos tecidos, havendo, então, menor queda da</p><p>temperatura da pele.</p><p>ALTERAÇÕES TRÓFICAS</p><p> As alterações tróficas compreendem a atrofia da pele, a diminuição do tecido subcutâneo, a queda</p><p>de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas),calosidades, lesões</p><p>ulceradas de difícil cicatrização (ex: mal perfurante plantar), edema, sufusões hemorrágicas, bolhas</p><p>e gangrena. Lesões bolhosas na pele e trombose capilar, reconhecível à digito compressão,</p><p>influenciam fortemente os critérios para indicação de amputação de membros.</p><p> Úlceras isquêmica são mais dolorosas no decúbito horizontal em comparação aos membros</p><p>pendentes, em virtude da ausência da ação da gravidade sobre a circulação arterial naquela posição,</p><p>por esse motivo, a dor é mais intensa à noite.</p><p>3</p><p> Gangrena é a morte de tecidos em consequência de isquemia intensa, aguda ou crônica.</p><p> A gangrena úmida tem limites imprecisos, é dolorosa e se acompanha de edema e sinais</p><p>inflamatórios. Surge no diabetes,na tromboangiite obliterante, na trombose venosa profunda</p><p> Gangrena Seca: ocorre principalmente na arteriosclerose obliterante periférica, podendo ser vista</p><p>também na evolução tardia das oclusões arteriais agudas.</p><p> Gangrena gasosa: Há aporte de oxigênio, mas as células não conseguem aproveitá-lo devido às</p><p>endotoxinas bacterianas.</p><p>EDEMA</p><p> Localização.</p><p> Duração.</p><p> Evolução.</p><p> É resultante de inúmeros fatores, tais como: aumento da permeabilidade capilar por isquemia,</p><p>tendência dos pacientes a manterem os pés pendentes para aliviar a dor – dificultando o retorno</p><p>venoso, processo inflamatório nas arterites e, às vezes, trombose venosa associada.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> O exame físico das artérias compreende inspeção, palpação, ausculta, medida da pressão arterial nos</p><p>quatro membros e algumas manobras especiais.</p><p>INSPEÇÃO</p><p>esse vídeo mostra como fazer a inspeção de MMII – bem didático:</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=5Y-0OWZDbeo</p><p> Para que seja feita inspeção, o paciente deve ficar de pé e deitado. Nas manobras especiais,</p><p>descritas mais adiante, mudanças de posição e elevação ou abaixamento dos membros são úteis na</p><p>avaliação das alterações de coloração da pele.</p><p> Alterações de coloração (palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas), assimetria de membros e</p><p>de grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações,calosidades, gangrenas e micoses</p><p>interdigitais.</p><p> É fundamental observar eventuais batimentos arteriais que podem sugerir hipertensão arterial,</p><p>arteriosclerose, aneurisma ou fístula arteriovenosa.</p><p>PALPAÇÃO</p><p> À palpação, avaliam-se a temperatura da pele, comparando-se áreas homólogas em diferentes</p><p>níveis do corpo, a elasticidade, a umidade da pele, a ocorrência de tumoração, infiltração do derma</p><p>e tecido subcutâneo, manifestação de frêmito nos trajetos arteriais ou sobre tumoração,</p><p>pulsatilidade das artérias e endurecimento de suas paredes.</p><p> Temperatura: a avaliação deve ser feita em ambiente com temperatura amena e estável, pois o frio</p><p>ou calor intensos podem mascarar eventuais alterações e modificações da temperatura são mais bem</p><p>percebidas com o dorso da mão ou dos dedos.</p><p> Elasticidade da pele: feita pinçando-se uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e</p><p>polegar, avalia-se sua consistência e a mobilidade sobre os planos profundos. Avaliar consistência e</p><p>mobilidade.</p><p> Umidade da pele: A umidade da pele é avaliada com o dorso das mãos ou com as polpas digitais.</p><p> Frêmito: É a sensação tátil das vibrações produzidas pela turbilhonamento do sangue ao passar por</p><p>uma estenose ou dilatação. A intensidade do frêmito varia de acordo com o grau de estenose ou</p><p>dilatação e com a velocidade do fluxo sanguíneo. Frêmito sistólico ocorre nas estenoses e nos</p><p>aneurismas; o frêmito contínuo, nas fístulas arteriovenosas. Obs: pode-se torná-lo mais nítido ao</p><p>solicitar que o paciente faça algum exercício com o membro afetado. Pode ser graduado de+ a++++.</p><p>4</p><p>PALPAÇÃO DE PULSO</p><p>Objetivo: detectar diminuição ou ausência de pulso, viabilizando o diagnóstico de estenose ou oclusão.</p><p> As artérias acessíveis à palpação são:</p><p>carótida comum, temporal superficial,</p><p>facial e nasal, subclávia, braquial, radial,</p><p>cubital, aorta abdominal, ilíaca externa,</p><p>femoral comum, poplítea, tibial anterior,</p><p>dorsal do pé, tibial posterior e digitais,das</p><p>mãos e dos pés.</p><p> Como a palpação de todos os pulsos</p><p>demanda muito tempo, costuma-se</p><p>examinar rotineiramente apenas as</p><p>artérias carótidas, radiais, cubitais,</p><p>femorais, dorsais do pé e tibiais</p><p>posteriores. Se houver diminuição ou</p><p>ausência de um desses pulsos, é</p><p>necessário fazer o exame de todas as</p><p>outras artérias, principalmente no</p><p>segmento corporal com alterações.</p><p>Pulso radial</p><p> Estado da parede arterial. Em condições normais, a parede do vaso não apresenta tortuosidades e é</p><p>facilmente depressível.</p><p> Manobra de Osler: Esta manobra baseia-se na palpação da artéria radial após insuflação do</p><p>manguito acima da pressão sistólica. Diz-se que a manobra de Osler é positiva quando a artéria</p><p>permanece palpável, mas sem pulsações. Esta manobra é frequentemente positiva em idosos.</p><p>Classicamente, é considerada uma indicação de pseudo-hipertensão arterial, mas os estudos mais</p><p>recentes mostram que tanto sua sensibilidade quanto sua especificidade é baixa. No entanto,</p><p>permanece válida como um sinal de alerta nos pacientes com pressão arterial elevada.</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=s71fPNHGtg8</p><p> Frequência. É necessário contar sempre o número de pulsações durante um minuto inteiro,</p><p>comparando-se este valor com o número de batimentos cardíacos. A frequência do pulso varia com</p><p>a idade e em diversas outras condições fisiológicas. Em pessoas adultas, considera-se normal a</p><p>frequência de 60 a 100 bpm. > 100bpm (taquisfigmia ou taquicardia) < 60bpm (bradicardia).</p><p> Déficit de pulso. Significa que o número de batimentos cardíacos é maior que o número das</p><p>pulsações da artéria radial. Decorre do fato de algumas contrações ventriculares serem ineficazes,</p><p>isto é, não impulsionarem sangue para a aorta.</p><p> Ritmo. É dado pela sequência das pulsações. Se elas ocorrem em intervalos iguais, diz-se que o</p><p>ritmo é regular. Se os intervalos são variáveis - ora mais longos, ora mais curtos -, trata-se de ritmo</p><p>irregular. A irregularidade do pulso indica alteração do ritmo cardíaco - arritmia -, que pode ser</p><p>fisiológica ou patológica.</p><p> Amplitude ou magnitude. Essa característica é avaliada pela sensação captada em cada pulsação e</p><p>está diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu</p><p>esvaziamento durante a diástole. Quanto à amplitude, classifica-se o pulso em amplo ou magnus,</p><p>mediano e pequeno ou parvus. Bom exemplo de pulso amplo ou magnus é o da insuficiência</p><p>aórtica. Na estenose aórtica, observa-se o contrário, ou seja, o pulso é pequeno ou parvus.</p><p> Tensão ou dureza. Avalia-se a tensão ou dureza do pulso pela compressão progressiva da artéria.</p><p>Se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações, caracteriza-se pulso mole. Ao</p><p>contrário, se a interrupção da onda sanguínea exigir forte pressão, trata-se de pulso duro.</p><p>Denomina-se a situação intermediária de tensão mediana. A dureza do pulso depende da pressão</p><p>diastólica e não deve ser confundida com eventual endurecimento da parede arterial; pulso duro</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=s71fPNHGtg8</p><p>5</p><p>indica hipertensão arterial.</p><p> Tipos de onda. Com algum treino, consegue-se reconhecer os principais tipos de onda pulsátil</p><p> Comparação com a artéria homóloga. Verifica-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos radiais,</p><p>palpando simultaneamente as 2 artérias radiais; deste modo, procura-se comparar a amplitude das</p><p>pulsações. A desigualdade dos pulsos aparece nas afecções da crossa aórtica ou dos vasos que dela</p><p>emergem quando são sede de constrições ou oclusões.</p><p>Pulso carotídeo</p><p> Para examinar as artérias carótidas, o</p><p>médico coloca-se diante do paciente,</p><p>ficando este de pé ou sentado.</p><p> O pulso carotídeo direito é palpado com a</p><p>polpa do polegar esquerdo, que afasta a</p><p>borda anterior do músculo</p><p>esternocleidomastóideo, ao mesmo tempo</p><p>em que procura as pulsações, perceptíveis</p><p>um pouco mais profundamente.</p><p> As polpas dos dedos médio e indicador</p><p>fixam-se sobre as últimas vértebras</p><p>cervicais.</p><p> Para a palpação da artéria carótida</p><p>esquerda, usa-se a mesma técnica com a</p><p>mão direita.</p><p> A palpação da carótida também pode ser</p><p>feita com o paciente em decúbito dorsal,</p><p>com a cabeça levemente fletida e o médico</p><p>postado à sua direita, assim palpam-se os</p><p>batimentos arteriais com as polpas dos</p><p>dedos indicador, médio e anular.</p><p>Pulso temporal superficial</p><p> A artéria temporal superficial deve ser palpada com o dedo indicador, acima da articulação</p><p>temporomandibular, logo adiante do trago.</p><p> Pode-se palpar também o ramo frontal, situado acima da arcada supraorbitária</p><p> O paciente pode ficar sentado, de pé ou em decúbito dorsal.</p><p>Pulso subclávio</p><p> A artéria subclávia é palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser</p><p>examinado.</p><p> O médico fica à frente, ao lado ou atrás do paciente e procura sentir a subclávia com os dedos indicador,</p><p>médio e anular, na fossa supraclavicular, profundamente e posteriormente à clavícula.</p><p> Este pulso é difícil de encontrar, em especial nos indivíduos brevilíneos e obesos.</p><p>Pulso axilar</p><p> A artéria axilar pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal.</p><p> O médico coloca-se ao lado do membro a ser examinado.</p><p> Enquanto a mão homolateral sustenta o braço ou antebraço do paciente, em leve abdução, os dedos</p><p>indicador, médio e anular da mão contralateral procuram comprimir a artéria axilar contra o colo do</p><p>úmero, no oco axilar.</p><p>Pulso braquial</p><p> A artéria braquial é palpável em toda a sua extensão, sendo mais acessível, contudo, no seu terço</p><p>distal.</p><p>6</p><p> O paciente fica sentado ou em decúbito dorsal e o médico se posta ao lado do membro a ser</p><p>examinado; com a mão homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve flexão sobre o</p><p>braço, enquanto os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral sentem as pulsações da</p><p>artéria no sulco bicipital, abarcando o braço do paciente e utilizando o polegar como ponto de fixação</p><p>na face lateral do braço.</p><p>Pulso cubital</p><p> A artéria cubital pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal.</p><p> O médico fica na frente ou ao lado do paciente, conforme esteja ele sentado ou deitado; com a mão</p><p>homolateral, segura a mão do paciente, fazendo leve flexão, e com os dedos indicador, médio e anular</p><p>da mão contralateral procura sentir as pulsações da artéria cubital, situada entre os músculos flexor</p><p>superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo, utilizando o polegar como ponto de apoio no dorso do</p><p>punho.</p><p>Pulso aórtico abdominal</p><p> A</p><p>aorta é palpada com o paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas sobre a bacia para</p><p>promover relaxamento dos músculos abdominais.</p><p> O médico fica à direita do paciente e, com a mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre</p><p>o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionando-a contra a coluna vertebral.</p><p> A mão esquerda deve apoiar-se sobre a direita para ajudar na compressão.</p><p>7</p><p>As artérias ilíacas externas e comuns</p><p> As artérias ilíacas externas e comuns podem ser palpadas com o paciente em decúbito dorsal com as</p><p>coxas levemente fletidas sobre a bacia.</p><p> O médico fica do lado a ser examinado e, com os dedos indicador, médio e anular da mão do mesmo</p><p>lado, comprime a parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média do</p><p>ligamento inguinal.</p><p> A mão oposta pode apoiar-se sobre a outra, auxiliando a compressão.</p><p> Este pulso costuma ser difícil de palpar nos indivíduos obesos e musculosos.</p><p>Pulso femoral</p><p> A artéria femoral é palpada na região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua</p><p>porção média.Com o paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do lado que será examinado</p><p>e, com os dedos indicador, médio e anular, procura sentir as pulsações da artéria femoral comum</p><p>no triângulo de Scarpa.</p><p> Como a artéria femoral comum é superficial, não se deve fazer sobre ela muita compressão,</p><p>principalmente nos indivíduos magros, pois isso pode provocar estreitamento do lúmen arterial</p><p>com formação de um "falso" frêmito.</p><p>Pulso poplíteo</p><p>- A artéria poplítea é de difícil palpação, principalmente nos indivíduos obesos e musculosos.</p><p>1. Primeira técnica. Com o paciente em decúbito ventral, o médico se posta à sua direita e, com a mão</p><p>esquerda, faz leve flexão da perna do paciente para diminuir a tensão do oco poplíteo.</p><p>- Firmando os dedos indicador, médio e anular na face anterior do joelho, o examinador aprofunda o</p><p>polegar no oco poplíteo e tenta sentir as pulsações da artéria ali situada.</p><p>2. Segunda técnica: com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser examinada semifletida, o</p><p>médico se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as mãos; fixa os polegares na patela e aprofunda</p><p>os dedos indicador, médio e anular de ambas as mãos no oco poplíteo.</p><p>- Enquanto os dedos de uma das mãos fazem compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da</p><p>artéria.</p><p>Pulso tibial anterior</p><p> A artéria tibial anterior é palpada no terço distal da perna, entre os músculos extensor do hálux e</p><p>extensor longo dos dedos.</p><p> O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho.</p><p> O médico coloca-se do lado do membro em exame, firmando o pé do paciente, em dorsiflexão, com</p><p>uma das mãos.</p><p> Com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria no</p><p>local referido.</p><p>Pulso pedioso</p><p> A artéria pediosa é palpada entre o primeiro e o segundo metatarsianos.</p><p> O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho.</p><p> O médico fica ao lado do membro a ser examinado e palpa a artéria com os dedos indicador, médio e</p><p>anular de uma das mãos; com a outra, fixa o pé do paciente em dorsiflexão.</p><p>Pulso tibial posterior.</p><p> A artéria tibial posterior é palpada na região retromaleolar interna com o paciente em decúbito dorsal,</p><p>com leve flexão do joelho.</p><p> O médico fica ao lado do membro a ser examinado, sustentando o calcanhar do paciente com a mão</p><p>homóloga; com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da</p><p>8</p><p>Manobras para avaliação do fluxo arterial nas extremidades</p><p>artéria na região retromaleolar, fixando o polegar na região maleolar externa</p><p>AUSCULTA</p><p> Objetivo: perceber alterações no fluxo laminar.</p><p> Com o objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares</p><p>do corpo. Os sopros podem ter intensidade variável, sendo conveniente quantificá-los em cruzes ( + a</p><p>++++ ). Tornam-se mais nítidos após exercícios intensos. Podem ser sistólicos (estenose ou dilatação</p><p>da artéria), ou contínuos (fístulas).</p><p>MEMBROS INFERIORES:</p><p> Manobra da marcha</p><p> A prova da marcha consiste em fazer o paciente andar cadenciadamente, medindo-se a distância e o</p><p>tempo necessários para que ocorra dor nos membros inferiores e incapacidade funcional.</p><p> Indicação: pacientes com claudicação intermitente.</p><p> Parâmetros: tempo de claudicação (quando o paciente começa a sentir dor), e tempo de incapacidade</p><p>funcional( quando o paciente é obrigado a parar devido á dor).</p><p> Manobra da isquemia provocada: vídeo simples, mas explica super bem!</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=DNhvwXiOz3Q</p><p> Compreende três tempos:</p><p> No primeiro tempo, com o paciente em decúbito dorsal, o médico observa a coloração das regiões</p><p>plantares.</p><p> No segundo tempo, o paciente eleva os membros inferiores até um ângulo de 90°, mantendo-os nesta</p><p>posição durante 1 min com a ajuda das mãos colocadas na face posterior das suas coxas, Após I min,</p><p>observa-se a coloração das regiões plantares. Em condições normais, não há alteração da coloração</p><p>ou, se houver, será muito discreta. Havendo isquemia, aparece palidez na região plantar do membro</p><p>comprometido, tanto mais intensa quanto maior fora deficiência de irrigação.</p><p> No terceiro tempo, os membros voltam à posição horizontal, observando-se, então, o tempo</p><p>necessário para o retorno da coloração normal. Em pessoas normais, isso se faz em 5a I2 segundos.</p><p>9</p><p> Manobra do enchimento venoso</p><p> No primeiro tempo, com o paciente sentado e com as pernas</p><p> pendentes, o médico observa o estado de enchimento das veias do dorso dos pés.</p><p> A seguir, no segundo tempo, solicita-se a ele deitar-se elevando os membros inferiores a cerca de 90°,</p><p>após o que o examinador massageia as veias superficiais, esvaziando-as com movimentos deslizantes</p><p>da mão em direção à coxa.</p><p> No terceiro tempo, o paciente reassume a posição sentada rapidamente, deixando os pés pendentes</p><p>outra vez.Determina-se, então, o tempo necessário para o enchimento das veias.</p><p>MEMBROS SUPERIORES</p><p> Manobra de Adson. Esta manobra é</p><p>utilizada para o diagnóstico de compressão</p><p>da artéria subclávia e do plexo braquial</p><p>pelo músculo escaleno anterior, costela</p><p>cervical, processo transverso longo da 7ª</p><p>vértebra cervical ou bridas fibróticas.</p><p> No primeiro tempo, coloca-se o paciente</p><p>sentado com os membros superiores</p><p>apoiados sobre os joelhos; feito isso, o</p><p>médico palpa o pulso radial e ausculta a</p><p>região supraclavicular, do lado que está</p><p>sendo examinado.</p><p> No segundo tempo, enquanto o médico</p><p>palpa o pulso radial, solicita-se ao paciente</p><p>que faça uma inspiração profunda,</p><p>retendo-a, seguida de extensão forçada da</p><p>cabeça, que é girada para o lado em</p><p>exame.</p><p> O médico permanece auscultando a região</p><p>supraclavicular; se houver compressão da</p><p>artéria subclávia, o pulso radial diminui de</p><p>intensidade ou desaparece e surge um</p><p>sopro na região supraclavicular (o sopro</p><p>desaparece se a manobra provocar oclusão</p><p>total da artéria).</p><p> O paciente pode queixar-se de parestesia</p><p>ou dor no membro superior e, além disso, é</p><p>possível observar palidez na região palmar.</p><p>10</p><p>VEIAS</p><p> Manobra de Allen</p><p> A manobra de Allen busca detectar oclusão da artéria ulnar ou da artéria radial, sendo realizada em</p><p>quatro tempos.</p><p> No primeiro tempo, o paciente fica sentado com os membros superiores estendidos à sua frente,</p><p>mantendo as regiões palmares voltadas para cima.</p><p> No segundo tempo, o médico palpa a artéria radial com o polegar, fixando os demais dedos no dorso</p><p>do punho do paciente.</p><p> No terceiro tempo, enquanto comprime a artéria radial, o médico solicita ao paciente fechar a mão</p><p>com força, de modo a esvaziá-la de sangue.</p><p> No quarto tempo, mantendo-se a artéria radial comprimida, solicita-se ao paciente que abra a mão</p><p>sem estender os dedos. Em condições</p><p>normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos.</p><p>Havendo estenose ou oclusão da artéria ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não é</p><p>uniforme, formando placas.</p><p>Imagem acima: Representação esquemática das principais veias perfurantes da coxa e da perna. Os números em cm</p><p>representam a distância entre a perfurante e a planta do pé.</p><p>ANAMNESE</p><p> Para diagnóstico de doenças venosas: relevante avaliar os antecedentes pessoais, incluído o número</p><p>de gestações, cirurgias prévias, traumatismo, longo período acamado, imobilização prolongada,</p><p>11</p><p>desidratação, antecedentes de neoplasias, atividade esportiva de alto impacto e uso de</p><p>anticoncepcionais orais.</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p> Principais sintomas e sinais das doenças venosas são: dor, alterações tróficas (hiperpigmentação,</p><p>eczema), dermolipoesclerose, úlceras, hemorragias, hiperidrose e celulite.</p><p> Dor. Principal queixa dos pacientes com varizes dos membros inferiores, sendo relatada de diferentes</p><p>maneiras: peso nas pernas, queimação, ardência, cansaço, cãibras, formigamento, fincada, pontada ou</p><p>ferroada. Dor de instalação súbita, associada a edema com empastamento muscular e cianose, deve</p><p>levantar a suspeita de TVP. Nas microvarizes, a dor costuma ser relatada como queimação ou ardência</p><p>local.</p><p> As varizes de médio e grande calibres geralmente provocam sensação de peso, cansaço,</p><p>formigamento e/ou queimação nos pés.</p><p>ALTERAÇÕES TRÓFICAS</p><p> As principais são edema, celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e Lipodermatoesclerose.</p><p> Edema. Costuma surgir (na IVC) costuma surgir no período vespertino e desaparece com o repouso. O</p><p>edema é mole e depressível, localiza-se de preferência nas regiões perimaleolares ,mas pode alcançar</p><p>o terço proximal das pernas na insuficiência venosa grave.</p><p> Celulite. À medida que o edema se torna crônico, acumulam-se substancias proteicas no interstício do</p><p>tecido celular subcutâneo. A presença dessa substancia desencadeia reações inflamatórias da pele e</p><p>do tecido subcutâneo. A pele adquire coloração castanho-avermelhada com aumento da temperatura</p><p>e dorna região correspondente.</p><p> Hiperpigmentação. Manchas de coloração acastanhada na pele, esparsas ou confluentes.</p><p> Dermatite ocre. Condição indicativa de estágio avançado da doença, decorre do depósito de</p><p>hemossiderina na camada basal da derme.</p><p> Eczema ou dermatite de estase. Podendo se apresentar de maneira aguda e crônica.</p><p> Úlcera. Trata-se de uma complicação da IVC grave, em razão de varizes ou TVP. A úlcera é rasa, tem</p><p>bordas nítidas, apresentando, em geral, uma secreção serosa ou seropurulenta, é menos dolorosa</p><p>que a úlcera isquêmica. Em geral as úlceras situadas acima do terço médio da perna têm outra</p><p>etiologia que não a IVC.</p><p> Hemorragias. As varizes, principalmente as dérmicas, podem se romper, espontaneamente ou após</p><p>trauma, causando hemorragias.</p><p> Hiperidrose. Na IVC de longa duração e de grau acentuado, é comum o aparecimento de sudorese</p><p>profusa no terço distal da perna.</p><p> Lipodermatoesclerose. Repetidos episódios de celulite e ulcerações cicatrizadas, determinan atrofia,</p><p>da pele e tecido subcutâneo,com dimunuição da espessura da perna.</p><p> Dermolipopoesclerose: nos pacientes com insuficiência venosa crônica, os repetidos surtos de celulite e</p><p>as ulcerações que cicatrizam acabam determinando fibrose acentuada do tecido subcutâneo e da pele,</p><p>com diminuição da espessura da perna, que adquire o aspecto de "gargalo de garrafa”. A fibrose</p><p>provoca anquilose da articulação tibiotársica, a qual prejudica acentuadamente o retorno venoso, por</p><p>interferir no mecanismo da bomba venosa.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> O exame físico das veias deve ser realizado, com o paciente inicialmente na posição de pé e, a seguir,</p><p>deitado, sempre usando o mínimo de roupa. Compreende a inspeção, palpação, a ausculta, e</p><p>algumas manobras especiais.</p><p>INSPEÇÃO</p><p> Para se ter uma visão de conjunto, a inspeção é feita inicialmente com o paciente de pé, ficando o</p><p>12</p><p>Manobras Especiais</p><p>médico postado a uma distância de cerca de 2 metros.</p><p> Examina-se o paciente de frente, de perfil (direito e esquerdo) e de costas.</p><p> Para isso, ele vai girando em torno de si.</p><p> A inspeção panorâmica possibilita detectar deformidades da bacia e tronco e assimetria dos membros.</p><p> Assim é possível observar com mais facilidade a presença de varizes e sua distribuição dos pés às</p><p>coxas, além de circulação colateral na raiz da coxa, região pubiana, a parede abdominal e a torácica.</p><p> A seguir é feita a inspeção próxima ao paciente, observando-se os detalhes das lesões.</p><p> De perto se pode ver melhor os eritemas, cianose, as púrpuras, as petéquias e as teleangectasias.</p><p>PALPAÇÃO</p><p> Pesquisa alteração da temperatura, da umidade e da sensibilidade da pele e do tecido subcutâneo, as</p><p>características do edema e o estado da parede venosa, que pode ter consistência elástica normal ou</p><p>estar espessada, de consistência endurecida.</p><p> Presença de frêmitos espontânes.</p><p> É indispensável a palpação dos pulsos periféricos dos pacientes com varizes, pois ausência de pulsos</p><p>pode contraindicar eventual cirurgia.</p><p>AUSCULTA</p><p> Detectar sopros espontâneos que podem aparecer nas fístulas arteriovenosas, ou provocados, como</p><p>ocorre na grande insuficiência da crossa da safena interna.</p><p> Manobra de Homans.</p><p> Manobra consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa das</p><p>veias profundas da perna.</p><p> Se a dorsiflexão provocar dor intensa na panturrilha, a manobra é positiva, indicando a possibilidade de</p><p>trombose venosa.</p><p> Manobra de Olow</p><p> Consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo.</p><p> Se a compressão provocar dor intensa, a manobra é positiva, levantando a suspeita de trombose venosa</p><p>profunda das veias da perna.</p><p> Uma variante desta manobra consiste na compressão da musculatura da panturrilha com a mão em</p><p>garra.</p><p> Manobra de Denecke-Payr</p><p> Esta manobra consiste na compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo.</p><p> Se a compressão provocar dor intensa, ela é positiva e indica a possibilidade de trombose profunda das</p><p>veias profundas do pé.</p><p> Manobra da Bandeira</p><p>Durante a palpação, com as mãos espalmadas sob a</p><p>panturrilha do paciente, tenta-se movimentar as</p><p>panturrilhas. Em casos de TVP, haverá menor mobilidade</p><p>da musculatura afetada (panturrilhas empastadas).</p><p>13</p><p>MICROCIRCULAÇÃO</p><p>ANAMNESE</p><p> Nos antecedentes pessoais, é importante pesquisar a ocorrência de infecções da pele e do tecido</p><p>subcutâneo (erisipela), de cirurgia ou traumatismo no trajeto dos principais coletores linfáticos e nas</p><p>regiões de agrupamento dos linfonodos.</p><p> Indagar sobre episódios que possam sugerir trombose venosa profunda e conhecer a procedência do</p><p>paciente (zona endêmica de filariose), suas condições de moradia e de trabalho.</p><p> Antecedentes familiares e hábitos higiênicos.</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p> Edema.</p><p> Linfangite.</p><p> Linfadenomegalia.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> INSPEÇÃO</p><p> PALPAÇÃO: buscar alteração de temperatura, da consistência, da sensibilidade e da elasticidade da pele</p><p>e do tecido subcutâneo.</p><p> Avaliar: localização, tamanho ou volume, coalêscencia (junção de 2 ou mais linfonodos formando uma</p><p>massa), consistência, mobilidade e sensibilidade.</p><p>EXAME CLÍNICO</p><p> O exame clínico da microcirculação é feito pela inspeção e pela palpação, destacando-se as</p><p>alterações da cor e da temperatura da pele e a ocorrência de edema.</p><p> A cor da pele se deve, em grande parte, à cor do sangue no interior dos capilares e vênulas, e sofre</p><p>alterações com as mudanças de temperatura. Quando o meio ambiente está quente, os capilares</p><p>dilatam-se e o sangue flui rapidamente, dando à pele cor avermelhada. Quando está frio, os</p><p>capilares e vênulas contraem-se, o sangue flui lentamente, havendo maior extração do oxigênio</p><p>com aumento da hemoglobina reduzida, o que confere à pele uma cor azulada.</p><p> No fenômeno de</p><p>Raynaud: (As alterações da cor da pele ocorrem em sucessão mais ou menos</p><p>rápida) : Primeiramente, aparece palidez por constrição das arteríolas e vênulas; em seguida, a</p><p>dilatação destes vasos faz surgir uma coloração violácea; por fim, o desaparecimento do espasmo</p><p>vascular propicia a entrada, na microcirculação, de um fluxo sanguíneo que vai dar à pele uma</p><p>coloração avermelhada.</p><p> Na acrocianose: chama a atenção uma cianose persistente, acompanhada de frialdade, dor e</p><p>hiperidrose. Tanto no fenômeno de Raynaud como na acrocianose, o frio é um importante fator no</p><p>desencadeamento do quadro clínico.</p><p> No livedo reticular, as modificações da cor da pele ocorrem em placas, entremeando manchas</p><p>pálidas, vermelhas e violáceas.</p><p> Na eritromelalgia, além da vermelhidão da pele, o paciente apresenta hipertermia e dor em</p><p>queimação nas áreas comprometidas. Nas condições em que há vaso constrição intensa da</p><p>microcirculação, como, por exemplo, no estado de choque hipovolêmico, com expulsão do sangue</p><p>do interior dos seus vasos, a pele adquire cor pálida (palidez cutânea). Quando ocorre</p><p>vasodilatação, como nos processos inflamatórios, a pele adquire cor avermelhada (rubor).</p><p> Um método importante e prático para medir o fluxo sanguíneo capilar consiste em fazer uma leve</p><p>compressão sobre o leito ungueal. Logo após a compressão, observa-se palidez, que desaparece</p><p>rapidamente ao se descomprimir. Se houver vasoconstrição, o tempo de retorno da coloração</p><p>normal fica nitidamente aumentado. Alterações da sensibilidade são comuns nos distúrbios da</p><p>LINFÁTICOS</p><p>14</p><p>REFERÊNCIAS:</p><p>microcirculação, representadas por diminuição da sensibilidade (p. ex., sensação de dedo morto),</p><p>hiperestesia (acrocianose) ou fenômenos parestésicos (dormências e formigamento). A combinação</p><p>de palidez e hipotermia é um dado importante no diagnóstico de oclusão arterial, sendo</p><p>indispensável comparar áreas homólogas.</p><p> O exame clínico desses pacientes deve incluir sempre uma rigorosa avaliação dos pulsos</p><p>periféricos, pois frequentemente os distúrbios da microcirculação são decorrentes de afecções das</p><p>artérias, principalmente aterosclerose e tromboangiite obliterante, cujo mecanismo fisiopatológico</p><p>fundamental é a isquemia por estreitamento do lúmen vascular. A ausência ou diminuição de</p><p>pulsos periféricos, sempre comparando segmentos homólogos, é elemento semiótico de grande</p><p>utilidade no raciocínio diagnóstico.</p><p>PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8⁰. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019, p.881-890.</p><p>BATES, B; HOCHELMAN, R. A. Propedêutica Médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. p.495-</p><p>526.</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>EXAME CLÍNICO</p><p>PALPAÇÃO DE PULSO</p><p>Pulso poplíteo</p><p>Pulso tibial anterior</p><p>Pulso pedioso</p><p>Pulso tibial posterior.</p><p> O médico fica ao lado do membro a ser examinado, sustentando o calcanhar do paciente com a mão homóloga; com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir as pulsações da artéria na região retromaleolar, fixando o polegar n...</p><p>MEMBROS INFERIORES:</p><p>MEMBROS SUPERIORES</p><p>ANAMNESE</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>INSPEÇÃO</p><p>PALPAÇÃO</p><p>AUSCULTA</p><p>ANAMNESE</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>EXAME CLÍNICO</p>